Семейный контекст тревожных состояний у детей

Актуальность проблемы. В отечественной психологии исследования по данной проблеме достаточно редки и носят разрозненный и фрагментарный характер. В значительной степени это было связано с социальными причинами – условиями, не поощрявшими анализа явлений, отражающих восприятие человеком окружающей его действительности как угрожающей и нестабильной. В последнее время интерес российских психологов к изучению тревожности существенно усилился в связи с резкими изменениями в жизни общества, порождающими неопределенность и непредсказуемость будущего и, как следствие, переживания эмоциональной напряженности, тревогу и тревожность.

Растет число детей и подростков с тревожными расстройствами. По некоторым данным (Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2001) в нашей стране за одно десятилетие – с 80-ых по конец 90-х годов XX века – их количество выросло в 5 раз. Значимость семейных факторов в возникновении и развитии тревожных состояний у детей подчеркивается многими авторами, занимающихся исследованиями эмоциональных, в том числе и депрессивных расстройств.

Э.Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис в своей книге «Психология и психотерапия семьи» отмечают, что отношения и в родительской, и в актуальной семье очень важны для человека. Изменения в одной из сфер семейной жизни ведет к изменению в других. Поэтому семья часто играет ведущую роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Воликова С.В., 2003).

Именно поэтому, на основе вышесказанного, изучение темы «Семейный контекст тревожных состояний у детей» является весьма актуальным.

Предмет исследования. Предметом исследования данной курсовой работы являются факторы, влияющие на возникновение и поддержание тревожных состояний у детей и подростков, и в частности, семейный контекст расстройств аффективного спектра.

Цель исследования. Целью курсовой работы является выявление аспектов семейной системы, влияющей на возникновение и поддержание тревожных состояний у детей и подростков.

Задачи. Данная курсовая работа направлена на решение следующих задач:

- анализ понятия «тревоги» и «тревожности»;

- рассмотрение видов тревожных расстройств в МКБ-10 и DSM-IV;

- рассмотрение и систематизация факторов, в целом влияющих на возникновение и течение тревожных расстройств;

- изучение и анализ современных исследований семейного контекста тревожных состояний у детей.

Научная значимость. Научная значимость данной курсовой работы представляет собой обобщение материалов, в т.ч. результатов исследований, посвященных проблемам тревожных состояний у детей и подростков.

Практическая значимость. К практической значимости курсовой работы можно отнести следующее: на основе обобщения материалов по данной теме возможно создание специальных просветительских занятий для родителей, освещающих такие аспекты, как источники, причины, возрастные и индивидуальные формы проявления, приемы и способы компенсации и преодоления тревоги и тревожности.

Глава 1. Понятие «тревоги» и «тревожности». Ее особенности в детском возрасте

Тревожность – переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неблагополучия, с предчувствием грозящей опасности. Различают тревожность как эмоциональное состояние и как устойчивое свойство, черту личности или темперамента. В отечественной психологической литературе это различие зафиксировано соответственно в понятиях «тревога» и «тревожность». Последний термин, кроме того, используется и для обозначения явления в целом.

На психологическом уровне тревожность ощущается как напряжение, озабоченность, беспокойство, нервозность и переживается в виде чувств неопределенности , беспомощности, бессилия, незащищенности, одиночества, грозящей неудачи, невозможности принять решение и др. На физиологическом уровне реакции тревожности проявляются в усилении сердцебиения, учащении дыхания, увеличении минутного объема циркуляции крови, повышении артериального давления, возрастании общей возбудимости, снижении порогов чувствительности, когда ранее нейтральные стимулы приобретают отрицательную эмоциональную окраску (Прихожан А.М., 2000).

Тревожность как сигнал об опасности привлекает внимание к возможным трудностям, препятствиям для достижения цели, содержащимся в ситуации, позволяет мобилизовать силы и тем самым достичь наилучшего результата. Поэтому нормальный (оптимальный) уровень тревожности рассматривается как необходимый для эффективного приспособления к действительности (адаптивная тревога). Чрезмерно высокий уровень рассматривается как дезадаптивная реакция, проявляющаяся в общей дезорганизации поведения и деятельности. В русле изучения проблем тревожности рассматривается и полное отсутствие тревоги как явление, препятствующее нормальной адаптации и так же, как и устойчивая тревожность, мешающее нормальному развитию и продуктивной деятельности.

Нормальная тревожность, как и любая тревожность, есть реакция индивида на угрозу ценностям, которые он считает единственно возможными для его существования как личности. Нормальной тревожностью может быть признана реакция, которая:

- адекватна реальной угрозе;

- не включает подавление или другие механизмы разрушения внутреннего психического конфликта, а в результате этого – и внешнего;

- не требует невротических защитных механизмов для управления собою, но может быть изменена конструктивно на уровне произвольного осознания или ослаблена при объективном изменении ситуации.

Общей формой нормальной тревожности является так называемая слабость перед силами природы, болезнями и смертью. К этой форме, именуемой в немецкой философии Urangst, обращались такие современные исследователи тревожности, как Хорни и Маурер. Urangst отличается от невротической тревожности тем, что она не несет в себе враждебности природе.

Другой формой общей нормальной тревожности является форма, связанная с тем фактом, что каждый человек развивается как индивид в социальной среде, среди других индивидов. Это видно на примере развития ребенка. О.Ранк подчеркивал, что нормальная тревожность сопровождает переживания индивида на протяжении всей его жизни. Если потенциально формирующие тревожность переживания преодолены успешно, это ведет не только к большей зависимости ребенка, но и к восстановлению отношений с родителями и другими людьми на новых уровнях. Тревожность в этом случае, по мнению Поповой Н.М., правильно описывать как нормальную, чем невротическую (Попова Н.М., 2001).

Литературные данные свидетельствуют, что проявления тревоги делятся на два основных вида: мобилизующий и демобилизующий, причем эти виды имеют ярко выраженный индивидуальный характер. Мобилизующий- проявляется в повышенной активности, вплоть до агрессивности, в повышенном аппетите и т.п., демобилизующий – в оцепенении, одеревенении, внезапной потере интереса, в апатии и др. Особенно ярко это проявляется при наличии устойчивой тревожности (Прихожан А.М., 2000).

В психологической науке сложилось несколько теорий, объясняющих причины появления тревожности.

Биологическая теория. В результате многочисленных исследований значения лимбической системы у животных была установлена ее важнейшая роль в тревожном поведении, а также роль коры головного мозга в контроле проявлений тревожности. Действие коры головного мозга при осуществлении этого контроля зависит главным образом от жизненного опыта индивида, в особенности от социальных условий в период его развития (Попова Н.М., 2001).

Генетическая теория. Семейные исследования показали, что биологические потомки взрослых с тревожными расстройствами более склонны в детстве страдать по поводу тревоги. Наблюдается связь между тревожным расстройством при изоляции и депрессией у детей, поэтому некоторые психотерапевты рассматривают это расстройство как вариант депрессии (Попова Н.М., 2001).

Психосоциальная теория. Во время проведения обширных исследований в Чикаго Аэрон выявил черты детей, пользующихся репутацией жестоких, а вместе с тем – особенности их родителей и условия, в которых им приходится жить. Он отметил, что жестокие дети – это, как правило, дети, которых не любят и которые мало интересуются школьными делами. Их легко увлекают агрессивные фантазии, заимствованные, в частности, из фильмов со сценами насилия, которые они смотрят по телевидению и героям которых подражают. И, наоборот, дети, живущие с тревожными, неуверенными, склонными к унынию родителями, в дальнейшем также имеют тревожно-фобические проявления.

Маленькие дети, незрелые и зависящие от опекающих их лиц, особенно склонны к тревоге, связанной с изоляцией. В связи с тем, что дети переживают ряд страхов в период развития – страх быть униженным, страх потерять мать, страх перед своими импульсами, страх потерять какую-либо часть тела или его целостность, а также страх наказания Суперэго, - большинство уже имели опыт кратковременной тревоги изоляции, основанный на том или ином страхе. Однако расстройство в виде хорошо очерченной тревоги изоляции наиболее часто встречается у маленьких детей. У них наблюдается анаклитическая депрессия, или депрессия, связанная с потерей матери. Когда наступает необходимость разлучаться с родителями (поездка к родственникам, стационарное лечение, посещение школы), развивается синдром фобии, или отказ от определенных действий.

