: Хирургия (осложнения острого аппендицита)

: Хирургия (осложнения острого аппендицита)

План реферата:

1. Определение острого аппендицита.

2. Эпидемиология острого аппендицита.

3. Особенности строения, кровоснабжения, лимфатического оттока аппендикса.

4. Патологоанатомическая классификация аппендицита

5. Клинико-морфологическая классификация аппендицита.

6. Осложнения аппендицита:

- Перитонит

- Аппендикулярный инфильтрат

- Гнойники различной локализации

- Пилефлебит

- Кишечные свищи

Определение.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Эпидемиология

Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся заболеваний и

занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной

полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000

населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс

перенести это заболевние. Принимаю во внимание высокую частоту встречаемости

и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с

жалобами на боли в обалсти живота врач в первую очередь должен исключить

именно этот диагноз.

В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента

индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии

заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по целому

ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое

число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и

своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.

Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром

аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась,

оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при этом заболевании

встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим

сопосбом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток.

Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число

подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита

отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и

людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и

являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой кишки,

который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной

кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела

подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее

составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см. Чаще

всего (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области. Дно

(купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середни пупартовой связки,

а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой. Наиболее

частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки являются высокое,

или подпеченочное - на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, или тазовое,

- на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех

соторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что

обусловливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех taenia

на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня длина его

8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до

50 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в

различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-

15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади

слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним

из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие

вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного

отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время

операции.

Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы,

направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка

содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических

сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig.

Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть

небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и

лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания

червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые

способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через

a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть

представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по

одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того,

имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через

a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного

пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой

оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая

капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью.

Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды,

сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы

брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий ток

лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка

являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что

имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других

органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной

возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и

развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки,

тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки,

абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего

брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это

объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале

заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в

эпигастральной области.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой

оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и

внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой.

Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими

волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У

взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их

количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая

оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки

Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой

оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток,

вырабатывающих слизь.

Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

- двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее

недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются

каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

- Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых

ферментов.

- Продукция иммуноглобулинов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного

процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть

специфичекой и неспецифической.

Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной

дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано

простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с

неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка,

стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее характерным

возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в

кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым

фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий

возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные

свойства.

Способствующими факторами являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая

застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть

обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,

гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого

застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.

3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением

перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием,

нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1. Алиментарный фактор.

2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит

гематогенное распространение.

3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,

нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На

этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация

бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется

деструктивными формами, развиваются осложнения.

Патологическая анатомия.

При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По

распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)

2. Очаговый гнойный

3. Флегмонозный

4. Флегмонозно-язвенный

5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов

6. Гангренозный

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и

основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и

клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.

2. Острый деструктивный аппендицит.

- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным

- Аппендикулярный инфильтрат

- Периаппендикулярный абсцесс

- Флегмона забрюшинной клетчатки

- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

- Пилефлебит

Осложнения острого аппендицита.

Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие

осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами

распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет

свои клинические проявления:

1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом.

Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4

сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка.

При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области,

начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену

напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает

начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации

полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска".

Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его

выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные

шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его

тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все

это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается

до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту.

Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования

перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание

лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При

рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и

газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера).

2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может

образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием

отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель

тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются

между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный

отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но

через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда

разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления

аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром

аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой

подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров,

болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний

полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом

исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в

остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура

повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения

аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается

рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный,

вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием.

Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного.

Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями,

нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более

болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление.

Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку

прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в

брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный

выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у

больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается

температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель

тонкой кишки или в мочевой пузырь.

3. Гнойники различной локализации.

- Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-

пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении

(дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5

день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в

животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы

к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание

передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или

абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие

через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости

абсцесса.

- Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в

поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-

абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной

гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически:

значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки,

затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит

позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном

обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и

болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих

справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора

оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое

исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится

передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально.

- Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями

тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне

абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки,

болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат.

Повышение температуры, лейкоцитоз.

4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из

аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior),

что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех

аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-

3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка

(39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются,

тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в

эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется

иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может

быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз

для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином,

введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой

связки печени), вскрытие гнойников печени.

5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок

прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая

техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная

обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением

твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости.

Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой

подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У

некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости.

Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться

кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина

тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают,

могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит

на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно

формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь

с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный

(слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения

в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе

формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие

затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются

консервативно.

Использованная литература.

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита",

Ленинград, 1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения

аппендицита", Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др.

"Лапароскопическая аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г.