Роль психологических исследований в изучении особенностей и природы пограничных психических расстройств

Роль психологических исследований в изучении особенностей и природы пограничных психических расстройств

Представителями второго направления - конституционального, берущего начало в учении о дегенерации (В.А.Morel, 1869), основная роль в возникновении невротических расстройств приписывается патологической наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализма может служить точка зрения F.Raymond (1910), утверждающего, что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F.Kehrer (1924). Он утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения, а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасположением. F. Kehrer писал, что конституция всегда является основным патогенетическим фактором.

Конституциональное направление, предполагающее исключительно генетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой - к нивелировке значения особенностей психогенных воздействий для формирования клинической картины соответствующих реакций. Это направление было особенно популярным в конце XIX - начале XX в. В последующем, по мере расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибочность представления об автономности, независимости развития личности от окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность.

Третье, ведущее в настоящее время направление, подразумевает необходимость для формирования невротических состояний констелляции ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психогенными травмами являются наследственное предрасположение и структура личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований прошлого: психогенные реакции, по K.Birnbaum (1917); патологические реакции, по K.Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития, по K.Schneider (1925), а также в работах современных авторов (Г.Е.Сухарева, 1955; А.А.Портнов, Д.Д.Федотов, 1957; N.Petrilowitsch, 1966, и др.).

В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений.

Концепции сложного (соучастие внешних и внутренних факторов) генеза неврозов, рассматривающие в качестве ведущих в кластере «предрасположение» личностные расстройства, особенно адекватны для интерпретации причин возникновения затяжных (многолетних) или периодически повторяющихся невротических состояний.

Этиология личностных расстройств множественна. Ведущая роль в их происхождении принадлежит конституциональным и генетическим факторам.

Вклад E.Kretschmer, выдвинувшего концепцию соотношения между строением тела (морфология, физиология, эндокринные функции и т. д.) и типом личности, освещен при изложении систематики психопатий. Дальнейшее развитие исследований в области конституциональной психологии связано с именем W.H.Sheldon (1942 - 1969), предложившего способ репрезентации соматотипа через объективные измерения телосложения и с помощью корреляционной техники подтвердившего существование биологических детерминант, определяющих базисные функции темперамента. Значимость генетических факторов при расстройствах личности подтверждается данными близнецовых исследований, согласно которым конкордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстройствам существенно выше, чем в дизиготных. Большое значение в генезе психопатий имеют также негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития. Такие повреждения могут быть связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями (Г.Е.Сухарева, 1959; Г.К.Ушаков, 1978; В.В.Ковалев, 1979) [1, с. 15]

ГЛАВА II. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

2.1 Методы психологического исследования невротических и личностных расстройств

Применение экспериментально-психологических методов, традиционно используемых в психиатрии, получило свое распространение на рубеже XIX—XX веков. Еще в 1907 г. В.М.Бехтерев описал ряд методических приемов «объективно-психологического исследования душевнобольных», подчеркивая, что эти методы не только дополняют и углубляют клинические наблюдения, но и в значительной мере их объективизируют в противовес субъективному мнению психиатра, базирующемуся на индивидуальном опыте. Экспериментально-психологические методы, разработанные Г.И.Россолимо, А.Н.Бернштейном (1911, 1922), Л.С.Выгодским (1937), В.Н.Мясищевым (1935—1968), А.Р.Лурия (1963), Б.В.Зейгарник (1972), С.Я.Рубинштейн (1970) и многими другими отечественными психологами, явились тем методологическим базисом, на котором была построена отечественная патопсихология.

Если собственно психопатологические явления изучаются методом клинического наблюдения и расспроса больных, то экспериментальный метод в патопсихологии позволяет отделить причину того или иного явления от условий и дает возможность последовательно перейти от описания феноменов к анализу причин и механизмов симптомообразования. Причинно-следственные отношения в психопатологии не являются простыми, однозначными, и именно в процессе психологического эксперимента эти связи становятся более очевидными. Экспериментальный анализ каждого симптома в условиях психологического исследования позволяет обнаружить те условия, в которых этот симптом усиливается, ослабляется или меняется качественно [35, с. 108].

