: Хирургия (Флегмона)

: Хирургия (Флегмона)

Флегмона

Это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмы- шечной,

забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне процесс не имеет

четких границ.

Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но флегмону могут

вызывать и другие гноеродные микробы, которые проникают в клет- чаточные

пространства через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или

гематогенным путем. Флегмона может развиться после введения под кожу

различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.).

Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть ос- ложнением

различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).

'Воспалительный экссудат распространяется в клетчаточных пространствах,

переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для

сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной

приводит к некрозу тканей.

По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморра- гическую

и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи- и

субфасциальную (межмышечную) формы флегмонозного воспаления.

При некоторых локализациях флегмона носит специальное название. Так,

воспаление околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки) называется

паранефритом, околокишечной клетчатки - параколитом, околопрямокишеч- ной

клетчатки - парапроктитом и др. Чаще флегмона локализуемся в подкожной

клетчатке, что объясняется слабой сопротивляемостью последней инфекции,

частотой травмы и большой возможностью инфицирования.

Клиническая картина. Для флегмоны характерны быстрое появление и

распространение болезненной припухлости, разлитое покраснение кожи над ней,

высокая температура тела (40°С и выше), боли, нарушение функции пораженной

части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который

затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно

тяжелое. Часто встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро

прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки,

и сопровождается тяжелой интоксикацией.

Заболевание нередко начинается внезапно, с повышения температуры тела до 40

°С, озноба, головной боли, общего недомогания. Температура чаще всего

постоянная. Отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофилез. Если

подкожная флегмона возникает вторично (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный

плеврит, перитонит и др.), при постановке диагноза необходимо выявлять и

основное заболевание.

Флегмона, развивающаяся первично, может привести к ряду осложнений

(лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). При

распространении флегмоны на окружающие ткани могут возникнуть вторично

гнойные артриты, тендовагиниты и другие гнойные поражения.

На лице флегмона подкожной клетчатки может осложниться прогрессирующим

воспалением вен лица и гнойным менингитом.

Лечение. Больных с флегмоной госпитализируют. В начальной стадии флегмоны

допустимо консервативное лечение: назначают постельный режим, покой для

пораженной конечности, внутримышечно большие дозы антибиотиков, обильное

питье, молочно-растительная диета, сердечные, болеутоляющие средства. Местно

в окружности флегмоны производят обкалывание тканей раствором пенициллина в

новокаине, применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и

формировании гнойников (ограниченная флегмона) консервативное лечение

завершается вскрытием их и дренированием.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима.

Под общим обезболиванием производят вскрытие флегмоны одним, чаще несколькими

параллельными разрезами на всю глубину поражения. В ранних фазах вызванных

стрептококком флегмон гноя может не быть. В этих случаях при вскрытии

отмечается серозное и 'серозно-геморрагическое пропитывание тканей. Раны

дренируют и рыхло тампонируют марлей, смоченной гипертоническим-раствором

хлорида натрия; можно применить протеолитические ферменты и др. Обычно после

этих мероприятий быстро снижается температура тела, улучшается общее

состояние, стихают местные симптомы воспаления.

При отсутствии улучшения после оперативного вмешательства и общего лечения

следует предположить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее

прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный за­тек, септическое

состояние).

Тяжелая форма прогрессирующей флегмоны, безуспешность оперативного и общего

лечения могут служить показанием к ампутации конечности в связи с угрозой для

жизни больного.

Прогноз при ограниченной форме подкожной флегмоны благоприятен. При

прогрессирующей флегмоне, а также при тяжелых осложнениях ее и при

локализации флегмоны на лице прогноз серьезный.

Рожи.

Рожей называется острое серозное воспаление собственно кожи, реже слизистой

оболочки, вызываемое стрептококком. Воспаление распространяется на все слои

кожи и ее лимфатичекие сосуды.

Значительную роль в возникновении рожистого воспаления играет местное и

общее. предрасположение организма. Чаще всего заражение происходит экзогенным

путем, чему способствует загрязнение кожи патогенным стрептококком при

наличии микротравм или раны. Реже рожа возникает эндогенным путем из глубоко

расположенных гнойных очагов (лимфогенно) и очень редко - гематогенным путем

(сепсис).

У больных, перенесших рожу, повыша­ются чувствительность организма к

стрептококковой инфекции и склонность к рецидивам. Особенно часто новая

вспышка воспаления возникает после травмы, охлаждения.

Патологоанатомическая картина. Серозное или серозно-геморрагическое

воспаление захватывает вначале сосочковый слой кожи, что проявляется резкой

краснотой (эритематозная форма рожи) . При образовании эпидермальных пузырей,

наполненных серозным экссудатом, рожа называется буллезной. Вовлечение в

рожистый процесс подкожной клетчатки ведет к развитию гнойного воспаления ее

(флегмонозная форма). При пониженной сопротивляемости организма или высокой

вирулентности инфекции нередко развиваются обширные некрозы (некротическая

форма)

Клиническая картина. Характерны выраженные общие и местные клинические

симптомы. Нарушение общего состояния может предшествовать развитию местных

признаков. Продромальный период характеризуется недомоганием, слабостью,

головной болью. Затем появляются потрясающий озноб, сильная головная боль,

тошнота, рвота. Пульс и дыхание учащаются, температура тела @ повышается до

40-41 °С и сохраняется в виде кривой постоянного типа.

