Курсовая: Наркотики

Курсовая: Наркотики

СОДЕРЖАНИЕ

1)ВВЕДЕНИЕ...................................................................

.........................................

2)ВИДЫ

НАРКОТИКОВ...................................................................

...........................

3)ДИАГНОСТИКА НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ

СПОСОБЫ РАСПОЗНОВАНИЯ И ПОДВЕРЖДЕНИЯ

УПОТРЕБЛЕНИЯ

НАРКОТИКОВ...................................................................

......

4)ПРОФИЛАКТИКА И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРОИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

..........................................................

5)ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ЭКСТРЕНЫХ

СОСТОЯНИЙ...............................................

6)ПОНЯТИЕ "ЗДОРОВЬЕ" И "БОЛЕЗНЬ" В КЛИНИКЕ НАРКОМАНИЙ.....................

7)СПИСОК

ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................

....................

Введение

Решение проблемы немедицинского потребления наркотических веществ на

территории Российской Федерации в настоящее время вышло в разряд

первоочередных задач, стоящих перед государством, и тесно связано с

современным состоянием российского общества, которое чаще всего

определяется специалистами как нестабильное и даже кризисное.

Состояние химической зависимости, развивающееся у того или иного

индивида, является результатом воздействия совокупности факторов как

биологического, так и психологического и социального порядков.

Следует отметить, что конкретное (индивидуальное) сочетание причин,

приводящих к формированию нарко- и токсикоманий, различно у каждого

пациента наркологической клиники. С одной стороны, очевидные успехи

биологической наркологии позволяют более четко выявлять

нейробиологические и генетические основы патологических процессов,

лежащих в основе потребления различных психоактивных веществ. С

другой, происшедшее в пореформенной России снижение жизненного

уровня населения и сопровождающие этот процесс явления негативно

влияют на эффективность медицинских мероприятий.

Вопрос о причинах, порождающих, особенно среди несовершеннолетних и

лиц молодого возраста, различные формы зависимости как массовое,

эпидемическое явление представляет собой на сегодняшний день один из

актуальных аспектов эффективной борьбы с нарко- и токсикоманиями.

Без изучения причин и факторов, приводящих к развитию химической

зависимостью от различных психоактивных агентов, невозможно

адекватно планировать тактику и стратегию профилактических, лечебных

и реабилитационных мероприятий у потребителей психоактивных веществ

(ПАВ).

Описание метода

Данное пособие представляет собой анализ комплекса факторов

оказывающих негативное влияние на распространение одурманивающих

веществ среди несовершеннолетних в современной России.

Рассматриваются как социальные и микросоциальные, так и

индивидуально- психопатологические и психологические предикторы

наркотизма, ставшие актуальными в течение последнего десятилетия.

Преморбидные психопатопатологические расстройства у

несовершеннолетних наркоманов представлены в оригинальной авторской

трактовке.

Социальные факторы

Нестабильная экономическая ситуация, характеризующаяся снижением

жизненного уровня большей части населения России, уменьшением

деловой активности, существенным уровнем безработицы в ряде

регионов, отсутствием понимаемых и осознаваемых людьми условий

для быстрого улучшения ситуации, приводит к состоянию так

называемой "социальной депрессии", отсутствию чувства личной

перспективы и значимости. Рекламируемые некоторыми средствами

массовой информации (СМИ) высокие стандарты индивидуального

благосостояния, которые сформированы под влиянием зарубежной

кино- и телепродукции, приводят к формированию у части

психически незрелой молодежи имитационных моделей поведения.

Роль наркотических и психоактивных веществ, в имитации

"благоденствия" весьма существенна.

Отсутствие целостной информационной стратегии, ориентирующей

молодое поколение страны на "сохранение" собственного здоровья и

работоспособности, как основного и обязательного фактора

собственного жизненного благополучия.

Неосторожное и зачастую легкомысленное обращение с материалами о

наркотиках в отдельных средствах массовой информации, приводящее

к формированию "нездорового" интереса к потреблению и

потребителям, "позитивного" к ним отношения.

Навязанная, определенными кругами, обществу дискуссия о

"целесообразности" легализации наркотических веществ в России, в

том числе однобокое и тенденциозное освещение опыта

"легализации" марихуаны в Нидерландах и Испании, с умолчанием об

отрицательных последствиях этого шага.

Тенденция к "гуманизации" в отношении к наркомании как

общественному явлению, зачастую носящая абстрактный характер,

без учета реальных условий, к которым относятся:

высокий уровень экономической и уголовной преступности в стране;

низкая степень правового воспитания граждан;

недостаточная степень эффективности деятельности исполнительной

власти;

Недостаточно разработанная молодежная политика, отсутствие у

молодежи реальных форм индивидуального самовыражения, сокращение

"позитивных форм" досуга, излишняя коммерциализация досуговых и

образовательных учреждений.

Недостаточная степень гражданского сознания.

Пробелы в федеральном законодательстве, особенно в вопросах

обеспечения населения антинаркотической пропагандой и

противодействия пропаганде наркотиков.

Микросоциальные факторы

Значительная роль среди этиологических факторов, приводящих к

формированию аддиктивного поведения у несовершеннолетних,

традиционно отводится семье. Влияние микросреды (ближайшего

окружения индивида), куда, безусловно, включаются близкие

родственники с индивидуально присущими социально- психологическими

характеристиками, в рядя случаев является основным патогенным

фактором в генезе наркологических заболеваний.