В связи с тем, что экспериментально-психологические методы оказались незаменимым подспорьем в оценке различных функций интеллекта — памяти, внимания, логического мышления, ассоциативных процессов, способности к обобщению, а также при изучении эмоционально-волевой сферы («уровень притязаний», «выбор ценностей», «самооценка»), они получили широкое распространение в клинической практике в качестве тонкого и достаточно объективного инструмента, позволяющего уточнять особенности психопатологического процесса, глубину психических нарушений и нарастающего личностного дефекта [29, с. 57].

Патопсихологическая диагностика при пограничных психических расстройствах – это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенности познавательной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идёт путём дифференцирования с неврозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными органическими и соматическими заболеваниями.

Для диагностики невротических расстройств используют группу методик, которые включают опросники, предназначенные для выявления и ориентировочного синдромологического определения неврозов. Эти довольно многочисленные опросники служат для предварительной, доврачебной диагностики неврозов (опросники для скрининга неврозов).

Невротически–депрессивный опросник Т.Ташева разработан для скрининг–диагностики неврозов при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной, диагностики. Состоит из 77 вопросов, ответы на которые дают характеристику состояния больного в соответствии со следующими шкалами: общеневротической, депрессии, вегетативных расстройств, истерии, навязчиво–фобической симптоматика. При наличии высоких показателей по двум шкалам речь идет о сложном характере невротического синдрома [6, с. 184].

Опросник А.Кокошкаровой включает 83 вопроса, распределенных по 8 шкалам: лжи, вегетативных расстройств, неврастении, психоастении, истерии, ипохондрии, депрессии, деперсонализации-дереализации.

Оценка производится с помощью специального ключа. Различают отрицательные, сомнительные и положительные результаты (по всем, по одной или по нескольким шкалам). По суммарной оценке выделяют 3 возможные категории: норма, нерезко выраженные невротические или неврозоподобные тенденции, выраженные неврозы или неврозоподобные состояния [6, с. 184].

Для исследования расстройств личности достаточно широко используются психометрические инструменты (шкалы, опросники и т.п.).

Личностные опросники содержат набор вопросов или утверждений, отображающих некоторые личностные характеристики. Респондент оценивает степень своего согласия с пунктами опросника. Полученная матрица индивидуальных ответов интерпретируется на основании преобладания баллов по той или иной шкале, предположительно соответствующей определенным параметрам расстройств личности. Используется два типа личностных опросников. Тесты первого типа сконструированы в соответствии с представлениями авторов об отдельных свойствах личности: экстраверсия/интроверсия, невротизм/психотизм, личностная и ситуативная тревожность, экстернальный/интернальный локус контроля и др. Другая группа опросников изначально создавалась для диагностики в соответствии с различными типологиями психопатической акцентуации личности: так, MMPI включает в себя шкалы «Истерия», «Шизофрения», «Маскулинность — феминность», «Ипохондрия», «Депрессия», «Психопатия», «Паранойя», «Психастения», «Гипомания» и «Интроверсия». Опросник Шмишека построен в соответствии с типологией K.Leonhard и включает блоки вопросов на гипертимность, ригидность, эмотивность, педантичность, тревожность, циклоидность, дистимичность, демонстративность, экзальтированность и возбудимость. К этому классу психометрических инструментов относится и патохарактерологический опросник А.Е.Личко (1976, 1979) для подростков, составленный совместно с Н.Я.Ивановым для диагностики типов психопатии. Пункты таких опросников по существу отражают некоторые феноменологические признаки, учитываемые при клинической квалификации личностных расстройств [30, с. 92].

Применение личностных опросников адекватно при экспресс-диагностике и при исследовании больших выборок пациентов. Для квалификации отдельных клинических случаев применение опросников оказывается, как правило, недостаточным и приходится дополнительно использовать другие методы. К ним относятся: 1) диагностические интервью различной степени структурированности, частично или полностью соотносимые с критериями существующих классификаций; 2) клинические рейтинговые шкалы, позволяющие градуирование оценивать степень выраженности отдельных психопатологических проявлений расстройства личности; 3) опрос информантов, т. е. лиц, знающих больного и наблюдающих его поведение в течение некоторого времени [45, с. 188].

