Шпора по личностным патологиям

В МКБ-10 личностная патология рассматривается в первую очередь в рубриках под названием «Специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности». Здесь, как видно, обозначается два типа отклонений: расстройства и изменения.

«Специфические личностные расстройства» представляют собою «онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости.

Специфические личностные расстройства соответствуют ранее распространенному в нашей психиатрии понятию психопатий. Наряду со «специфическими» в МКБ-10 выделяются также «органические расстройства личности» (расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждениям или дисфункцией головного мозга), характеризующиеся такими понятиями, как «псевдопсихопатия» и «псевдоолигофрения». Они включают в себя сочетание психопатоподобных проявлений со снижением познавательной (когнитивной) деятельности.

Что касается «продолжительных (хронических) изменений личности», то подчеркивается, что они не связаны с повреждением или заболеванием мозга, а являются результатом травмирующих переживаний, (катастрофы, пленение, терроризм, пытки, длительная угроза жизни и т.п.).

С учетом данных указаний представляется возможным следующим образом представить патологию личности в рубриках МКБ-10.

1. F0 - Органические, включая симптоматические психические расстройства: F07.0 - Органическое расстройство личности.

2. F1 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ: Flx.71 - Расстройство личности или поведения (описание и критерии диагностики те же, что и для F07.0). Отсутствует обозначение личностного аспекта зависимости индивида от психоактивных веществ.

3. F2 — Шизофрения, гиизотипические и бредовые расстройства: F20 - Шизофрения. F21 - Шизотипическое расстройство (так же само не содержит специальной личностной рубрики; отмечается, что сюда следует включать шизотипическое личностное расстройство, псевдопсихопатическую шизофрению, пограничную, псевдоневротическую шизофрению и т.п.).

4. F3 - Аффективные расстройства настроения: F34.0 - Циклотимия. Включаются «циклотимная личность», «циклоидная личность», «аффективное расстройство личности». F34.1 - Дистимия. Сюда включается «депрессивное расстройство личности».

5. F4 — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства: F44.81 - Расстройство множественной личности.

6. F5 - Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

7. F6 - Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых: F60 - Специфические расстройства личности. F61 - Смешанные расстройства личности. F62 - Хронические изменения личности, куда следует относить хронические изменения личности после переживания катастроф, после перенесенной психической болезни, после утраты близких, и т.д. F63 - Расстройства привычек и влечений. F64 - Расстройства половой идентификации. F65 - Расстройства полового предпочтения. F66 - Расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.

8. F7 - Умственная отсталость 9.

F8 - Нарушения психологического развития: F84 - Общие расстройства развития (включает в себя аутистическое расстройство детского возраста, шизоидное расстройство детского возраста и другие варианты общих расстройств детского возраста). F9 - Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте: F91 - Расстройства поведения (сами по себе они не относятся к патологии личности, но могут перейти в одну из ее разновидностей, например, - в F60.2 - диссоциальное личностное расстройство). Здесь уместно заметить, что в соответствии с рекомендациями МКБ-10 диагноз личностного расстройства не является адекватным до наступления 16-17 - летнего возраста, поскольку в детско-подростковом периоде можно говорить лишь об отклонении в формировании личности.

Псих-ая харак-ка взаимосвязи нарушений в когнитивной и поведенческой сферах личности.

Латинское слово cognitio обозначает знание. Когнитивная деятельность - деятельность познавательная. Ее расстройства в широком понятии охватывают чувственно - образное и абстрактное познание, сферу памяти и интеллекта. В более узком смысле когнитивные нарушения касаются, прежде всего, сферы разума, способности к размышлениям, рассуждениям, умозаключениям, выделению главного из второстепенного; о способностях к учёбе, о способноапях к творчеству. Сюда также относятся способности понимать юмор и переносный смысл. Очень важным проявлением разума является способность к предвидению и прогнозированию.

Расстройства в когнитивной сфере сказываются в первую очередь на наиважнейшие предпосылки интеллекта - мышление и память: снижается способность к запоминанию и утрачиваются многие мыслительные операции. Одновременно скудеют эмоции, снижается объем внимания.

Расстройства интеллекта в целом нарушают познавательную (когнитивную) деятельность, снижают компетентность личности и могут сделать невозможным повседневное умственное функционирование даже в таких делах, как уход за собою, умывание, одевание, еда, личная гигиена, отправления физиологических потребностей, не говоря уже об учёбе и работе. К отдельным симптомам умственной недостаточности следует отнести следующие проявления.

Неразумность - неспособность, выбрать адекватный и эффективный способ поведения. Неразумный поведенческий опыт может накапливаться и фиксироваться, закрепляя неэффективные стратегии поведения, даже в повседневной жизни.

Нарушение общей осведомлённости. Выражается отсутствием информированности о важнейших текущих событиях в жизни страны и мира, касающихся либо всех, либо непосредственно больного.

Отсутствие чувства ситуации и дистанции. Характеризуется неспособностью улавливать тонкости, нюансы и специфику обстоятельств и выбирать адекватный стиль поведения. Больные могут проявить развязность, аморальность, неприличность, стремление удовлетворять свои потребности, не взирая на ситуацию и лица.

Деменщш - синдром приобретенного слабоумия. Крайняя степень деменции - маразм - характеризуется полным распадом психики, утратой речи, навыков самообслуживания. Этиология деменции связана с грубым органическим поражением головного мозга. В зависимости от ведущей причины выделяют деменции атеросклеротические, посттравматические, деменции при болезнях Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона, Крейцфельдта - Якоба; при заболеваниях, обусловленных ВИЧ; сифилитические; токсические и др. Такие больные могут быть агрессивны или наоборот, могут выйти на улицу голыми т.е. неподконтрольное разуму поведение.

Психолог-я харак-ка взаимосвязи нарушений в смысловой и когнитивной сферах личности

Разумная деятельность основывается на способностях к рассуждениям и образованию смыслов, как результата размышлений. В ее основе лежит одна из главных ценностей личности и важнейшее ее достоинство - ум.

