 |
РУБРИКИ |
: Хирургия (гнойная инфекция ран) |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
: Хирургия (гнойная инфекция ран): Хирургия (гнойная инфекция ран)Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова. Кафедра травматологии Реферат на тему: Гнойная инфекция ран. ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой значение имеет вопрос об источнике попадания мик рофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент ранения) и вторичное (в период после ранения) микробное загрязнение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку. Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штаммов микроорганизмов, способных существовать в раневой cреде длительное время. Микрофлора раны — результат биологического отбора м икроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, [качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хи рургической обработке и перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными стерильными инструментами. Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью " непосредственно на поле боя или на передовых этапах медицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой инфекции. Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре. Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительных ш таммов до 12 ч, для грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране инфекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним ока ческой помощи, которое в свою очередь определяется тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному осуществлению хирургической обработки. Возникновению нагноительных процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся â ране инородные тела, плохое дренирование раны в после операционном периоде. К гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения ар териальных магистралей. Одной из причин развития послеоперационных гнойных осложнений является отсутствие или плохая иммобилизация. Местная гнойная инфекция Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализуе тся в области раны. Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс развивается почти параллельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека. Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда , когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затруднено. Развитию аб сцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расширения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первое мес то следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколки с Абсцесс по ходу раневого канала обычно име ет неправильную форму и отделен от окружающих тканей гноеродной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожнять ся в полости или давать затеки, с вищи. Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщаю щиеся с гноящейся раной каналы, которые образу к рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фасций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно áåäра, голени, костей таза. Причинами затеков являются çà трудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране. Околораневая флегмона. В результате диффузного àê тивного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их ление без четких границ, переходящее в неповрежденн ые тканевые структуры. Иногда массивное расплавление тканей приводит к образованию абсцессов и гнойных затеков. Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней средой или с полым органом. Они образуются тогда, когда раневое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине нагн оение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих íàгноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые и др.). Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, по слеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани. Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестре льного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения. Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ìè-кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стенки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования. Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реак ция организма, степень выраженности которой пропорцио нальна распространенности и характеру процесса. Степ ень общей реакции организма на нагноение зависит не от "осо бого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения, особенностей раны и качества Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии). Теоретически любой даже самый незначительный гно йный процесс должен сопровождаться общими явлениями . Выраженность общей реакции прямо пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет вели чину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов. Важнейшая особенность токсико-резорбтивной л ихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как прави ло, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнен ие огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе. Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организ ма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект. Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит организму с его многосторонними реакциями , регулируемыми центральной нервной системой. Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сепсисе. В клинической практике различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него характерны ареактивность организма раненого и истощение. Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отказаться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сепсиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует. Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно. У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько раньше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явле ние при сепсисе — петехиальные кровоизл ияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных размеров. Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка, которая, как правило, не отличается четкой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами показателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом достаточно характерны некритическое остоянию вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раздражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается íàïîëíåíèå ïóëüñà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает а немия, содержание гемоглобина сн ижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций.. Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резк крови влево с íàличнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена. Характерны изменения в ране. Обычное течение процес са в ране замедляется, грануляции из розовых и соч ных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза- ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны ста новится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков се птической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран Клиническая картина и течение раневой инфекц ии могут быть различными. При пониженных иммунологических о тветных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем î÷èщение раны от некротических тканей задерживается, по лость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается. У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляетс я большое количество нежизнеспособных тканей; воспали -тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приво дят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Парал лельно с развитием местных изменений в ране регистр ируются общие проявления инфекционного процесса: состояние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияниями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В периферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию. Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ослабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения антиб иотиков, сульфаниламидн ых препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная иммуни зация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и а нтистафилококкового гамма-глобулина; У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфата натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах. Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, является нарушение динамического равновесия между активированными протеолитическими ферментами и их естественными ингибиторами: увеличение протеолитической активности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследования свидетельствуют о высокой эффективности ингибиторов протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне. Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия д ния раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого. В защите организма от внедрившейся микрофлоры серь езную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспе чивающего беспрепятственный отток отделяемого, пре вышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера. Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микро циркуляторные, обменные проц ессы, поскольку ослабле ние защитных механизмов влечет за собой не только ослаб ление иммунологической з ащиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма. Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химо псин. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность. В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертони ческим раствором натрия хл орида. Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков (3 % раствор перекиси âîдорода и раствор фурацилина 1 :5000, смешанных в равных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, òàê и пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации. В регенеративную фазу раневого процесса наиболее местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кожными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсутствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном разв итии рубцовой ткани и невозможности свести края раны до соприкосновения последние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Особое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дрена жей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной р аны. Важными условиями успешного лечения гнойных осложнений огнестрельных ран являются воздействие на макроорганизм и повышение его сопротивляемости. С этих позиций на первом месте стоит переливани е крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязательные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапев тические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, полностью относятся и к раневому сепсису. Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане лечебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфек ции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а пропитанные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недопустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, выполненные поздно, как правило, неэффективны. По мере выявления гнойных метастатических очагов их нужно своевременно вскрывать и хорошо дренировать. При септическом тромбофлебите показано иссечение вен. Следует применять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лечения сепсиса. Раненые с сепсисом и травматическим раневым истоще нием нетранспортабельны до полного выз доровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран являются покой и хорошая иммобилизация. В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихора дку, применяют большие дозы антибиотиков. Для лечения гнойной раневой инфекции применяют композицию из нескольких дополняющих друг друга по спектру антибиотиков. Наряду с традиционными методами введения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика чере з кровяное русло прибегают к местной аппликации антибиотиков. Для местного применения используют главным образом антибиотики, которые поступают в очаг в активной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин. Достаточно эффективным методом лечения является введение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиотиков необходимо определение характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэробные стрептококки. Золотистый гемолитический стафилоко кк, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В свя зи с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибиотики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин. Из-за увеличения частоты аллергических реакций в процессе лечения назначают препараты, снижающие повышенную чувствительность (димедрол, пипольфен). |
|
© 2010 |
|