Наряду с вышепредставленными психометрическими методами используется также многомерный подход к оценке разных сторон личности и ее психобиологических характеристик.

Торонтская алексимитическая шкала (ТАШ)

Термин «алекситимия» был введен в 1972 г. P.E.Sifneos для обозначения определенных личностных особенностей пациентов с психосоматическими расстройствами – трудности нахождения подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. В дословном переводе термин «алекситимия» обозначает: «нет слов для обозначения чувств». В дальнейшем этот термин занял прочное положение в специальной литературе, а концепция алекситимии получила большое распространение и творческое развитие.

J.Ruesch (1948), P.Marty, и de M.M.Uzan (1963) установили, что пациенты, страдающие классическими психосоматическими заболеваниями, часто проявляют трудности в вербальном и символическом проявлении эмоций. В настоящее время алекситимия определяется следующими когнитивно– аффективными психологическими особенностями:

-                     трудности в определении и описании собственных переживаний;

-                     сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

-                     сниженная способность к символизации – бедность фантазии и воображения;

- фокусированность, в большей мере, на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

У большинства больных психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительно проводимую и интенсивную психотерапию.

Помимо больных психосоматическими расстройствами, алекситимия может встречаться и у здоровых людей.

Из достаточно многочисленных методик измерения алекситимии на русскоязычном контингенте адаптирована только одна – Торонтская алекситимическая шкала (Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, 1994). Она была создана G.Taylor и соавторами в 1985 г. с применением концептуально–ориентированного, факторного подхода. В современном виде шкала состоит из 26 утверждений, с помощью которых испытуемый может характеризовать себя, применяя пять градаций ответов «совершенно не согласен», «скорее не согласен», «ни то ни другое», «скорее согласен», «совершенно согласен».

В ходе исследования испытуемому предлагается выбрать на каждое из утверждений наиболее подходящий для него из предложенных ответ, при этом цифровое обозначение ответа есть количество набранных испытуемым баллов по данному утверждению в случае так называемых положительных пунктов шкалы. Шкала содержит 10 отрицательных пунктов. Для получения итоговой оценки в баллах, по которым следует проставить противоположную оценку по этим пунктам, выдержанном в отрицательном ключе: например, оценка 1 получает 5 баллов, 2 – 4, 3 – 3, 4 – 2, 5 – 1. Подсчитывается общая сумма положительных и отрицательных пунктов.

По данным сотрудников Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (Д.Б.Ересько, Г.Л.Исурина, Е.В.Кайдановская, Б.Д.Карвасарский и др., 1994), адаптировавших методику на русском языке, здоровые лица имеют показатели по данной методике 59,3±1,3 балла. Больные психосоматическими заболеваниями имели усредненный показатель 72,09±0,82, причем достоверных различий внутри этой группы обнаружено не была. Больные неврозами (неврастения, истерия, обсессивно–фобический невроз) имели показатель по шкале 70,1±1,3, достоверно не отличаясь от группы больных психосоматическими заболеваниями. Таким образом, с помощью Торонтской алекситимической шкалы можно только диагностировать «сборную» группу неврозов и психосоматический заболеваний; ее дифференциация требует проведения дальнейших направленных клинико–психологических исследований.

Валидность методики была определена при исследовании 46 пациентов (средний возраст 37,1 года) страдающих психосоматическими болезнями, соматическими и тревожными расстройствами. Ориентировочные уровни итоговых баллов по методике ТАШ различаются в разных популяциях. Так, авторами методики для выявления алекситимических пациентов рекомендован уровень 74 балла и выше, а 62 балла и ниже – для неалекситемических; авторы российской адаптации указывают на уровни 71 балл и, соответственно, 60 баллов. Французские данные (G.Loas, О.Otmani, D.Fremaux 1996) указывают на диагностические значимый уровень алекситемии по методике ТАШ – 76 и 64, соответственно.

Валидность и надежность ТАШ делает ее адекватной для использования в клинических и научно-исследовательских целях [6, с. 166-168].

Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Н.Я.Иванова, А.Е. Личко

ПДО разработан Н.Я. Ивановым и А.Е.Личко. В исследовании использован сокращенный вариант опросника в интерпретации Р.С.Немова. ПДО предназначен для исследования характерологических отклонений у подростков при психопатиях и акцентуациях характера.

В отличие от K.Leonhard А.Е.Личко (1977) рассматривает акцентуацию не в личностном плане, а соотносит ее с характером, так как личность является более широким понятием, включающим в себя, помимо характера и темперамента, интеллект, способности, мировоззрение и т.д. Характер автор рассматривает как базис личности.

По количественным показателям (тяжесть, продолжительность и частота декомпенсацией и фаз, психогенных реакций, соответствие этих реакций силе и особенностям патогенных факторов, степень выраженности крайних форм нарушений поведения, оценка социальной дезадаптации, глубина нарушений самооценки) выделяются различные степени тяжести психопатии и акцентуации характера: тяжелая, выраженная и умеренная психопатия, явная и скрытая акцентуация.

ПДО предназначен для определения в подростковом возрасте (14-18 лет) типов характера при конституциональных и органических психопатиях, психопатических развитиях и акцентуациях характера. Допускается расширение возрастного диапазона использования опросника в интервале от 12 до 20 лет, однако точность получаемых в этом случае результатов требует более тщательного сопоставления с клиническими данными.

В соответствии с концепцией психологии отношений А.Ф.Лазурского (1912) и В.Н.Мясищева (1949, 1953, 1960) в опросник включены основные, имеющие актуальное значение для подростков, проблемы: самочувствие, настроение, сон и сновидения, пробуждение, аппетит и отношение к одежде, деньгам, к родителям и друзьям, к окружающим и незнакомых людям, к одиночеству, будущему, новому, неудачам, приключениям и риску, лидерству, критике и возражениям, опеке и наставлениям, правилам и законам, оценка себя в детстве, отношение к школе, оценка себя в данный момент. Каждой проблеме в ПДО соответствует от 10 до 18 предложений, из которых на первом этапе исследования подросток должен выбрать одно или несколько (до 3, но не больше 3) утверждений. Ему разрешается и отказ выбора по нескольким проблемам, что, однако, является нежелательным, так как может значительно снижать информативность получаемых результатов. На втором этапе исследования подростка просят выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы (тоже не более 3). Такая свобода выбора рассматривается как более предпочтительное явление по сравнению с альтернативными ответами типа «да» и «нет», обычно применяемыми в большинстве личностных опросников.

Система оценок позволяет выяснить, к какому типу акцентуации подросток в действительности относится.

Тип акцентуации считается неопределенным, если по оценочным шкалам не достигнут специально разработанный показатель (минимальное диагностическое число – МДЧ) ни по одному из типов. Доминирующий тип акцентуации характера определяется по максимальному числу баллов, набранных испытуемым. Определяют уровень (степень) развитости различных акцентуаций: низкий, средний или высокий.

Валидность ПДО в среднем равна 0,85. Правильность диагностики разных типов психопатий и акцентуаций характера была определена на основании диагностической оценки с помощью ПДО с клинической оценкой типа при стационарном наблюдении подростков с учетом всех имеющихся амнестических данных [6, с. 170-173].

Экспресс – диагностика невроза Хека – Хесса

Опросник Хека – Хесса (К. Нöск, Н. Hess, 1975), или шкала жалоб (BFB). Он стандартизирован для больных в возрасте от 16 до 60 лет. При его создании авторы исходили из того, что жалобы больных носят специфический характер и в них, в отличие от больных с органической соматической патологией, преобладают указания на вегетативные расстройства и жалобы психического характера. Обследуемому дается лист с перечнем телесных и психических жалоб. Методика дает предварительный и обобщенную информацию о наличии у индивида предпосылок к неврозу. Невроз является нарушением нервной деятельности и может иметь в своей основе болезненную реакцию на воздействие стрессора (психической травмы) в процессе обеднения адаптационный резервов организма.