Исчезает аппетит, появляются бессонница, запоры, уменьшается количество мочи,

в моче - белок, в осадке определяются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и

зернистые цилиндры. При исследовании крови отмечаются умеренная нормохромная

анемия, выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез; уменьшается количество

эозинофилов. С началом выздоровления нейтрофилез сменяется лимфоцитозом,

исчезает эозинопения. Печень и селезенка нередко увеличиваются. Отмечается

резкая гиперестезия копи. При тяжелой интоксика­ции бывают бред, возбуждение,

головная боль.

Наиболее часто рожа локализуется на лице, голове, нижних конечностях, очень

редко поражает слизистые оболочки губ, зева, глотки.

Местными симптомами рожи являются: жгучая 6oль и ощущение жара в пораженной

области, появление яркой красноты с четкими неровными границами, которые как

бы зазубрены «географическая карта». Кожа в зоне воспаления отечна,

температура ее повышена, болезненность локализуется по периферии поражения.

Описанные симптомы характерны для.эритематозной формы рожи.При буллезной

форме в результате отслойки эпидермиса экссудатом образуются различной

величины пузыри. Содержимое пузырей, богатое стрептококками, очень опасно,

так как переносит рожу контактным путем. Экссудат бывает также гнойным и

кровянистым.

Длительность заболевания 1-2 нед. Окончание болезни, сопровождается

критическим снижением температуры тела с обильным потом. По выздоровлении

отечность и краснота исчезают и на участке поражения появляется шелушение. На

волосистой части кожи наблюдается значительное поредение волос, брови

выпадают.

При флегмонозной форме рожи изменения на поверхности кожи могут

незначительны, а в подкожной клетчатке отмечаются серозно-гнойное

(пропитывание, скопление гноя. Общее состояние больного бывает тяжелым. Все

клинические симптомы выражены значительно отчетлива чем при эритематозной

форме.

У истощенных, ослабленных и пожилых больных, а также при наличии

гиповитаминоза и тяжелых нейротрофических нарушениях буллезная и флегмонозная

формы рожи нередко переходят в некротическую форму

На лице рожистое воспаление протекает относительно благоприятно,

сопровождаясь, однако, значительным отеком лица и век. Тяжело протекает

флегмонозная форма рожи волосистой части головы. Характерны скопление

большого количества гноя, отслойка кожи, образование гнойных затеков.

На туловище рожа нередко носит распространенный характер и протекает с

тяжелой интоксикацией. При этой локализации она нередко бывает блуждающей.

При миграции воспаление может возникать вновь на, ранее пораженных участках.

Рожистое воспаление конечностей встречается в 26 % всех поражений (чаще

это эритематозная и буллезная формы) и клинически протекает тяжело при

выраженных общих явлениях. В начале появляются боли по ходу лимфатических

сосудов и вен пораженной конечности, что может привести к поста­новке

ошибочного диагноза острого тромбофлебита.

Повторная (рецидивная) рожа на верхних конечностях приводит к длительным

отекам, нарушающим функцию кисти. На нижних конечностях рецидивы рожистого

воспаления нередко вызывают развитие слоновости.

Осложнения рожи:

1) распространение процесса на окружающие ткани;

2) метастазирование инфекции или присоединение вторичной инфекции и токсемии;

3) на конечностях - гнойные поражения синовиальных сумок, синовиальных

влагалищ сухожилий, суставов, мышц, тромбофлебиты.

Лечение. Из общих методов лечения рожи в настоящее время наиболее эффективным

является, применение антибиотиков и скидных препаратов. Назначают большие

дозы пенициллина, полусинтетические пенициллины внутримышечно, тетрациклины,

при роже с септическими явлениями - антибиотики широкого спектра действия.

Эффективен белый стрептоцид, который назначают внутрь по 0,5 г 4-5 раз в

сутки. Применяют также сульфацил и этазол, сульфадиметоксин и др.

Хорошие результаты дает облучение рожистого воспаления ультрафиолетовыми

лучами (эритемная доза),что в начальных фазах процесса нередко обрывает

заболевание. Применяют также рентгенотерапию, которая дает лучший эффект в

неосложненных случаях. При рецидиве рожи, а также при обширных поражениях

рентгенотерапия противопоказана.

Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны. При буллезной форме пузыри

после обработки спиртом вскрывают и на участок поражения накладывают повязку

с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензией или 2 % тетрациклиновой

мазью и др. При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного лечения

производят вскры­тие скоплений гноя, дренирование раны, удаление

некротизированных тканей.

Большое значение имеют тщательный уход, высококалорийная молочно-

растительная диета с большим содержанием витаминов. Больные подлежат

обязательной госпитализации. Им обеспечиваются постельный режим,

иммобилизация пораженной конечности, что особенно важно при осложнении рожи

тромбофлебитом. Больного необходимо изолировать. Рецидивы рожи нередко

связаны с наличием источников инфекции (свищи, язвы, трещины, опрелость между

пальцами ног и др.), поэтому профилактикой их является ликвидация указанных

заболеваний, а также длительная антибактериальная терапия по схеме