Реферат: Синдром поликистозных яичников

Реферат: Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников

(СПКЯ) относится к числу часто встречающихся в

современных условиях клиниче­ских симптомокомплексов

и неизменно привлекает внимание многочисленных исследователей.

Определение понятия. Частота. Под синдромом поликистоз­ных яичников

понимают клинический симптомокомплекс,

характеризующийся олиго- или аменореей,

сочетающейся с эндокринными сдвигами в виде повышения уровня

ЛГ, андростендиона и тестостерона на фоне

нормального или сниженного содержания ФСГ в плазме

периферической крови. Несколько менее постоянными признаками являются

гирсу-тизм, ожирение и увеличение яичников. Вместо термина “синдром

поликистозных яичников” клиницисты иногда по-

прежнему используют термин “синдром склерокистозных

яич­ников” соответственно первоначальным представлениям об одном из

клинико-патогенетических вариантов заболевания.

Основополагающая публикация о синдроме склерокистозных яичников принадлежит

Stein и Leventhal которые описали семь

гирсутных женщин, страдавших бесплодием, аменореей и/или

ановуляторной олигоменореей, у которых было

выявлено увеличение яичников поликистозного

характера, что трактова­лось как следствие нарушения гормональных влияний. По

данным гистологического исследования были выявлены мно­жественные кисты в

субкортикальном слое яичников, утолщение белочной оболочки с фиброзом

подлежащих тканей и большое число атретических

фолликулов с утолщением theca

interna. После клиновидной резекции яичников у больных восстано­вился

регулярный менструальный цикл, и у двух пациенток наступила беременность. В

последующем данное заболевание получило название синдрома Штейна—

Левенталя; его диагно­стическими критериями на протяжении длительного

периода времени служили аменорея, гирсутизм,

ожирение, бесплодие и увеличенные

поликистозно-измененные яичники. Вместе с тем в отечественной литературе еще

в 1915 г. Я. К. Хачкарузов опубликовал описание

двустороннего увеличения (в 2—3 раза) яичников у пяти молодых женщин с

нарушениями менструального цикла. Наблюдения проводи­лись во время операций,

предпринятых в связи с подозрением на внематочную беременность. При этом

обнаружились харак­терные морфологические особенности

поликистозных яичников: утолщение белочной оболочки яичника,

склерозирование ткани яичника и отсутствие желтых тел. Позже С. К. Лесной

(28) сообщил об успешном лечении больных с аменореей и

олигоменореей путем клиновидной резекции яичников и подробно описал

морфологические изменения, характерные для поликистозных яичников. Наблюдения,

накопленные в течение последних десятилетий, заметно расширили представления об

этом заболевании, но оно до сих пор остается загадочным и потому многие из

получаемых в ходе последующих наблюдений факты не всегда тракту

ются однозначно

Мы уже упоминали, что синдром поликистозных яичников относится к числу довольно

распространенных гинекологиче­ских заболеваний. Согласно данным литературы,

частота его выявления составляет 1,4% от общего числа чревосечений в

гинекологической клинике; при обследовании выборочных контингентов женщин,

страдающих бесплодием, частота выяв­ления болезни — от 0,6 до 4,3%. Ряд

исследователей отмечают (без упоминаний о верификации диагноза) более широкий

диапазон колебаний частоты данной патологии среди гинеко­логических больных —

от 1,8 до 11%, а среди больных, у которых нарушения менструального ритма

сочетаются с гир-сутизмом, — даже 68%.

Патогенез. В последнее время значительно

расширились представления о патогенезе синдрома поликистозных яичников и

развитии его клинических проявлений. Установлено, что харак

терные для этого синдрома изменения в яичниках можно обнаружить при

различных патологических состояниях:

адрс-ногенитальном синдроме, синдроме Иценко—

Кушинга, гипер-пролактинемии,

генитальном туберкулезе, а также на фоне хронических

рецидивирующих воспалительных заболеваний гениталий, хронической

тонзиллогенной инфекции, перенесенной в пубертатном

периоде или в ранней репродуктивной фазе и т. п.

Кроме того, ряд стрессорных ситуаций (психические

травмы, резкая смена климато-географической зоны

проживания) способны спровоцировать появление симптомов заболевания.