Методика состоит из 40 вопросов – высказываний, на которые надо ответить положительно или отрицательно. Подсчет результатов представляет собой простое суммирование утвердительных ответов. Если получено более 24 баллов, это говорит об очень высокой подверженности личности неврозу [6, с. 183-184].

Диагностика состояния фрустрированности Вассермана-Бойко

Данный опросник фиксирует степень неудовлетворенности социальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности.

Опросник состоит из 20 вопросов, касающихся различных сфер жизнедеятельности. Предлагаются варианты ответов:

- полностью удовлетворен;

- скорее удовлетворен;

- затрудняюсь ответить;

- скорее неудовлетворен;

- полностью неудовлетворен;

Нужно выбрать наиболее подходящий ответ. По каждому пункту определяется показатель фрустрированности. Он может варьировать от 0 до 4 баллов. Каждому варианту ответа присваиваются баллы: полностью удовлетворен – 0, скорее удовлетворен – 1, затрудняюсь ответить – 2, скорее неудовлетворен – 3, не удовлетворен полностью – 4.

Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины балла (среднего балла) по каждому пункту. Чем больше балл, тем больше уровень социальной фрустрированности [3, с. 307-308].

2.2 Профилактика пограничных психических расстройств

В профилактике пограничных нервно-психических расстройств решающую роль играют социально-экономические условия жизнедеятельности человека, гармоническое сочетание общественного и индивидуального здоровья, представляет собой главную предпосылку для достижения личностью ее общественных и индивидуальных идеалов и целей, для повышения производительности труда, творческого долголетия. Профилактика психических заболеваний наиболее полно раскрывается в психогигиене.

Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность использования различных техник психотерапии, дифференцированных в соответствии с тем или иным типом расстройства [16, с. 288-290].

В системе профилактики, прежде всего, следует добиваться предупреждения выраженных невротических реакций у практически здоровых лиц, которые, как ранее показано, служат почвой для развития неврозов и других форм пограничных расстройств. При этом предупредительные меры не должны быть грубо прямолинейными и традиционно поучительными. Предупреждение невротических расстройств не сводится к системе только медицинских мероприятий, а обеспечивается многими иными обстоятельствами, в первую очередь социальными. Мероприятия по охране психического здоровья необходимо рассматривать, по крайней мере, в трёх аспектах: социальном, психологическом и медицинском.

Социальный аспект профилактики

На протяжении жизни человек несёт не только социальную нагрузку, но и, являясь биологическим индивидом, постоянно реагирует на сложные физические, химические, биологические влияния. В этом раскрывается единство физиогенеза и психогенеза. Стрессы он делит на эмоциональные (связанные с взаимоотношениями с другими людьми – конфликты на работе, в семье и т.п.), связанные с социальными обстоятельствами (материальные лишения, отсутствие работы) и физические. Исключения стрессов или достижения их дезактуализации для личности предупреждает аномалии личностные реакции.

Профилактика пограничных расстройств представляет систему государственных, общественных и индивидуальных мероприятий, направленных на устранение факторов, вредно действующих на здоровье человека и обеспечивающих всестороннее развитие его духовных и физических сил. Эти задачи решаются путём создания оптимальных условий жизни трудящихся: быта, труда, отдыха, питания, развития физической культуры, спорта, искусства. Охрана психического здоровья предполагает глубокие знания медицинскими работниками предупредительных мер, их систематическое применение и пропаганду среди населения. Социальная профилактика аномальных реакций и пограничных расстройств, как показали выполненные исследования, должна строиться в следующих направлениях: совершенствование подготовки врачей в области гигиены и психопрофилактики; расширение специализации и усовершенствования врачей (И.И.Беляев, 1973); создание социально-гигиенических научно-исследовательских программ, имеющих целью изучение условий обеспечивающих психическое здоровье различных контингентов населения, либо способствующих невротизации и возникновению пограничных расстройств; организация и систематическое осуществление психогигиенического воспитания [45, с. 96-100].