Одним из основных негативных последствий снижения жизненного уровня

населения, является уменьшение роли семьи как ключевого социального

института, обеспечивающего общественную стабильность. Здесь, помимо

традиционных семейных дисгармоний, следует выделить несколько

совершенно новых факторов:

Изменение "системы ценностей" в сочетании с ревизией прошлого

приводит к снижению авторитета старшего поколения в глазах

молодежи.

Алкоголизм одного или обоих родителей в современных условиях

является более значимым фактором риска заболеваемости нарко- и

токсикоманиями у детей и подростков, ввиду более быстрой

десоциализации больных хроническим алкоголизмом, потерей ими

источников средств существования, и в ряде случаев жилья, что в

свою очередь обусловлено низким уровнем социальной помощи этому

контингенту.

Низкая степень религиозности общества как основы для этических и

моральных стандартов семьи, на фоне разрушения этических

концепций и постулатов времен социализма.

Не достаточная информированность родителей в вопросах

формирования антинаркотических установок в сознании детей.

Психопатологические факторы

Нарушения поведения у детей и подростков, сопровождающиеся

немедицинским потреблением психоактивных веществ, и в частности

относящихся к наркотическим, могут быть обусловлены различными

психологическими (или психиатрическими) причинами. В последние

десятилетия расстройства и особенности поведения у детей и

подростков по разному понимаются и классифицируются различными

исследователями (G. Heuyer, J.Dublineau, работы разных лет, Michaux

L, 1953, Stutte H, 1960, Ушаков Г.К.,1971; 1987, Ковалев В.В. работы

разных лет). Нечетко ограничены симптоматические рамки психических

заболеваний, например шизофрении (Личко А.Е., 1985). Таким образом,

то или иное расстройство (или психическая особенность) вряд ли может

быть классифицировано с точки зрения семиотики в достаточной степени

корректно. Исходя из сказанного, авторы настоящего пособия

попытались выделить психологические (психиатрические) признаки по

принципу феноменологического существования. Из традиционно

рассматриваемых в клинике подростковой и детской психиатрии

специфических возрастных психопатологических синдромов (странных

увлечений, метафизической интоксикации и гебоидного) нам встречался,

в основном, лишь последний. Как известно, гебоидный синдром,

описываемый в свое время как "моральное помешательство", имеет

следующие основные симптомы (в понимании Г.В. Морозова):

Огрубление личности с нивелировкой понятий добра и зла, а- и

антисоциальными тенденциями, утратой интереса к учебе и

общественно полезному труду.

Расторможение "низших" влечений.

Психический инфантилизм.

Имеются симптомы, наиболее характерные для раннего гебоида

(наблюдающегося у детей 11-13 лет), и в частности , так называемый

"бред семейной ненависти". Данный симптом проявляется в

некорригируемом негативном отношении ребенка фактически к любым

действиям родственников в отношении себя.

Как показал опыт работы клиники детской и подростковой наркологии

научно-исследовательского института наркологии Минздрава Российской

Федерации, в поле зрения врача психиатра-нарколога чаще всего

попадают больные с гебоидным синдромом, наблюдающимся вне рамок

шизофренического процесса, но обнаруживающие неврологическую

микроорганическую симптоматику. В то же время, обычно нерезко

выраженные в преморбидном периоде признаки гебоидного синдрома

усиливаются при присоединении наркотизации. По мнению авторов, при

наркоманиях гебоидный синдром служит как этиологическим фактором в

отношении потребления ПАВ (в частности, такие проявления упомянутого

симптомокомплекса, как анти- и асоциальность, расторможенность

влечений, реже психический инфантилизм), так и следствием

нарастающей токсической энцефалопатии и психогенного анормального

развития личности наркомана (в понимании К. Биндера). Необходимо

отметить, что анти- и асоциальность, расторможенность влечений,

отдельные проявления психического инфантилизма как предикторы

наркомании могут встречаться нередко вне рамок гебоидного синдрома,

как монорасстройства или особенности личности. В частности, анти- и

асоциальные тенденции могут наблюдаться в рамках анормального

развития личности (в понимании К. Биндера) при формировании

"краевой" психопатии (как правило, возбудимого или

истеро-возбудимого типа). Эти же личностные особенности могут

наблюдаться в рамках "ядерной" психопатии или соответствующей

акцентуации личности (в понимании К. Леонгарда), а также при

психоорганическом синдроме. Во всех случаях также следует исключить

вероятность шизофренического процесса. Клиника упомянутого феномена

достаточно хорошо описана многими исследователями, и поэтому в силу

необходимости сжатого изложения материала в данном пособии не

излагается. Целесообразно подчеркнуть, что в период упадка духовных

ценностей, характерного для пореформенной России, частота анти- и

асоциальных тенденций и соответственно их роль как этиологических

факторов наркомании у несовершеннолетних закономерно возрастает.

Граничат с анти и асоциальными тенденциями детско-подростковые

реакции протеста против значимых для личности и переживаемых как

негативные явлений повседневной жизни. Такой протест может быть

направлен как против неблагоприятной семейной обстановки (например,

в случае пьянства отца или матери, низкого материального достатка в

семье), так и против объективно существующей в настоящее время общей

девальвации духовных ценностей (последнее нередко не осознается и

субъективно переживается в виде отрицательных эмоциональных реакций

на повседневные явления жизни).