В современной гинекологической эндокринологии сущест­вует четкое представление о

наиболее распространенных формах данного заболевания. К ним следует отнести

типичную форму синдрома ноликистозных яичников с

овариальной гиперандро-генией, в определенной

степени соответствующую истинному синдрому Штейна—

Левенталя в его первоначальной трактовке;

сочетанную форму заболевания, развивающегося на фоне яичниковой и

надпочечниковой гиперандрогении, а также

центральную форму с выраженными нарушениями со стороны

гипоталамо-гипофизарной системы.

Уточнение клинико-патогенетического варианта

заболевания должно основываться на выявлении основного звена в его патогенезе.

В ряде работ, опубликованных в последние годы, указывается, что увеличение

яичников не является

облигатным признаком синдрома поликистозных

яичников, что подтверж­дается данными и наших наблюдений. В ряде случаев

отмечены типичные морфологические признаки заболевания и гиперан­дрогении при

нормальных или даже уменьшенных размерах яичников. Мнения о патогенезе подобных

состояний расходятся. По мнению одних исследователей, нормальные по величине

яичники могут встречаться на начальных стадиях заболевания; другие считают, что

отсутствие увеличения яичников

сопутствует различным стадиям развития сочетанной

надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении, обусловленной гиперплазией коры

надпочечников на фоне соответствующих ферментных дефектов.

По данным Н. И. Бескровной, на 420 операций

встре­тилось всего два случая, когда при увеличении одного яичника другой имел

нормальные размеры. Согласно нашим наблюде­ниям (Е.

М. Вихляева, 1981), сделанным на 121

оперированной больной, диагноз синдрома поликистозных яичников был подтвержден

морфологически в 115 случаях. Во время операций у 114 больных оказались

увеличенными оба яичника (размеры от 4х5х5 до 6х8х10 см); отмечалось утолщение

белочной оболочки с характерным серовато-перламутровым оттенком капсулы

яичников и просвечивающими мелкими кистами диаметром до 0,5—1,0 см в

значительном количестве по всей поверхности последних; у одной больной

перечисленные изме­нения были отмечены лишь в одном из яичников. Помимо того,

во время операций были обнаружены различного рода патологические изменения

внутренних половых органов

В каждом четвертом-пятом случае выявлялись признаки

полового инфантилизма (гипоплазия матки,

распо­ложение внутренних половых органов высоко в полости большого таза — над

входом в малый таз, отсутствие угла между шейкой и телом матки и т.

д.).

Согласно одной из распространенных гипотез о генезе

СПКЯ, в основе пато- и

морфогенеза типичной формы синдрома поликистозных

яичников лежит первичный, генетически обус­ловленный дефицит ферментов яичников.

Чаще всего встречаются нарушения заключительного этапа стероидогенеза- на уровне

19-гидрпоксилазы: недостаточность этого фермента блокирует превращение

андрогенных предшественников в эстрогены. В

результате накапливается тестостерон (активный

андроген), в значительно меньших количествах —

авдростендион, а продукция эстрогенов в

яич­никах резко снижается и находится в прямой зависимости от степени

недостаточности 19-гидроксилазы. В содержимом

мел­ких кист поликистозно-измененных яичников

обнаруживаются тестостерон и андростендион и почти

отсутствуют эстрогены. Другой встречающийся ферментный дефект — недостаточность

Зb-ол-дегидрогеназы; в этом случае биосинтез

стероидов идет иным путем и в плазме крови определяется очень высокий

уровень дегидроэпиандростерона и

андростендиона и значи­тельно повышенный —

тестостерона. Продукция эстрогенов при подобном варианте ферментных

нарушений выше, а в отсут­ствие недостаточности 19-гидроксилазы достигает почти

нор­мального уровня.

Нарушение биосинтеза стероидов в яичниках обусловливает (по механизму обратной

связи) дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы,

что выражается в нарушении циклической секреции

гонадотропинов и в свою очередь приводит к гиперплазии

стромы, тека-ткани и клеток ворот яичников на

фоне уже имеющегося ферментного дефекта

стероидогенеза. В итоге в перечисленных структурах накапливаются в

избыточных количествах андрогенные предшественники

эстрогенов; эти андрогены впоследствии

превращаются в эстрон. Часть

эстрона превращается в периферических тканях в

эстрадиол, но кон­центрация его в плазме периферической крови не достигает

уровня, характерного для середины фолликулиновой

фазы здоровых женщин, лишена предовуляторного и

лютеинового пиков и имеет монотонный характер.

Следовательно, в формиро­вании СПКЯ важная роль

принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе как

механизму развития первоначально яичниковой патологии и поддержания ее после

развития.