Смысл — мнимое или реальное предназначение каких-либо вещей, слов, понятий или действий с точки зрения конкретного человека или группы. Противоположностью является бессмысленность, т.е. отсутствие конкретного предназначения.

При расстройстве смысловой и когнитивной сферы личности нарушается понимания переносного смысла. Проявляется неспособностью обнаружить прямой и дополнительный смыслы, например, в двузначных ситуациях или в иносказаниях. В отличие от нормальных людей, способных выявить и объяснить переносный смысл, больные либо буквально и конкретно трактуют сказанное, либо не понимают о чем с ними говорят.

При просмотре фильма, прочтения рассказа такие больные не улавливают смысл только что прочитанного (просмотренного), не могут пересказать о чем идет речь.

Нарушения в смысловой сфере напрямую завясят от нарушений в сфере когнитивной. Деменщш - синдром приобретенного слабоумия. Крайняя степень деменции - маразм - характеризуется полным распадом психики, утратой речи, навыков самообслуживания. Этиология деменции связана с грубым органическим поражением головного мозга. В зависимости от ведущей причины выделяют деменции атеросклеротические, посттравматические, деменции при болезнях Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона, Крейцфельдта - Якоба; при заболеваниях, обусловленных ВИЧ; сифилитические; токсические и др. Утрачивается чувство ситуации (больные могут ходить совершенно голыми). Полностью распадаются знания, навыки, способность к самообслуживанию.

Органическое снижение личности

В МКБ - 10 подчеркивается, что «органические расстройства личности» включают в себя «псевдопсихопатические» и «псевдоолигофпенические» стойкие состояния с таким уровнем когнитивных нарушений, который не достигает степени слабоумия как такового (т.е. деменции).

Органическое снижение личности проявляется прежде всего нарушением познавательной деятельности - особенно в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества. Считалось, что эти расстройства связаны с поражением лобных отделов коры головного мозга («лобный синдром»), однако сейчас установлено, что они возникают и при поражении других окружающих областей мозга, что определяется с помощью таких обязательных в этих случаях исследований, как КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), ЭЭГ (электро-энцефалография), РЭГ (реоэнцефалография) и др.

В психиатрической практике данные состояния - это либо последствия чего-то уже прошедшего (черепно-мозговая травма, кров-яние в головной мозг, токсическое или инфекционное его поражение). Во всех подобного рода случаях речь идет об органической церебральной недостаточности, получившей название «энцефалопатии», «хронического мозгового синдрома».

.Диагностическими критериями органического расстройства личности (F07.0.) являются следующие признаки:

1. Значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительных усилий и небыстро приводящей к успеху.

2. Измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным необоснованным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, вспышками злобы и агрессии. У отдельных больных наиболее яркой чертой может быть апатия.

3. Выражения потребностей и влечений возникают без учета последствий и (или) социальных условностей, без чувства ситуации (сексуальные притязания, неприличные поступки, прожорливость и т.п.)вплоть до антисоциальных деяний (воровство, поджоги и др.),

4. Познавательные отклонения в форме подозрительности, параноидальных мыслей.

5. Выраженные изменения в темпе мышления и потоке речевой продукции с чертами случайных ассоциаций, сверхвключений, сверхдетализации, вязкости и гиперграфии.

6. Измененное сексуальное поведение (гипосексуальность, гиперсексуальность, изменения сексуального предпочтения).

Выделяют 5 стадий органич-го снижен. лич-ти.

1. Интеллектаально- нравствен. снижение личности. Страдают чувство совести, стыда, вины. Поведение становтся развязным, безответственным, аморальным, циничным.

2. Интеллектуально-волевая слабость личности. Начинающееся ослабление ума затрудняет критическое к себе отношение, блокирует
рефлексию (самообращение) и самоанализ.

3. Интеллектуально-мыслительная недостаточность свидетельствует уже о более глубоких органических изменениях личности. Мышление становится тугоподвижным, вязким, Скудеет также словарный запас, страдает речь, теряется способность к сложным грамматическим построениям.

4. Интеллектуально-мнестическая недостаточность - умственная слабость личности в сочетании с нарушениями памяти. Сначала они проявляются «обычной» забывчивостью, трудностями избирательного (нужного) воспоминания - особенно названий, чисел, имен, фамилий. В дальнейшем амнезия распространяется на знания, опыт, навыки, события. В тяжелых случаях может иметь место корсаковский синдром: утрачивается способность фиксировать и запоминать все происходящее здесь и сейчас (фиксационная амнезия).

5. Слабоумие (деменцчя) - в легкой, умеренной и глубокой степенях выраженности.

Первые три проявления дементирующего процесса укладываются в критерии органического снижения личности, ведущего к нарастающей утрате позитивной активности, продуктивности, профессионального уровня, социальной компетентности личности. При этом могут быть также нарушения со стороны характера в любых их вариантах, описанных выше. 4 и 5 стадии ослабоумливания личности соответствуют более глубоким её расстройствам с амнезиями и деменцией как таковой

Про самосознание и самооценку

Цель развития самосознания состоит в осознании личностью своего «Я», своей отдельности от других людей, что находит свое выражение в растущей самостоятельности и независимости субъекта.

Самосознание личности–это совокупность ее представлений о себе, выражающейся в «концепции –«Я» и оценка личностью этих представлений –самооценка.

Основным механизмом формирования «Я»-концепции, т. е. собственно самосознания личности являются феномены субъективного уподобления и дифференциации. В. В. Столин выделяет следующие феномены:

1) принятие точки зрения другого на себя (прямое усвоение или опосредованное, другой точки зрения);

в процессе межличностного взаимодействия ребенок усваивает значимые для него точки зрения других людей и, присваивая их себе, формирует самосознание. В процессе принятия точки зрения других важно и оценить себя, опираясь на отношение других людей. Что же усваивается ребенком?

