появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота,

усиливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до

субфибрильных цифр. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра

врача больная была доставлена в больницу Георгия-Победоносца с диагнозом:

"Острый аппендицит под ?". В больнице была проведена консервативная терапия,

самочувствие больной улучшилось: боли стихли, снизилась температура тела. После

5-ти дней пребывания она была выписана с предписанием дальнейшего обследования

в поликлинике. При фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведенной 24 октября,

были обнаружены эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии желудка, 3

полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. В

следующие 2,5 недели проводилось медикаментозное лечение эррозивного гастрита,

и было рекомендовано эндоскопическое удаление полипов. 12 ноября больная

поступила в клинику хирургических болезней им. проф. В.А. Оппеля с диагнозом:

"Полипы желудка". 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления

2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела желудка с

элелектрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Были рекомендованы голод,

постельный режим, прием аминокапроновой кислоты и гемостаз консервативными

мероприятиями. На фоне проводимого лечения утром 15 ноября возникли постоянные,

интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купирующиеся спазмолитиками,

тошнота и рвота. Появилось подозрение на перфорацию желудка. Но объективно в

первые часы живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной

области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательный, поэтому стали склоняться,

что у больной острый аппендицит. К вечеру поднялась температура тела до 38°С.

Тактика хирургов была выжидательной. Утром 16 октября боли стали интенсивнее,

приняли схваткообразный характер и сместились в правую подвздошную область

(симптом Кохера-Волковича). Появились симптом Ситковского, симптом Ровзинга,

симптом Воскресенского и стал положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Был

поставлен диагноз: "Острый флегмонозный аппендицит" и в 13:00 произведена

операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекает гладко. Больная

рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от

сверстников не отставала. С 10-ти лет пошла в школу. Училась хорошо. По

окончании 7-ми классов до пенсии работала заведующей складом. Материально

обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание

Ближайшие родственники здоровы. Отец погиб на войне, у матери старческая

классов до 60-ти лет (до выхода на пенсию) проработала заведующей складом на

гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За

последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась,

инъекции производились, за пре- делы города не выезжала и контакта с

установились сразу. Менопауза с 55 лет. Заболевания половой сферы отрицает.

Группа крови: О(ï); Rh(+)-положительный. Гемотрансфузии раньше не

удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное.

Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид

соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа

эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий.

Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4

см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти

овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая,

влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба,

задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не

выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык

обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1

на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны,

безболезненные. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы

обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме,

безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц

снижен. Рост 170 см, вес 62 кг. Щитовидная железа нормальных размеров,

эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля,

Штельвага отрицательны. Молочные железы расположены на одном уровне,

обычных размеров, контур их ровный, мягкие, эластической консистенции,

частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и

напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной,

плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их

эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от

левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы,

тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы

абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная,

симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной

клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо.

правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная

подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого

легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом,

сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в

эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность

печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера,

френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не

среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой

реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии

анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при

прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно,

поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом

речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей.

Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные

симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы

области наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 7 см, без

на анализе анамнеза заболевания. В поликлинике при эндоскопическом исследовании

у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была

направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена

эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки

полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа.

Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне

проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по

всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно

живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области,

симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура

тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом

Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали

усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились

симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина-Блюмберга,

симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Характерные жалобы и

симптомы указывают на острое воспаление червеобразного отростка. Тогда

предварительный диагноз будет звучать: "Острый аппендицит. Полипы желудка".

Обязательна срочная операция. Предварительный диагноз: Острый

дифференцировать со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но в

связи с тем, что перед развитием симптомов острого живота, больной было

выполнено эндоскопическое удаление 2-х полипов нижней трети тела желудка,

головки полипа антрального отдела желудка, и из ножки полипа было кровотечение,

которое пришлось останавливать электрокоагуляцией, то во-первых, возникло

подозрение на перфорацию желудка. От перфорации желудка острый аппендицит

отличает само начало заболевания. При перфорации желудка (перфорация на месте

удаленного полипа) оно внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в

животе, в то время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее

продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной- сначала боли

были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом стали более интенсивными,

схваткообразными и сместились в правую подвздошную область. Рвота при

перфорации бывает очень редко, а напряжение мышц брюшной стенки в первые часы

выражено столь резко, что живот становится "доскообразным". У больной же в

первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации

является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в

брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная тупость была сохранена.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть подтверждено при

рентгенологическом исследовании (между верней поверхностью печени и диафрагмой

будет видно серповидное просветление). Так как больная уже в возрасте,

нужно отдифференцировать острый аппендицит от острой кишечной непроходимости.

При последней в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно,

часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости

приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли были

постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота у больной была

однократной, что более характерно для аппендицита), температура тела остается

нормальной (у больной же она повысилась-еще один плюс в пользу аппендицита).