Как известно, яичники и надпочечники имеют общее эмбриологическое происхождение

из целомического

мезотелия, и синтез стероидных гормонов в

обеих железах идет при участии аналогичных ферментативных систем. Поэтому в

женском организме андрогены вырабатываются и в яичниках, и в коре

надпочечников. Формирование функции надпочечников и ги­поталамо-гипофизарной

системы в физиологических условиях завершается в

пубертатном возрасте. В этом периоде надпочеч­ники в значительном количестве

вырабатывают дегидроэпиан

дростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат,

андростендион; эти андрогены в периферических

тканях частично превращаются в эстрогены.

Возрастает синтез ЛГ в гипофизе, что в свою очередь

способствует избыточной стимуляции яичников, сопровождаю­щейся гиперплазией

тека-ткани и стромы яичников. В резуль­тате в

перечисленных структурах в избытке синтезируются андрогены, под влиянием

которых утолщается белочная обо­лочка и развиваются структур

ные изменения яичников.

Возможность подобного механизма развития патологическо­го процесса

подтверждается тем, что у больных с гиперплазией или опухолью коры

надпочечников обнаруживаются изменения, аналогичные описанным выше. Начало

заболевания по времени обычно совпадает с менархе

или развивается в ближайшие к нему годы, в период окончательного формирования

функций надпочечников. В связи с этим не исключено, что возникающие в этот

период различные функциональные нарушения надпо­чечников могут в той или иной

степени способствовать развитию синдрома поликистозных

яичников.

Зондирование вен яичников и надпочечников у больных с синдромом поликистозных

яичников показало, что в плазме крови, оттекающей от этих органов, в

значительных количествах обнаруживаются андрогены. Согласно данным литературы,

у рассматриваемого контингента больных пробы с АКТГ

и дексаметазоном положительны, увеличена экскреция

прегнан-триола (метаболита 21-дезоксикортизола)

с мочой, что связано с дефицитом 21-гидроксилазы

надпочечников. Отсутствие по­ложительного эффекта от клиновидной резекции

яичников и восстановление менструальной и репродуктивной функции у части

больных на фоне лечения дексаметазоном подтверждает первично

надпочечниковый генез заболевания. Таким

образом, первичные нарушения функции коры надпочечников могут способствовать

вовлечению в патологический процесс и яич­ников с

формированием в них характерных структурных изменений и возникновением

сочетанной гиперандрогении (надпочечникового и

яичникового генеза).

Гипотеза о том, что синдром поликистозных яичников обусловлен нарушениями

гормонального баланса вследствие гиперсекреции

гонадотропных гормонов, была сформулирована вскоре после первых описаний

самого синдрома. Участие центральных структур, регулирующих функцию

репродуктивной системы, в развитии заболевания подтверждается нередко

выявляемой хронологической связью между началом заболева­ния и состояниями

физического и психического аффекта (начало половой жизни, роды и аборты,

психические травмы). Нарушение соответствующих функций

ЦНС может возникнуть как результат острой или хронической инфекции либо

инток­сикации (частые ангины, ревматизм, туберкулез и т.п.) в

предпубертатном и пубертатном периодах.

Подобные нарушения сопровождаются изменением секреции

гонадотропных гормонов и моноаминов, особенно

дофамина и серотонина. С другой стороны,

нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе могут

быть генетически обусловленными.

Для синдрома поликистозных яичников характерно

увели­чение секреции ЛГ с неупорядоченными ее

колебаниями; содержание ФСГ в плазме

периферической крови находится в пределах возрастной нормы или несколько

снижено. Наиболее полезным для распознавания синдрома оказывается отношение

ЛГ/ФСГ, оптимальное значение которого, необходимое для роста и развития

фолликулов и наступления овуляции, не превышает 1,5. При синдроме поликистозных

яичников оно достигает 3 или даже превышает эту величину. В литературе

описываются три варианта отношений ЛГ/ФСГ у больных с разбираемой патологией:

повышение содержания ЛГ при низком уровне ФСГ; повышение содержания ЛГ при

нормаль­ном уровне ФСГ; содержание ЛГ на верхней границе нормы при низком

уровне ФСГ. При всех перечисленных вариантах отношение ЛГ/ФСГ превышает 2,5.

Подобные изменения секреции гонадотропных гормонов ведут к неадекватной

сти­муляции яичников; в результате страдает фолликулярный аппарат, уменьшается

число зреющих фолликулов и нарушается синтез половых гормонов .