Психологический аспект профилактики

Одной из существенных причин формирования невротических реакций и пограничных расстройств являются неблагоприятные семейно-бытовые и социально-трудовые условия. Их коррекция невозможна только на социальном уровне, без активного участия индивидуума. Формирование личности происходит в коллективе и обеспечивается гармонией индивидуального развития, обучения и воспитания. Ведущими являются следующие профилактические мероприятия: психопрофилактика до- и послеродового периода; предупреждение ятро- и дидактогений; упорядочение межличностных отношений, обеспечение групповой совместимости (физиологической и психологической) в семье и воспитательно-учебных коллективах; научная организация труда, устранение перенапряжения, переутомления и профессиональных вредностей. В предупреждения невротических реакций существенную роль играет психологическая подготовка, обеспечивающая нейтрализацию стрессоров, их дезактуализацию. Профилактика в до- и послеродовом периоде подготавливает женщину к воспроизведение здорового потомства, устраняет возможности возникновения эмбриопатии и т.п. Правильное понимание и исполнение материнских обязанностей и долга способствуют гармоническому развитию ребёнка, создают благоприятную семейную обстановку. Воспитание детей в дошкольных и школьных учреждениях должно сопровождаться тщательным подбором групп и классов с учетом физиологической и психологической совместимости, а также исключением дидактогений.

Медицинский аспект профилактики

Предупреждение невротических реакций относится к области первичной профилактики. По мнению С.Roberts (1968), первичная профилактика слагается из общих мероприятий, имеющих целью повышение уровня здоровья населения и «специфической охраны», которая включает раннюю диагностику (первичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Совокупность негативных социальных явлений С.Roberts обозначил как синдром социального распада или социальной дезинтеграции. Сюда им отнесены высокая частота разрушенных семей, слабость семейных уз, ограниченность межчеловеческих контактов, немногочисленность и несостоятельность лидеров, однообразие форм досуга, высокий накал враждебности, преступность и социальная распущенность. В популяциях, переживающих социальную дезинтеграцию, имеется повышенный риск заболеваемости, на которую влияют также кризисные и сложные жизненные ситуации: переходный возраст, окончание учебного заведения, перемена места работы, вступление в брак, рождение ребенка, развод, смерть близкого человека и пр. В возникновении психических расстройств принципиальную роль играют межличностные отношения. На упорядочение их и должна быть направлена первичная профилактика [1, с. 74-77].

Психотерапия при неврозах

Наиболее распространенное представление о неврозах как о психогенных заболеваниях, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии, прежде всего при этой группе заболеваний.

Исследования последних лет отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапией неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах может решаться в соответствии с представлениями о первичных и вторичных механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии — второго рода. Такое условное разграничение терапевтической проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуальная и групповая психотерапия проводятся различными психотерапевтами, например, в специализированном отделении неврозов, при постоянном и тесном контакте между ними, обеспечивающем обмен информацией с целью оптимальной организации всего комплекса психотерапевтических воздействий. В этот комплекс при наличии показаний могут включаться и другие методы психотерапии.

При неврозах применяются различные формы групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др.

Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах чаще в составе 8—12 человек (малые группы). Обычно организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы центрированы на симптом.

Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и существуют определенные требования к подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—6 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы) [32, с. 41-45].

Частота групповых занятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежедневных определяются возможностями и направленностью учреждения; оптимальная длительность занятия 1-1,5 ч.

В то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (среди множества других психотерапевтических методов) в наиболее полном виде реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на психотерапевтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е. направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики (гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др.).

С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.).

При неврозах могут быть использованы различные методы гипносуггестивной терапии: разработанный Н.В.Ивановым (1959) метод мотивированных внушений, имеющий не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; методика удлиненной гипнотерапии В.Е.Рожнова (1985); вариант разработанной В.Е.Рожновым эмоционально-стрессовой психотерапии [19, с. 371-374].

Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоционально-стрессовой психотерапии представлены в работах В.Е.Рожнова (1982) и его сотрудников - М.Е.Бурно (1982), А.С.Слуцкого (1982) и др.

Можно согласиться с А.М.Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказаний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы - при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени применение этого метода показано у больных с выраженными астеническими, ипохондрическими расстройствами и истерическим неврозом. Отмечены хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике для стабилизации ремиссий и предупреждения неврозов.