Это – а) ценности, параметры оценок и самооценок, нормы; б) образ самого себя, как носителя определенных способностей и качеств; в) отношение к себе родителей, выражаемое ими посредством эмоциональных и когнитивных оценок; г) самооценки самих родителей, т. е. самооценка родителей или одного из них может стать самооценкой ребенка; д) способ регуляции поведения ребенка родителями и другими взрослыми, который становится способом саморегуляции.

2) прямое и косвенное внушение ребенку со стороны родителей, как способы усвоения ребенком, транслируемых ему оценок, норм, стандартов, способов поведения и т. д.;

3) трансляция ребенку со стороны родителей конкретных оценок, стандартов, что формирует у ребенка уровень ожиданий и уровень притязаний;

4) система контроля за ребенком;

Контроль над поведением ребенка может осуществляться либо по линии предоставления автономии ребенку, либо по линии жесткого контроля. Кроме того, сам контроль может осуществляться двумя способами: либо поддержанием страха перед наказанием, либо вызыванием чувства вины или стыда. Наконец, контроль может быть абсолютно последовательным, либо случайным и непредсказуемым. С точки зрения формирующегося самосознания важно отдавать себе отчет, как система контроля, используемая родителями, трансформируется в систему самоконтроля за поведением у самого ребенка.

Например, жесткая дисциплина преобразуется в самодисциплину, а контроль с помощью страха превращается в самоконтроль с постоянной оглядкой на мнение других и избегания негативных о себе мнений. Предсказуемый либо непредсказуемый характер родительского контроля может трансформироваться в такое личностное качество как интернальность-экстернальность поведения.

5) система межкомплиментарных отношений (система трансакций по Э. Берну);

6) семейная идентичность, т. е. вовлечение ребенка в реальные взаимоотношения в семье.

Речь идет о роли семьи в формировании самосознания ребенка. В первую очередь следует охарактеризовать так называемую семейную идентичность, т. е. совокупность представлений, планов, взаимообязанностей, намерений и проч., которые создают семейное «МЫ». Именно оно, это семейное «МЫ» входит в содержание индивидуального «Я» ребенка.

7) механизм идентификации.

Из психич сферы человек относит к своему «Я» преимущественно свои способности и особенно свой характер и темперамент – те свойства личности, которые определяют его поведение, придавая ему своеобразие.

В структуре самосознания принято выделять: «Я»-реальное, т. е. совокупность представлений о себе в настоящем, «Я»-идеальное – т. е. то, каким бы хотел быть вообще, «Я»-прошлое, т. е. совокупность представлений о своем прошлом «Я», «Я»-будущее, т. е. совокупность о себе в будущем.

Действительно, в современной психологии самосознание определяется как высший уровень сознательной психической активности, создающей образ себя (Я-концепцию), отношение к себе и пытающейся определить смысл собственной деятельности, что переходит иногда в поиск смысла жизни (С.Ю.Головин, 1997).

Самосознание проявляется:

-чувством обособленности Я, отграничения его от окружающего мира (при расстройствах встречается чувство открытости Я, доступности для других, вторжения из вне во внутренний мир Я, зависимости и подчиненности Я);

-чувством собственной активности, действий по своей воле и своим желаниям (однако может быть чувство отчуждения своей активности, вызванности и сделанности движений, поступков и всего поведения);

-чувством принадлежности себе всего самого: тела, мыслей, чувств, потребностей и т.д. (вместе с тем, и в этом плане встречаются отклонения с чувством отчуждения всего своего - частично или тотально - и даже принадлежности себя кому-то, каким-то иным силам);

-чувством идентичности себя, эгоидентичности: самотождественности и истинности себя, чувством своей фактичности и реальности (при расстройствах может быть чувство деперсонализации, т.е. неистинности и нереальности себя, измененности Я);

-чувством простоты себя и в себе: просто думаю, говорю, переживаю, делаю (при зависимостях и заболеваниях расстраивается простое осуществление психических функций вплоть до полной невозможности осуществлять их собственным усилием).

Е.Т.Соколова (1989) подчеркивает, что структурно самосознание является "установочным образованием", состоящим из трех компонентов: когнитивного, аффективного и поведенческого. Итоговым, интегративным измерением самосознания, по Е.Т.Соколовой, является мера самопринятия.

В.В. Столин (1983) считает основным проявлением самосознания личностный смысл Я и эмоционально-ценностное самоотношение. При этом стабильность образа - Я во времени и степень его устойчивости определяются мотивами и целями субъекта, а также тем, насколько личностные свойства помогают реализовывать жизненные замыслы, насколько они благоприятствуют или препятствуют адаптации.

Соматоформные расстройства личности

Главным признаком соматоформных расстройств (F45) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам.

При этом разные физические болезни, о которых известно, не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабельность и упорство физических жалоб или соответствующей социальной несостоятельности. Многие больные, не удовлетворенные результатами обследования и не соглашающиеся рассматривать их расстройство с психологических позиций, занимаются самолечением или пользуются услугами неспециалистов.

Соматоформные расстройства делятся на соматизированные, недиференцированные, ипохондрические, вегетативные и в форме упорного болевого синдрома.

Соматизированное расстройство (F4S.0) может относиться к любой части тела или систем организма. Больные на протяжении ряда лет без результата посещают врачей. Некоторым из них делают бесполезные операции. Жалобы больных множественные и касаются двух и более ниже обозначенных групп: - желудочно-кишечные симптомы

1. Боли в животе;

2. Тошнота;

3. Чувство распирания или переполненность газами;

4. Плохой вкус во рту или обложенный язык;

5. Рвота или отрыгивание пищи;

6. Жалобы на частые движения кишечника или на отхождение газов;

7. -сердечно-сосудистые симптомы

8. Одышка без нагрузки;

7. Боли в груди; нарушения сердечного ритма;

-моче-половые симптомы

9.Дизурия или жалобы на частое мочеиспускание (миктурия);

10.Неприятные ощущения в половых органах или около них;

11.Жалобы на необычные или обильные выделения из влагалища;

-кожные и болевые симптомы

12. Жалобы на пятнистость или депигментацию кожи;

13. Боли в конечностях или суставах;

14. Неприятное онемение или чувство покалывания, зуд, жжение, болезненность.