Согласно данным, приводимым Г. Г. Долян и

соавт. , обследование 50 женщин с бесплодием на фоне

гирсутизма (среднее гирсутное число 27,2) и

наличием лапароскопических признаков

поликистозных яичников показало, что содержание ЛГ в плазме периферической

крови у них в 2 раза выше, чем в контрольной группе здоровых женщин

репродуктивного возраста с ненарушенной репродуктивной функцией, и соста­вило

13,7 (11,2—16,8) МЕ/л; в два раза выше оказалось

отношение ЛГ/ФСГ, составлявшее 4,0(3,2—5,0) и содержание

тестостерона — 3,2(2,7—3,7) нмоль/л. В

несколько меньшей степени было повышенным содержание

пролактина — 402,4 (339,5— 476,9) при 264,5(223,2—313,6)

мМЕ/л в норме и авдростендиона — 9,2 (9,1—9,4)

при норме 6,3 (5,6—7,2) нмоль/л. На этом фоне были

отмечены снижение уровня эстрадиола — 256,0

(211,7—309,6) при норме 343,3 (298,5— 394,9) пмоль/л

и, что не менее важно, существенное снижение (в 2,5 раза) концентрации

тестостерон-эстрадиол-связывающего белка сыворотки крови.

Таким образом, повышенная тоническая стимуляция гонад, способствующая развитию

гиперандрогении, обусловливает их постепенную перестройку. В яичниках

происходит гиперплазия мозгового слоя, тека-ткани

и хилусных клеток, которые в избыточном количестве

продуцируют андрогены. Вследствие снижения уровня

ФСГ в яичниках возникает дефицит зреющих фолликулов, а изменение

гормонального статуса определяется ослаблением

эстрогенных воздействий и усилением андроген-ных.

В периферических тканях избыточные андрогены превра­щаются в основном в

эстрон, лишь незначительная часть которого переходит в

эстрадиол.

Ситуация осложняется взаимодействием между андрогенами,

эстрогенами, пролактином и

дофамином, в результате чего избыток андрогенов

у больных с синдромом поликистозных яичников может

способствовать стимуляции секреции пролак-тина,

тогда как у части больных избыток эстрогенов (по

механизму положительной обратной связи) способен вызвать

гиперпролактинемию за счет участия в

дофаминергических механизмах. При анализе половых

стероидов, гонадотропных гормонов и моноаминов

(дофамин и серотонин) у 90 больных, страдавших

синдромом поликистозных яичников, Г. П. Коре­нева

и соавт. выявили четыре варианта соотношений

между ними. Первый — высокая продукция ЛГ при

нормальном уровне ФСГ и пролактина; отношение

ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5), концентрации

дофамина и серотонина и их соотношение не

превышают нормы; эстрогенная насыщенность

организма — достаточная или несколько сниженная, 17-КС и

ДЭА в пределах нормы. По мнению авторов, подобные явления возможны при

первичном поражении яичников и сохраненных

гипоталамо-гипофизарных взаимоотношениях, без

выраженных гипоталамических нарушений.

Второй вариант — уровень ЛГ в плазме крови менее высок, чем в первом случае,

уровень ФСГ — снижен; их отношение составляет 3,2. Содержание пролактина в

крови нормальное.

Экскреция дофамина и

5-оксииндолуксусной кислоты — ос­новного метаболита

серотонина — значительно повышена; экскреция 17-КС и

ДЭА тоже повышена; проба с дексаметазоном

положительная. Развитие заболевания связывают с одновремен­ным поражением коры

надпочечников и яичников. Повышение синтеза андрогенов

стимулирует дофаминергические механиз­мы,

вследствие чего повышается уровень дофамина и снижается продукция

пролактина; наряду с этим проявляется торможение секреции

ЛГ.

Для третьего варианта патогномоничный признак —

незна­чительное увеличение продукции ЛГ и снижение

секреции ФСГ при нормальном уровне пролактина;

отношение ЛГ/ФСГ в 4—5 раз выше нормы. Содержание

дофамина несколько снижено при повышенном уровне серотонина, их отношение тоже

снижено. Экскреция 17-КС и ДЭА в пределах нормы. Предпо­лагается, что подобная

картина характерна для первичных нарушений центральных

моноаминергических механизмов.