В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет сократить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. Указывается на необходимость учета при использовании методики биообратной связи таких психологических факторов, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении, прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении [32, с. 624-626].

Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Стремятся изменить неадекватное отношение больного к своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза [36, с.87].

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Т.М.Мищина, 1983; Э.Г. Эйдемиллер, В.В.Юстицкий, 1990, и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр. [482, с. 59].

Выше были указаны основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии: метод катарсиса (А. Атанасов, 1979), библиотерапия (А.М.Миллер, 1972), арттерапия (Т.Т. Сабинина-Коробочкина и др., 1982) и многие другие. При психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний) наряду с решением общих задач необходимо учитывать своеобразие их клинических проявлений, требующих индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии [36, с. 55].

Психотерапия при акцентуациях характера и психопатиях

Роль психотерапии в этих случаях определяется значением в динамике состояния больного психогенных факторов. Чем больше удельный вес последних в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (В.А.Гурьева, В.Я. Гиндикин, 1980; А.Е.Личко, 1985).

До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает А.Е.Личко (1979), она может быть, несомненно, полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент «идет» на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости эффективнее директивный стиль психотерапии и т. д.

В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия. Говоря о задачах групповой психотерапии при психопатиях, многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций [45, с. 77].

По мнению J.Lion и соавторы (1977), главное, что позволяет добиться групповая психотерапия, — это научить способности предусматривать следствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях.

Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего, включая их в группы больных неврозами и другими пограничными состояниями). Используются дискуссионные формы и иные техники.

Психотерапия в настоящее время используется также в работе с делинквентными подростками. В формировании делинквентного поведения подростков существенное значение имеют психотерапии и акцентуации характера (А.Е.Личко, 1985). Э.Г.Эйдемиллером и В.В.Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными, истероидными и неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. В качестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают необходимость реализации и активизации позитивных противодействие негативным качествам с переключением активности, привычек, свойств подростка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации к использованию различных форм и техник, адекватных для различных акцентуаций («психотерапия увлечениями» — при гипертимном типе отклонения характера, недирективная психотерапия — у эпилептоидных, рациональная психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчивых и т. п.).

Исследования С.А.Кулакова (1988, 1989) также посвящены перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. На основании собственных исследований и данных зарубежных авторов рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия была направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, увеличение чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты [19, с. 57].

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (М.Е.Бурно, 1989). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (занятия живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. М.Е.Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии указанным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности; 2) катарсис; 3) возникновение контактов, общения с другими людьми благодаря предметам своего творчества. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой формах. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами Психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (А.Е.Личко, 1979; Э.Г.Эйдемиллер, В.В.Юстицкий, 1990, и др.). Э.Г.Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий [48, с. 89].

Как видно из изложенного выше, методы индивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны при акцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного применения в зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетаний психотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У СТУДЕНТОВ

Материалы и методы исследования

Всего в исследование было включено 70 студентов Московского энергетического института. Мужчин, принявших участие в исследовании было 30 человек (42,8%), женщин – 40 человек (57,1%). Средний возраст обследованных 20 лет.

На 1 курсе обучалось 12 человек (17,2%), на 2 курсе – 14 (20%), на 3 курсе – 15 (21,4%), на 4 курсе – 12 (17,1%), на 5 курсе – 17 (24,3%).

По форме обучения обследованные распределились следующим образом: очное обучение 54 человека (77,2%), заочное обучение 8 (11,4%), очно-заочное (вечернее) обучение – 8 (11,4%). Большая часть студентов (90%), проживает в общежитиях студенческого городка, 42 человека (60% студентов) совмещают работу с учебой, 18 (42,8%) из них женщины, 24 (57,1%) – мужчины).

Исследование построено на комплексном подходе, предполагающем сочетание беседы, наблюдения, анкетирования и экспериментально-психологических методик:

1. Торонтская алекситимическая шкала (ТАШ) [6, с. 304-307].

2. Патохарактерологический диагностический опросник Н.Я.Иванова, А.Е.Личко [30, с. 28-44, 84-90].

3. Экспресс-диагностика невроза Хека-Хесса [34c. 169-171].