Вопрос о собственно расторможенности влечений в узком смысле этого

термина вне рамок гебоидного синдрома сложен. При изучении

преморбидных особенностей личности несовершеннолетних, больных

наркоманиями, мы выделили две основные группы пациентов с упомянутым

феноменом:

Расторможение влечений у "гедонических" личностей, то есть у

пациентов, основным стимулом поведения у которых в преморбидном

периоде было получение" гедонических" переживаний: пищевых,

сексуальных и т.п. К прочим наслаждениям такие подростки нередко

прибавляют себе эффект от потребления наркотиков.

Расторможение влечений у пациентов с преморбидно имеющим место

психоорганическим синдромом (как правило, резидуального генеза).

Среди проявлений психического инфантилизма, умеренно выраженные

признаки которого по существу являются нормой у несовершеннолетних

(по мнению некоторых исследователей, даже до 30% и более лиц из

числа взрослого населения имеют в качестве неболезненных личностных

особенностей признаки психического инфантилизма, (цит. по Ковалеву

В.В., 1979), наиболее часто в качестве предиктора наркоманий

выступали следующие:

Потребность в ярких эмоциональных переживаниях.

Робость и нерешительность (признается как симптом психического

инфантилизма не всеми исследователями).

У робких и нерешительных детей и подростков часто наблюдается

психологическая зависимость от более старших и волевых знакомых. В

условиях, когда сбыт наркотиков приносит сверхприбыль,

несовершеннолетние с выраженными чертами робости и нерешительности

нередко под давлением знакомых, имеющих выраженные волевые

особенности характера и вовлеченных в сферу наркобизнеса, начинают

потребление наркотиков.

В случае, если гипертрофированные черты психического инфантилизма,

упомянутые выше, сочетаются с явлениями задержки психического

развития или "амбулаторными" формами олигофрении, риск приобщения к

систематической наркотизации значительно возрастает.

Тревожно – мнительные черты характера, являющиеся основой так

называемой психастении, также в случае своей значительной

выраженности могут быть предикторами систематической наркотизации. В

данном случае наркотики приобретают коммуникативную и

транквилизирующую (вернее заменяющую ее эйфоризирующую) функции. Чем

более выражены тревожно-мнительные черты, тем менее уверенно

чувствует себя ребенок (подросток) среди сверстников, тем более он

нуждается в психологической поддержке. Не получая ее в должной

степени, он нередко прибегает к "химической" поддержке, которую ему

охотно предоставляют торговцы наркотиками.

Нередко наркомании наблюдаются у подростков с высокими

интеллектуальными возможностями, превосходящими зачастую интеллект

большинства сверстников. При этом личность может развиваться в

преморбидном периоде вполне гармонично, отношения в семье и со

сверстниками могут быть достаточно благоприятными. Здесь речь идет о

случаях, когда наркомания развивается как будто на фоне полного

психологического и психиатрического благополучия. По мнению авторов,

причиной начала наркотизации в этих случаях нередко служит

"информационная недостаточность" (близкая или тождественная

психологическому понятию "сенсорная депривация"). Психологические

механизмы начала наркотизации заключаются в том, что окружающие

микросоциальные условия не предоставляют хорошо развитому

интеллектуально индивиду достаточных оснований для эмоционального и

интеллектуального насыщения. Процесс жизни в этих случаях

воспринимается субъективно индивидом как "скучный". Поиски насыщения

эмоциональной сферы и повышения интеллектуальной нагрузки здесь

нередко провоцируют потребление "интеллектуальных" наркотиков

(кокаин) или синтетических опиоидов. Врач психиатр-нарколог в

подобной ситуации нередко встречается с "идейными" наркоманами,

интеллектуально воспринимающими наркотики как высшее благо.

Существенную роль в приобщении к потреблению ПАВ нередко играют

детско-подростковые реакции подражания. По нашему мнению, в основе

этих реакций могут иметь место различные особенности личности,

большинство из которых перечислено в настоящем пособии.

Разумеется, в данном разделе мы перечислили не все психологические и

психиатрические предикторы наркомании у несовершеннолетних. Данный

вопрос до настоящего времени не является достаточно изученным и

нуждается в дальнейшем исследовании. Однако, по нашему мнению, в

настоящем пособии освещены основные аспекты вопроса о

психологических и психиатрических причинах приобщения

несовершеннолетних к потреблению наркотиков, которые могут

заинтересовать практического врача.

В заключении данной части работы следует отметить, что в поле зрения

врача психиатра-нарколога, работающего с несовершеннолетними

больными наркоманиями, относительно редко попадают пациенты,

обнаруживающие в преморбидном периоде:

Идиопатическую ("генуинную") эпилептическую болезнь с

судорожными стигматами , ранним началом и соответствующими

изменениями личности.

Бредовые психозы.

Галлюцинаторные расстройства.

Склонность к систематическому злоупотреблению алкоголем.

Формирующиеся паранойяльные черты характера с гиперсоциальным

радикалом.

Выраженные проявления "рафинированной" ипохондрии.

Синдромы странных увлечений или метафизической интоксикации (в

понимании В.В. Ковалева).

Заключение

На основании вышеизложенного становится ясно, что без решения ряда

актуальных проблем социального характера, изменения содержания

профилактических антинаркотических программ с учетом реальных

местных условий, проведения адекватной молодежной политики,

межведомственного взаимодействия, добиться снижения

распространенности наркологических заболеваний среди

несовершеннолетних будет чрезвычайно затруднительно.

Диагностика наркотического опьянения.