При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью обращает на себя внимание

вздутие живота, брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким

только в первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и

напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически можно выявить

при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с газом над ними (чаши

Клойбера), чего не бывает при остром аппендиците. Острый холецистит от

острого аппендицита отличается локализацией боли в правом подреберье (это,

однако, может быть и при высоком подпеченочном расположении червеобразного

отростка), неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в

правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси,

френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный пузырь или

инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы характерные для острого

холецистита отсутствовали. Внематочную беременность можно отвергнуть

сразу, так как больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный

дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной

непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью позволяет

Учитывая в основном анамнез заболевания: в поликлинике при эндоскопическом

исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части

желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была

произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка

и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки

полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями.

На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие

боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но

объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной

области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась

температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область

(симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный

характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом

Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными

симптом Щеткина-Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом

Ровзинга. Учитывая также данные лабораторных исследований - выявление в крови

лейкоцитоза и проведенный дифференциальный диагноз, мы можем окончательно

говорить, что у больной острый аппендицит. Время прошедшее с начала заболевания

(около суток) и смена болей с тянущих на схваткообразные, более интенсивные,

присоединение симптомов раздражения брюшины говорят, что червеобразный отросток

подвергся деструктивным изменениям, т.е. стал флегмонозным. Не нужно забывать,

что у больной и полипы желудка, тогда окончательный диагноз будет звучать:

"Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка." Клинический диагноз:

1.Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического удаление полипов и

пожилой возраст больной, ей показан интубационный наркоз с применением мышечных

релаксантов или с нейролептаналгезией.

Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; введу телосложения

и конституции больной возможны трудности при интубации; риск анестезиологии

2б-3а степени. Рекомендовано премедикация: 16.11.96 в 10:00 1 таблетка

диазепама и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml

внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М.

4.Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как они являются

предраковым заболеванием. Показана и срочная аппендэктомия- предотвращение

угрожающего жизни состояния. 5.Послеоперационная этиопатогенитическая

терапия: возмещение ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для

профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия,

электрокоагуляция 2-х полипов нижней трети желудка, полипэктомия головки полипа

антрального отдела желудка. Кровотечение из ножки полипа. Эндоскопическая

электрокоагуляция кровотечения из ножки полипа. Рекомендации: Голод,

постельный режим, наблюдение, прием аминокопроновой кислоты, гемостаз

консервативными мероприятиями. 16.11.96.Больная Афанасьева З.Г.

поступила в плановом порядке для удаления полипов желудка. За время пребывания

в клинике у больной развился острый флегмонозный аппендицит - это является

показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на

операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация

червеобразного отростка, перевязка сосудов брыжейки; 3.Удаление червеобразного

отростка; 4.Погружение культи отростка, Z-образный шов; 5.Послойное ушивание

Начало 13:00. Окончание 14:50

Хирург Данилов.

Ассистент Платонов, Атаев.

Анестезиолог Дубикайтис.

Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.

1.Премедикация: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml;

Phentnyli 2 ml.

2.Вводный наркоз: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg.

3.Интубация.

4.Начало операции 13:00.

5.Мобилизация червеобразного отростка 13:15.

6.Удаление червеобразного отростка 13:30.

7.Погружение культи отростка, Z-образный шов.

8.Послойное ушивание.

9.Конец операции 14:50.

10.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.

11.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-5. Вентиляция ИВЛ, МОД

наркозом разрезом Войновича-Дьяконова справа раскрыта брюшная полость.

Небольшое количество серозного выпота. Червеобразный отросток располагается

латерально 8,0*1,2 см, гиперемированный, отечный с налетом фибрина. Выполнена

аппенэктомия с прошиванием культи кисетным и Z-образным швами. Брыжейка прошита

и перевязана. При ревизии участка тонкой кишки - она без патологии. Гемостаз.

Брюшная полость осушена, дренажи в малый таз. Послойные швы на рану до

дренажей. Ассептическая повязка. Препарат, удаленный червеобразный отросток,

тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев. Пребывание на

больничном листе составит 4-6 недель. После этого трудоспособность

заболеваний неспецифическая. Она достигается пропагандой физкультуры и спорта,

санитарно-просветительской работой, диспансеризацией, своевременным оперативным

лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в

клинику хирургических болезней №1 12.11.96. для эндоскопического удаления

полипов желудка. 13 ноября больной было выполнено удаление двух полипов нижней

трети тела желудка и головки полипа антрального отдела желудка с

электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. В дальнейшем проводилось

гемостатическая терапия. 16 ноября у больной был диагностирован острый

флегмонозный аппендицит, и проведена аппендэктомия. Послеоперационный период

протекал гладко: больную беспокоили только боли в области послеоперационной

раны. Для профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больной

рекомендованы постельный режим в течении 1,5 недель и легкий физический труд в

течении 3-4 месяцев. Диагноз: Острый флегмонозный

Хирургические болезни М.:"Медицина",1987

М.А.Трунин. Острый аппендицит. (Методические указания) 22.11.1996.