Оценочные шкалы (MMPI)

Оценочные шкалы (шкалы L, F и К) были введены в оригинальный вариант теста MMPI с целью исследования отношения испытуемого к тестированию и суждения о достоверности результатов исследования. Однако последующее изучение позволило установить, что эти шкалы имеют и значимые психологические корреляты.

Шкала L

Утверждения, включенные в шкалу L, были отобраны с целью выявления тенденции испытуемого представить себя в возможно более выгодном свете, продемонстрировав строгое соблюдение социальных норм.

Шкала состоит из 15 утверждений, которые касаются социально одобряемых, но малосущественных установок и норм повседневного поведения, в силу своей малой значимости фактически игнорируемые подавляющим большинством людей. Таким образом, повышение результата по шкале освидетельствует обычно о стремлении испытуемого выглядеть в благоприятном свете. Это стремление может быт обусловлено ситуационно, связано с ограниченностью кругозора испытуемого или вызвано наличием патологии. Однако надо иметь виду, что некоторые лица склонны пунктуально следовать установленному стандарту, всегда соблюдая любые, даже самые незначительные не имеющие существенной ценности правила. В этих случаях повышение результата по шкале L отражает указанные особенности характер!

Принадлежность к профессиональной группе, от которой из-за ее специфики требуется чрезвычайно высокий стандарт поведения и пунктуальное следование конвенциальным нормам, также способствует повышению результата по шкале L. Такого рода высокий стандарт поведения может отмечаться, в частности, у работников юстиции, педагогов и в некоторых других профессиональных группах.

Следует отметить, что, поскольку утверждения, составляющие шкалу L, используются в своем прямом значении, они могут не выявить тенденции выглядеть в выгодном свете, если она возникает у лиц с достаточно высоким интеллектом и большим жизненным опытом.

Если результаты по шкале L составляют от 70 до 80 Т-баллов, полученный профиль представляется сомнительным, а при результата свыше 80 Т-баллов - недостоверным. Высокие результаты по шкале L обычно сопровождаются снижением уровня профиля по основным клиническим шкалам. Если же, невзирая на высокий результат по шкале L, обнаруживаются значимые повышения уровня профиля по тем или иным клиническим шкалам, они могут быть учтены в совокупности данных, имеющихся в распоряжении исследователя.

Шкала F

Значительное повышение профиля на этой шкале указывает на случайное или намеренное искажение результатов исследования.

Шкала состоит из 64 утверждений, которые крайне редко расценивались как “верные” лицами, входящими в нормативную группу здоровых испытуемых, по которой проводилась стандартизация методика многостороннего исследования личности. В то же время эти утверждения редко дифференцировали нормативную группу от групп больных, по которым валидизировались основные шкалы теста.
Утверждения, включенные в шкалу F, касаются, в частности, необычных мыслей, желаний и ощущений, явных психотических симптомов, причем таких, существование которых почти никогда не признается исследуемыми больными.

Если профиль по шкале F превышает 70 Т-баллов, результат представляется сомнительным, но может быть учтен при подтверждении другими, в том числе и клиническими, данными. Если результат о шкале F превышает 80 Т-баллов, результат исследования следует считать недостоверным. Такой результат может быть вызван техническими ошибками, допущенными при проведении исследования. В тех случаях, когда возможность ошибки исключена, недостоверность результата обусловливается установкой испытуемого или его состоянием. При установочном поведении испытуемый может раскладывать карточки пне всякой связи с их смыслом (если он стремится избежать исследования) или признавать верными утверждения, касающиеся необычных или явно психотических явлений (если он стремится агравировать или симулировать психопатологическую симптоматику).

Недостоверный результат, связанный с состоянием больного, может отмечаться при остром психотическом состоянии (нарушение сознания, бред и т. п..), искажающем восприятие утверждений или реакцию на них. Аналогичное искажение может наблюдаться и в случаях тяжелых психотических расстройств, приводящих к дефекту. Сомнительный или недостоверный результат может быть получен у тревожных личностей в тех случаях, где острая потребность в помощи побуждает их давать учитываемые ответы на большую часть утверждений. В этих случаях одновременно с повышением результата по шкале F весь профиль значительно повышается, но форма профиля при этом не искажается и сохраняется возможность его интерпретации. Наконец, к недостоверному результату могут приводить изменения внимания испытуемого, в результате которых он совершает ошибки или не может вникнуть в смысл утверждения. При получении недостоверного результата в ряде случаев удается повысить достоверность исследования с помощью ретестирования. При этом целесообразнее повторно предъявлять только те утверждения, по которым были получены учитываемые ответы. При недостоверном результате повторного тестирования можно попытаться установить причину искажения результата путем обсуждения с испытуемым его ответов. Во избежание нарушения контакта с испытуемым необходимо получить его согласие на такое обсуждение.

При достоверном результате исследования относительно высокий уровень профиля на шкале F (отклонение от средней на 1,5-2s) может отмечаться у различных типов неконформных личностей, поскольку такие личности будут обнаруживать реакции, не характерные для нормативной группы, и соответственно чаще давать ответы, учитываемые по шкале Г. Нарушение конформности может быть связано со своеобразием восприятия и логики, характерным для лиц шизоидного склада, аутичных и испытывающих затруднения в межличностных контактах, а также с психопатическими чертами у лиц, склонных к неупорядоченному (“богемному”) поведению или характеризующихся выраженным чувством протеста против конвенциальных норм. Повышение профиля на шкале F может отмечаться у очень молодых людей в период формирования личности в тех случаях, когда потребность в самовыражении реализуется через неконформность в поведении и взглядах. Выраженная тревожность и потребность в помощи также обычно проявляется в относительно высоком уровне результата по описываемой шкале.