наркотиков

Установить факт употребления наркотиков можно несколькими путями:

С помощью экспресс-тестов на наркотики

По косвенным признакам употребления наркотиков и наркотической

зависимости

В процессе наркологической экспертизы

Наркологическая экспертиза

Если Вам необходимо доказать, что кто-либо злоупотребляет

наркотиками или находится в состоянии наркотического опьянения в

настоящей момент, и от этого зависит решение спорных юридических

вопросов, то необходимо проведение судебно-наркологической

экспетризы. Судебно-наркологическая экспертиза является одной из

разновидностей судебно-медицинской экспертизы и проводится только

специалистами государственных наркологических лечебных учреждений и

только по запросу органов МВД или юстиции. Это значит, что ее можно

провести по решению суда, если, например, Ваши имущественные споры

разбирает суд. Возможно проведение срочной экспертизы по решению

ГАИ, когда она касается лиц, управляющими транспортными средствами.

Если Вам просто захотелось уличить своего близкого или знакомого

человека в потреблении наркотиков, в проведении официальной

экспертизы, конечно, Вам откажут - это ущемляет права человека.

Наркологическая экспертиза в Петербурге проводится, например, в

Городском наркологическом диспансере (В.О., 4-я линия, д.23/25), в

Областном наркологическом диспансере (Ново-Девяткино, д.19/1) и в

других наркологических диспансерах и психиатрических больницах.

Экспресс-тесты для определения наркотиков

В домашних условиях можно узнать об употреблении наркотиков с

высокой степенью достоверности с помощью экспресс-тестов на

определение наркотиков в моче. Экспресс-тесты на наркотики по виду и

устройству похожи на тесты для определения беременности, если Вам

приходилось их видеть :)

Видите, система для тестирования представляет из себя бумажную

полоску, на которую наклеено нечто вреде промокашки. Эта

«промокашка» пропитана в определенных местах несколькими химическими

и белковыми составами. Раствор наркотика (например, моча наркомана)

поднимается вверх по «промокашке» и вступает с упомянутыми составами

в серию последовательных реакций. В результате появляется

окрашивание в том месте, где происходит заключительная из них.

Реакции являются иммунохимическими, то есть происходят между

антителами и антигенами, имеющимися в «промокашке», и очень

чувствительны. В моче, например, экспресс-тест улавливает следы

наркотиков-опиатов на протяжении 5 суток после однократного приема.

Сам тест выполняется так: Вы просите подозреваемого помочиться в

баночку, после чего на 5 секунд опускаете в мочу полоску до

обозначенного горизонтальной чертой уровня в нижней ее части.

Если в течение 5 минут в средней части полоски появятся две

коричневато-красных поперечных черточки, то все в порядке - наркотик

не обнаружен. Если поперечная черточка будет одна, то в образце мочи

есть наркотик. Наконец, если черточек вообще нет, значит, тест

проведен неправильно и его надо переделать.

Косвенные признаки употребления наркотиков и наркотической

зависимости

Длинные рукава одежды всегда, независимо от погоды и обстановки.

Неестественно узкие или широкие зрачки независимо от освещения.

Отрешенный взгляд..

Часто - неряшливый вид, сухие волосы, отекшие кисти рук; темные,

разрушенные, «обломанные» зубы в виде «пеньков».

Осанка чаще сутулая..

Невнятная, «растянутая» речь.

Неуклюжие и замедленные движения при отсутствии запаха алкоголя

изо рта.

Явное стремление избегать встреч с представителями властей.

Раздражительность, резкость и непочтительность в ответах на

вопросы.

После его появления в доме у Вас пропадают вещи или деньги.

Следы уколов наркоманы обычно не показывают, но иногда их можно

заметить на тыльной стороне кистей, а вообще-то наркоманы со

стажем делают себе иъекции куда угодно, и следы нужно искать во

всех областях тела, не исключая кожи на голове под волосами.

Часто следы уколов выглядят не просто как множественные красные

точки, а сливаются в плотные синевато-багровые тяжи по ходу вен.

Предположить употребление наркотиков по косвенным признакам легче

людям, которые постоянно встречаются или живут с подозреваемым, и к

сожалению, такими людьми чаще всего являются родители.

Косвенные признаки наркотизации могут быть специфичными для

отдельных препаратов и общими, характерными для всех наркотиков. Что

касается общих для всех наркотиков признаков, то они беспокоят

внимательных родителей в первую очередь. Правда, иногда их считают

«вполне нормальным для подростка поведением». Вот они:

Нарастающая скрытность ребенка (возможно, без ухудшения

отношений с родителями). Часто она сопровождается учащением и

увеличением времени «гуляний», когда ребенок уходит из дома в то

время, которое раньше проводил в семье или за уроками.

Возможно, ребенок слишком поздно ложится спать и все дольше

залеживается в постели с утра.

Падает интерес к учебе или к привычным увлечениям и хобби, может

быть, родители узнают о прогулах школьных занятий.

Снижается успеваемость.

Зато увеличиваются финансовые запросы, и молодой человек активно

ищет пути их удовлетворения, выпрашивая деньги во все

возрастающих количествах (если начинают пропадать деньги из

родительских кошельков или ценные вещи из дома - это очень

тревожный признак!).

Появляются новые подозрительные друзья (но вначале молодой

человек обычно встречается с весьма приличными на вид

наркоманами) или поведение старых приятелей становится подозрительным.

Разговоры с ними ведутся шепотом, непонятными фразами или в уединении.

