Новое поколение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

Новое поколение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

Сравнительная характеристика терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

Вступление

Депрессивные состояния к настоящему времени являются одним из самых распространенных психических расстройств. Среди них значительное место занимают эндогенные депрессии, т.е. не связанные по своему происхождению ни с какими внешними причинами(психогенными, ситуационными) или соматическими заболеваниями депрессивные состояния, возникающие аутохтонно, в результате нарушения процессов нервно-психической деятельности организма. Эти эндогенные депрессии разнообразны по своей тяжести и по своим проявлениям, хотя ведущим и постоянным среди них остаются симптомы патологически пониженного настроения. В результате признаки депрессии могут сопровождаться нарушением трудоспособности пациента, трудностями его социальных контактов и привычной адаптации в обществе, часто неправильным отношением больного к возникшим у него депрессивным расстройствам и требуют врачебной помощи или стационарного лечения.
Среди методов лечения эндогенных депрессий наиболее распространенным является медикаментозная терапия с использованием так называемых лекарств-антидепрессантов. Число их в распоряжении врача-психиатра достаточно велико и постоянно растет, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом как клинических особенностей самого депрессивного состояния, так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом.
Среди наиболее рекламируемых на фармацевтическом рынке за последние два десятилетия получили распространение так называемые антидепрессанты третьего поколения, являющиеся представителями нового класса фармакологических средств - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К ним относятся флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил) и сертралин (золофт).
Многочисленные научные исследования этой группы препаратов, в том числе проведенные в сравнении с трициклическими антидепрессантами, традиционно используемыми в психиатрии при лечении депрессий (амитриптилином, имипрамином, кломипрамином и др.), показали их высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с трициклическими соединениями, но при меньшем числе побочных явлений. Однако, как было обнаружено, несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности каждого из них имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к их индивидуальному назначению и заслуживают несомненного внимания.

Материал и метод

Мы также располагаем опытом клинического применения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. На протяжении последних нескольких лет в клиническом отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного Центра психического здоровья РАМН в разные периоды проходили клиническое изучение прозак (флуоксетин), феварин (флювоксамин), золофт (сертралин) и паксил (пароксетин). Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 129 больных эндогенной депрессией, которые в период лечения находились в возрасте от 18 до 59 лет, их средний возраст составил 32-34 года. Эндогенные депрессии у этих больных носили затяжной характер, длились более полугода и имели разную степень тяжести. Преимущественно это были больные с типологически различной клинической картиной депрессии, которая в зависимости от разного соотношения в ее структуре отдельных проявлений депрессивной триады определялась как меланхолическая, тревожная или апато-адинамическая.
Оценка терапевтического действия всех препаратов и динамика депрессивного состояния в ходе лечения осуществлялась методом клинического наблюдения за больными,а также по унифицированной схеме с помощью международной шкалы депрессий Гамильтона (HAM-D) и шкалы побочных эффектов SARS. С целью определения особенностей спектра антидепрессивного действия каждого из исследуемых антидепрессантов анализировались в динамике показатели отдельных групп признаков шкалы Гамильтона, терапевтическое влияние на которые отражало собственно тимолептическое, антитревожное и стимулирующее действие препаратов. По степени редукции баллов HAM-D терапевтический эффект препаратов расценивался в четырех градациях:как "значительный", "умеренный", "незначительный" и "без изменений" или "ухудшение".
Анализируемый курс лечения каждым из исследуемых препаратов включал 28 дней лечения (4 недели). Суточная доза прозака была стандартной и составляла 20 мг один раз в день, утром. Феварин назначался по 50-175 мг в день (средняя суточная доза 100-150 мг), суточная доза золофта вариировала от 50 до 150 мг (в среднем - 100 мг), паксила - от 20 до 50 мг (чаще - 20 мг в день).