Умеренное повышение на шкале F (отклонение от средней на 1,0-1,517) при отсутствии психопатологической симптоматики обычно отражает внутреннюю напряженность, недовольство ситуацией, плохо организованную активность. Склонность следовать конвенциальным нормам и отсутствие внутренней напряженности обусловливают низкий результат по шкале F.

В клинически несомненных случаях заболевания повышение профиля по шкале F коррелирует с выраженностью психопатологической симптоматики.

Шкала К

Шкала состоит из 30 утверждений, которые позволяют дифференцировать лиц, стремящихся смягчить или скрыть психопатологические явления, и лиц чрезмерно открытых.

В оригинальном варианте теста MMPI эта шкала первоначально предназначалась только для исследования степени осторожности испытуемых в ситуации тестирования и тенденции (в значительной мере неосознанной) отрицать имеющиеся неприятные ощущения, жизненные затруднения и конфликты. С целью коррекции укачанной тенденций результат, полученный по шкале К, добавляется к пяти из десяти основных клинических шкал в пропорции, соответствующей ее влиянии) на каждую из этих шкал. В наибольшей степени эта тенденция сказывается на результатах, получаемых по седьмой и восьмой шкалам, в связи с чем к первичному результату, полученному по этим шкалам, первичный результат по шкале К. добавляется полностью. В меньшей мере он сказывается на результатах, полученных по первой и четвертой шкалам, поэтому при коррекции к первичному результату, полученному по первой шкале, добавляется 0,5, а к результату, полученному по четвертой, 0,4 первичного результата по шкале К. В наименьшей степени эта тенденция влияет на результат, полученный по девятой шкале; при коррекции к первичному результату по этой шкале добавляется 0,2 первичного результата по шкале К. Результаты, полученные по остальным шкалам, не обнаруживают закономерных изменений в зависимости от результата по шкале К и поэтому не корригируются описанным образом. Однако шкала К, помимо своей значимости для оценки реакции испытуемого на ситуацию тестирования и коррекции результатов по ряду основных клинических шкал, представляет существенный интерес и для оценки определенных особенностей личности испытуемого.

Лица с высокими показателями по шкале К обычно определяет свое поведение в зависимости от социального одобрения и озабочены своим социальным статусом. Они склонны отрицать какие-либо затруднения в межличностных отношениях или в контроле собственного поведения, стремятся к соблюдению принятых норм и воздерживаются от критики окружающих в той мере, в какой поведение окружающих укладываемся в рамки принятой нормы. Явно неконформное, отклоняющееся; от традиций и обычаев, выходящее из конвенциальных рамок поведение других людей вызывает у лиц, дающих высокие баллы по шкале К, выраженную отрицательную реакцию. В связи с тенденцией отрицать (в значительной мере уже на перцептивном уровне) информацию, свидетельствующую о затруднениях и конфликтах, эти лица могут не иметь адекватного представления о том, как их воспринимают окружающие.

В клинических случаях выраженное желание добиться благожелательного к себе отношения может сочетаться с беспокойством и неуверенностью.

При незначительной выраженности (умеренное повышение профиля на шкале К) описанные тенденции не нарушают адаптацию индивидуума, а даже облегчают ее, обусловливая ощущение гармонии с окружением и одобрительную оценку принятых в этом окружении правил. В связи с этим лица с умеренным повышением профиля на шкале К производят впечатление благоразумных, доброжелательных, общительных, имеющих широкий круг интересов. Большой опыт межличностных контактов и отрицание затруднений обусловливают у лиц этого типа более или менее высокую предприимчивость и умение находить правильную линию поведения. Поскольку такие качества улучшают социальную адаптацию, умеренное повышение профиля по шкале К может рассматриваться как прогностически благоприятный признак.

Лица с очень низким уровнем профиля по шкале К хорошо сознают свои затруднения, склонны скорее преувеличивать, чем недооценивать степень межличностных конфликтов, тяжесть отмечающихся у них симптомов и степень личностной неадекватности. Они не скрывают своих слабостей, затруднений и психопатологических расстройств. Склонность критически относиться к себе и окружающим приводит к скептицизму. Неудовлетворенность и склонность преувеличивать существенность конфликтов делают их легко уязвимыми и порождают неловкость в межличностных отношениях.

Индекс F-K. Поскольку тенденции, измеряемые шкалами F и К, в значительной степени противоположно направлены, разность первичного результата, полученного по этим шкалам, имеет существенное значение для определения установки испытуемого в момент исследования и суждения о достоверности полученного результата. Среднее значение этого индекса в методике многостороннего исследования личности составляет -7 для мужчин и -8 для женщин. Интервалы при которых полученный результат может считаться достоверным (если ни одна из оценочных шкал не превышает 70 Т-баллов), составляют для мужчин от -18 до +4, для женщин от -23 до +7. Если разность F -К доставляет от +5 до +7 для мужчин и от +8 до +10 для женщин, те результат представляется сомнительным, однако при подтверждении его клиническими данными он может учитываться при условии, что ни одна из оценочных шкал не превышает 80 Т-баллов.