Настроение ребенка - это очень важный признак - меняется по

непонятным причинам, очень быстро и часто не соответствует

ситуации: добродушие и вялость в скандале или, наоборот,

раздражительность в спокойной ситуации.

Наконец, Вы можете заметить следы инъекций (т.е. уколов) по ходу

вен на руках.

ПРОФИЛАКТИКА И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕРОИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

СИСТЕМНЫЙ НАЛОКСОНОВЫЙ ТЕСТ

а) Показания и психологическая подготовка пациента

Налоксон - чистый антагонист опиатов, который часто используется при

лечении передозировки опиатов. Налоксоновому тесту должно

предшествовать длительное (не менее 24 часов - прим. С.Б.)

наблюдение пациента с целью выявления возможного синдрома

абстиненции.

Налоксоновый тест проводится в случае сомнительного или слабо

выраженного абстинентного синдрома, или по желанию пациента. (С

целью объективизации диагноза опиатной наркомании - прим. С.Б.)

Тест проводится после оценки физического состояния пациента,

исключения наличия в его анамнезе психотических реакций и

аллергических реакций на препарат.

Врач обязан подготовить пациента к налоксоновому тесту. Больные с

лекарственной зависимостью боятся проявления незнакомых им симптомов

абстиненции, поэтому их надо успокоить. Налоксоновый тест вызывает

быстрое развитие синдрома абстиненции и негативную эмоциональную

реакцию. Эта реакция может привести к отказу от дальнейшего лечения,

отказу находиться под наблюдением в стационаре или в дневном

стационаре. Поэтому очень важно убедить пациента в необходимости

проведения теста, не упуская из виду следующее:

Заверить пациента, что абстинентный синдром будет снят адекватным

лечением;

Объяснить ему, что налоксоновый тест необходим, чтобы не сделать

зависимым независимого от опиатов пациента или сформировать более

тяжелую зависимость у умеренно зависимого при неправильном

назначении заместительной терапии.

(Здесь речь идет о заместительном лечении опиатной наркомании с

помощью метадона, которое в России запрещено. Под "умеренной" и

"более тяжелой" зависимостью понимаются соответственно психическая и

физическая зависимости, которые вызывает метадон - прим. С.Б.)

Описать и объяснить механизм синдрома отмены у пациента с

лекарственной зависимостью.

Пациент должен дать расписку, что он проинформирован о методике

выполнения теста, а также иметь гарантии, что абстиненция будет

купирована наибыстрейшим

способом.

б) Методика налоксонового теста

Внутривенное введение налоксона (средняя доза 0,5 мг) вызывает

абстинентный синдром на протяжении нескольких минут. Его

интенсивность пропорциональна степени лекарственной зависимости.

Параметры оценки абстинентного синдрома приведены в Таблице 1. Если

внутривенное введение затруднено, налоксон может быть введен

внутримышечно; в этом случае развитие абстинентного синдрома

задерживается на 30-60 минут.

.Опыт проведения налоксонового теста в различных клиниках говорит о

том, что:

Он удовлетворительно переносится пациентами;

Вызывает краткосрочный синдром отмены, поэтому менее травматичен

(по сравнению с естественным течением абстиненции без налоксона

- прим. С.Б.)

Может применятся в дневных стационарах при наличии

квалифицированного персонала,

Дает возможность объективизировать диагностику признаков

физической зависимости;

Не вызывает побочных эффектов у опиатнезависимых субъектов.

в) Специальные предупреждения

Налоксоновый тест не показан беременным.

Употребление опиатов маскирует психозы, поэтому при проведении

налоксонового теста персонал должен быть подготовлен для купирования

психотических реакций, следующих за синдромом отмены. Необходимо

также предупредить пациента, что его толерантность к опиатам

снизится, и обычная доза героина, например,

может вызвать острую интоксикацию.

Таблица 1.1 Последовательность развития симптомов абстиненции при

отмене опиатных наркотиков

Степень

абстиненцииСимптомы

МорфинЧасы после последнего введения

Героин - Метадон

Степень 0Компульсивное влечение к наркотику, страх6812

Степень 1Зевота, слезотечение, потливость, насморк, сон

с пробуждениями14834-48

Степень 2Обострение описанных симптомов, мидриаз,

мышечный дискомфорт пилоэрекция, аритмия, артралгия,

миалгия, тремор, боли в спине161248-72

Степень 3 Обострение описанных симптомов, бессонница,

гипертензия, гипотермия, тахипноэ, тахикардия,

астения.24-36 18-24

Степень 4 Обострение описанных симптомов, фибрилляция

мышц, рвота, диарея (возможна потеря веса), эякуляция,

спонтанный оргазм, лейкоцитоз, эозинофилия, умеренная

гипогликемия36-48 24-36

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ОПИАТАМИ

Методика

1) Агонисты опиатов (героин, морфин, меперидин, метадон) или

агонисты-антагонисты (буторфанол, бупренорфин, пентазоцин) могут

вызвать острое отравление опиатами (передозировку) в случаях

применения их в высоких дозах или вместе с другими препаратами,

потенцирующими эффект.

2) Острые опиатные отравления обычно наблюдают при низкой

толерантности к опиатам на начальной стадии лекарственной

зависимости, или, чаще, после периода абстиненции в течение

детоксикационной терапии.