Для достоверной диагностики требуется 6 или более названных симптомов, относящихся к двум и более обозначенным группам, существующим более 2-х лет.

Течение расстройства хроническое, волнообразное. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин и начинается обычно в молодом возрасте (до 30 лет). .Сопровождается тревогой, гипотимией. Преподносится несколько драматизированно, взволнованно, с желанием привлечь внимание.

Недифференцированное соматизированное расстройство (F45.1) отличается, тем, что клиническая картина здесь неполная, несформированная. Это связано с меньшей продолжительностью расстройств (не более 6 месяцев). Социальное функционирование и семейное положение также могут быть еще не нарушенными. Такие больные нуждаются в еще более осторожной диагностике, чтобы не исключить возможную физическую

болезнь.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) проявляется неадекватными и чрезмерными опасениями за свое здоровье с убеждением в наличии у себя какой-либо одной серьезной болезни (иногда - двух).

Ипохондрия может входить в структуру любого невротического состояния - чаще в сочетании с депрессией, тревожным ожиданием, фобиями или истерическими проявлениями. Однако встречаются такого рода психогении, в которых доминирует угроза здоровью или даже жизни Ш пациента, особенно если он мнителен и всегда боялся заболеть, может и не Щ отдавая себе в этом отчет. Такая мнимая или преувеличенная угроза здоровья i| исходит обычно от каких-то неприятных ощущений, временных расстройств,.

Проявляется ипохондрический невроз переживанием опасений, тревоги или даже страха за здоровье. Это либо фобическая тревога, либо Предположение у себя той или иной болезни, тревожное ожидание, граничащее с уверенностью в ее наличии. Поэтому ипохондрические неврозы легко усложняются, переходя в ипохондрические сверхценные идеи, т.е. в регистр расстройств близких к бреду. Сюда относят также | дисморфофобии и различные виды нозофобий (кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия и т.п.).

Соматоформная вегетативная дисфункция (F4S.3) касается сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и моче-половой систем в их единстве с вегетативной системой, под влиянием которой они находятся. Первичным расстройством здесь является вегетативное возбуждение вследствие психологического стресса. Симптомы обычно бывают двух типов. Первый тип симптомов, на котором, собственно, основана диагностика, - это явления симптоза, парасимптоза, смешанная вегетодистония, вегетативные кризы, перманентная вегетодистония с жалобами именно на вегетативное возбуждение: сердцебиение, потливость, озноб, тремор, покраснение и т.п.

Второй тип симптомов проявляется жалобами субъективного ^характера - неприятными ощущениями в области определенных органов или !' систем: сердца и сердечно-сосудистой системы (F45.30): нейроциркуляторная астения; вегетососудистая дистония; верхний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.31): психогенная аэрофагия; икота; диспепсия; пилороспазм; нижний отдел желудочно-кишечного тракта (F45.32):
Лечение соматоформных расстройств должно начинаться с Консультаций специалистов (невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гинеколог, уролог, онколог и др.) и с тщательного поиска возможной органической основы страдания, отсутствие которой закрепляет диагноз невротических нарушений. В то же время от врача требуется еще больше серьезного внимания именно к соматической сфере больных, что, с одной стороны, успокаивает их, а с другой, - настраивает на правильное отношение к своей болезни, как к психологическому расстройству.

Психосоматические заболевания, как отмечено выше, являются органическими психосоматозами, т.е. физическими заболеваниями. Однако в их этиологии важную роль играют психологические факторы. При этом в подавляющем большинстве случаев в качестве причинности выступают не явные психические расстройства как таковые, а обыденное нервное напряжение и, как говорил И.П.Павлов, повседневные переживания по поводу повседневных трудностей. Об этих заболеваниях широко распространено представление как о болезнях, возникающих, «на нервной почве».

С другой стороны, психосоматические заболевания практически всегда сопровождаются психическими нарушениями. Они чаще всего относятся к категории легких, но в большинстве случаев носят пролонгированный характер (беспокойство, дурные предчувствия, эмоциональная неустойчивость, неуравновешенность во взаимоотношениях с другими людьми, пониженное настроение, некоторая рассеянность, недостаточная работоспособность и целеустремленность, повышенная мнительность и т.п.). Лишь у небольшой части больных с психосоматическими заболеваниями можно констатировать сопутствующее (коморбидные) психические нарушения, как таковые: депрессивные, тревожно-фобические, ипохондрические, истерические, поведенческие.

Учитывая столь тесную этиопатогенетическую и клиническую связь психосоматических заболеваний с психологическими факторами, в МКБ-10 введена специальная рубрика (F54) для регистрации наличия психологических факторов, которые сыграли, как предполагается, важную

10.4.1. Соматоформные сердечно-сосудистые расстройства

Сердце и сосуды - это психофизиологический (психосоматический) орган души человека. Известно, что сердце может радоваться, печалиться, тосковать, гневаться... и все тяжкие переживания оставляют в нем свои зазубрины («печаль моя на сердце закипела»).

Психогенез сердечно-сосудистых заболеваний включает в себя несколько механизмов, создающих замкнутый психосоматический порочный круг:

Личностные свойства индивида, предрасполагающие к психогенной сердечно-сосудистой патологии (деятельный, активный, но чувствительный и ранимый; близко воспринимает к сердцу; недополучивший о детства любви, заботы, покоя и стабильности; покареженный борьбой за Достижения в жизни, трудностями и конфликтами; исхлестанный нехваткой времени, спешкой, устремленный вперед и подгоняющий себя).