Чем больше разность F - К, тем более выражено стремление испытуемого подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование. Высокий уровень индекса F - К может также указывать на аггравацию. Снижение индекса F - К отражает стремление улучшить впечатление о себе, смягчить свою симптоматику и эмоционально насыщенные проблемы или отрицать их наличие. Низкий уровень этого индекса может указывать на диссимуляцию имеющихся психопатологических отклонений.

КЛИНИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ

Валидность клинических шкал определялась путем сопоставления результатов исследования с помощью описываемой методики различных групп больных с клинически идентифицированным синдромом между собой и с группой здоровых лиц.

Сопоставление профилей больных с различными нозологическими формами (шизофрения, органические поражения центральной нервной системы различной этиологии, маниакально-депрессивный психоз, неврозы и психопатии) и различными психопатологическими синдромами позволяло установить, что профиль методики многостороннего исследования личности не зависит от нозологической принадлежности заболевания, а определяется психопатологическим синдромом.

Важное достоинство методики многостороннего исследования личности заключается в возможности построения усредненного профиля любой группы испытуемых. выделенной с использованием внешнего по отношению к методике критерия. При построении усредненного профиля в качестве показателей по отдельным шкалам используются средние для данной группы значения (в "Т-баллах;, а, методы вариационной статистики позволяют судить о принадлежности того шли иного наблюдения к рассматриваемому ряду, о величине разброса и о достоверности различий между усредненными профилями любых выделенных групп. Следуем полагать, что при построении усредненного профиля любой группы репрезентативной для исследуемой совокупности, нивелирование индивидуальных тенденций позволяет оценить свойственны группе в целом.

Шкалы невротической триады

Шкалы, расположенные в левой половине профиля - первая, вторая и третья, в литературе, посвященной тесту MMPI, часто объединяются термином “невротическая триада”, поскольку повышение профиля на этих шкалах обычно наблюдается при невротических расстройствах. Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов индивидуума для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. Блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей, которая лежит в основе невротических явлений, обычно обозначается термином “фрустрация”.

При формировании невротических расстройств наибольшее патогенное значение имеют не реальные препятствия, мешающие удовлетворению актуальной потребности, а невозможность реализации мотивированного поведения в связи с наличием сравниваемых по силе, но разнонаправленных потребностей. В этом случае неадаптивное поведение, связанное с затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ, представляет собой выражение интрапсихического конфликта. Подъем профиля на невротических шкалах может быть обусловлен любым из трех возможных типов конфликта: необходимостью выбора между двумя равно желательными возможностями; неизбежностью выбора между двумя в равной мере нежелательными возможностями или необходимостью дара между достижением желаемого цене нежелательных переживаний и отказом от желаемого, чтобы избежать,. этих переживаний.

Однако характер профиля определяется не типом конфликта, а степенью участия в формировании повеления механизмов интрапсихической адаптации и характером этих механизмов, которые в конечном счете определяют клиническую картину невроза. Профиль на шкалах невротической триады и выраженность его подъема по седьмой шкале достаточно точно отражают характер невротических синдромов. При этом важно также учитывать соотношение результатов, полученных по этим шкалам и по другим шкалам профиля. Необходимо отметить, что термин невротическая триада” отражает только высокую ценность этих шкал для исследования невротических типов реакций, но ни в коей мере не исключает повышения профиля на этих шкалах в сочетании с другими шкалами профиля) при других формах патологии. В случае, если пики профиля не выходят за границы нормальных колебаний, они характеризуют определенные формы нормальных психических реакций.

Вторая шкала.. Тревога и депрессивные тенденции.

Рассмотрение клинических шкал теста целесообразно начать с второй шкалы, поскольку она в наибольшей мере отражает выражен Насть тревоги. Тревога, возникая как субъективное отражение нарушенного психовегетативного (нейро-вегетативного, нейро-гуморального равновесия, служит наиболее интимным механизмом психического стресса и лежит в основе большей части психопатологических проявлений.

Составляющие вторую шкалу 60 утверждений касаются таки явлений, как внутренняя, напряженность, неуверенность, тревога снижение настроения, пониженная самооценка, пессимистическая оцени перспективы. Это перечисление делает понятным выраженное повышение профиля на рассматриваемой шкале как при явлениях тревоги, та) и при депрессии. Например, для лиц, обнаруживающих эти явления, характерен ответ “верно” на утверждения: “Вам определенно не хватает уверенности в себе”; “Вас часто одолевают мрачные мысли”, и ответ “неверно” на утверждения: “По сравнению с большинством людей Вы достаточно способны и сообразительны”; “5ы верите, что в будущем люди будут жить намного лучше, чем теперь”; “В хорошую погоду Ваше настроение улучшается”.

Характер профиля обычно позволяет дифференцировать преобладание тревоги или депрессии. Изолированное и умеренное повышение уровня профиля на второй шкале и отсутствие одновременного снижения его на девятой обычно свидетельствуют в большей степени о тревоге, чем о депрессии.

Клинически тревога проявляется ощущением неопределенной угрозы, характер и (или) время возникновения которой не поддаются предсказанию, диффузными опасениями и тревожным ожиданием. Однако собственно тревога представляет собой центральный, но не единственный элемент в группе расстройств, изучение которых позволило сформулировать представления о явлениях тревожного ряда и возникновение каждого из которых обусловливает повышение профиля на второй шкале.