3) Наиболее частые причины передозировки опиатов следующие:

Употребление "уличных" наркотиков с более высокой концентрацией

героина, чем обычно распространенная;

Прием опиатов после некоторого периода воздержания в дозе,

равной последней принятой дозе, на фоне обусловленного

абстиненцией снижения толерантности;

Совместный прием опиатов с психотропными субстанциями, особенно

такими, как алкоголь, барбитураты, бензодиазепины, нейролептики

(и клонидин - прим. С.Б.);

Применение уличного героина с токсичными примесями

Суммирование эффектов героина и метадона у субъекта, который не

имеет адекватной опиатной толерантности (здесь и в следующем

пункте: при поддерживающем лечении метадоном - прим. С.Б.);

Прием высокой дозы метадона субъектом, кто не имеет адекватной

опиатной толерантности;

Нечаянный прием опиатов детьми (сироп метадона и т.п.).

4) Классическая триада симптомов при остром отравлении опиатами

включает миоз, угнетение дыхания и нарастающее помрачение сознания,

переходящее в кому. Также встречаются вторичные симптомы и признаки

(например, бледные, сухие и холодные покровы и слизистые - прим.

С.Б.). Осложнения могут быть представлены острым отеком легких.

а) Угнетение дыхания: может наблюдаться 5-6 вдохов в минуту. Более

сильный респираторный дистресс может привести к апное. Пациент

становится бледным или синюшным, развивается респираторный ацидоз.

Угнетение дыхания - наиболее серьезный токсический эффект

морфиноподобных веществ и требует неотложной терапии.

б) Помрачение сознания представлено обычно прекомой и только в

редких случаях развивается глубокая кома.

в) Миоз зрачка: в тяжелых случаях зрачки предельно сужены, не

реагируют на свет, что является характерным диагностическим

признаком передозировки опиатов (и просто признаком их употребления

- прим. С.Б.). Указанные признаки могут быть мало выражены или

отсутствовать в следующих случаях:

при одновременном приеме вещества с мидриатическим действием

(атропиноподобные, трициклические антидепрессанты,

антигистаминные, амфетамины, кокаин и т.д.),

при острой интоксикации меперидином,

в последней стадии комы.

г) Острый отек легких: это осложнение имеет плохой прогноз и может

привести к летальному исходу.

5) Препаратом выбора в лечении острой опиатной интоксикации является

налоксон, антагонист опиатов. Он конкурентно вытесняет опиаты из

опиатных рецепторов, устраняя токсическое действие опиатов.

6) Предпочтительно внутривенное введение антагониста, но если

введение в периферические вены затруднено, то вводят в бедренную или

наружную яремную вену. Возможно также внутримышечное или подкожное

введение, но действие препарата наступит лишь через 15-20 минут.

7) Налоксон существует под торговой маркой Наркан 2 мл во флаконе

(0,4 мг) (в Петербурге встречается и в других видах, причем польский

- самый дешевый - прим. С.Б.). Чтобы устранить угнетение дыхания у

новорожденного, рожденного от матери, страдающей опиатной

зависимостью, в неонатальном периоде используют только Наркан

(видимо, только в Италии - прим. С.Б.). В этом случае начальная доза

составляет 0,01 мг/кг. Средняя начальная доза для взрослых 0,4 мг

внутривенно.

8) В случае, если взрослый не реагирует на дозу 0,4 мг налоксона

через 2-3 минуты, вводится внутривенно еще одна доза 0,4 мг

налоксона. Если и на этот раз реакции не последует необходимо

переменить лечение, так как введение налоксона является одновременно

и диагностикой ex juvantibus. При наличии реакции на налоксоновую

терапию быстро оживляются рефлексы, расширяется зрачок,

восстанавливается дыхание. В случае острого алкогольного отравления

или отравления другими депрессантами центральной нервной системы

эффект налоксона слабый.

9) Пациенты, выведенные из комы, должны находится под наблюдением в

случае интоксикации героином 3-6 часов, в случае интоксикации

метадоном 24-48 часов. Конкурентный антагонистический эффект

налоксона кратковременный (20-30 минут после внутривенной инъекции и

2-3 часа после внутримышечной инъекции). Пациент может повторно

впасть в кому или респираторную депрессию из-за персистирующего

агонистического эффекта, поэтому может потребоваться дополнительное

введение налоксона. (Другие источники рекомендуют постоянную инфузию

налоксона на протяжении ~12 часов. Опыт токсикологов "Скорой помощи"

Петербурга свидетельствует, что допустима в/мышечная

"налоксонизация" до появления стойкого мидриаза - прим. С.Б..)

10) Положительная реакция на налоксон может смениться абстинентным

синдромом. В этом случае введение метадона не показано (а в России -

категорически запрещено и преследуется в уголовном порядке в любом

случае - прим. С.Б.).

11) После проведения неотложных мероприятий пациент должен быть

доставлен в стационар не только по причинам, изложенным в п. 9, но и

для лечения других возможных осложнений, на которые действие

налоксона не распространяется (отек легких, нарушения циркуляции,

токсические эффекты других одновременно принятых веществ, утяжеление

существующей патологии и т.д.).

12) Добровольцы, работающие в среде наркоманов, должны периодически

информировать их о возможных причинах передозировки, описанных в

пункте 3, особенно возникающих в начале и конце детоксикации.

ОПИАТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КЛОНИДИНОМ, КЛОНИДИНОМ/НАЛОКСОНОМ И

КЛОНИДИНОМ/НАЛТРЕКСОНОМ.