Отрицательные эмоции и душевные волнения ведут к длительному сжатию («зажимам») среднего мышечного слоя стенок сосудов, вследствие чего ухудшается питание эндотелия (внутреннего слоя стенок сосудов). Его клетки становятся проницаемыми для липидов, холестерина и кальция. Перенасыщение ими ведет к образованию бляшек. Нарушается

Подавленные и неотреагированные эмоции, непроработанные конфликты, невысказанные чувства, - все это создает глубинное внутреннее напряжение, скрытую недоброжелательность, латентную враждебность, заторможенную агрессивность. Основной механизм такого сдерживания себя — вазоконстрикторная психосоматическая реакция. Сначала она проявляется ситуативной гипертензией, а затем - хронической (в далеко зашедших случаях - с соединительнотканными отложениями в стенках сосудов).- при гипертоническ болезни.

10.4.2. Соматоформные желудочно-кишечные расстройства

Один из основоположников конституциональной психологии W.H.Sheldon (1940) выделил висцеротоничестй тип человека с функциональным преобладанием системы пищеварения. Эти люди, как показало дальнейшее их изучение, весьма чувствительны не только к недостатку любви, нежности, общения. Острые и хронические психические травмы, длительные депрессивные состояния изменяют и аппетит, и функционирование желудка и кишечника. Наибольшее патогенное воздействие на данную сферу оказывают состояния глубоких обид и разочарований, угрызений совести и самообвинения, переживания по поводу измен и разводов, затяжных конфликтов, грубого и унижающего отношения со стороны значимого человека. Существенную роль в возникновении психогенных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта играют также тоска, страх и даже просто душевный дискомфорт или просто «скука». У больных гастроэнтерологического психосоматического профиля (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колиты, запоры, дискинезии кишечника и др.) так же часто дополнительно развиваются невротические расстройства. Заболевания этой группы проявляются астенией, чувством повышенной утомляемости, истощаемостью и различными неприятными ощущениями (боль, тошнота, рвота, запоры, понос, отрыгивание, вздутие, плохой вкус во рту и др.). Испытывая их, больные реагируют тревожными ожиданиями, депрессией, фобиями. Развивается повышенная эмоциональная чувствительность с раздражительностью и лабильная эмоционально-вегетативная реактивность.

Больные предъявляют множество дополнительных жалоб изменчивого характера со словами «давит, колет, распирает, тошнит, вздувается, переливается, жжет, болит» и т.п. Наблюдается явная фиксация личности на своем состоянии, что создает терапевтическую резистентность, препятствует восприятию больными признаков улучшения в процессе терапии, а иногда порождает канцерофобию (страх заболеть злокач опухолью).

Аналогично невротическим ипохондрическим расстройствам кардиологического профиля невротические ипохондрические реакции у гастроэнтерологических больных (F45.2) следует отграничивать от «сомагпизированного расстройства с желудочно-кишечными симптомами» (F45.0), при котором речь идет об «органных неврозах» («невроз желудка», «невроз кишечника» и т.п.). Они развиваются в результате соматизации переживаний. Чаще всего это результат длительных Депрессивных состояний, связанных с удручающими событиями в жизни, страха перед одиночеством.

10.4.3, Соматоформные расстройства органов дыхания

Дыхание считается самой человеческой висцеральной функцией из-за связи с речью, пением, выражением чувств. Не случайно слова «дыхание -дух - душа» одного корня. В дыхании осуществляется очень важные психологические функции:

участие в эмоциональных состояниях и переживаниях (учащение, замирание, углубление и т.п.);

участие в защитно-оборонительном или в адаптивном поведении, в энергетическом его подкреплении;

участие в процессах межличностной коммуникации («хочу дышать с тобой дыханием одним» или «спертая атмосфера взаимоотношений»);

участие в выражении душевного состояния (когда на душе легко -дышится тоже легко; не случайно дыхание считается витальным состоянием человеческого Я).

Психогенные дыхательные расстройства, как и другие психосоматические нарушения, могут проявляться - психосоматическими реакциями конверсионными (истерическими) синдромами; функциональными соматоформными и соматизированными нарушениями;

- органическими психосоматозами.

Первые три группы из них - это невротический уровень патологии. Здесь могут наблюдаться такие симптомы, как замедление дыхания, учащение дыхания, аритмическое дыхание, синдром нехватки воздуха, яипервентиляционньШ синдром, невротическая икота, ларингоспазм, Синдром закатывания кашлем, синдром «клапана или заслонки» в груди и т.п.

Каждый из подобного рода признаков указывает на нарушенное выражение эмоций. К этому склонны личности маловыразительные, слабо экспрессивные. Особенно это характерно для лиц с алекситимией, т.е. о неспособностью перевести свои чувства в слова: недостает осознания и понимания своих чувств и нехватает слов для их обозначения и выражения. В конечном счете это пациенты в большинстве своем глубоко закомплексованные,

В развитии бронхиальной астмы (органического психосоматоза) значение имеют не только инфекционные и рефлекторные факторы и вещественные аллергены, но и эмоциональная сенсибилизация («аллергия» на кого-то, на какие-то обстоятельства). Бронхиальная астма рассматривается также как соматический эквивалент эмоций страха, боязни остаться без поддержки, быть брошенным. Приступ астмы психосоматологи считают эквивалентом подавляемого плача, криком протеста, «рыданием» легких.

При бронхиальной астме тоже возможны ипохондрические реакции, усугубляющие состояние больных. Развивается навязчивый страх удушья с вторичной гипервентиляцией в форме форсированного дыхания (вне вриступов астмы). Больные жалуются не нехватку воздуха, затрудненное Дыхание, спазы в горле. Могут быть панические тревожно-фобические атаки О ощущениями остановки дыхания и сердца и приближения смерти.