Таким образом, синдром типичен для детского возраста, особенно в легких формах, не требующих вмешательства психолога. Только когда синдром полностью развивается и препятствует адаптации, возникает необходимость в консультации психолога и, возможно, врача (Попова Н.М., 2001).

Теория обучения. Согласно концепции таких теоретиков, как Бандура, большинство особенностей нашего поведения развивается в основном путем подражаниям моделям. Фобическая тревожность может передаваться от родителей к детям. Например, родители, которые съеживаются от страха во время грозы, учат тому же детей; родитель, который боится мыши или насекомого, передает этот страх ребенку. И, напротив, родитель, который сильно гневается, если ребенок обнаружил боязнь к животному, может вызвать у него страх из-за этого сильного гнева (Попова Н.М., 2001).

Таким образом, изучение тревожности на разных этапах детства важно как для раскрытия сути данного явления, так и для понимания возрастных закономерностей развития эмоциональной сферы человека, становления эмоционально-личностных образований. Именно тревожность, как отмечают многие исследователи и практические психологи, лежит в основе целого ряда психологических трудностей детства, в том числе многих нарушений развития.

Глава 2. Виды тревожных расстройств в детском возрасте

В данной главе рассмотрим виды тревожных расстройств у детей с точки зрения двух классификаций: Международной классификаций болезней МКБ-10, которой руководствуются и у нас в России, и Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской Ассоциации Психиатров DSM-IV.

Международная классификация болезней МКБ-10

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV)

Раздел F90-F98 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте»:

- F93 - «Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста».

- В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация между эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и подросткового возраста, и типом невротических расстройств зрелого возраста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых, исследовательские данные все время показывали, что большинство детей с эмоциональными расстройствами становятся нормальными взрослыми: только у меньшинства отмечаются невротические расстройства в зрелой жизни. Наоборот, многие невротические расстройства, появившиеся в зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических предвестников в детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональными расстройствами, встречающимися в этих двух возрастных периодах. Во-вторых, многие эмоциональные расстройства в детстве скорее представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития, чем феномены, которые сами по себе качественно анормальны. В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретические предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются теми же самыми, что и при неврозах у взрослых. В-четвертых, эмоциональные расстройства детского возраста менее ясно дифференцируются на предположительно специфические состояния, такие как фобические расстройства или навязчивые расстройства.

Раздел «Состояния, обычно возникающие в младенчестве, детстве или подростковом возрасте»

Рубрика «Нарушения развития личности» (кодируются по оси II):

313.00 - «Нарушения, проявляющиеся в чрезвычайно сильной тревожности».

Для тревожности существует три уровня: нейдокринный, двигательно-висцеральный и осознанного понимания. В целом у ребенка, испытывающего тревожность, отмечаются неприятные ощущения, которые выражаются такими двумя компонентами: 1) осознание физиологических ощущений (сердцебиение, потливость, пустота в желудке, стеснение в груди, подергивание коленей, дрожание голоса); 2) осознание того, что он нервничает или боится. Тревожность иногда усиливается чувством стыда - “Другие увидят, что я боюсь”.

Следует учитывать влияние тревожности на мышление, восприятие и обучение – она вызывает спутанность и расстройство восприятия не только времени и пространства, но также людей и значения событий. Это может мешать обучению и снижать способность к концентрации внимания, ухудшая воспроизведение и нарушая способность соотносить одно с другим (ассоциации).

Важным аспектом тревожного мышления является его селективность (избирательность). Тревожный ребенок склонен выбирать определенные темы из окружающей жизни и игнорировать остальные, чтобы доказать, что он прав, рассматривая ситуацию как устрашающую и реагируя соответствующим образом. Когда ребенок таким образом оправдывает свой страх, его тревожность усиливается избирательной реакцией, создающей порочный круг из тревоги, нарушенного восприятия и повышенной тревожности.

F93.0 - «Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой».

Для младенцев и детей дошкольного возраста является нормальным показывать некоторую степень тревоги в отношении реального или угрожающего отделения от людей, к которым они привязаны. Данное же расстройство диагностируется тогда, когда страх отделения составляет основное в тревоге и когда такая тревога впервые возникает в ранние годы жизни. Она дифференцируется от нормальной тревоги в связи с разлукой по степени, которая выходит за пределы статистически возможной (включая анормальную стойкость свыше обычного возрастного периода), и по сочетанию со значительными проблемами в социальном функционировании. В дополнение диагноз требует, чтобы не было генерализованного расстройства личностного развития или функционирования. Тревожное расстройство, связанное с разлукой, возникающее в неподходящий развитию возрастной период (например, в подростковом возрасте), не кодируется здесь, если только оно не составляет анормального продолжения соответствующего развитию тревожного расстройства в связи с разлукой.

Ключевым диагностическим признаком является чрезмерная тревога, касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обычно родители или другие члены семьи), что не является частью генерализованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога может принимать форму:

а) нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, которому могут подвергнуться лица, к которым испытывается привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся;

б) нереалистичного поглощающего беспокойства, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность, например ребенок потеряется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит;

в) упорного нежелания или отказа идти в школу из страха расставания (а не по другим причинам, например, что в школе что-то случится);

г) упорного нежелания или отказа идти спать, чтобы быть рядом с лицом, к которому испытывается большая привязанность;

д) упорного неадекватного страха одиночества или страха оставаться в течение дня дома без лица, к которому испытывается большая привязанность;

е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;

ж) рецидивирующего появления физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при разлуке с лицом, к которому испытывается привязанность, например, когда надо идти в школу;

з) чрезмерного повторяющегося дистресса (проявляющегося тревогой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной аутизацией) при предчувствии разлуки, во время или сразу вслед за разлукой с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

Многие ситуации, связанные с разлукой, также включают в себя другие потенциальные стресс-факторы или источники тревоги. Диагноз опирается на выявление того, что общим в различных ситуациях, дающих начало тревоге, является разлучение с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Это возникает чаще всего, по-видимому, при отказах от посещения школы (или "фобиях"). Часто речь здесь, действительно идет о тревожном расстройстве в связи с разлукой, но иногда (особенно у подростков) - нет. Отказы от посещения школы, возникающие впервые в подростковом возрасте, не должны кодироваться в этой рубрике, за исключением случаев, когда они прежде всего являются проявлением тревоги разлучения и эта тревога впервые в патологической степени проявилась в период дошкольного возраста.

309.21 - «Паталогический страх перед расставанием».

Распространённость не установлена. Соотношение распространённости среди детей мужского и женского пола равно 1:1. Заболевание развивается в детском и подростковом возрасте; в наиболее тяжёлых случаях расстройство возникает в возрасте около 11 лет.

Диагностическими критериями являются:

1) Несоответствующая уровню развития чрезмерная тревога, связанная с разлукой с домом или с теми людьми, к которым ребенок привязан, проявляющаяся по меньшей мере 3 симптомами из следующих:

- рецидивирующий, чрезмерный дистресс при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности

- устойчивое и чрезмерное беспокойство, связанное с возможной потерей основных субъектов привязанности или ожиданием опасности в отношении их

- устойчивое и чрезмерное беспокойство, связанное с тем, что неблагоприятное событие приведёт к разлуке с основными субъектами привязанности (например, ребенок потеряется или его похитят)

- устойчивое нежелание или отказ идти в школу либо в другие места из-за страха разлуки

- устойчивый и чрезмерный страх или нежелание оставаться в одиночестве в отсутствие дома основных субъектов привязанности или в других аналогичных ситуациях

- устойчивое нежелание или отказ идти спать в отсутствие дома основных субъектов привязанности или нежелание спать вне дома

- повторяющиеся кошмарные сновидения, которые включают тему разлуки

- повторяющиеся жалобы на соматические симптомы (такие, как головная боль, боль в желудке, тошнота или рвота) при ожидаемой или реальной разлуке с домом или основными субъектами привязанности

2) Продолжительность расстройства составляет не менее 4 нед.