Анна Феррари, Эмилио Стерниери

Отдел токсикологии и клинической фармакологии Университета г. Модены

1.Введение

Терапия, представленная в этой главе, требует тщательного отбора

больных и строгого медицинского контроля за ними. Этот метод лечения

не является простой альтернативой лечению метадоном (имеется в виду

дробная деморфинизация метадоном, запрещенная в России - прим.

С.Б.), он индивидуален и должен удовлетворять всем потребностям

отдельного больного.

При выборе протокола [детоксикации] мы рассматриваем: больного

(токсикологический анамнез, общее состояние, необходимость лечения,

ресурсы, мотивация, планы на будущее), препараты (соотношение

риск/эффективность в течение короткого и длительного периода),

условия лечения (поликлиника, дневной стационар, клиника, участковый

врач, сотрудничество членов семьи).

2. Методика

2.1. Клонидин

Клонидин, производное имидазола, является селективным

a-2-адреномиметиком, его прямое назначение - лечение артериальной

гипертонии. Посредством стимуляции a -2 адреноренорецепторов

(обратный захват норадреналина) он снижает симпатическую

гиперстимуляцию, присущую опиатному синдрому отмены. Клонидин

используется в виде монотерапии или в комбинации с

налоксоном/налтрексоном для детоксикации как метадон-, так и

героинзависимых больных, хотя в Италии эти показания клонидина не

зарегистрированы Министерством здравоохранения (в России

детоксикация клонидином рекомендована Мин.здравом).

Мы подчеркиваем, что клонидин не столь эффективен в купировании

синдрома отмены, как морфин или метадон (купирование опиатной

абстиненции опиатами - самое эффективное лечение изо всех возможных!

- прим. С.Б.:). Он не воздействует на опиатные рецепторы, а только

на центральную адренергическую систему, которая находится в тесном

взаимодействии с эндорфинергической системой. Он не вызывает

бессонницу (напротив, в начале лечения вызывает выраженную

сонливость при использовании адекватных доз - прим. С.Б.) и

пристрастие, но снижает чувство тревоги, ажитацию, мышечные боли. Он

полностью устраняет тошноту, рвоту, диарею.

Детоксикация клонидином, по сравнению с метадоном, дает более

выраженный синдром отмены на более длительный срок, и особенно в

первую неделю лечения (поэтому отказы от лечения в начале терапии

встречаются чаще, чем при лечении метадоном; синдром отмены и отказ

от лечения наблюдаются обычно после первых дней лечения, когда доза

сокращается до 10 мг/сут. и ниже. Использование клонидина в

детоксикации не означает сокращение дозы метадона и числа

спорадических случаев употребления героина пациентами, имеющими

умеренную физическую зависимость, или не имеющих ее вовсе (в

последнем предложении, видимо, подразумевается, что клонидин не

предотвращает возможных наркотических эксцессов, поскольку не

снижает влечения к наркотику - прим. С.Б.).

2.2.Методика быстрой детоксикации клонидином/налоксоном и

клонидином/налтрексоном.

Методика базируется на двух концепциях:

1. Замещение экзогенных опиатов в специфических рецепторах

экзогенными налоксоном или налтрексоном

2. Лечение синдрома отмены клонидином с одновременным сокращением

его продолжительности налоксоном/налтрексоном.

Эти способы лечения предложены для детоксикации как героин-, так и

метадонзависимых больных. По сравнению с монотерапией клонидином,

они укорачивают период отмены и не обостряют его. В сравнении с

детоксикацией метадоном, эти методы лечения укорачивают период

дискомфорта синдрома отмены, хотя пик этого дискомфорта может быть и

выше. (Они имеют забавную английскую аббревиатуру UROD - "Ultra

Rapid Opiate Detoxication" и подходят для самых психопатизированных

наркоманов. Правда, для настоящего URODа требуется еще и

дополнительная интенсивная седация барбитуратами или

бензодиазепинами - прим. С.Б.:). Эти методы применимы также в начале

[противорецидивного] лечения налтрексоном. Клонидин не устраняет

остаточные явления синдрома отмены, поэтому пациент может прибегнуть

к употреблению героина. При пероральном приеме налтрексона с более

продолжительным действием вместо налоксона блокада опиатных

рецепторов более длительная, и больной [с большей вероятностью]

может отказаться от употребления опиатов.

Детоксикация клонидином и налоксоном имеет тот недостаток, что

вызываемый налоксоном синдром отмены лишь частично устраняется

клонидином и больной может отказаться от лечения. При использовании

налтрексона вместо налоксона, симптомы отмены интенсивны и

продолжительны и могут повлечь желание преодолеть блокаду введением

более высоких доз опиатов. Обе быстрые методики детоксикации

клонидином/налоксоном и клонидином/налтрексоном не могут

использоваться для достижения состояния свободного от наркотика

(имеется в виду более-менее стойкая ремиссия - прим. С.Б.), а

являются лишь пропедевтическими для введения в курс лечения

антагонистами или в курс психотерапии.

3.Цели

3.1. Детоксикация клонидином

А. Позволяет провести курс детоксикации опиатзависимым больным без

выраженной физической зависимости путем сокращения синдрома отмены

В. Дает возможность провести курс детоксикации опиатзависимым

больным с выраженной физической зависимостью, когда заместительная

терапия [метадоном] не показана и не может быть использована для

купирования синдрома отмены.