Для остального контингента больных (четвертый вариант) характерно существенное

снижение образования дофамина при относительном преобладании серотонина;

отношение между ними в 2 раза ниже нормы. Вследствие указанных сдвигов

возрастает секреция ЛГ, ФСГ, пролактина и андрогенов; отмечено нарушение

механизмов обратной связи между анд-рогенами и

пролактином; высокий уровень пролактина поддер­живает в свою очередь

гиперандрогению.

Таким образом, анализ соотношений гонадотропных и

половых гормонов и моноаминов в биологических жидкостях у больных синдромом

поликистозных яичников подтвердил гетерогенность данной патологии.

Установление причины гиперандрогении при синдроме

поликистозных яичников не всегда оказывается простой задачей. Традиционно в

число патогенетических факторов включают нарушения

гипоталамо-гипофизарного отдела ЦНС, изменения

со стороны яичников и надпочечников. Наряду с этим высказываются соображения,

что к факторам развития синдрома поликистозных яичников у женщин

репродуктивного возраста следует отнести хроническую

гиперинсулинемию. Основаниям тому послужили наблюдения, согласно которым у

части резистентных к инсулину женщин с

гиперандрогенией острая нагрузка глюкозой способствует еще большему

повышению уровня циркулирующих андрогенов. Это предположение

расширяет представление о гетерогенности

яичниковой гиперандро-гении и заставляет учитывать

такой потенциальный механизм ее развития, как метаболические нарушения,

связанные с системой инсулин — глюкоза. Таким образом, продукцию яичниковых

андрогенов регулирует не только ЛГ, но и

инсулин. В исследованиях in vitro установлен

строматогенный эффект инсулина, способствующий повышению чувствительности

стро-мы яичников к стимулирующему влиянию ЛГ. Авторы изло­женной работы

полагают, что гиперинсулинемия может занимать

центральное место в развитии яичниковой

гиперандрогении

Характеристики гиперпролактинемии у больных с

синдро­мом поликистозных яичников приоткрывает

завесу над пато­генезом одного из клинических вариантов данного заболевания,

при котором нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы

играют, по-видимому, доминирую­щую роль. У больных, обследованных Г. Г.

Долян и соавт., средний уровень

пролактина в плазме периферической крови имел пограничное между нормой и

патологией значение; по данным других исследователей частота гиперпролактинемии

(>700 мМЕ/л) при синдроме поликистозных

яичников состав­ляет около 7%. В литературе высказывалось предположение, что у

части больных с синдромом поликистозных яичников

гиперпролактинемия относится к числу основных факторов патогенеза, тогда как

у других — это лишь следствие основного заболевания. Некоторые авторы находят,

что гиперпролактине­мия при синдроме поликистозных яичников обнаруживается с

более высокой частотой — до 17% и даже до 20—30%, хотя результаты проб с

гонадолиберином, тиролиберином,

дексаме-тазоном и АКТГ (однотипные), независимо

от уровня пролак­тина в плазме периферической крови, свидетельствует о

сохранности функциональных резервов соответствующих сис­тем. На основе

указанных данных сформировано предположение о том, что у части больных в числе

центральных механизмов развития заболевания существенное место занимает дефицит

дофаминергической активности базального

гипоталамуса (60).

Изучая роль опиоидных

пептидов, Aleem и

Mcintosh обнаружили связь между содержанием их в крови и массой тела

пациенток с болезнью поликистозных яичников. При обследовании 19 женщин с этим

заболеванием, страдавших аменореей, гирсутным

синдромом и гиперандрогенией при средней массе тела

в пределах 124% нормы и отношения ЛГ/ФСГ около 2,

концентрация эндорфина

оказалась в 2,5 раза выше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией.

Корреляция между уровнем эндорфина в плазме

периферической крови и массой тела позволила предположить, что возрастание

уровня эндогенных опиоидов сопряжено с повышением

секреции гонадотропинов, а последние, стимули­руя

секрецию андрогенов, оказывают влияние на массу

тела. Повышение уровня эндогенных опиоидов при синдроме

поликистозных яичников выявлено и в ряде других работ.

Выделение отдельной формы заболевания с преимуществен­но центральным

генезом синдрома поликистозных яичников

подтверждается исследованиями Ф. 3.

Миндубаевой и соавт. , позволившими

установить, что при данном заболевании нарушается кальциевый обмен, причем

нарушения четче про­являются при наличии эндокраниоза.