Наименее выраженное расстройство этого ряда - ощущение внутренней напряженности, готовность к возникновению какого-то неожиданного явления, которое, однако, не оценивается еще как угрожающее. Нарастание чувства внутренней напряженности часто приводит к затруднению в выделении сигнала из фона, т. е. в дифференцировании значимых и незначимых раздражителей (гиперестезические явления). Клинически это выражается появлением неприятного эмоционального оттенка ранее индифферентных раздражителей. 'Дальнейшее нарастание выраженности тревожных расстройств приводит к возникновению собственно тревоги (свободно плавающей тревоги, неопределенной тревоги), которая обычно сменяется страхом т. е. ощущением уже не неопределенной, а конкретной угрозы), а в еще более выраженных случаях - ощущением неотвратимости надвигающейся катастрофы. Крайним проявлением тревоги служит тревожно-боязливое возбуждение, при котором провести психодиагностическое исследование обычно не удается.

Соответственно, тревожный ряд в порядке нарастающей тяжести включает в себя следующие явления: ощущение внутренней напряженности - гиперестезические реакции- собственно тревогу- страх ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы - тревожно-боязливое возбуждение. Каждое из расстройств этого ряда приводит к повышению профиля на второй шкале. Смена расстройств, входящих в этот ряд, проявляется главным образом в степени повышения профиля на этой шкале, которая благодаря своей подвижности может служить весьма точным индикатором выраженности ощущения неблагополучия и угрозы.

Изолированный пик профиля на второй шкале, возникший как отражение тревоги, обычно не бывает постоянным, при повторном тестировании обнаруживается либо исчезновение этого пика, либо отмечаются подъемы и на других шкалах профиля. Это может быть связано с тем обстоятельством, что выраженные нарушения психического и физического гомеостаза, которыми характеризуются явления тревоги, вызывают включение механизмов, обеспечивающих ее минимизацию или устранение. Поскольку тревога возникает в связи с нарушением сложившегося единства потребностей и стереотипа поведения, направленного на удовлетворение этих потребностей, ее устранение может происходить, во-первых, если меняется окружение, и, во-вторых, если изменяется отношение индивидуума к неменяющемуся окружению (реориентация). В первом случае, т. е. в случае, когда тревога устраняется с помощью эффективного поведения, обеспечивающего прекращение фрустрации в связи с изменением окружения (гетеропластическая адаптация), исчезает и пик профиля на второй шкале. Во втором случае, когда тревога устраняется за счет включения механизмов интрапсихической адаптации, то в зависимости от характера этих механизмов будет меняться форма профиля по мере изменения показателей по другим шкалам. Вначале обычно при этом сохраняется исходный подъем профиля и на второй шкале, который впоследствии исчезает, если тревога эффективно устраняется. Пик профиля на второй шкале, однако, сохраняется, если тревога устраняется при нарастании депрессии.

На физиологическом уровне устранение тревоги по мере углубления депрессии может рассматриваться как устранение генерализованной активации и выраженных нарушений гомеостаза благодаря включению древних механизмов вегетативного регулирования, снижающих уровень вегетативных колебаний путем общего снижения активности в условиях недостаточности дифференцированного вегетативного регулирования.

Исследование биохимического механизма этого явления позволило обнаружить, в частности, активацию глюкокортикоидами, уровень которых повышается при тревоге, фермента триптофанлирролазы, в связи с чем обмен триптофана направляется по кинурениновому пути. Благодаря этому снижается уровень синтеза серотонина, недостаток которого играет патогенетическую роль в развитии депрессии.

Исследование динамики обмена катехоламинов при смене состояний тревоги депрессивными состояниями (лишенными тревожного компонента) позволило установить, что по мере развития депрессии характерное для периода тревоги усиление процессов синтеза катехоламинов (особенно норадреналина) и замедление их метаболизма сменяются замедлением синтеза и ускорением метаболизма. Таким образом, исследование гуморальных коррелятов тревоги также указывает на уменьшение интенсивности тревоги по мере нарастания депрессии.

Поскольку депрессивный синдром сопровождается снижением уровня побуждений, депрессия на психологическом уровне может рассматриваться, в частности, как устранение вызвавшей тревогу фрустрации путем снижения уровня побуждений за счет обесценивания исходной потребности.

При смене тревоги депрессией профиль обычно снижается на девятой шкале, причем повышение профиля на второй шкале и глубина снижения на девятой тем больше, чем больше выражены утрата интересов, ощущение безразличия, затруднения межличностных связей, недостаток побуждения деятельности, подавленность влечений. При классических не сопровождающихся тревогой депрессиях глубина снижения профиля на девятой шкале по отношению к среднему уровню профиля обычно соответствует величине его повышения на второй, однако очень низкие Т-баллы на девятой шкале позволяют говорить о депрессии даже в тех случаях, когда пик на второй шкале относительно невысок. В этом случае речь идет по преимуществу об ангедонической депрессии.

Индивидуумы которые характеризуются главным образом повышением по этой шкале, обычно воспринимаются окружающими как пессимистические, замкнутые, молчаливые, застенчивые или чрезмерно серьезные. Они могут выглядеть как ушедшие в себя и избегающие контактов. Однако в действительности эти люди характеризуются постоянной потребностью в глубоких и прочных контакта с окружающими (т.е. выраженной симбиотической тенденцией). Они легко начинают отождествлять себя с другими людьми и отдельными аспектами своего бытия. Если это отождествление нарушается в связи с изменения в системе установившихся связей, такие изменения могут восприниматься как катастрофа и приводить к глубокой депрессии, в то время как такая реакция не представляется адекватной объективному наблюдателю. Уже одна угроза разрыва симбиотических связей может вызвать у таких лиц тревогу, еще больше увеличивающую подъем профиля на второй шкале. Их уединенность и отгороженность могут отражать стремление избежать разочарования. В действительности они испытывают потребность привлечь н удержать внимание окружающих, дорожат их оценкой, стремятся приобрести и сохранить их близость связи с выраженностью подобной тенденции! ситуации, требующие агрессивной реакции, направленной вовне, вызывают у них тревогу. Для них характерны реакции, сопровождающиеся чувством вины, гневом, направленным на себя, аутоагрессией (интрапунитивные реакции).