Результаты

Проведенное изучение клинических свойств исследованных препаратов в целом показало довольно высокий процент излечения депрессивных проявлений. К концу курсового лечения, на 28 день, значительное улучшение депрессивного состояния отмечалось у значительного большинства больных, а именно, у 89,3% пациентов, принимавших паксил, у 74,3% и 73,7% на прозаке и золофте, у 64,3% - на лечении феварином. В соответствии с этими показателями в ходе терапии менялась и оценка степени тяжести депрессивного состояния в сторону ее уменьшения на лечении всеми препаратами. На паксиле депрессия из первоначально тяжелой степени уже к 5 дню лечения оценивалась как легкая, а к 7 дню лечения ее симптомы редуцировались более чем вдвое и эффект препарата определялся как значительный, а к 28 дню признаки депрессии исчезали почти полностью, на 78,0%.
На лечении золофтом обнаруживались сходные закономерности: к 7 дню лечения тяжесть депрессии на уровне легкой степени была преимущественной, а терапевтический эффект препарата уже с 14 дня оценивался в диапазоне "значительного" (по степени редукциипризнаков шкалы Гамильтона). Но к концу курсового лечения золофтом редукция симптомов депрессии была меньшей на 61,5%.
При применении прозака тяжесть депрессии снижалась до уровня легкой степени также к 7 дня, но его терапевтическая антидепрессивная активность заметно обнаруживалась только после второй недели лечения и как "значительный" его терапевтический эффект определялся только на 3-4 неделе терапии. К концу курсового лечения прозаком степень редукции депрессивных симптомов была довольно высокой, на 70,7%.
Феварин позволял снизить тяжесть депрессии до легкой степени уже к 5 дню лечения, но как "значительный" его терапевтический эффект регистрировался только после 14 дня (второй недели) лечения, а к концу курсового лечения суммарная балльная оценка симптомов депрессии по шкале Гамильтона снижалась на 64,6%.
При этом следует особо отметить соотношение терапевтической активности четырех исследуемых препаратов и первоначальной степени тяжести депрессивного состояния. Обнаружилось, что терапевтический эффект паксила практически одинаково проявлялся как при лечении тяжелых депрессий (84,6% выздоровевших), так и депрессий средней тяжести (у 80% этих больных).
На лечении прозаком положительный ответ наблюдался преимущественно при депрессиях, определяемых в рамках средней степени тяжести.
Феварин показал наилучший тераевтический эффект в равной мере при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяжести. Тогда как золофт был эффективен при депрессиях в более широком диапазоне степени их тяжести, но предпочтительнее всего его терапевтический эффект также проявлялся при относительно незначительной тяжести депрессии, преимущественно при легкой, а также средней степени, в то время как при тяжелых депрессиях эффект золофта был заметно меньшим.

Обсуждение

Помимо различий в частоте и глубине терапевтического эффекта, темпе его наступления исследуемые четыре препарата различались и основными психотропными свойствами, проявляющимися в особенностях спектра их антидепрессивного влияния. Его характеристика у каждого из обсуждаемых препаратов отражала разное соотношение основных компонентов их действия, составляещее индивидуальный спектр антидепрессивной активности антидепрессантов и определяющий дифференциацию показаний к их назначению. Речь идет об условном выделении собственно тимолептического, седативно-анксиолитического (транквилизирующего) и стимулирующего эффектов в действии антидепрессантов, т.е. о влиянии препарата соответственно на собственно эмоциональный компонент депрессии (депрессивное настроение), на проявление тревоги, беспокойства, повышенной раздражительности, тревожно-фобических проявлений, бессонницы и на симптомы безразличия, снижение активности, трудоспособности, интереса к окружающему. Совокупность этих симптомов и их выраженность составляет разные типологические картины депрессии.

Спектр антидепрессивного действия

Как оказалось по результатам терапевтического эффекта к концу курсового лечения, наиболее равномерно все три компонента антидепрессивного действия были представлены у прозака: степень редукции соответствующих каждому из трех эффектов (собственно тимолептическому, седативно-анксиолитическому и стимулирующему) симптомов шкалы Гамильтона на прозаке соответственно составляла 74,6, 74,2 и 74,4%, т.е. определялась как достаточно глубокая.
В спектре антидепрессивного действия паксила ведущим и наиболее глубоким было его собственно тимолептическое действие (81% редкции признаков собственно депрессивного настроения), тогда как седативно-анксиолитический и стимулирующий эффекты паксила были выражены в равной степени, но несколько уступали по глубине проявления тимолептическому (были на уровне 75,0 и 73,0% снижения выраженности соответствующих расстройств).
Таблица 1. Соотношение терапевтического эффекта антидепрессантов

и типа депрессивного состояния (общий/"значительный" в % в числу больных)