10.4.4. Кожные соматоформные расстройства

У больных дерматологического профиля психосоматические расстройства также весьма разнообразны: дерматиты, экзема, псориаз, крапивница, невротическая алопеция и др. Их возникновение вследствие различного рода переживаний объясняется тесной связью кожи с головным мозгом, поскольку они развиваются из одного зародышевого листка. В наибольшей мере к психогенным болезням кожи предрасполагают такие психические травмы, как неожиданная смерть близкого человека или гибель в результате несчастного случая, крупные неудачи в жизни семейного или производственного характера, тяжелые шоковые потрясения при острых стрессах (аварии, катастрофы, терроризм, изнасилование, ограбление с угрозой жизни, нападения крупных агрессивных животных и т.п.).

У определенной части лиц в результате подобного рода переживаний вначале развивается «невроз кожи» или, правильнее, - «соматизированное расстройство с кожными симптомами» (F45.0). Отмечается пятнистость или депигментация кожи, обнаруживается локальный или универсальный зуд, изменяется фактура и цвет волос, может наступить очаговое или диффузное облысение, происходят также трофические изменения в ногтевых пластинках и они становятся ломкими и хрупкими. Кожа тоже становится сухой и шелушащейся.

Частым проявлением соматизированного расстройства является кожная гиперестезия. При ней малейшее прикосновение к коже, волосам, ногтям, воспринимается крайне чувствительно или даже болезненно. Эти ощущения широко иррадиируют, заставляя вздрагивать всем телом. У некоторых больных может наблюдаться также повышенная чувствительность к горячему с частыми ожогами от горячей воды, пара или горячих кухонных принадлежностей.

В этих и в подобных им симптомах проявляется механизм соматизации переживаний, с нанесением по коже своего рода сильных эмоциональных ударов, с возникновением зажимов в стенках сосудов кожи и нарушением ее трофики.

Иной механизм имеет место в случае возникновения «соматоформной вегетативной дисфункции с кожными симптомами» (F45.38). Здесь психотравмирующие переживания приводят вначале к «вегетативному неврозу» с постоянным или параксизмальным гипергидрозом, с ощущениями жара, жжения или зуда. Часто отмечается появление неприятного запаха, особенно - в складках тела, между пальцев ног, в подмышечных впадинах. Могут быть себорея, потертости и опрелости. Данные кожно-вегетативные симптомы, как правило, сочетаются с вазомоторными нарушениями, эмоциональной неустойчивостью и Вегетативной лабильностью (бледность или гиперемия кожи, «гусиная» кожа, •РВрДцебиения, смена озноба жаром, патологическая персперация).

Органические кожные психосоматозы (L23-L25, L29-L30, L40, L50 По МКБ-10) - экзема, крапивница и др. - развиваются либо остро, либо вслед за предыдущими функциональными расстройствами кожи. В основе физических заболеваний кожи лежит фактор конституциональной предрасположенности. Однако их манифестация весьма часто обусловлена Психогениями, в частности, когда приходится терпеть жестокое к себе Обращение и не находить выхода из сложившей ситуации, когда подавляется в себе агрессия, когда имеются сильные сексуальные фрустрации или неразрешимые межличностные конфликты. При этом подтверждено, что чем глубже страдания индивидуума, тем обширнее поражение у него кожи.

Заболевания кожи практически всегда сами по себе становятся психогенным фактором и ведут либо к расстройствам адаптации с депрессией (F43.2), либо сопровождаются глубоким ипохондрическим Расстройством (F45.2).

10.4.5. Соматоформные урологические расстройства

Функциональные нарушения мочевыделительной системы, по мнению известного немецкого психотерапевта N.Peseschkian (1996), представляют собою способность организма «плакать нижней частью тела» и выводить наружу те или иные чувства и аффекты.

О зависимости урологических функций от психического состояния люди знают по собственным наблюдениям. В 20-м веке после мировых войн отмечен рост мочекаменной болезни, достигшей по своей распрастраненности уровня заболеваемости диабетом. Появилось такое психосоматическое выражение как «уретральное переживание», связанное с ттпепятствиями для собственного выбора, с невозможностью быть свободным и беззаботным. Урологические расстройства обусловливаются также переживаниями страха и конфликтов, особенно когда пациент страдает алекситимией, т.е. неспособностью вербализовать свои переживания и словами излить свои чувства. Тогда его организм находит другой способ излияния чувств в форме таких расстройств как:

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание с императивными позывами со стороны «неврогенного мочевого пузыря» иногда с цисталгией. Сопровождается тревожными ожиданиями и фобиями не удержать мочу на публике.

Полиурия - вариант дизурии, сочетающийся с полидипсией, что напоминает несахарное мочеизнурение. Настроение больных при этом тревожно-фобическое и депрессивное. Концетрационная способность почек не нарушена, однако больные, страдая от стрессов и испытывая жажду, доводят себя до нарушения водноэлектролитного обмена со слабостью и снижением АД.

Цисталгия - так называемый «невроз» мочевого пузыря, как и при поллакиурии. При цистоскопии не обнаруживается признаков цистита и уретрита. Отсутствуют также бактериурия и пиурия, но выявляется необыкновенно высокая чувствительность мочевого пузыря даже к самым незначительным его наполнениям.

Невротический энурез - неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Первичный энурез, отмечающийся с раннего детства без промежуточного периода сформированной опрятности, В.К.Ковалев (1994) относил к дизонтогениям. Вторичный энурез в большинстве случаев имеет психогенное происхождение и начинается через год и более после того, как появился навык удерживать мочу и днем, и ночью.

У одних больных энурез развивается остро после сильного испуга, эмоционального шока. У части детей с более сильной нервной системой он проходит через несколько месяцев. У детей более слабых и с органической Церебральной недостаточностью, а также с наследственной отягощенностью энурезом расстройство, возникшее остро, может принять хроническое течение.