3) Расстройство возникает в возрасте до 18 лет

4) Расстройство вызывает дистресс или нарушение в социальной, учебной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

5) Расстройство возникает не на фоне общего расстройства развития, шизофрении или другого психического расстройства.

Тип расстройства: с ранним началом, если расстройство возникает в возрасте до 6 лет

Данное расстройство наблюдается у членов одной семьи, однако характер генетической передачи неясен. По некоторым данным, возникает у детей, родители которых страдали этим же расстройством или в настоящее время страдают паническим расстройством, агорафобией либо депрессией. В тяжёлых случаях существует риск ослабления способности к социальным контактам.

- F93.1 - «Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте».

У детей, как и у взрослых, могут отмечаться страхи, сфокусированные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Некоторые из этих страхов (или фобий) не являются нормальной частью психосоциального развития, например, агорафобия. Однако, некоторые страхи указывают на особенность определенной фазы развития и возникают в какой-то степени у большинства детей; например, страхи животных в дошкольный период.

Эта категория должна быть использована только для страхов, специфических по отношению к определенным фазам развития, когда они удовлетворяют дополнительным критериям, которые применимы ко всем расстройствам в рубрике (F93.х), а именно:

а) начало в соответствующий развитию возрастной период;

б) степень тревоги клинически патологическая;

в) тревога не является частью более генерализованного расстройства.

- F93.2 - «Социальное тревожное расстройство в детском возрасте».

Осторожность перед незнакомыми является нормальным феноменом во второй половине первого года жизни, и некоторая степень социального опасения или тревоги является нормальной в период раннего детства, когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожающей ситуацией. Поэтому эта категория должна использоваться только для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются необычными по выраженности, сопровождаются проблемами социального функционирования и не составляют части более генерализованного расстройства.

У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Такой страх может главным образом иметь место при взрослых или при сверстниках или при тех и других. Этот страх сочетается с нормальной степенью избирательной привязанности к родителям и другим близким.

Включается:

- расстройство общения с незнакомыми лицами у детей;

- расстройство общения с незнакомыми лицами у подростков;

- уклоняющееся расстройство детского возраста;

- уклоняющееся расстройство подросткового возраста.

313.21 - «Избегание общения с окружающими в детском и подростковом возрасте».

Избегание или страх социальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании.

У детей необходимо обратить внимание на способность к общению в знакомой им возрастной среде, потому что тревога у них возникает в связи с проблемами взаимоотношений со сверстниками, а не со взрослыми людьми

У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или избеганием социальных ситуаций, в которых участвуют незнакомые люди

- F93.3 - «Расстройство вследствие сиблингового соперничества».

Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляют какую-либо степень эмоциональных расстройств, наступающих вслед за рождением младшего сиблинга (обычно следующего по счету). В большинстве случаев это расстройство легкое, но соперничество или ревность после рождения сибса могут отличаться стойкостью. (В данном случае сибсы (полусибсы) - это дети, которые имеют хотя бы одного общего родителя (родного или приемного).

Нарушение характеризуется сочетанием следующих признаков:

а) очевидность существования соперничества сибсов и/или ревности;

б) начало в течение месяцев, следующих за рождением младшего (обычно следующего по счету) сибса;

в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкости и сочетающиеся с психосоциальными проблемами.

Соперничество, ревность сибсов может проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей; для того, чтобы быть расцененным как патологическое расстройство, это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса. В случаях меньшей выраженности, это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий.

Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копировать младенца в активности, которая предусматривает родительское внимание, такой как питание. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги, несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время.

- F93.8 - «Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте». Включаются:

- расстройство идентификации;

- гипертревожное расстройство;

-соперничество с ровесниками (несиблинговое).

Рубрика «Расстройства эмоций, специфические для детского и подросткового возраста»

313.0 - «С тревогой и страхом».

Таким образом, мы видим, что и в МКБ-10, и в DSM-IV уделяется особое внимание тревожным расстройствам у детей как наиболее распространенным психическим заболеваниям среди детей и подростков, с которыми связаны многие сопутствующие проблемы. В обеих классификациях предусмотрены специальные разделы для данных расстройств и сами расстройства довольно схожи между собой.

«Эмоциональным расстройствам, начало которых специфично для детского возраста» в МКБ-10 можно поставить в соответствие «Нарушения, проявляющиеся в чрезвычайно сильной тревожности» в DSM-IV. В обеих классификациях достаточно подробно описаны проявления тревоги у детей и уделено особое внимание влиянию тревожности на развитие ребенка.

Тревожное расстройство в связи с разлукой является наиболее распространенным тревожным расстройством в детском возрасте, и по своей сути, и в МКБ-10, и в DSM-IV, представляет собой не соответствующую возрасту, чрезмерную и негативно воздействующую тревогу, связанную с возможной разлукой с людьми, значимыми для ребенка (в МКБ-10) и разлукой с домом и людьми, значимыми для ребенка ( в DSM-IV).

«Социальному тревожному расстройству в детском возрасте» в МКБ-10 соответствует «Избегание общения с окружающими в детском и подростковом возрасте» в DSM-IV. Здесь хочется отметить более широкое отражение сути данного расстройства в МКБ-10.

Как различие, обращающее на себя внимание, хочется отметить более обширный перечень тревожных расстройств в детском возрасте, представленный в МКБ-10, что, на наш взгляд, отражает серьезную озабоченность общества проблемой развития данных расстройств у детей и подростков.

Глава 3. Факторы, влияющие на возникновение и течение тревожных расстройств

Последние исследования семейной микродинамики при различных психических расстройствах, в том числе аффективного спектра, проводятся на основе биопсихосоциальной модели (Холмогорова А.Б., 2002). Одной из главных задач таких исследований является установление важности факторов семейной динамики, в сравнении с биологическими.

Грегори Бейтсон, антрополог, первым начавший осуществлять проект системного исследования семей больных шизофренией, в результате приложения теории систем и кибернетики к проблемам человеческой жизни, пришел к выводу, что развитие человека и переживаемые им проблемы невозможно понять вне его культурного и семейного контекста.

Глен Габбард в своем обзоре исследований семейной микродинамики говорит о том, что для развития психических расстройств необходимо взаимодействие факторов окружающей среды и особенностей развития, с одной стороны, и генов человека – с другой.

Таким образом, в рамках биопсихосоциальной концепции необходимо рассматривать следующие основные факторы, влияющие на возникновение и течение различных психических (включая и тревожные) расстройств:

- культуральные;

- семейные;

- интерперсональные;

- личностные.

Культуральные факторы.

По мнению Холмогоровой А.Б. и Гаранян Н.Г., в современной культуре существуют достаточно специфические психологические факторы, которые способствуют росту общего количества переживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха, агрессии и одновременно затрудняют их психологическую переработку (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). По их гипотезе, это особые ценности и установки, поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях. Эти установки становятся достоянием индивидуального сознания, создавая психологическую предрасположенность или уязвимость к эмоциональным расстройствам.

Несмотря на то, что тревожные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, еще К.Хорни увидела почву для их стремительного роста в культуре (Хорни, 1993;1995). Она обращает внимание на глобальное противоречие между христианскими ценностями, проповедующими любовь и равные партнерские отношения, с одной стороны, и реально существующей жесткой конкуренцией, с другой.

В результате этого противоречия происходит вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Вследствие этого, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги из-за восприятия окружающего мира как опасного и восприятия себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). В качестве еще одной причины роста тревожных, впрочем, так же как и депрессивных расстройств, можно назвать культ силы и культ рацио, ведущих к запрету на переживание и выражение негативных эмоций.

Холмогорова А.Б. и Гаранян Н.Г. указывают: «То, что «лик» или основное содержание депрессии меняется в зависимости от культуральных конфликтов и ценностей, впоследствии отмечалось разными авторами (Arieti, Bemporad,1983) (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999, стр.69).

Кросскультурные исследования показали, что чем выше в культуре требования к индивидуальным достижениям, успеху и соответствию самым высоким стандартам, тем выше в таких культурах и число депрессивных нарушений. Для таких культур типичными оказались чрезвычайно высокие и жесткие стандарты и требования в процессе воспитания, малейшие отклонения от которых сопровождались критикой и наказаниями, плюс к этому – модель замкнутого существования в изоляции от остального мира, поддерживаемая концепцией окружения как враждебного, а жизни как трудной и опасной («юдоли скорби») (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999).