3.2. Детоксикация клонидином/налоксоном

Детоксикация проходит в течение короткого периода времени, лучше в

условиях

стационара, быстро устраняется дискомфорт у заинтересованных в

лечении больных,

создаются условия для перехода к лечению налтрексоном и

психотерапии.

3.3.Детоксикация клонидином/налтрексоном

Сокращается время, необходимое для перехода к лечению налтрексоном

заинтересованных больных, быстрее устраняется дискомфорт синдрома

отмены.

4. Критерии назначения

Эти способы лечения могут применятся у всех опиатзависимых больных,

так как не вызывают зависимости. Наилучшие результаты отмечали у

больных с положительной установкой на лечение и выздоровление из

тех, кто до начала детоксикации получал заместительную терапию

метадоном в дозе, не превышающей 20 мг. Методика быстрой

детоксикации налтрексоном применялась у ограниченного числа больных,

описанные режимы детоксикации требуют постоянного медицинского

наблюдения и хорошей компетентности специалистов.

5. Контракт на лечение

Больной дает согласие на лечение после получения исчерпывающей

информации о целях детоксикации без применения дробной

деморфинизации, о соотношении польза/риск данной методики, а также

об организационных моментах проводимого лечения.

6.Методика лечения

Очевидно, что быстрая детоксикация клонидином и антагонистами

морфина проводится в условиях стационара. Проводились также

экспериментальные курсы лечения в дневного стационара, где больные

должны были находится под медицинским наблюдением по крайней мере 12

часов в течение 2-х первых дней лечения. Обычно применение

монотерапии клонидином или в комбинации с налоксоном или

налтрексоном требует строгого медицинского контроля. Следует принять

во внимание также:

1. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга кровяного

давления в течение 2 часов после приема дозы. Если на момент приема

следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт. ст., то ее следует

отложить до подъема давления.

2. Так как прием клонидина вызывает также седативный эффект, то

больной нуждается в сопровождающих на пути в центр детоксикации;

3. Больной должен быть проинформирован, что депрессивное действие на

ЦНС седативных, снотворных средств и алкоголя может быть усилено

последующим приемом клонидина. Контроль за употреблением нелегальных

субстанций и алкоголя проводится ежедневно по анализам мочи;

4. В случае детоксикации в амбулаторных условиях лучше заручиться

поддержкой доверенного лица [родственника], кто будет контролировать

прием дневной дозы в соответствии с состоянием, временем приема,

соблюдением назначенных доз (что немаловажно для антагонистов -

прим. С.Б.). Более того, больной должен быть проинформирован о

побочных эффектах и необходимых действиях при их появлении. В

частности, больной должен быть проинформирован, что в случае

возникновения гипотонии и сонливости следует отложить прием

клонидина; (Внимание! Важно! Клонидин нередко потенцирует опиатную

блокаду дыхательного центра; прием морфина/героина/метадона на фоне

адекватных доз клонидина может стать реальной угрозой для жизни

больного - прим. С.Б.).

5. Особое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы

клонидина

(особенно в случае детоксикации героинзависимого больного), так как

индивидуальная реакция сильно варьирует. Подбирается индивидуальная

эффективная доза, способная блокировать синдром отмены и вызвать

минимум побочных реакций (в первую очередь следует избегать

головокружения, гипотонии и миастении - прим. С.Б.).

Касательно применения налоксона или налтрексона для быстрой

детоксикации: показания, противопоказания, предупреждения описаны

для налоксона в главе 1 в разделе "Системный налоксоновый тест", для

налтрексона - в главе 6 в разделе "Лечение налтрексоном". Мы

отмечали появление синдрома отмены спустя несколько минут после

введения налоксона и спустя 5-45 минут после введения налтрексона в

степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность действия

налоксона зависела от способа введения: при внутривенном введении -

до 30 минут, при внутримышечном и подкожном введении - до 2-3 часов.

В случае налтрексона симптомы отмены наблюдались даже через 72 часа

после приема препарата. Чтобы оптимизировать дозу клонидина,

необходим мониторинг тяжести синдрома отмены до и после введения

антагонистов морфина, с использованием шкалу Вlасhlу или Wang (глава

1, "Системный налоксоновый тест"). Протоколы детоксикации, которые

приведены в таблицах 1,2,3,4 и 5, должны быть адаптированы к

конкретному больному и его реакции на лечение. Полезно ввести в

схему лечения бензодиазепины, чтобы устранить бессонницу и мышечный

дискомфорт.

7.Противопоказания и специальные предупреждения

Чтобы свести до минимума побочные эффекты, необходимо тщательно

подбирать контингент больных, исключить соматических и психически

больных, беременных и лактирующих женщин. В частности, должны быть

исключены больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями,

шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами; больные,

получавшие лечение ингибиторами МАО, трициклическими

антидепрессантами, фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели;

алкоголики и злоупотребляющие снотворными средствами. Наиболее часто

наблюдаемые побочные эффекты клонидина: гипотония, сухость во рту

(40%), головокружение (16%), заторможенность, запоры (10%), астения,

сонливость. Менее часты: анорексия, недомогание, тошнота и рвота,

кошмары, галлюцинации, делирий.

Наиболее неприятной для больных с лекарственной зависимостью

является бессонница (которая вовсе не является побочным эффектом

клонидина - прим. С.Б.). Она трудно переносится ими, является

причиной обострения других симптомов в период отмены и требует

лечения, например, бензодиазепинами короткого действия.

Напоминаем, что лечение клонидином должно быть завершено в течение

Страницы: 1, 2