У части больных энурез развивается вследствие хронических Психических травм (в основном - семейного характера). Вначале обычно появляются другие невротические симптомы (нарушения сна, тики, расстройство аппетита, страхи), а затем обнаруживается энурез. В первое время он отмечается 1-2 раза в месяц, затем учащается до нескольких раз в неделю или выявляется еженочно. Если выздоровление не наступает, то происходит глубокая деформация личности (подавленное настроение, замкнутость, ранимость, неадекватная возбудимость - вплоть до патохарактерологического развития).

5. Задержка мочеиспускания во время присутствия посторонних наблюдается у лиц тревожно-мнительных, робких и стеснительных,
воспитанных в страхе и избиениях. Расстройство проявляется частыми

10.5.2. Нервная булимия (F50.2)

Нервная булимия находится в тесной связи с анорексией. При булимии больные тоже озабочены контролированием своего веса и тоже предпринимают различные меры к тому, чтобы снизить полнящее влияние съеденной пищи (вызывают рвоту, употребляют слабительные и т.п.). Однако они периодически не могут совладать с собою и чрезмерно

переедают.

Расстройство данного типа развивается вследствие жизненных стрессов (особенно - семейных, сексуальных, вхождения в новый коллектив) - чаще у лиц, которые и раньше были склонны к повышенному питанию.

Нервная булимия имеет много общего с аддикциями. Во-первых, она часто сочетаются (коморбидность) со злоупотреблением психоактивными веществами, а во-вторых, личностно-характерологические свойства у лиц с нервной булимией во многом схожи с таковыми у больных алкоголизмом с борьбой мотивов. И в том, и в другом случае идет борьба с самим собою, со своим пристрастием (к еде или к спиртному, или к тому и другому вместе).

Сегодня аддиктология занимается изучением таких зависимостей, как наркотическая аддикция (включая токсикоманию), алкогольная, табачная аддикции, теперь уже привычные компьютерные, игровые (включая и компьютерные игры), трудовые зависимости, а также и вполне экзотические пищевые, любовные и сексуальные (что, как вы понимаете, не одно и тоже), зависимости от людей, предметов и событий и многие другие.
Аддиктивное поведение связано с желанием человека уйти из реальной жизни путем изменения состояния своего сознания.

В зависимости от того посредством чего осуществляется уход из реальности выделяются фармакологические или химические, субстанциональные и пищевые зависимости. Фармакологические (химические) подразумевают под собой такие зависимости, как наркотизм (наркомания), алкоголизм, табакокурение, токсикомания. Субстанциональные включают в себя компьютерные, игорные зависимости, эмоциональные созависимости (секс- и любовные зависимости), трудо- или работаголизм и многие другие. Пищевые зависимости говорят сами за себя.
Средства аддикций подразделяются на следующие типы:

1. Психоактивные вещества (алкоголь, наркотики и т.д.)

2. Активность, включенность в процесс (хобби, игра, работа и т.д.)

3. Люди, другие предметы и явления окружающей действительности, вызывающие различные эмоциональные состояния
Уход от реальности всегда сопровождается сильными эмоциональными переживаниями. Посадив человека на "эмоциональный крючок" им очень легко управлять. Эмоции являются составной частью зависимости. Человек фактически зависит не от препарата, а от эмоций. И, как ни парадоксально, в первую очередь важна не модальность эмоции (положительная или отрицательная), а ее интенсивность. Чем сильнее эмоция, тем сильнее зависимость.
Алкогольная аддикция

одна из форм фармакологических или химических зависимостей, в основе ее лежит употребление спиртосодержащих напитков. Алкоголь является пищевым продуктом или входит в них, не являясь запрещенным как, например, наркотики. Алкоголь не изменяет, а кристаллизует текущее состояние, если вам грустно, то употребление алкоголя не поднимет ваше настроение, а наоборот, его еще больше ухудшит.

Наркотическая аддикция

Наркотическая аддикция — болезненные состояния, характеризующиеся явлениями психической и физической зависимости, настоятельной потребностью в непреодолимом повторном потреблении психоактивных веществ. Наркотическими признаются вещества или лекарства, которые обладают способностью специфического действия на центральную нервную систему (стимулировать, вызывать эйфорию, изменять восприятие окружающего и пр.).

Токсикомания
Токсикомания развивается в связи с употреблением лекарственных средств и веществ, не отнесенных к наркотическим, но также изменяющих состояние психической деятельности человека и его поведение. Диапазон веществ с токсикоманическим действием очень широк — от медикаментов (аналгетики, транквилизаторы, снотворные, стимуляторы и др.) до технических растворителей и средств бытовой химии.

Лекарственная аддикция

Лекарственная зависимость — синдром, развивающийся при употреблении психотропных веществ; характеризуется патологической потребностью в приеме таких веществ для того, чтобы избежать развития абстиненции или психических нарушений и состояния дискомфорта, возникающих при прекращении их приема либо при введении антагонистов этих веществ.

Табакокурение
Курение табака — один из наиболее распространенных видов наркомании, охватывающий большое количество людей и являющийся поэтому бытовой наркоманией. Дымящаяся сигарета доставляет привычному курильщику удовольствие. Особенно остро ощущается потребность в курении после принятия пищи, во время выпивки, при отрицательных эмоциях и во время напряженной работы. При этом сам вдыхаемый никотин не оказывает какого-либо положительного действия на организм.

Сигарета является больше отвлекающим фактором: переключение сознания на нее помогает отодвинуть неприятные мысли, прервать тяжелую работу. Совместное курение облегчает контакт между людьми, является хорошим предлогом для знакомства. Некоторое значение имеют вид красиво раскрашенной коробки, изящная упаковка, манера закуривания, манерное выдыхание дыма. Эти элементы кокетства и дополнительные черты индивидуальности особенно значимы для женщин.

Игровые аддикции

Игровую аддикцию по-другому называют гэмблингом (от англ. gambling - играние). К этому виду аддикций относятся такие зависимости как зависимость от казино, карт, игровых автоматов, других азартных игр.

Также сюда относятся и зависимости от компьютерных игр.