Помимо вышесказанного, необходимо отметить, что эмоциональная жизнь современного человека определяется двумя разнонаправленными тенденциями. Как считают Холмогорова А.Б. и Гаранян Н.Г, первая тенденция характеризуется возрастанием частоты и интенсивности эмоциональных нагрузок. Вторая тенденция характеризуется негативным отношением к эмоциям, которым приписывается деструктивная, дезорганизующая роль в личной жизни человека (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). И вот такие подавленные, не отреагированные во внешнем плане эмоции являются одним из важных факторов роста числа расстройств аффективного спектра.

Проведенные культурно-исторические исследования показывают, что в более древние времена все люди: и взрослые, и дети могли выражать свои чувства свободнее. Дети были больше в курсе не только дел, но и чувств взрослых, они рано соприкасались со смертью, опасностями и заботами. Позже, начиная с викторианской эпохи, возник достаточно строгий запрет на гнев у детей, так как взрослые стали находить это неудобным и недопустимым. По мнению Холмогоровой А.Б. и Гаранян Н.Г., гнев и сейчас продолжает рассматриваться как недружественное и отвергаемое чувство, которое в значительной степени затрудняет достижение целей и эффективность действий, и в большинстве современных семей существует запрет на проявления гнева у детей (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999). В последнее время, начиная с середины прошлого века, наблюдается тенденция, направленная на изгнание из мира современного ребенка отрицательных чувств, неприятных ощущений и переживаний. Наиболее здоровым эмоциональным проявлением считается радость, и она всячески стимулируется путем быстрого переключения ребенка от возникших слез или неприятных переживаний.

Семейные факторы.

При изучении этого аспекта основное внимание уделяется изучению взаимосвязи между эмоциональными расстройствами у взрослых и особенностями их родительской семьи. Исследования в этой области показывают, что многие из исследуемых пациентов с тревожными расстройствами имели травматический опыт и (или) тяжелое детство; в их семьях наблюдался высокий уровень семейной тревожности. Также выяснилось, что робкие, неуверенные дети чаще имели тревожных и социально не приспособленных родителей. Причем это правило распространялось как на кровных, так и на приемных детей. На основании проведенных исследований был сделан вывод о том, что социальные факторы воспитания играют существенную роль в развитии тревожности. Однако, как указывает Холмогорова А.Б., существуют исследования, направленные на выявление роли биологических, генетических факторов в формировании тревожных расстройств. Противоречивость полученных данных, скорее всего, свидетельствует именно о сложной биопсихосоциальной природе тревожных расстройств (Холмогорова А.Б., 2002).

Еще одним важным аспектом при исследовании семейной макродинамики является изучение стрессогенных жизненных событий и семейной истории в целом. Холмогорова А.Б считает: «Факты, полученные в этой традиции, указывают на важную роль, которую семейные стрессы играют не только в психологическом, но и в биологическом развитии ребенка» (Холмогорова А.Б., 2002, стр.131). Исследования в этой области подтвердили важную роль раннего травматического опыта в происхождении депрессивных расстройств. Было подтверждено, что психическая травма в детском возрасте непосредственно влияет на процесс созревания структур головного мозга, что в дальнейшем проявляется в тревоге, сопровождающейся ожиданием психологических травм и повышенным вниманием к внешним раздражителям с целью выявления опасности.

По результатам исследований, проведенных в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии, было выявлено, что примерно у 70% больных, страдающих депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами, заболевание началось на фоне тех или иных семейных стрессов (разводы, измены, алкоголизация и т.д.). Исследование стрессогенных событий семейной истории у таких больных, показало, что они значительно чаще испытывали жестокое обращение в семье, чем здоровые испытуемые, среди их близких родственников чаще наблюдалась алкоголизация.

Дополнительно к вышесказанному, хочется отметить, что при изучении влияния семейных факторов на возникновение тревожности у детей, большинство исследователей придерживаются единого мнения по поводу влияния неблагоприятных семейных взаимоотношений и отклонений в воспитании на возникновение аномалий формирования личности в детском возрасте.

Интерперсональные факторы.

К ним относятся межличностные отношения, выстраиваемые или не выстраиваемые человеком с его ближайшим окружением (родственниками, друзьями, одноклассниками), а также и с другими людьми, не столь близкими человеку (сослуживцами, приятелями, соседями). Таким образом, у каждого человека существует социальная сеть – система социальных отношений отдельного человека, в рамках которой человек получает социальную поддержку, под которой понимается удовлетворение специфических потребностей в близости, защите, практической помощи, разрядке, успокоении и т.д. Т.е. социальная сеть может оказывать прямое влияние на здоровье и эмоциональные, в т.ч. тревожные расстройства человека. Причем, чем обширнее социальная сеть, чем большее количество людей включает, тем более она является фактором, препятствующим развитию эмоциональных расстройств. Как считают Перре М. и Бауманн У., это обусловлено её позитивными воздействиями на человека: уже одно знание, что можешь привлечь кого-то к решению определенной проблемы или посоветоваться, уже одна мысль, что близкий человек понимает проблему, может изменить представление о стрессовой ситуации и возможностях совладания с нею. Помимо этого, социальная сеть может осуществлять функции по оказанию непосредственной поддержки человеу – психологической (укрепление морали, самоценности, самопродуктивности); активной поддержки в совладании со стрессовой ситуацией и решении проблем (например, помощь при выработке возможных решений) и прямого вмешательства (предоставление денежных сумм, снятие забот). (Перре М., Бауманн У., 1998).

Если же социальная сеть человека очень маленькая, например, в нее входят только родственники, или там вообще никого нет, присутствует выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки, то это, как считает Холмогорова А.Б., наоборот, повышает риск развития эмоциональных расстройств. (Холмогорова А.Б., 2006).

Обобщая, можно сказать, что социальное окружение человека участвует в возникновении расстройств аффективного спектра, включая тревожные расстройства, не только в форме отягощающего воздействия, но и представляет собой позитивный ресурс, препятствующий развитию указанных расстройств.

Личностные факторы.

У каждого человека имеется устойчивый набор представлений о себе, определенных убеждений, которых он придерживается. А.Бек обнаружил, что у людей, страдающих тревожными расстройствами, преобладают именно негативные убеждения, и в проблемных для человека ситуациях они активизируются в первую очередь. Воликовой С.В. и Холмогоровой А.Б. В работе «Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах» (2001) описываются базисные и промежуточные убеждения.

Базисные – это безусловные установки, касающиеся себя самого, мира и других людей. Они формируются в детстве в процессе взаимодействия ребенка со значимыми для него людьми и первых столкновений с различными ситуациями. По мнению А.Бека, к базисным негативным убеждениями относятся установки: а) я некомпетентен (глуп, беспомощен, дефектен и т.д.) и б) меня нельзя любить (я недостоин любви, я хуже других людей).

Промежуточные – такие, которые помогают человеку жить со своими базовыми убеждениями, помогают ему приспособиться к жизни. Например, если базовое утверждение «Я глуп», то промежуточным может быть «Если я буду делать все очень тщательно и постараюсь не ошибаться, то никто не заметит моей глупости».

Как считает Прихожан А.М., «в качестве важнейшего внутриличностного источника тревожности выделяется внутренний конфликт, преимущественно связанный с отношением к себе, самооценкой, «Я-концепцией». (Прихожан А.М., 2000, стр.210). Особенно этот конфликт обостряется в предподростковом возрасте, когда тревожность все более опосредуется особенностями «Я-концепции», носящей противоречивый, конфликтный характер. В свою очередь, тревожность, становясь своеобразным психологическим барьером на пути достижения успеха и субъективного его восприятия, углубляет и усиливает этот конфликт. На потребностном уровне он приобретает характер противоречия между стремлением к удовлетворяющему отношению к себе, успеху, достижению цели, с одной стороны, и боязнью изменить привычное отношение к себе – с другой. Возникающие в результате такого конфликта затруднения в восприятии успеха и сомнения даже в реальных достижениях еще более увеличивают отрицательный эмоциональный опыт. Поэтому тревожность все больше закрепляется, приобретает стабильные формы реализации в поведении, регуляции или способов защиты и становится устойчивым личностным свойством, имеющим собственную побудительную силу. Именно на этой основе может возникнуть тревожность в подростковом и юношеском возрастах.

