: Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

: Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)

@Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях.

_Основа гастродуоденальных кровотечений:

- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию

язвы и разрыву сосуда;

- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, на­рушения

проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);

- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная

или венозная гипертония;

- пептический фактор.

_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:

разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. # язвенное

кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на _сим-

_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, сниже­ние или

полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гас­тритический или

язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных

ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением бо­лезни.

@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :

_I ст. - кровотечение, которое приводит к незначи­

тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние

удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в эту

группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой

или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного.

_II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г% ,

@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср. тяжести,

кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-

ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.

_III ст. - кровотечение, при котором @Hb снижается до @5 г%, АД

падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный. Общее состояние тяжелое,

кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й зе-

вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеоб­разный стул.

Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.

_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит к дли­

тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее состояние

крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше @30% .

По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-

нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-

@везаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический ха­рактер. Объем плазмы к

этому времени обычно восстанавливается полностью; @целесообразно

переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепен­ное увеличение объема

Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-

@теинемии - цельная кровь.

@* _Рентген-исследование : особенно при кровотечениях неясной

этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-

чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -

один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопока­зание к

применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном

положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии коллапса,

с часто повторяющейся кровавой рвотой и меле­ной, в старческом возрасте с

тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,

у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пище­вода на почве

порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х в

прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.

@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровоте­чения.

Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и

с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия, распыление

пленкообраз. в-в - лифузоль).

ЛЕЧЕНИЕ

_Язвенные кровотечения

@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 ­требовал каждого

больного с профузным желудочным кровотечением

или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое от­деление.

_Метод лечения :

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-

ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-

ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954; С.С.

Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

операция, по их мнению, допустима только после остановки кровоте­чения, когда

б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после

остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-

ви, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной так­тике:

_экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся кровотечением;

2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консер­вативные мероприятия.

_Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb

остаются на прежнем уровне или да-

же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 не­дели

после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко

- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам.

_Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фо­не кровотечения из

язвы часто складывается из симптомов тяжелей­шего шока, падения темп-ры,

резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты,

вздутия живота и пневмопери­тонеума при отсутствии выраженной местной

болезненности". Такти-

ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показа­ния к срочной

операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших

перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях

вообще, без предшествующей перфорации - резек­ция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после зашивания

прободной язвы, оно настолько отягощает состоя­ние этих больных, что обычно

даже не возникает и мысли о возмож­ности повторной операции (уже

радикальной, а следовательно, и бо­лее тяжелой), тем более имевшие место

перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив, в

связи с быстро­нарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет

склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится

довольство­ваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с

перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич пери­ливаний

крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают тем­ные (почти

черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое

через прободное отверстие) имеют коричневую и

даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровоте­чении, не

проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция

желудка.

@Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах, ослож­нившихся

профузным кровотечением; при однократной необильной кро­вавой рвоте или

мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее состояние б-

го: заб-ия сердца в стадии декомпенса­ции, декомпенсиров. формы TBС легких,

БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией;

выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и кровоизлияний; острый

период или далеко зашедшая стадия лейкоза).

При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции к

усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически об­наружен не каллезная, не

пенетрирующая, не стенозирующая язва не­больших размеров.

1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и диагностич.

проц-ры - в положении лежа. После остановки кров­рот-я пост. режим 7-10

дней. Диета 1а с переходом на 1.

2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда, промывание

ледяной водой (10 л за 40-60 мин).

3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.

4. Местное воздействие на кровоточащий участок:

- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат

серебра ч/з двухпросветный зонд.

- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра - пить

глоточками;

- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина + 100 мл

физ. р-ра - пить глоточками;

- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%

40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

6. Парентерально:

- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.

- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.

- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.

- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.

- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов

- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-500 тыс

ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.

в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6

час в течение 1-3 дней.

7. Восполнение кровопотери:

При снижении АД ниже 60 tor - струйно. Сочетать с кро­везаменителями.

@Оперативное лечение:

Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное

кровотечение, операция показана, если кровотечение яв­ляется тяжелым или

ср. тяжести и отсутствуют противопоказания (преагональное состояние

вследствие прогрессирование интеркуррен­тного заболевания или самого

язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие

сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного,

могут сделать саму операцию явно непереносимой).

Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в

1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка,

указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном

кровотечении.

_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, пока­зана резекция

ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейсте­ра-Финстерера. В плановом

порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для ревизии - продольная

гастродуоденотомия.

_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за ане­мизации,

снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд. узловыми

шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.

Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующи­ми операциями или

с экономными резекциями, но с обязат. удале­нием или ушиванием язвы. Наиб.

показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел. сока, пожилых и

ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия снижает

кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич.

не обоснована.

При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-

дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей

Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастро­дуоденоан-з по Жабулею.

Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.

Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб.

стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена -

альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.

_Кровотечение при раке желудка.

Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и

объеме операции может решаться только во время операции. Назначается

консерв. г/статич. терапия, если кровотече­ние остановилось - обследование

(для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При

тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль

предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание

крово­точащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка ле­вой

жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.

_Кровотечение при геморрагич. гастрите.

5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний.

Лечение преимущественно консервативное - гемос­татики местно и парентерально

- обычно обеспечивают высокую эф­фективность лечения. Оперативное лечение

показано при продолжаю­щимся кровотечении и заключается в субтотальной

резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в

соче­тании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.

_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.

6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства

для профилактики и лечения печеночной недост-ти:

- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР,

вит С;

- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% -

100 мл 1 р/сут в/в капельно;

- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;

- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода

0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся также

питуитрин по схеме (сужает препортальные

артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При

неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-

ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).

Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение яв­ляется показанием

к операции. Операции м.б. радикальными и пал­лиативными.

Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови

из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з

бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з

с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся

кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении

в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.

Паллиативные операции:

1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:

- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;

- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля

- эзофагостомия с прошива-

нием вен пищевода и желудка;

операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пи­щевода без вскрытия его

просвета;

- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;

операция Пациоры - гастротомия и прошивание крово­точащих вен пищевода и

желудка через покрывающую

их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой се­лезеночной артерии;

операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная ла­паротомия. Предняя стенка

желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении.

Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и вари­козные узлы захватывают

зажимом Люэра и перевязы­вают кетгутовой или шелковой лигатурой без

проши­вания. После расширения кардиального отдела пище­вода производят

перевязку расширенных вен пищево-

да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном

напр-ии, не нарушая целос­тности серозного слоя. Заканчивается операция

уши­ванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашива­нием предней бр. стенки

наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и

ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве слу­чаев гр. расширения вен ж-

ка.

2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, пере­вязка

селезеночной и левой желудочной артерии.

3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной

крови к ж-ку и пищеводу:

- операция Кеншэна;

- операция Петерс-Вомака.

4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и

верхней полой вены:

- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим

сшиванием его стенок;

- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим

сшиванием его стенок.

5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-

ра, и др.

6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная

эзофагэктомия.

7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-

ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.

_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.

Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие сред­ства; большие

дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед опе­рацией). При ФГДС -

гемостатики местно.

Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем анестетикам !!!

(для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)

Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный

признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне

кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-

но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан).

Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-

тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровото­чащие сосуды

зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный обвивной

шелковый шов или отдельные узловые швы, зах­ватывая и мышечный слой, не

нарушая целостности серозного. Уши­вать разрез целесообразно с нижнего

угла, используя это для под­тягивания желудка книзу.

Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к пере­вязке левой жел-

ой артерии (операция Стоика).