Как крайняя степень интрапунитивной реакции могут возникать суицидальные тенденции. Следует отметить, что суицидальные тенденции могут рассматриваться и как форма симбиотического поведения, поскольку в большинстве случаен они выражают реакцию “призыва”, желание добиться внимания со стороны окружающих Возможность таким путем привлечь и удержать внимание нередко “проигрывается” перед суицидальной попыткой в суицидальных фантазиях. С точки зрения диагностики суицидальных тенденций вторая шкала представляет особый интерес в случаях “улыбающейся” депрессии. Исследования стадийности суицидальных тенденций, выявившие период “зловещего покоя”, непосредственно предшествующий суицидальной попытке, позволяют полагать, что данные объективной методики, отражающие истинную выраженность депрессивных тенденций, в этом периоде могут играть существенную роль в профилактике суицида.

Пик профиля на второй шкале может быть постоянным, неизменно обнаруживаясь при повторных тестированиях. В этих случаях, в зависимости от уровня профиля на девятой шкале, речь идет о хронически тревожных личностях или о лицах с субдепрессивным темпераментом (конституционально депрессивные по П. Б. Ганнушкину). В других случаях пик появляется только в отдельных исследованиях либо без связи с внешними факторами (циклотимические колебания настроения), либо в связи с внешними обстоятельствами. В последнем случае появление пика на второе шкале (если речь не идет о нормальной “реакции печали” по W. Brautigam, 1968) обычно отражает готовность к подобному типу реагирования: изменение настроения у эмотивно лабильных, описанных П. 5 Ганнушкиным, у “сверхраскачивающихся” личностей по К. Leonhard (1981), при эндореактивных по H.J.Weitbrecht (1967).

Снижение профиля на второй шкале обычно характерно для лиц с низким уровнем тревоги, активных, общительных, испытывающих ощущение своей! значимости. силы, энергии и бодрости.

Валидность второй шкалы была подтверждена исследованием больных с различными формами депрессивного синдрома. Эта группа включала в себя как больных с классической депрессией, характеризующейся снижением настроения, идеаторной и моторной заторможен костью, так и больных с тревожной, астенической и апатической депрессией. При этом термином “астеническая депрессия” мы обозначаем депрессивные состояния, при которых симптоматика определяется ощущением физической слабости при отсутствии объективных признаков астении, а термином “апатическая депрессия”- состояния, при которых доминируют жалобы на утрату интереса ко всему окружающему, любимым занятиям и близким людям без оттенка болезненного обесчувствливания. Снижение настроения при названных формах депрессии субъективно не осознается или относится за счет описанных. жалоб и ощущений.

Усредненный профиль депрессивных больных в целом характеризовался максимальным повышением на второй поле и умеренным повышением на первой. Второй подъем профиля утих больных был весьма выражен и практически одинаков на седьмая восьмой шкалах, которые будут рассмотрены ниже. Профиль резко снижался на девятой шкале (шкала гипомании) и повышался на нулевой (шкала социальной интроверсии) (рис. 2).

Можно было выделить также варианты депрессивного профиля, связанные с особенностями клинической картины. При классической депрессии с идеаторной и моторной заторможенностью было более выражено снижение на девятой и повышением на нулевой шкалах; при тревожной депрессии такое снижение на девятой и повышение ни нулевой шкале не выражены и их уровень обычно находился в соответствии со средней высотой индивидуального профиля, астеническая депрессия характеризовалась, более выраженным повышением на первой шкале и относительно большей высотой второго подъема профиля.

Значение подъема или снижения профиля на второй шкале существенно варьирует в зависимости от остальных характеристик профиля, от сочетания результатов по другим клиническим и оценочным шкалам. Интерпретация этих сочетаний будет рассмотрена по мере описания соответствующих шкал.

Первая шкала. Соматизация тревоги

Подъем профиля на первой шкале возникает, если тревога относится субъектом за счет состояния своего физического здоровья, и отражает выраженность ипохондрической тенденции:.

Шкала содержит 33 утверждения, имеющих отношение к основным соматическим функциям. Утверждения сформулированы большей частью неопределенно, расплывчато, что дает возможность выявить индивидуальную реакцию испытуемого, эмоциональную значимость для испытуемого его соматических ощущений и повышенное внимание к состоянию своего физического здоровья. Эти утверждения не связаны с какой-нибудь одной функцией и определенной системой организма, а касаются общего самочувствия, работоспособности, жалоб на нарушение соматических функций пищеварения, сердечной деятельности и др.), болевых и необычных ощущений. Таковы, например, утверждения:“Большую часть времени бы чувствуете общую слабость”, “Часто Вас беспокоят боли в сердце и груди” (типичный ответ “верно”) или “В последние годы Ваше самочувствие было в основном хорошим” (типичный ответ “неверно”). Поскольку использованные в таких утверждениях выражения “большую часть времени”, “часто”, “в основном” отличаются неопределенностью, реакция испытуемого отражает значимость для него упомянутых ощущений, интенсивность стремления обратить на них внимание исследователя, общую оценку состояния своего здоровья.