Помимо рассмотренных факторов патогенеза, определенную роль может играть

концен­трация мембранных рецепторов ЛГ,

ФСГ и пролактина в яичниках. Исследование этих

рецепторов было проведено у 7 больных с поликистозными

яичниками, у 6 женщин с регулярным циклом в поздней

фолликулиновой и у 6 в средней лютеиновой фазах

цикла . Концентрация рецепторов ЛГ при регулярном менструальном цикле оказалась

низкой в фолликулиновой фазе (1,73±0,14 фмоль/мг

белка), но возра­стала в 3 раза к середине лютеиновой фазы. В поликистозных

яичниках она была выше и приближалась к показателям середины лютеиновой фазы у

женщин с регулярным циклом. В поликистозных яичниках концентрация рецепторов

ФСГ также оказалась высокой и соответствовала показателям середины лютеиновой

фазы у здоровых женщин. По содержанию рецеп­торов ПРЛ

различий между нормой и заболеванием не выявлено. У обследованных пациенток было

обнаружено повы­шение уровня ЛГ и тестостерона в

плазме периферической крови и повышение соотношения 3

1/32 при нормальном уровне ФСГ. Не исключено, что

повышение концентрации рецепторов гонадотропных

гормонов, особенно ФСГ, включается в механизм развития гиперстимуляции яичников

при гормональном лечеб­ном воздействии.

Значительно скуднее информация о состоянии рецепторной

системы кожи при таких проявлениях гирсутного

синдрома у больных с поликистозными яичниками, как

гирсутизм и акне, которые, как известно,

относятся к числу андроген-зависимых явлений.

Корреляции между концентрацией рецепторов андро-генов

и содержанием андрогенов в плазме периферической

крови отмечено не было; видимо, влияние андрогенов на кожу при этих формах

дерматоза не всегда связано с их уровнем в периферической крови.

В литературе описаны случаи возникновения синдрома

поликистозных яичников у родных сестер и даже

однояйцовых близнецов, а также у матерей и дочерей. В наших наблюдениях

наличие синдрома поликистозных яичников было установлено у родных и двоюродных

сестер в анамнезе четырех из 121 больного. Изучая семейный анамнез 284

гирсутных больных, Ferriman и

Purdie отметили у мужчин в этих семьях раннее облысение, которое является

заболеванием, поражающим оба пола при измененной доминантной наследственности,

а у женщин — поликистозные яичники, передача

которых идет по мужской линии. Некоторые авторы рассматривают болезнь

поликистозных яичников как фенотипическое

выражение раз­личных хромосомных конституций, что в свою очередь опре­деляет

гетерогенность клинических проявлений синдрома.

Дерматоглифическое обследование наблюдавшихся нами

па­циенток и рожденных ими детей подтвердило данные

литературы об определенной роли наследственного факт

ора в возникновении рассматриваемой патологии. Так, характер

папиллярного рисунка на пальцах рук обследованных соответствовал женскому, а

показатели гребневого ладонного счета и величина угла, обра­зованного

соединением проксимального и

дистального трирадиусов, — мужскому фенотипам;

гребневой пальцевой счет отличался от показателей для здоровых мужчин и женщин

более низкими значениями. Кожный же рисунок отцов не отличался от идеального

мужского. У дочерей, родившихся у наблюдав­шихся нами больных после

проведенного лечения, показатели гребневого ладонного и пальцевого счета не

отличались от материнских, тогда как у сыновей количество

ульнарных петель соответствовало мужскому, а ко

личество дуг — женскому фено­типу, радиальные петли и завиток встречались реже,

чем у здоровых мужчин. Полученные данные свидетельствуют о том, что

формирование кожного рисунка ладоней у потомства больных с разбираемым

синдромом, как и наследование энзимного дефек

та в ткани яичников, по-видимому, возникают в результате воздействия

аномальных генетических факторов у плодов обоего пола. Результаты описанных

наблюдений согласуются с точкой зрения ряда

авторов, отмечающих, что синдром поликистозных

яичников может наследоваться не только по женской, но и по мужской линии.

В настоящее время не вызывает сомнения наличие различ­ных

клинико-патогенетических вариантов синдрома полики­стозных яичников.

Трудности диагностики связаны с тем, что функции яичников, надпочечников,

гипоталамуса и гипофиза тесно переплетены друг с другом, и поражение любого из

этих отделов половой системы женщины не может не оказывать влияния на состояние

других ее звеньев и в итоге — на функциональное состояние репродуктивной

системы в целом. Поэтому в клинической практике почти не встречается

изоли­рованных нарушений функции яичников, надпочечников или

гипоталамо-гипофизарной системы, а обычно имеет место преимущественное

нарушение функции одной эндокринной железы в сочетании с более или менее

выраженными наруше­ниями других сопряженных функций. В результате возникают

затруднения как в диагностике первопричины, обусловившей развитие синдрома

поликистозных яичников, так и особенно в уточнении

клинико-патогенетического варианта заболевания.