Применительно к данным возрастным периодам одним из сильнейших факторов риска для возникновения депрессивных состояний, по мнению Владимировой Т.В., является пубертатный возраст. Данный возраст характеризуется не только особой выраженностью и изменчивостью аффекта, чрезмерностью эмоциональных реакций, но и большой частотой манифестации депрессивных состояний эндогенного круга. (Владимирова Т.В., 1985).

Внутренний конфликт, отражающий противоречия в «Я-концепции», в отношении к себе, продолжает играть центральную роль в возникновении и закреплении тревожности и в дальнейшем, причем на каждом этапе в него включаются те аспекты «Я», которые наиболее значимы в этот период.

Таким образом, применительно к семье суть системного взгляда заключается в том, что семья – это нечто большее, чем просто группа людей, и, соответственно, основное внимание при работе с семьей должно быть сосредоточено не на отдельных индивидах, а на интеракциях между ними, которые во многом определяются тем, каким образом они воспринимают мир; следует также уделять внимание эволюции семейной системы, уважать ресурсы семьи и ее способность к самоизменению.

Отдельно хочется обратить внимание на особое влияние перечисленных факторов на развитие тревожных расстройств именно в детском возрасте (как наиболее восприимчивом к общению с окружающим миром), поскольку с самого момента рождения ребенок оказывается вовлеченным в многообразные процессы взаимодействия между факторами окружающей среды, особенностями развития и наследственными характеристиками, психологическими, в том числе, семейными факторами, которые в достаточно большой мере определяются конкретными культурными условиями.

Обобщая сказанное, хочется отметить, что доминировавшая при объяснении возникновения и течения расстройств аффективного спектра, включая тревожные расстройства, чисто биологическая модель при противопоставлении роли психологических, в том числе семейных факторов, показала свою несостоятельность, и в настоящее время, как указывает Холмогорова А.Б., современные исследования указанных расстройств подтверждают их биопсихосоциальную природу и, соответственно, биопсихосоциальная модель представляет собой самую надежную основу для объяснения и анализа тревожных расстройств у детей и взрослых (Холмогорова А.Б., 1999).

Глава 4. Семейные факторы тревожных состояний у детей

По мнению А.Б. Холмогоровой, нельзя не согласиться с Асмусом Финзеном, что семья – важнейшее условие благополучия человека (Холмогорова А.Б., 2002).

В современном представлении семья – это целая семейная система, которая не является простой суммой ее членов. Эта система обладает способностью изменяться, если входящие в нее члены увидят смысл в необходимости перемен и будут прикладывать к этому усилия. Суть семейного подхода к семье как раз и заключается в том, что все происходящее внутри семьи рассматривается не как результат чьей-то персональной вины, а как результат сложившихся закономерностей работы семейной системы.

Холмогоровой А.Б. в работе «Научные основания и практические задачи семейной психотерапии» (2002) предложена к рассмотрению четырехаспектная модель семейной системы, в которой в качестве основных аспектов анализа выделены структура, микродинамика, макродинамики и семейная идеология.

1) Структура. Для ее анализа используют такие понятия как связь (психологическое расстояние между членами семьи), иерархия (характеризует отношения доминантности-подчинения в семье) и внешние границы.

Основные дисфункции связи – это симбиоз и разобщенность. В иерархии могут присутствовать следующие дисфункции: - узурпирование власти одним из родителей при слабой фигуре другого родителя и наличии ребенка, зависимого от сильного родителя; -«захват» власти в семье ребенком (это происходит в результате воспитания по типу кумира семьи).

Как считает А.Б. Холмогорова, «такой ребенок не получает адекватной обратной связи от семейной системы, у него не вырабатывается адекватного представления о себе, что часто ведет к серьезным личностным проблемам» (Холмогорова А.Б., 2002, № 1, стр.112).

В исследовании, проведенной Поповой Н.М. в целях определения структуры семьи при тревожности и фобиях, семьи, имеющие детей и подростков с тревожными и агрессивными тенденциями, рассматривалась с позиции групповой динамики. В результате выявились следующие закономерности.

Первый тип семьи. Семья неполная, мать воспитывает ребенка одна, является доминантной. Она полностью подчиняет его своей стратегии воспитания, придерживается преимущественно авторитарного типа воспитания, стремится к личному влиянию и власти.

Второй тип семьи. Семья представляет собой иерархизированную группу, один из членов которой постоянно стремится к личному влиянию и власти (иерархия типа звезды), Таки человеком в семье преимущественно является мать.

Третий тип семьи. Доминирование распространяется на сферы жизни и воспитания детей. Отец согласовывает свои функции воспитания с матерью. Мать преломляет эти воздействия, видоизменяет или полностью блокирует их соответственно своим чертам личности и стилю доминирования (цепная иерархия), т.е. имеет место авторитарный тип лидерства.

Четвертый тип семьи. Каждый взрослый член семьи пытается применять свою стратегию воспитания детей вне зависимости от сложившейся структуры доминирования (циклическая иерархия). Это приводит к конфликтной обстановке, к уменьшению чувства принадлежности к семье и фрустрации у детей.

Внешние границы семейной системы – это степень ее открытости для контактов с внешним миром. Здесь бывают две крайности, обе одинаково опасные - чрезмерно большая открытость, которая не позволяет ощущать членам семьи чувства комфорта и безопасности, и чрезмерная закрытость, которая, в свою очередь, ведет к страху перед внешним миром, отсутствию навыков общения с другими людьми и повышенной тревожности.

2) Микродинамика. Отражает особенности функционирования семейной системы, которые включают в себя такие понятия, как: семейные роли («жертвы», «тирана», «опоры» и т.д.), паттерны взаимодействия (вытекающие из ролей устойчивые коммуникативные стереотипы – ссоры, высмеивание, обиды, унижение и т.д.), циркулирование информации в семье, стиль эмоциональной коммуникации, метакоммуникация (процессы совместного обсуждения и осмысления того, что происходит между членами семьи).

3) Макродинамика. Представляет собой семейную историю (эволюцию). Как показал М.Боуэн, накопление от поколения к поколению дисфункциональных паттернов в семейной истории непременно приводит к паталогии членов семьи.

4) Семейная идеология. Включает в себя семейные нормы и правила, делегирование требований и ожиданий в семье, мифы, семейные ценности, традиции и ритуалы.

А.Б. Холмогоровой и С.В.Воликовой в работе «Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах (на примере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств)» (2001) было проведено исследование, направленное на выделение и изучение семейных факторов (рассматривалась как родительская, так и актуальная семья), влияющих на формирование депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, а также уточнение мишеней психотерапии в указанной группе больных. В ходе работы было обследовано 48 депрессивных, 49 тревожных и 53 соматоформных пациента и аналогичная по демографическим показателям группа здоровых испытуемых.

По результатам исследования явно видно, что родительские и акутальные семьи указанных пациентов в целом более дисгармоничны сравнительно с нормой (семьями здоровых испытуемых). Эта дисгармония проявляется в следующих аспектах: в таких семьях налицо недостаток эмоциональной поддержки друг друга внутри семьи; присутствует много критики, причем в детстве в семьях пациентов их больше критиковали за проявление негативных эмоций; такие семьи хуже адаптируются к новым жизненным ситуациям; отличаются трудностями обмена информацией (у них не принято открыто обсуждать сложившиеся ситуации); в этих семьях наблюдается нарушение распределения ролей.

Основными семейными факторами этих дисфункций является то, что пациенты с тревожными, депрессивными и соматоформными расстройствами в своей семейной истории имели значительно больше стрессогенных событий (алкоголизация, жестокость обращения, ранние смерти, болезни и др.), и были с большей силой вовлечены в эти события. Это, в свою очередь, создало предпосылку для формирования у ребенка враждебной и непредсказуемой картины мира, а представления о себе – как о человеке, не способном повлиять на события. Также из исследования явствует, что в родительских семьях таких пациентов имело место индуцирование тревоги и недоверия к людям (особенно это относится к семьям тревожных пациентов). Подобное индуцирование недоверия создает представление об окружающих как о людях враждебных, критикующих, не способных оказать поддержку. Еще одним негативным семейным фактором, как показало данное исследование, является родительская критика в адрес ребенка за возможные ошибки, постоянные нелицеприятные сравнения ребенка с другими, более успешными детьми. Подобная критика приводит к формированию у ребенка представления о себе, как глупом, неспособном, «хуже, чем другие».