Добавление к результату, полученному при предъявлении утверждений, входящих в первую шкалу, 0,5 первоначального результата, полученного по шкале К., позволяет корригировать нежелание испытуемого жаловаться на очевидную для него соматическую патологию или недостаточное осознание испытуемым значимости для него его соматических ощущений.

Беспокойство за состояние своего физического здоровья, которое возникает на фоне высокого уровня тревоги и выражается подъемом профиля на первой шкале, вначале обычно базируется на ощущениях, отражающих связанные с тревогой сердечно-сосудистые нарушения (например, сердцебиения, сжатия в области сердца, боли в этой области), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, мышечные и суставные боли. Тревога таким образом соматизируется, обретает конкретностью создается система ее интерпретации, поскольку ощущение угрозы переносится с межперсональных отношений на процессы, происходящие. в собственном организме, в частности, на неприятные физические ощущения, отражающие связанные с тревогой изменения вегетативно-гуморального регулирования. При этом происходит снижение уровня тревоги, ощущения неопределенной угрозы.

Исходно повышенное внимание к себе, обусловливающее такое перенесение, сочетается с недостаточной способностью контролировать свои эмоции. Даже при относительно небольших подъемах профиля на первой шкале обнаруживается склонность к жалобам, а при выраженные пиках- постоянная озабоченность своим физическим, состоянием, пессимизм и неверие в успех, особенно в отношении медицинской помощи. Собственное соматическое состояние превращается в объект тщательного изучения, в ходе которого для обозначения тех или иных ощущений может создаваться специальная терминология.

Даже если первоначально поглощенность своим физическим состоянием связывается с реально существующей соматическое патологией, дальнейшее развитие состояния у лиц с выраженным пикой на первой шкале характеризуется тем же длительным, тщательным самонаблюдением и формированием объясняющей концепции своего заболевания. Поглощенность внимания собственными соматическими процессами приводит к высокой резистентности поведения по отношению к внешним воздействиям, которую окружающие обычно описывают как несговорчивость и упрямство. Эти качества, наличие собственной концепции заболевания и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма. затрудняют терапию, особенно психотерапию.

Ипохондрические тенденции, обусловливающие в профиле методики многостороннего исследования личности доминирующий подъем на первой шкале, неоднородны. Такого типа профили могут наблюдаться у двух групп испытуемых. Наиболее часто возникновение подъема профиля на первой шкале наблюдается у тревожных личностей, особенно при наличии конституциональных черт, определяющих относительную легкость возникновения и выраженность вегетативного компонента тревожных реакций. В этих случаях появлению пика профиля на первом шкале обычно предшествует профиль с ведущей второй шкалой Выраженность пика на первой шкале отражает не только значимость для испытуемого определенных соматических ощущений, но и появление тенденции к возникновению новых ощущений, часто пластически распространяющихся и изменчивых. Возникает сенестопатический модус ощущений (К. Leonhard, 1965). В основе представления больного о болезни лежит потребность объяснить все увеличивающееся количество ощущений и возникающее на этой основе сверхценное отношение своему соматическому состоянию (“ипохондрия объяснения”).

Повышение профиля на первой шкале может также наблюдаться, хотя и реже, чем у тревожных субъектов, у ригидных личностей, характеризующихся повышенной устойчивостью аффективно насыщенных переживаний и возникновением на этой основе трудно корригируемых концепций. В этих случаях нередко даже небольшое (особенно повторяющееся) недомогание в результате аффективной насыщенности переживания становится источником длительной идеаторной переработки. Ведущую роль при таких состояниях играют не сенестопатические ощущения, а их толкования. Раз возникшая ригидная концепция не требует для своего существования постоянного сенсорного подкрепления.

Карта профиля на других шкалах позволяет дифференцировать эти типы личности, но в обоих случаях повышение профиля на первой шкале может увеличиваться в результате описанного К., Leonhard’ом “раскачивания” - попеременного представления благоприятного и неблагоприятного исхода ситуации, смены уверенности в наличии физического страдания, опасного или даже неизлечимого, надеждой на то, что такого заболевания нет. Следует отметить, что в анамнезе у лиц с выраженным пиком профиля на первой шкале часто встречаются ситуации, способствующие подобному раскачиванию, главным образом повторные медицинские обследования с противоречивыми врачебными заключениями. В этих случаях усиление ипохондрической тенденции порождает новые ощущения, которые, усиливая исходную тревогу, служат объектом анализа и базой для дальнейшего нарастания опасений, связанных с возможностью тяжелого заболевания. Такое нарастание опасений может возникать и в результате ятрогений, неосторожных высказываний врачей или медицинского персонала, создающих или усиливающих ощущение угрозы.

Таким образом, повышение профиля на первой шкале отражает соматизацию тревоги, осуществляемую не непосредственно, как это имеет место у демонстративных личностей, а через интрапсихическую переработку вегетативных проявлений, связанных с тревогам.

Повышение профиля на первой шкале может иногда встречаться также у лиц, которые широко декларируют возможность возникновения или наличие у них опасных или неизлечимых заболеваний (рак, лейкоз и т.п.), не обращаясь к врачам и не предпринимая никаких попыток обследования и лечения. В этих случаях снижение уровня тревоги достигается, собственно говоря, не за счет соматизации, а за счет соблюдения определенного ритуала, который должен предотвратить возможную угрозу.