Предложено много классификаций данного синдрома. Одни основываются на

особенностях клинического течения с выде­лением начальной (легкой) стадии

заболевания и поздней (тяжелой), сопровождающейся более глубокими нарушениями.

Однако большинство авторов высказываются за разделение заболевания по

патогенетическим формам. Наиболее практич­ной является классификация,

предложенная М. Л.

Крымской, с выделением трех форм: типичной, сопровождающейся яич­никовой

гиперандрогенией; сочетанной формы с

овариальной и надпочечниковой гиперандрогенией

и так называемой цент­ральной формы заболевания с выраженными проявлениями

системных нарушений со стороны центральных отделов регу­ляции функции

репродуктивной системы .

Клиника и диагностика. Ввиду сложности

дифференциальной диагностики при синдроме поликистозных яичников необходимо

рассмотреть особенности клиники и возможности диагностики в зависимости от

первопричины, обусловившей развитие забо­левания. Синдром поликистозных

яичников сопровождается нарушениями менструального цикла, степень тяжести

которых обусловлена характером дефекта ферментных систем яичников. Тяжесть этих

нарушений различна: олигоменорея или вторичная

аменорея; олигоменорея, трансформирующаяся

постепенно в ациклические маточные кровотечения; встречаю

тся, хотя и значительно реже, маточные кровотечения, не связанные с

менструальным циклом. Первичная аменорея не характерна для синдрома

поликистозных яичников. Нарушения менструального ритма сопровождаются

хронической ановуляцией, которая влечет за собой

функциональное бесплодие, чаще первичное. У части больных заболевание

проявляется гирсутизмом различной сте­пени

выраженности и ожирением. Сообщаемая в литературе частота появления указанных

симптомов определяется не только уровнем системных нарушений, но в определенной

мере обусловлена и критериями подбора больных для обследования. Согласно

сводным данным литературы, болезнь поликистозных яичников развивается иногда в

подростковом возрасте, хотя диагноз чаще устанавливается в более позднем

возрасте, обычно при обследовании по поводу бесплодия. Нарушения

менстру­ального цикла встречаются у 73% больных

(аменорея в 21,5%, олигоменорея в 21,5, гипоменорея

в 30% случаев). Гирсутизм выявляется у 90%,

ожирение разной степени выраженности — у 46%, преждевременное половое

созревание — у 10% больных. Кроме того, у каждой второй больной имею

тся акне, и в единичных случаях выявляются

другие симптомы вирилизации, такие как изменение тембра голоса и гипертрофия

клитора (66). Некоторые авторы отмечали при синдроме поликистозных яичников у

подростков наличие гиперинсулинизма,

липодист-рофии, папиллярно-пигментной дистрофии

кожи. По опублико­ванным данным, у описываемого контингента больных снижена

функция печени и нарушен жировой обмен. Сопутствующее развитию заболевания

хроническое диффузное поражение печени способствует снижению синтеза альбуминов

и компенсаторному повышению синтеза глобулинов.

Сочетанная форма

овариальной и надпочечниковой

гипер-андрогении характеризуется более поздним

менархе (в 16—18 лет). Нарушения менструального цикла протекают по типу

вторичной аменореи, реже олигоменореи; они

проявляются в менархе; в репродуктивном возрасте имеет место первичное

бесплодие. У больных появляется избыточный рост волос на лице, конечностях,

туловище, который отмечается до или одновременно с периодом менархе и медленно

прогрессирует в последующие годы. У части больных на лице, груди и спине

наблюдаются acne vulgaris и пигментные пятна. Тип

телосложения данного контингента больных

приближается к интере-сексуальному: высокий рост,

длинные конечности, широкие плечи, узкий таз. Подкожный жировой слой развит

умеренно и равномерно, молочные железы часто недоразвиты, имеют коническую

форму. Наружные половые органы развиты пра­вильно или несколько недоразвиты,

клитор незначительно увеличен. Влагалище узкое, шейка матки конической или

субконической формы; матка, как правило, меньше нормы. Яичники увеличены,

плотные, с характерной гладкой поверх­ностью, подвижные, безболезненные.

По тестам функциональной диагностики выявляются

ано-вуляция и низкая эстрогенная насыщенность.