Таким образом, как отмечают С.В. Воликова и А.Б. Холмогорова: «Все это позволяет наметить общие «мишени» психотерапевтической работы с соответствующей категорией пациентов. К ним относятся, прежде всего, осознание и выражение тревожными и депрессивными пациентами собственных негативных эмоций, воспроизведение и проработка травматических детских впечатлений и переживаний (родительская критика, болезненные для самолюбия ребенка сравнения с другими детьми), работа с возможностями личности противостоять жизненным стрессам (с собственной беспомощностью, например) и др.» (Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2001, стр.58).

Помимо сказанного, хочется отметить, что для тревожных расстройств в детском возрасте нередко типичен перфекционизм по типу: «не справлюсь на нужном уровне». Помимо описанных негативных семейных факторов, он сам может являться мощным источником тревоги у ребенка.

По мнению А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян, тревожные расстройства у детей сопряжены с особенно тяжелыми нарушениями контактов, так как расстройствам данного типа обычно сопутствуют негативные ожидания от окружающих и установка на изоляцию. Такие дети редко ищут поддержки, а когда им ее предлагают, зачастую не способны принять ее, как из недоверия, так и из страха оказаться в позиции слабого (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999).

Значимость семейных факторов упоминается во многих работах, посвященных эмоциональным, в том числе и депрессивным расстройствам. Э.Г.Эйдемиллер и В.Юстицкис в своей книге «Психология и психотерапия семьи» отмечают, что отношения и в родительской, и в актуальной семье очень важны для человека. Изменения в одной из сфер семейной жизни ведет к изменению в других. Поэтому семья часто играет ведущую роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений. Хотя интерес к семейному контексту эмоциональных расстройств велик, специальных психологических исследований по этой теме не очень много и основная их масса проведена за рубежом. По мнению С.В.Воликовой, на их основе можно выделить основные факторы риска по депрессивным расстройствам (Воликова С.В., 2003).

Эмоциональные расстройства у родственников депрессивных пациентов. Имеются работы, где приводятся убедительные данные, показывающие, что эмоциональное расстройство у матерей повышает риск заболевания депрессией у их детей. Дж.Скотт, В.Баркер и Д.Экклстон изучали факторы хронификации депрессии. Среди прочих одним из важных факторов хронификации состояния явилось наличие аффективного расстройства у родственников первого порядка. Таким образом, наличие эмоционального расстройства у ближайщих родственников пациента не только влияет на развитие депрессивного расстройства, но и способствует его хронификации.

Сексуальное и физическое насилие. Согласно данным, полученным Ч.Хеймом и М.Оуэнзом, которые изучали влияние пережитого сексуального насилия на биохимические процессы пациента, выявился механизм, согласно которому сексуальная травма изменяет химические процессы в организме ребенка, что в дальнейшем приводит к депрессии.

Детско-родительские и супружеские дисфункции. Среди современных исследований, посвященных связи недостаточного родительского функционирования и депрессии, можно указать исследование К.Кендлера и др. Один из выводов, который они сделали, был о том, что имеется связь между родительским отвержением в детстве и развитием депрессии во взрослом возрасте.

Супружеские проблемы родителей, например, разводы, а также другие супружеские дисфункции, повышают риск развития депрессии у ребенка с возрастом. На основании исследования, предпринятом Садовским, Угартом, Колвином и др., были выявлены основные факторы, повышающие риск развития депрессий:

- социально-экономические проблемы родителей;

- перенаселенность (когда большое количество членов семьи и других людей проживает в одной квартире);

- недостаточная материнская забота о ребенке;

- соматическое заболевание у родителей.

Как считает С.В. Воликова, из вышесказанного видно, что всевозможные дисфункции детско-родительских отношений (недостаток материнской заботы, плохой уход за ребенком, гиперопека и сверхконтроль и др.), а также различные супружеские дисфункции, социально-экономические проблемы родителей воздействуют на ребенка и в дальнейшем повышают риск заболевания депрессией. Этот вывод находит подтверждение даже в генетических исследованиях (Воликова С.В., 2003).

Сочетание семейных и генетических факторов. Пайк и Пломин, изучая генетические факторы риска по депрессивному расстройству у подростков, пришли к выводу о том, что немалый вклад в развитие депрессии вносят отношения с матерью и ее поведение по отношению к ребенку. Подростки, являющиеся объектом выраженного негативного отношения со стороны матери, по сравнению с сиблингом обнаруживают высокий риск заболевания депрессией независимо от генетических и общих семейных средовых факторов.

Далее представлено описание исследования, проведенного Прихожан А.М., касающегося изучения соотношения между особенностями семейного воспитания и наличием тревожности у детей. С этой целью была проанализирована тревожность детей с различными видами семейного неблагополучия в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрастах (5-12 лет). Результаты подтвердили литературные данные, при этом не выявилось одного какого-либо вида нарушения, диапазон их чрезвычайно широк и включает, по сути, все возможные виды нарушений в отношениях взрослых к ребенку: от гипо- до гиперопеки, от повышенных ожиданий и требований, которым ребенок не может соответствовать, до полного попустительства, а также нарушения взаимоотношений взрослых между собой – родителей, родителей и прародителей и др., а также взрослых со старшими детьми. Не было обнаружено прямой связи между тревожностью и воспитанием ребенка в неполной семье, и здесь оказались значимыми перечисленные выше факторы.

Проведенный анализ причин тревожности в более старших возрастах, вплоть до юношеского, осуществленный в ходе клинического изучения тревожных подростков из числа обратившихся в консультацию Психологического института РАО, также обнаруживает связь тревожности с характеристиками семьи и семейного воспитания. Однако в этом случае эти характеристики оказываются опосредованными особенностями «Я-концепции» школьника, его отношения к себе, ценностных ориентаций и т.п. Эти результаты согласуются с литературными данными о влиянии особенностей отношения родителей на формирование отношения подростка к себе (Соколова Е.Т., Чеснова И.Г., 1986; Чеснова И.Г., 1987; Coopersmith S. 1967 и др.).

Для детального анализа этой проблемы была проанализирована взаимосвязь тревожности детей дошкольного, младшего школьного и подросткового возрастов и их родителей с применением коэффициента корреляции Пирсона. Для работы с дошкольниками и учащимися 2-х классов использовалась методика Е.Амен, для остальных школьников и родителей – Шкала тревожности (MAS) Дж.Тейлор.

По полученным данным, связь тревожности детей и родителей отмечалась в основном для детей дошкольного, младшего школьного и подросткового возрастов. По этой возрастной группе результаты соответствуют литературным данным о том, что эмоциональные трудности и проблемы чаще встречаются у тех детей, родители которых характеризуются личностными нарушениями, склонностью к неврозоподобным состояниям, депрессии и и т.п. (см., например, Раттер М., 1987).

Однако само по себе установление вышеуказанной связи не позволяет понять, каким образом связаны тревожность детей и родителей. Так, согласно данным М. Раттера, определенную роль в этой связи может играть генетически передаваемый родителями биологический фактор повышенной ранимости. Однако гораздо более вероятным представляется влияние тревожности родителей на тревожность детей через подражание, воздействие на условия жизни ребенка (например, ограничение контактов со сверстниками, чрезмерная опека и т.п.), на что указывает и М.Раттер.

Далее была рассмотрена связь эмоционального самочувствия родителей и наличия у детей устойчивой тревожности. Эта работа была проведена с учащимися начальной школы (2-3-й классы), 73 человека, и их родителями (в основном матерями). Тревожность детей выявлялась по модифицированной методике Е.Амен. В этой части работы принимали участие только тревожные и эмоционально благополучные испытуемые (соответственно 39 и 34 человека).

Для работы с родителями использовалась методика «Градусник» Ю.Н.Киселева, с помощью которой просили родителей оценить, каковы обычно их самочувствие, преобладающий фон настроения.