Для характеристики особенностей личности имеет также значение соотношение результатов, полученных по первой шкале и по шкале К. Если значительная (или даже большая) часть первичного результата, обусловливающего пик профиля на первой шкале, получена не за счет самой этой шкалы, а за счет коррекции (т. е. добавления 0,5 первичного результата, полученного по шкале К.), то можно говорить о наличии повышенного беспокойства за состояние своего физического здоровья сочетании с нежеланием предъявлять жалобы на соматическую патологию. В том случае, если пик профиля на первой шкале образуется преимущественно за счет коррекции и не выходит за пределы 70 баллов или незначительно превышает эти пределы, может иметь место не столько собственно беспокойство о здоровье, сколько организация поведения, ориентированного на заботу о нем (специальный режим, диета и т. д.).

Лица с низким уровнем профиля не первой шкале не озабочены состоянием своего здоровья, более деятельны и энергичны н при прочих равных условиях успешнее разрешают свои трудности, используя более адаптивные формы поведения.

Группу, по которой определялась валидность шкалы, составили больные, психопатологическая симптоматика которых определялась явлениями сенестопатической ипохондрии, сверхценными идеями болезни или навязчивыми сомнениями в своем соматическом здоровье.

Усредненный профиль методики многостороннего исследования личности при ипохондрическом синдроме характеризовался наиболее выраженным повышением профиля на первой шкале, менее выраженным на второй и третьей шкалах и вторым подъемом в правой части профиля, главным образом на седьмой шкале, отражающей психастенические тенденции (рис. 3). Различия психопатологической симптоматики обуславливают и разные варианты профиля. Наиболее близок к усредненному профилю всей группы был профиль больных с сенестопатической ипохондрией. Наличию театральности поведения, обычно сочетающейся с эмоциональной незрелостью и эгоцентризмом, соответствовал более высокий, чем в усредненном профиле, подъем на третьей, навязчивым ипохондрическим сомнением - на седьмой шкале а при выраженных депрессивных явлениях подъем профиля на второй шкале был почти так же выражен, как на первой.

Сочетания подъема по первой и второй шкалам. Если имеется выраженное повышение профиля на первой шкале при пике его на второй, то снижению настроения, затруднениям в социальных контактах сопутствуют раздражительность и тревога за состояние своего здоровы. В соматических жалобах преломляется ощущение угрозы и недостаточности внимания со стороны окружающих, неудовлетворенная симбиотическая тенденция. Значимость этих жалоб подчеркивается связью ни жизненно важными функциями (кардиальные ощущения, ощущении нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита и сна). Жалобы на желудочно-кишечные расстройства менее характерны. Беспокойство за состояние своего физического здоровья обычно начинает доминировагь в клинической картине, если при сохранении повышения профиля на второй шкале отмечается пик его на первой.

Третья шкала. Вытеснение факторов, вызывающих тревогу

Как справедливо отмечает Leonhard (1968), термин “вытеснение” употреблялся еще до Freud и использование его не ограничивается рамками психоанализа, а представляет собой констатацию того факта, что какое-либо представление, существующее в сознании человека, может быть на более или менее длительное время удалено (вытеснено) из сознания. Эту черту, особенно свойственную истерическим психопатам, отмечает, в частности, Л. Б. Ганнушкин, говоря, что некоторые вещи истерическими психопатами “совершенно игнорируются, не оставляют решительно никакого следа в психике”, благодаря чему истерики “эмансипируются от фактов”.

Если устранение тревоги достигается главным образом за счет вытеснения из сознания обусловливающих ее факторов, то профиль, полученный с помощью методики многостороннего исследования личности, обычно определяется повышением на третьей шкале, которая отражает характерную для лиц с высокой способностью к вытеснению тенденцию к демонстративному, а в клинически выраженных случаях - истерическому поведению.

В группу, по которой валидизировалась шкала, входили больные, состояние которых характеризовалось наличием конверсионных истерических стигм, эгоцентризмом, демонстративностью поведения, стремлением отрицать трудности социальной адаптации и подчеркивать тяжесть своего соматического состояния. Описанному состоянию в усредненном профиле наряду с максимальным повышением на третьей шкале соответствовало умеренное повышение на шкалах первой и четвертой. В правой части профиля отмечался второй подъем, однако он был выражен слабее, чем при ранее описанных невротических синдромах.

Варианты этого профиля обусловлены малой или, напротив, резкой выраженностью соматических стигм и различной тяжестью синдрома. Как это отмечалось и другими авторами, для невротических профилей отсутствие второго подъема свидетельствует о меньшей тяжести состояния.

Включенные в третью шкалу 60 утверждений сформулированы в несколько неопределенной форме, оставляющей широкие возможности индивидуальной интерпретации. Эти утверждения могут быть разделены на две основные группы. В первую группу входят утверждения, отражающие склонность субъекта предъявлять соматические жалобы, во вторую - утверждения, выявляющие тенденцию отрицать эмоциональные затруднения и напряженность в межличностных контактах. К первой группе относятся, например, утверждения: “Часто у Вас бывает чувство, как будто голова связана повязкой или обручем”, “Вам случалось падать в обморок” (типичный ответ “верно”), ко второй-“Часто Вы не можете понять, почему накануне Вы были в плохом настроении и раздражены”, “Иногда Вам хочется выругаться” (типичный ответ “неверно”). Таким образом, существенное повышение профиля по третьей шкале предполагает сочетание стремления подчеркивать соматическое неблагополучее тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации. Такая констелляция характерна для лиц с более или менее выраженными истерическими явлениями.