На рентгенограм­ме и при ультразвуковом исследовании органов малого таза

определяется матка с размерами меньше нормы; яичники увеличены. Рентгенограмма

черепа и турецкого седла у 2/3 больных не выявляет патологических изменений; у

трети отмечаются увеличение размеров турецкого седла и

остеопороз, на ЭЭГ — изменения, характерные

для гиперандрогении. Повышение уровня

ЛГ в плазме крови выражено в меньшей степени, чем при других формах

заболевания, уровень ФСГ снижен, отношение

ЛГ/ФСГ = 3,2; уровень

пролактина в пределах нормы. В крови повышена концентрация

дофамина и серотонина. Экскреция

эстрогенов с мочой снижена, а экскреция 17-КС и

ДЭА, наоборот, повышена. Толерантность к глюкозе изменена у половины

пациенток.

Для анамнеза большинства больных центральной формой синдрома

поликистозных яичников характерны указания на то, что их родители или

ближайшие родственники страдали функциональными или органическими заболеваниями

нервной системы. Течение беременности у матерей этих больных, как правило, было

неблагоприятным (токсикозы, инфекционные болезни, травмы). В анамнезе больных в

детском и пубертатном возрасте встречаются

указания на высокий инфекционный индекс, в том числе перенесенные

нейроинфекции, психические травмы, травмы черепа. Нередким признаком

является позднее менархе — в 16—20 лет. Нарушения

менструальной функции имеют характер олиго- или

аменореи; значительно реже встречаются ациклические кровотечения. Кроме

нарушений менструального цикла и бесплодия, больных с данной формой синдрома

беспокоят головные боли, плохая память, быстрая утомляемость, слабость,

патологическая прибавка в весе (чаще

с детства). Отмечается чрезмерное отложение жира на груди, животе, спине,

бедрах. При осмотре видны красные и белые полосы

растяжения на коже груди, живота, бедер; кожа сухая, ногти и волосы ломкие.

При гинекологическом осмотре обнаруживаются скудное половое оволосение,

гипоплазия наружных и внутренних поло­вых органов. Яичники умеренно

увеличены с обеих сторон, с гладкой поверхностью, безболезненные, плотные,

подвижные. У части больных яичники пальпировать не удается из-за чрезмерной

толщины передней брюшной стенки. По тестам функциональной диагностики

выявляется слабая эстрогенная насыщенность. При

ультразвуковом исследовании органов малого таза обнаруживаются тело матки

несколько меньше нормы и умеренно увеличенные яичники. На рентгенограмме черепа

у подавляющего большинства больных выявляются

остеопороз или утолщение костей свода черепа, “пальцевые”

вдавления, уменьшение размеров и сужение входа турецкого седла; на

ЭЭГ — изменения, характерные для нарушений функции

гипоталамического отдела мозга.

Концентрация ЛГ в периферической крови колеблется в

широких пределах; от незначительно увеличенной до значи­тельно превышающей

норму; содержание ФСГ не отличается от уровня для

здоровых людей; отношение ЛГ/ФСГ в несколько раз

превышает норму. Уровень пролактина в крови

больных центральной формой синдрома может находиться в пределах, характерных

для здоровых женщин или значительно превышать их. Содержание

дофамина в биологических жидкостях организ­ма снижено, тогда как содержание

серотонина в 2 раза превышает норму. Экскреция

эстрогенов снижена, а экскреция 17-КС и ДЭА

находится на верхней границе нормы или повышена В клинической практике

целесообразно оценивать степень тяжести заболевания не только по характеру

гормональных взаимоотношений, но и по клиническим критериям. С этой целью

предложена квалификационная шкала, разработанная на основе дискретного метода

структурного анализа с учетом длительности заболевания, характера и

особенностей менстру­альной функции, степени выраженности

эстрогенного и андро-генного влияний,

гирсутизма, величины яичников, гипертрофии клитора, ожирения и т.

д. Определение степени тяжести

заболевания имеет значение для обоснования метода лечения и позволяет

прогнозировать его эффективность

Хроническая ановуляция и отсутствие признаков

секретор­ной трансформации эндометрия относится к числу типичных проявлений

СПКЯ при всех формах заболевания. При яични­ковой форме у значительного

числа больных обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия; для

сочетанной и центральной форм заболевания характерны атрофия или (реже)

дисплазия слизистой оболочки матки. У больных, страдающих ациклическими

Страницы: 1, 2