Результаты исследования показали, что самооценка эмоционального самочувствия родителей тревожных и эмоционально благополучных детей существенно различается. Если родители детей с тревожными расстройствами почти в 60% случаев характеризуют свое состояние как раздраженное, унылое и безрадостное, то родители эмоционально спокойных детей, напротив, более чем в 70% случаев определяют свое обычное самочувствие как спокойное, уравновешенное или радостное.

Результаты исследования частоты и интенсивности переживания страхов и опасений родителями испытуемых показали, что родители детей с тревожными расстройствами испытывают страхи и опасения чаще и переживают их более интенсивно, чем родители эмоционально благополучных. Соответственно, эти переживания проявляются в общении взрослого с детьми, в его рассказах, жалобах, требованиях к детям и т.п.

Далее были рассмотрены данные о том, как соотносятся страхи детей и родителей по содержанию. Здесь рассматривалась только группа детей с тревожными расстройствами, однако следует отметить, что результаты по группе эмоционально благополучных имеют сходный, хотя и не такой яркий характер.

Содержание страхов детей с тревожными расстройствами и их родителей

№	Содержание страхов, опасений, кол-во испытуемых, %
№	родители	дети
1	Боязнь,что с ребенком что-нибудь случится (болезнь, травма, насилие и др.) - 100,0	Боязнь, что с родителями что-нибудь случится – 92,3
2	Боязнь смерти ребенка – 87,1	Боязнь смерти родителей – 89,7
3	Боязнь болезней, смертей, несчастий с другими близкими людьми – 71,7	Боязнь болезней, смертей, несчастий, которые могут случиться с прародителями и другими близкими людьми – 61,5
4	Боязнь своей несостоятельности как родителя – 69,2	Боязнь не соответствовать ожиданиям родителей (оказаться недостаточно умным, смелым, хуже, чем другие) – 58,9
5	Боязнь будущего, неуверенность в завтрашнем дне	_
6	Боязнь отсутствия денег – 56,4	Боязнь отсутствия денег – 30,7
7	Боязнь оказаться в глазах ребенка некомпетентным, недостаточно умным и т.п. Человеком, передать ребенку «по наследству» свои проблемы, трудности – 55,2	Боязнь доставить родителям неприятности, расстроить их – 56,4
8	Боязнь катастроф, катаклизмов, войны, «конца света» - 53,8	Боязнь катастроф, катаклизмов, войны, «конца света» - 61,5
9	Боязнь умереть, оставить ребенка сиротой – 48,7	Боязнь собственной смерти – 79,4
10	Боязнь одиночества (духовного) – 38,4	Боязнь одиночества (физического) – 65,3

Обращает на себя внимание тот факт, что в качестве наиболее частого ответа у родителей детей с тревожными расстройствами выделяется чувство раздражения, а не беспокойства, уныния, как этого можно было бы ожидать. Этот момент чрезвычайно важен, поскольку при общении с раздраженным взрослым, тем более особо значимым для него, ребенок испытывает острый дискомфорт, в основе которого чувство вины. Причем причину этой вины ребенок чаще всего понять не может. Подобное переживание ведет, как показывают многочисленные литературные источники (Д.Бернс, К.Изард, Ф.Перлз и др.) к глубинной, «безобъектной» тревожности.

Все это, по мнению А.М. Прихожан, является формой выражения на семейном, микросоциальном уровне происходящих макросоциальных изменений. Переживание нестабильности окружающего мира, предчувствие постоянной угрозы (т.е. тревоги в собственном смысле слова) со стороны взрослых транслируется ребенку взрослыми, причем оно аффективно насыщено гиперзаботой о его жизни и здоровье. Это создает у него чувство беззащитности, неуверенности, развивает и подкрепляет тревожность по закону «заколдованного психологического круга» (Прихожан А.М.,2000).

Данные исследования свидетельствуют, что у многих из участвовавших в этом опыте детей (47%) тревожность сохранилась на протяжении младшего школьного – подросткового возрастов (3-7-й классы).

Полученные данные свидетельствуют, таким образом, что тревожные дети растут в семьях, в которых, по крайней мере, один из взрослых испытывает эмоциональное неблагополучие.

Для более полного понимания влияния семейных факторов на возникновение тревожности у детей, Прихожан А.М. было исследовано - как тревожные дети и подростки воспринимают свою семью и отношение к ним родителей. Данное исследование показало, что тревожные дети чувствуют себя в семье значительно менее уверенно, чем нетревожные, семья не дает им переживания межличностной надежности, защищенности, особенно важного для детей в этом возрасте.

Что касается родительских фигур, то здесь ситуация следующая. В целом можно сказать, что тревожным подростком мать чаще воспринимается как принимающая, заботливая, но одновременно ненадежная и доминантная, а отец – как требовательный, принимающий, но доминантный и ненадежный. Эмоционально благополучный школьник в основном воспринимает мать как принимающую, заботливую и сочувствующую, а отца – как принимающего, заботливого, но требовательного.

Таким образом, родители в восприятии тревожных подростков отличаются непредсказуемостью и доминантностью, а также более слабой по сравнению с их эмоционально благополучными сверстниками выраженностью принятия и заботы со стороны отца.

Тревожные школьники также в большей степени, чем их эмоционально благополучные сверстники, фиксируются на негативных характеристиках родителей и своего отношения к ним. В этой группе также более конфликтной оказывается фигура отца.

Итак, как отмечает Прихожан А.М., в подростковом и раннем юношеском возрасте с тревожностью обнаруживают связь в основном те же самые характеристики семейного воспитания, что и на более ранних этапах, - непредсказуемость поведения родителей, создающая ощущение нестабильности, - с одной стороны, и их авторитарная, доминантная позиция – с другой. В переживаниях тревожных школьников выраженными оказываются чувства собственной зависимости и вины и невыраженным – чувство защищенности (Прихожан А.М., 2000).

Обобщая данные, касающиеся влияния особенностей семейного воспитания и детско-родительских отношений на тревожность детей, можно сказать, что возникновению и закреплению тревожности способствует, с одной стороны, все, что нарушает чувство защищенности ребенка в семье, а с другой – все, что ограничивает социальный опыт ребенка, заставляя его всецело ориентироваться на семью.

Преодоление тревожности не может быть ограничено только рамками специальной психологической работы. Во всех случаях требуется введение специального блока занятий, направленных на перенос полученных умений, средств деятельности в обыденную жизнь, их приспособление, а в случае необходимости – некоторая коррекция и закрепление. Значительную роль в этом играют педагоги и родители.

Важным моментом в работе по профилактике и преодолению тревожности является снятие внутренних зажимов, обретение ребенком и подростком двигательной свободы, пластики движений, которую можно проводить при помощи преподавателей соответствующих дисциплин (ритмики, физкультуры и пр.), на что необходимо обратить внимание родителей.

В дошкольном, младшем школьном и подростковом возрастах центральное место должна занимать работа с окружающими ребенка взрослыми, в первую очередь – с родителями. Они должны понимать, что в профилактике и преодолении тревожности детей и подростков существенную роль играет обеспечение подростка широким выбором средств и способов действий в значимых для него ситуациях, выработка индивидуально эффективной модели поведения.

Таким образом, можно подытожить, что как психопрофилактическая, так и психокоррекционная работа с детьми, связанная с тревожностью, должна быть основана на психологическом просвещении родителей относительно таких аспектов, как источники, причины, возрастные и индивидуальные формы проявления, приемы и способы компенсации и преодоления тревоги и тревожности у детей.

ВЫВОДЫ

1) Работа показала, что тревожность как переживание эмоционального дискомфорта, предчувствие грозящей опасности являются выражением неудовлетворения значимых потребностей ребенка: актуальных при ситуативном переживании тревоги и устойчиво доминирующих при устойчивой тревожности. Возникновение и закрепление тревожности как устойчивого образования связаны с неудовлетворением ведущих возрастных потребностей ребенка, которые приобретают гипертрофированный характер. Тревожность имеет ярко выраженную возрастную специфику, обнаруживающуюся в ее источниках, содержании, формах проявления компенсации и защиты.