Трудоголизм

Трудоголизм, в отличие от многих видов других зависимостей, является социально-одобряемой аддикцией. Но на самом деле трудоголик - это личность с определенными психологическими проблемами. Трудоголиком может стать и лентяй, дни и ночи отсиживающий на работе во время домашних неурядиц. Источником психологического дискомфорта, психологической травмы чаще всего бывает реально пережитый или мнимый страх: боязнь неудачи, страх перед одиночеством или, напротив, боязнь общения.

Очень часто трудоголизм - страх перед постоянным напряжением в личной жизни, результат не сложившихся (или утраченных) отношений с детьми, разочарование в близком человеке. Работа становится своего рода заслоном, психологической защитой, щитом, отражающим отрицательные эмоции. Трудоголизм - социально приемлемая форма бегства от проблем.

Компьютерная аддикция

О компьютерной зависимости заговорили совсем недавно и очень многие научные деятели в штыки воспринимают версии о существовании подобных аддикций. Тем не менее, ее проявления все чаще и чаще встречаются в окружающем нас ми Аддикция и аддиктивное поведение — относительно новые понятия, и на данный момент среди психологов существует множество разногласий в его определении. Например, Ильин Е. П. [4, с. 249] понимает под аддиктивным поведением поведение, обусловленное “вредными привычками подростков и юношей; (от addiction — пагубная привычка. — Прим. Е. П. Ильина [4])” ((addiction — склонность, словарь совр. англ. языка “Promt”. — Прим. авт.)). Конечно же, понятие аддикции и аддиктивного поведения гораздо шире, и, наверное совсем не стоит его причислять к девиантным формам поведения, дискредитируя тем самым и то и другое. Тем более вызывают некоторое недоумение рассуждения Ильина Е. П. о “вредных привычках подростков и юношей”, тогда как в этом возрасте у детей вообще не существует каких-либо стойких психических привязанностей (привычек), а, напротив, происходит тотальная ломка временных (данных родителями и пр.) норм поведения, установок, стереотипов. Действительно, стойкие психические привязанности, привычки появляются гораздо позже, в “зрелом” возрасте, и образуются они на руинах разрушенного ранее и из вновь приобретенного опыта. Также вызывает недоумение причисление Ильиным Е. П. к “вредным привычкам” “злоупотребление алкоголем, наркотиками и различными химическими препаратами”, тогда как алкоголизм, наркомания и токсикомания — это все-таки не привычка, а болезнь, тем паче в таком юном возрасте (подробнее об этом в статье “Аддиктивное поведение подростков”).

Аддиктивное поведение рассматривается большинством авторов, стоявших у начала разработки этой проблематики (Ц. П. Короленко, А. С. Тимофеева, А. Ю. Акопов, К. Chernin и др.) как одна из форм деструктивного (разрушительного) поведения, то есть причиняющего вред человеку и обществу. Аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается различными способами — фармакологическими (прием веществ, воздействующих на психику) и нефармакологическими (сосредоточение на определенных предметах и активностях, что сопровождается развитием субъективно приятных эмоциональных состояний). Алкоголизм, например, как одна из форм аддиктивных реализаций рассматривается авторами (Ц. П. Короленко, А. С. Тимофеева и др.) как болезнь, к возникновению которой привели аддиктивные формы поведения.

В возникновении аддиктивного поведения имеют значение личностные особенности и характер средовых воздействий. Лица с низкой переносимостью психологически дискомфортных состояний, возникающих в повседневной жизни естественных периодов спада, более подвержены риску появления аддиктивной фиксации. Такой риск также может увеличиваться при встрече с трудными, социально неблагоприятными, психотравмирующими ситуациями как утрата прежних идеалов, разочарование в жизни, распад семьи, потеря работы, социальная изоляция, утрата близких или друзей, резкая смена привычных жизненных стереотипов.

Роль личностного и социального факторов в возникновении деструктивных реализаций отмечалась многими авторами и ранее. A. Adler, например, применял свое учение о комплексе неполноценности для психоаналитического, но освобожденного от сексуальной основы объяснения поведенческого деструктивизма (алкоголизм, наркомания и т. п.), который, по его мнению, развивается у человека из ощущения своей беспомощности и отчужденности от общества. Но он считал, что у алкоголика, например, развивающиеся в нем от того же комплекса ущемленности или ущербности агрессивность, конфликтность, задиристость наиболее заметно проявляются в состоянии опьянения. Так, по сути дела иногда извращенно, понимается симптоматика клинической картины опьянения, этиология которой всецело зависит от патофизиологических закономерностей работы центральной нервной системы человека, находящейся под наркотическим, токсическим воздействием алкоголя. Но, однако, несмотря на то, многими авторами отмечается личностный и социальный фактор как первопричина деструктивного поведения.

ре. В настоящее время представляется возможным выделить следующие основные виды аддиктивных реализаций:

1) употребление алкоголя, никотина;

2) употребление веществ, изменяющих психическое состояние, включая наркотики, лекарства, различные яды;

3) участие в азартных играх, включая компьютерные;

4) сексуальное аддиктивное поведение;

5) переедание или голодание;

6) “работоголизм”;

7) телевизор, длительные прослушивания музыки, главным образом основанной на низкочастотных ритмах;

8) политика, религия, сектантство, большой спорт;

9) манипулирование со своей психикой;

10) нездоровое увлечение литературой в стиле “фэнтези”, “дамскими романами” и т. д.

Аддиктивное поведение вначале создает иллюзию решения проблем, спасения от стрессовых ситуаций путем своеобразного бегства, избегания переживания последних. В этой особенности аддикции содержится большой соблазн, хочется идти по пути наименьшего сопротивления. Эмоциональные отношения с людьми при аддиктивном поведении постепенно все больше нарушаются. Это выражается в уменьшении общительности, в уходе от реальности, в нарастающей изоляции от других людей. Аддикция становится универсальным способом этого бегства от реальной жизни.