Циталопрам: применение у пожилых пациентов

Распространенность депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста оценивается в 12–15% [1]. По оценкам Гериатрического психиатрического союза число больных депрессией в этой возрастной группе в США приближается к 6 млн [2].
При обследовании 1070 произвольно отобранных лиц в возрасте 65 лет и старше, проживающих в Ливерпуле (Англия), обнаружено, что распространенность клинических случаев депрессии составляла 11,3%; еще в 10,7% наблюдений отмечали субсиндромальные расстройства [3]. Большая депрессия у пожилых больных отмечена реже, чем вторичная или малая депрессия. Как сообщается, показатель малой депрессии достигает 50% [1, 4, 5].
Вероятность раннего рецидива после первого депрессивного эпизода увеличивается с возрастом [6, 7]. Вероятность же полного выздоровление после эпизода большой депрессии в пожилом возрасте снижается, и резидуальные симптомы могут персистировать даже при уменьшении степени их выраженности [8].
Согласно имеющимся данным, у 40–50% пациентов с болезнью Альцгеймера выявляются признаки пониженного настроения, а у 10–20% – текущие депрессивные расстройства клинической выраженности [9]. Reifler и соавт. [10] обнаружили сопутствующую депрессию примерно у 25% из 103 гериатрических амбулаторных больных с деменцией (по DSM-III). В последующем исследовании Reifler и соавт. [11] установили, что 31% из 131 пациента (средний возраст 77 лет) с деменцией альцгеймеровского типа удовлетворяли критериям DSM-III для большого депрессивного расстройства при первоначальном обследовании. Пожилые больные с определенными соматическими заболеваниями, такими как рак, сосудистое поражение ЦНС и болезнь Паркинсона, обнаруживают большую распространенность большой и малой депрессии, чем остальные лица рассматриваемого возраста [12–14].
К сожалению, использование антидепрессантов в этой возрастной группе было изучено лишь в нескольких контролируемых клинических исследованиях. В результате в руководства по применению антидепрессантов у пожилых лиц экстраполируются данные, первоначально полученные у больных депрессией юношеского и среднего возраста [16].
Недостаточно полное выявление, неправильная диагностика и лечение депрессий в пожилом возрасте – скорее правило, чем исключение [2, 17, 18]. Одна из причин этого кроется в том, что депрессия часто маскируется или провоцируется коморбидными соматическими заболеваниями, медикаментозными средствами или алкоголем [1]. Например, депрессию часто "просматривают" у пожилых пациентов с когнитивными расстройствами [1, 2, 10]. Возможно, такие больные просто не могут дать о себе точных анамнестических сведений [18]. У пожилых больных, страдающих депрессией, вероятны затруднения с распознаванием и описанием собственных депрессивных симптомов [19], при этом они могут испытывать страх, что у них диагностируют старческое слабоумие, если они пожалуются на замедленное мышление или ухудшение памяти. В общем они более склонны сообщать о соматических, а не о психических симптомах [17, 18]. Пожилые больные, члены их семьи и даже некоторые врачи могут рассматривать депрессию в качестве нормального проявления процесса старения или нормальной реакции на многочисленные утраты, связываемые со старостью (например, смерть любимых, утрата работы).
В настоящее время значительно возрастает популярность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении депрессий в пожилом возрасте. Это происходит потому, что этот класс антидепрессантов вызывает меньшее число неблагоприятных, а иногда и опасных побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам (ТЦА), среди которых связанные с антихолинергическим действием задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке [19]. Среди СИОЗС циталопрам – особенно привлекательный антидепрессант для пожилых пациентов с депрессией. Впервые он был разрешен к применению в Дании в 1989 г. и в настоящее время является одним из наиболее широко используемых антидепрессантов в большинстве европейских стран и США.
Настоящая публикация представляет собой обзор исследований фармакологического профиля, эффективности, безопасности и переносимости циталопрама, а также нескольких работ, специально посвященных применению этого антидепрессанта у пожилых больных депрессией.

Фармакодинамические и фармакокинетические особенности
Химическая структура циталопрама, производного бициклического изобензофурана, не имеет аналогов среди других антидепрессантов. Мощный и наиболее селективный из всех имеющихся в настоящее время СИОЗС циталопрам практически не оказывает влияния на обратный захват норадреналина, дофамина и ГАМК, а также на рецепторы других нейромедиаторов. Поскольку основные метаболиты циталопрама обладают такой же селективностью и обнаруживаются в плазме крови в невысоких концентрациях, они практически не влияют на биохимическую активность циталопрама [22, 23, 27, 28].
Слабый аффинитет циталопрама к другим рецепторам (гистаминовым, ацетилхолиновым, дофаминовым, альфа-адренорецепторам и др.) и ферментативным системам отличает этот препарат от ТЦА и, в несколько меньшей степени, от других СИОЗС [25]. Эта особенность объясняет, почему рассматриваемый антидепрессант практически не вызывает антихолинергических и кардиотоксических побочных эффектов, свойственных ТЦА [23].
Результаты исследования фармакокинетики циталопрама у 8 здоровых испытуемых в возрасте от 23 до 34 лет демонстрируют, что антидепрессант абсорбируется быстро и почти полностью, независимо от приема пищи. Высокая биодоступность (в среднем 80%) циталопрама свидетельствует о том, что метаболизм первого прохода у препарата ограничен. После перорального приема больными 50 мг антидепрессанта его максимальная концентрация в плазме крови достигалась уже через 2–4 ч. У большинства пациентов при регулярном пероральном приеме препарата его стабильная концентрация в плазме крови устанавливалась в пределах 1–2 нед. Эта концентрация была линейно связана с используемой дозировкой [27, 32]. Такая прямая зависимость уменьшает риск потенциально возможных непропорциональных изменений свойств антидепрессанта, связанных с колебаниями его концентрации, которые в свою очередь могут быть обусловлены ингибированием обратного захвата серотонина или взаимодействием со специфическими ферментами – цитохромами P-450 (ЦТХ) [33].

Эффективность у пожилых пациентов
Хотя данные об эффективности циталопрама и других СИОЗС при лечении депрессии и других эмоциональных расстройств у молодых пациентов весьма обширны, сведения о клинической активности этих антидепрессантов у пожилых ограничены [34]. В скандинавском исследовании Nyth и Gottfries [35], выполненном в 1990 г., исследователи использовали комбинированную методику (двойную слепую и открытую), чтобы сравнить результаты лечения циталопрамом и плацебо симптомов деменции у пожилых больных. Это исследование не разрабатывалось специально для оценки эффективности СИОЗС при депрессии, но результаты первоначального тестирования пациентов с помощь шкалы оценки депрессии Монтгомери–Асберга (MADRS) показывают, что у большинства из обследованных отмечались симптомы легкой депрессии. Изучалась эффективность лечения 89 больных (средний возраст 77,6 года) болезнью Альцгеймера среднетяжелого течения, старческой деменцией альцгеймеровского типа или сосудистой деменцией. Пациентов с тяжелой деменцией в исследование не включали. Тяжесть психической патологии оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI), а выраженность симптомов ухудшения или улучшения состояния – посредством Гериатрической оценочной шкалы Gottfries-Brane-Steen (GBS) и MADRS. В целом результаты свидетельствуют о том, что после 4-недельного курса лечения пациентов с болезнью Альцгеймера или старческой деменцией альцгеймеровского типа циталопрам (n=31) оказался значительно эффективнее плацебо (n=45), способствуя редукции пониженного настроения (р