При умеренной выраженности описываемого механизма он может способствовать успешной адаптации, облегчать межличностные контакты, вхождение в новую социальную среду и деятельность, требующую широких и относительно коротких контактов с разными людьми, благодаря тому, что вытеснение уменьшает или исключает воздействие на субъекта возможных отрицательных сигналов окружения, обеспечивая таким образом высокую степень свободы поведения. Высокая способность к вытеснению, позволяющая эффективно устранять тревогу, в то же время затрудняет формирование достаточно устойчивого поведения, поскольку происходит вытеснение из сознания восприятий и представлений, существенных для эффективного взаимодействия окружающими, но несоответствующих возникающим в данный момент побуждениям и желаемой ситуации. При большой выраженности этой способности из сознания вытесняется все не соответствующее сиюминутной ситуации и роли, в связи с чем отмечается постоянное возникновение новых ролей, задач и оценок. Люди этого типа не обладают достаточно развитым внутренним миром. Их переживания ориентированы на внешнего наблюдателя. Если описанные особенности достигают клинической выраженности, может наблюдаться утрата способности к формированию устойчивых установок и построению поведения на основе предшествующего опыта. Это приводит к необходимости построения поведения в каждом отдельном случае методом “проб и ошибок”, исходя из удовлетворения появляющихся в данный момент желаний. В то же время формы поведения, которые в прошлом позволяли достичь удовлетворения желаний и потребностей, получать удовольствие, могут воспроизводиться по типу “клише” в независимости от их адекватности изменившимся условиям. Для личностей описываемого типа характерна неспособность к отказу от удовлетворения актуальной потребности ради получения отложенного, но более полного удовлетворения.

Высокий уровень вытеснения позволяет игнорировать отрицательные сигналы со стороны окружающих, сохранять высокую самооценку и обусловливает самолюбование, стремление “играть себя” в соответствии с принятой в данной момент ролью. Игнорирование отрицательных сигналов, исходящих из окружения, может приводить к бесцеремонному поведению без правильной оценки впечатления, производимого на окружающих. Даже при небольших пиках профиля на третьей шкале отмечается, хотя и менее выраженная, недостаточность критической оценки ситуации и своего поведения.

Как правило, лица с пиком профиля на третьей шкале стремятся быть в центре внимания, ищут признания и поддержки и добиваются этого хотя и косвенными, но настойчивыми действиями. Они склонны к фантазированию, которое иногда неузнаваемо преобразует для них реальную ситуацию. При склонности к фантазированию и утрате чувства реальной ситуации никогда 'не утрачивается ощущение реальности собственных чувств и желаний, которыми определяется поведение. При всей пестроте ролей эгоцентрическая ориентировка всегда сохраняется, что в конечном итоге приводит к незрелости и бедности поведения (“однообразная пестрота”). На незрелом и поверхностном уровне осуществляются и межличностные контакты.

Групповую деятельность, требующую планирования и длительного проведения единой линии, лица, профиль которых определяется таким пиком, обычно затрудняют. Невозможность длительного и упорядоченного усилия в ряде случаев оправдывается различного рода декларативными заявлениями. В то же время деятельность, требующая широких, разнообразных и относительно кратковременных контактов, умения приспособиться к различным людям, благоприятно выглядеть в их глазах, способности вживаться в роль, им хорошо удается.

Соматические симптомы используются как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности, как способ избегать ответственности или уменьшить ее, как средство давления на окружающих. Эта тенденция проявляется главным образом в состоянии стресса, тогда как в обычных обстоятельствах внешнее наблюдение может не выявить никакой личностной неадекватности. Возможность выявления в периоды стойкой компенсации предрасположенности к возникновению соматических истерических симптомов увеличивает ценность результата, получаемого по третьей шкале.

Декомпенсирующими ситуациями обычно служат ситуации повышенных требований и нагрузок, а также нарушения отношений, которые в силу необходимости должны поддерживаться, в частности нарушение супружеских отношений (“дисгамия” по А. М. Свядошу, 1971). В этих ситуациях возможно возникновение грубой конверсионной' симптоматики, которая объясняется вытеснением соответствующих функций (истерическая афония, атаксия и т. п.) и обычно не вызывает больших затруднений при диагностике. Однако чаше возникают более тонкие нарушения, выражающиеся в изменении вегетативной регуляции аффективно “раскрашиваются” и драматизируются, или в поведенческих “копиях” ранее перенесенных (или наблюдавшиеся больным) соматических страданий при отсутствии свойственной им объективной симптоматики. Вне зависимости от характера симптоматики, возникающей в декомпенсациях у лиц с профилем, определяемым пиком на третьей шкале, ее возникновение связано с удовлетворением потребности во внимании и поддержке, в любовании своими страданиями и стойкостью, со стремлением к разрешению конфликтной ситуации социально приемлемым путем.

Обычно в период декомпенсации отмечается значительное повышение пика профиля на описываемой шкале. Однако изредка встречаются профили, в которых пик на третьей шкале отсутствует. несмотря на наличие в клинике грубого конверсионного симптома (обычно моносимптома). Такая картина профиля свидетельствует об эффективном устранении тревоги с помощью конверсии (в связи с чем в этих случаях опущена и вторая шкала'). Она встречается почти исключительно при длительном существовании соматического истерического симптома. У испытуемых с ведущим пиком профиля на третьей шкале характерная ориентировка на внешнее окружение делает маловероятным развитие психоза, предполагающего конструирование собственного ирреального мира.

Страницы: 1, 2, 3, 4