4. Диагностика состояния фрустрированности Л.И. Вассермана-Бойко [6, с. 307-309].

В работе была использована анкета, составленная специально для проводимого исследования. Анкетирование проводилось до использования основных методик и состояла из 19 вопросов. Вопросы группировались в следующие блоки: установочные характеристики (пол, возраст и др.), особенности обучения, социально-бытовые условия, взаимоотношение с окружающими, особенности труда и отдыха, соматическое здоровье и данные о перенесенных заболеваниях, наследственная отягощенность. Анкетирование использовалось для выявления ряда дополнительных факторов, предположительно влияющих на возникновение пограничных психических расстройств.

В качестве методов математико-статистических обработки использовались корреляционный анализ и описательная статистика.

Таблица 1. Показатели, определяемые с помощью опросника ТАШ, %

Далее м – мужчины, ж – женщины.

Данные табл. 1 свидетельствуют, что среди испытуемых 60,6% выявили неалекситимический тип личности (59,3 ±1,3 балла, группа здоровых людей). Алекситимческий тип (гр. больных неврозами 70,1±1,3 баллов) имеют 12,2% исследованных. Риск возникновения психологических расстройств (72,09±0,82 баллов) имеется у 27,2% обследованных.

Анализ с учетом пола показал, что алекситимический тип чаще встречается у женщин, чем мужчин (15,7% и 7,1% соответственно). Неалекситимический тип преобладает у мужчин (71,4% и 52,6% у женщин). Риск возникновения психосоматических расстройств характерен женщинам (31,5% и 21,4% у мужчин).

Таблица 2 Распределение показателей уровня алекситимии у студентов по курсам обучения,%

Сведения о частоте алекситимии с учетом возраста содержатся в табл. 2.

Алекситимический тип личности чаще встречается среди студентов старших курсов. Риску возникновения психосоматических расстройств подвержены студенты младших курсов, (рис.1, рис.2).

Рис.1 Распределение показателей по шкале ТАШ среди младших курсов

Рис. 2 Распределение показателей по шкале ТАШ среди студентов старших курсов

Показатели данной методики мы сравнили с данными анкеты и получили следующие результаты. Алекситимический тип характерен: для женщин, для лиц, обучающихся на старших курсах. Эта группа чаще указывает на неудовлетворенность своим питанием, совмещают работу с учебой, при этом учебную нагрузку большинство не считают высокой. Большинство имели в прошлом неблагоприятные события (беременность, роды, свадьба, смерть близких, перемена места жительства, смена работы, финансовые трудности, а также имеют проблемы со сном). Среди обследованных с алекситимическим типом 75% указали на необходимость консультатции с психологом. Эта группа указывала на отсутствие заболеваний (травмы, операции, инфекционные заболевания) и оценивали свое здоровье как удовлетворительное и хорошее.

Таким образом, можно предположить, что возникновению алекситимии у обследованных способствовало главным образом совмещение работы и учебы, конфликты с окружающими и, как следствие вышесказанного, нарушения сна. Возникновению алекситимии более подвержены женщины, лица, обучающиеся на старших курсах.

Следующая группа испытуемых – неалекситимический тип (здоровый группа). Неалекситимический тип встречается чаще у мужчин. Употребление алкоголя, табакокурение встречается среди этой группы у 43%, 55% указывают на большую учебную нагрузку. Также как и представители 1 группы лица с неалекситимическим типом указывают на неудовлетворенность питанием, условиями проживания, и на сильные душевные волнения в прошлом.

В третью группу (психосоматические расстройства) вошли 27,2% обследованных. Данный тип чаще имеют студенты, обучающиеся на младших курсах 66,7%. Риск возникновения психосоматических расстройств встречается у 21,4% женщин и 31,5% мужчин. Сопоставление с данными анкеты показало следующие результаты: высокий процент с этим типом злоупотребляют ПАВ. Студенты этой группы чаще оценивали свое здоровье как неудовлетворительное.

Таким образом, для 1 группы (алекситимический тип) характерно:

-                     женский пол;

-                     старший курс обучения;

Страницы: 1, 2, 3