2) Сравнение видов тревожных расстройств у детей в классификациях МКБ-10 и DSM-IV показало, что данным расстройствам в обеих классификациях уделяется особое внимание как наиболее распространенным психическим заболеваниям среди детей и подростков, с которыми связаны многие сопутствующие проблемы – и в той, и в другой предусмотрены специальные разделы для данных расстройств и сами расстройства довольно схожи между собой. Но в МКБ-10 представлен более обширный перечень тревожных расстройств в детском возрасте, что отражает серьезную озабоченность нашего общества проблемой развития тревожных расстройств у детей и подростков.

3) В целом можно сказать, что к важнейшими факторами тревожных расстройств в детском возрасте относятся как внешние источники, такие, как семейное воспитание, длительные внешние стрессовые ситуации, посттравматический стресс, так и внутренние источники – психологические и/или психофизиологические причины, которые включают в себя внутренние конфликты – противоречия между имеющимися у ребенка возможностями и предъявляемыми к нему требованиями действительности, с которыми он не может справиться, внутренний самооценочный конфликт, особенности «Я-концепции», отношения к себе ребенка.

4) Из работы можно сделать вывод, что наиболее современным является системный подход к изучению депрессивных и тревожных расстройств у детей.

Проведенные эмпирические исследования при изучении четырехаспектной модели семейной системы, предложенной Холмогоровой А.Б., убедительно показывают относительно типичные семейные дисфункции при различных формах психической паталогии, а также депрессивных и тревожных расстройств:

1) С точки зрения структуры – это, прежде всего дефицит дифференцированности с преобладанием чрезмерно близких симбиотических или разобщенных взаимоотношений; нарушение границ и создание коалиций; закрытые внешние границы и связанный с этим дефицит социальных контактов,

2) В аспекте макродинамики особенно разрушительным оказываются паттерны критики и сверхвключенности, эмоциональная холодность и дефицит поддержки в сочетании с повышенным контролем и завышенными неадекватными требованиями, а также – дефицит открытых коммуникаций и метакоммуникаций.

3) В аспекте макродинамики особое значение имеют травмы и стрессогенные события (такие, как алкоголизация, жестокое обращение, смерти и тяжелые болезни близких).

4) На уровне семейной идеологии особенно разрушительными оказываются ценности эмоциональной сдержанности и превращенных в культ успеха и совершенства; миф об опасности и враждебности окружающего мира; миф о собственной исключительности и избранности и др.

5) Также из настоящей работы можно сделать вывод о том, что семейные факторы оказывают выраженное влияние на развитие депрессивных и тревожных расстройств у детей. В качестве наиболее значимых можно выделить стрессогенные события в семье (сексуальное и физическое насилие насилие, в том числе и от ближайших родственников, и др.), тяжелые болезни родителей (аффективные и соматические), дисфункции детско-родительских отношений, семейного воспитания (гиперопека, повышенный контроль, отсутствие материнской заботы, плохой физический уход).

6) Отдельно необходимо отметить, что депрессивные и тревожные состояния детей связаны с депрессиями у родителей через различные механизмы, как-то: прямое генетическое влияние; прямой средовой эффект родительской симптоматики на детей; реакция ребенка на родительскую деятельность. К тому же необходимо принять во внимание, что депрессивное и тревожное состояние у детей и родителей может быть связано некоторым другим фактором, таким, как личностные характеристики и социальные обстоятельства.

7) Обобщая данные, касающиеся влияния особенностей семейного воспитания и детско-родительских отношений на тревожность детей, можно сказать, что возникновению и закреплению тревожности способствует, с одной стороны, все, что нарушает чувство защищенности ребенка в семье, а с другой – все, что ограничивает социальный опыт ребенка, заставляя его всецело ориентироваться на семью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении мне хотелось бы обратить внимание на влияние тревожности на развитие личности ребенка.

По мнению Поповой Н.М., устойчивая тревожность оказывает негативное влияние на действительность и развитие личности детей и подростков, вне зависимости от того, в какой форме она проявляется, и даже в тех случаях, когда ребенок сознательно использует тревожность в своих целях. (Попова Н.М., 2001). Во многом это происходит за счет того, что тревожность придает деятельности выраженный приспособительный характер. Как представляется, это во многом объясняется тем, что деятельность, общение осуществляются не по внутренним, присущим самой действительности мотивам, а в значительной степени определяются тревожностью, т.е. внешним по отношению к действительности, чуждым ей мотивом. Кроме того, полученные в многочисленных исследованиях факты, характеризующие влияние тревожности как устойчивого образования на деятельность, позволяет утверждать, что мобилизирующая функция тревоги действует в таких случаях в достаточно узких пределах из-за силы и стабильности этого переживания.

Устойчивость и интенсивность переживания тревожности чрезвычайно расширяют круг ситуаций и обстоятельств, которые оказываются для человека значительными. Дополнительный опрос испытуемых показал, что в значительной части случаев происходит не только расширение круга таких ситуаций и обстоятельств, но и включение в них представлений о себе, в результате чего гиперестезиия в первую очередь обращается на себя, на свои проявления даже в полностью безоценочной обстановке. Другими словами, даже нейтральные ситуации превращаются в оценочные. Поведение тревожных детей и подростков, их высказывания свидетельствуют, что нередко они испытывают потребность в этом переживании, поскольку оно отражает привычное представление о себе, привычную самооценку, привычное эмоциональное самочувствие. Известно, что потребность в устойчивости «Я-концепции», представление о себе имеет две стороны:

а) она связана с достижением определенного уровня целей, которое обеспечивает удовлетворительный уровень отношений к себе;

б) она связана с сохранением привычного отношения к себе вне зависимости от его характеристик.

Можно полагать, что для детей и подростков оказывается значимой именно вторая сторона, поскольку с ее помощью обеспечивается стабильная и предсказуемая картина мира и видение своего места в нем. Для тревожных людей это особенно важно, поскольку, ситуации неопределенности, неустойчивости для них являются очень сложными: даже малейшая неопределенность может резко усилить это переживание.

Таким образом, тревожность как устойчивое образование тесно связана с «Я-концепцией» человека, с «вовлеченностью Я», чрезмерным, мешающим деятельности самонаблюдением, вниманием к своим переживаниям. Она обладает собственной побудительной силой, выступает как мотив, имеющий достаточно устойчивые, привычные формы его реализации в поведении, что является специфической особенностью сложных психологических новообразований аффективно-потребительской сферы. Все это позволяет рассматривать тревожность именно как личностное образование, характеризующееся сложным строением.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Владимирова Т.В. Некоторые особенности психопатологии и терапии эндогенных депрессий юношеского возраста // в сб.: Психопаталогические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессии. - М.: МНИИ психиатрии, 1985.

2. Воликова С.В. Семейные факторы депрессивных расстройств // в сб.: Психология: современные направления междисциплинарных исследований. - М.: Институт психологии РАН, 2003.

3. Воликова С.В., Холмогорова А.Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. - №4. – с. 49-60.

4. Каплан Г.И., Седок Б.Дж. Клиническая психиатрия. - под ред. Дмитриева. - М.: Медицина, 1999.-421с.

5. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. - 11-ое изд.: Питер, 2004.- 345с.

6. Перре М., Бауманн У. Клиническая психология. - Спб.: Питер, 1998.-367с.

7. Подольский А.И., Идобаева О.А., Хейманс П. Диагностика подростковой депрессивности. Теория и практика. - Спб.: Питер, 2004. -201с.

8. Попова Н.М. Тревожно-фобические расстройства в детском и подростковом возрасте. - Томск-Уфа.: Восточный университет, 2001. - 198с.

9. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков: психологическая природа и возрастная динамика. - М.: Московский психолого-социальный институт, 2000. - 303 с.

10. Смулевич А.Б. Пограничные психические нарушения. - М.: Просвещение, 2003.

11. Холмогорова А.Б. Научные основания и практические задачи семейной психотерапи // Московский психотерапевтический журнал. - 2002. - № 1. -с. 93-119. - № 2. - с. 122-138.

12. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // автореферат. - М.: 2006.

13. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Культура, эмоции и психическое здоровье // Вопросы психологи. - 1999. - № 2. -с. 61-73.

14. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Эмоциональные расстройства в современной культуре // Московский психотерапевтический журнал. - 1999. - № 2.- с. 61-90.