Реферат: Синдром поликистозных яичников

Реферат: Синдром поликистозных яичников

маточными кровотечениями на фоне гиперэст-рогении,

чаще обнаруживаются различные гиперпластические изменения эндометрия.

Независимо от генеза

гиперэстрогении (чаще всего относи­тельной) при

поликистозных яичниках чрезмерная стимуляция :

эндометрия эстрогенами обусловливает

риск развития атипи-ческой гиперплазии или рака

эндометрия, частота которых, по данным Я. В. Бохмана

и соавт. , среди больных рассматри­ваемого

контингента составила 6,0 и 6,6% соответственно. Этот факт дает основание

отнести больных с данным заболеванием, вне зависимости от

клинико-патогенетических особенностей, к группе риска развития

предрака и рака тела матки.

В литературе можно встретить упоминание о том, что

рецидивирующая гиперплазия эндометрия чаще возникает у больных с так

называемым вторичным поликистозным яич­ником,

развивающимся на фоне нейроэндокринных обменных

нарушений. Подобное утверждение в определенной мере дис­куссионно: во-первых,

потому что выделение вторичной по патогенезу формы заболевания недостаточно

обосновано, ибо при этом нередко отсутствуют типичные для него проявления;

во-вторых, поскольку оно противоречит данным ряда исследо­вателей, отмечающих,

что гиперпластические процессы эндо­метрия в равной степени присущи всем формам

эндокринной патологии. По данным работы , среди молодых женщин, у которых был

выявлен рак эндометрия, последний в 19—25% сочетался с теми или иными

проявлениями СПКЯ. Сходные результаты получены Б. И.

Железновым , согласно которым частота гиперпластических процессов эндометрия

у данного контингента женщин составляет 19,5%,

аденокарциномы — 2,5%.

Риск развития предрака и рака эндометрия существенно возрастает при наличии у

больных с поликистозными яични­ками таких

заболеваний, как гиперлипидемия, сахарный

диабет,артериальная гипертония, проявления

гиперкортицизма. Важное значение имеет длительность существования подобных

нару­шений. Кроме того, известна общность особенностей патогенеза заболевания

при синдроме поликистозных яичников и рака тела

матки: нарушения овуляции, жирового и углеводного обмена, гиперплазия

стромы яичников и эндометрия. Отсюда вытекает необходимость исследования

состояния эндометрия до начала лечения больных с

поликистозными яичниками и проведения повторного контроля в ближайшие и

отдаленные сроки после его окончания. Ведущей линией тактики лечения должно

стать стремление к достижению овуляции, что будет способствовать нормализации

структуры слизистой оболочки матки .

Диагноз синдрома поликистозных яичников ставится на основании описанной выше

клинической картины, для которой характерны прежде всего

ановуляторные нарушения менстру­ального цикла, отсутствие беременности у

молодых женщин, ожирение и умеренно выраженный

гирсутизм при сохранении женского фенотипа.

Как указывалось выше, наряду с данными анамнеза и общими клиническим

проявлениями заболевания, установле­нию диагноза способствуют результаты

бимануального иссле­дования. При достаточном клиническом опыте врачу удается

определить увеличенные плотные подвижные яичники с харак­терной гладкой

поверхностью. Эти данные дополняются таким

неинвазивным способом исследования, как ультразвуковое сканирование,

особенно с использованием влагалищного дат­чика. Таким путем выявляются

множественные мелкие кис-тозные включения,

преимущественно в периферических отделах яичника; поперечник отдельных кист

обычно не превышает 1 см. Реже определяется один или два-три фолликула большего

размера.

В последние годы методика ведения больных с синдромом поликистозных яичников

существенно изменилась на основе использования для диагностики

лапароскопических исследова­ний и возможностями гистологического изучения

материалов биопсии.

Макроскопически поликистозноизмененные яичники у

по­давляющего большинства больных увеличены в размерах, имеют гладкую

жемчужно-белую капсулу большой плотности, через которую просвечивают мелкие

кисты и видна сосудистая сеть. На разрезе ткань яичников белесовато-серого

цвета с единичными

желтыми вкраплениями. На периферии яичников распо­лагается множество кист до

0,5—1,0 см в диаметре. Бел

очная оболочка неравномерно утолщена (местами до

500—600 мкм), склерозирована, с наличием небольших

групп склерозированных кровеносных сосудов. В

корковом и мозговом слое заметны неравномерно распределенные очаги разрастания

коллагеновой и рыхлой соединительной ткани типа ретикулярной: в наиболь­шей

степени процесс фиброза выражен в поверхностных отделах мозгового слоя . В

гиперплазированной строме иногда обнаруживается

мелкоочаговая лютеинизация.

Увеличение объема яичников связано с разрастанием эле­ментов соединительной

ткани и в меньшей мере с увеличением количества

кистозноизмененных фолликулов. В большинстве случаев в корковом слое

уменьшено число примордиальных и зреющих

фолликулов: вместе с тем отмечается выраженная

кистозная атрезия последних. В сохранившихся

фолликулах обнаруживаются признаки дистрофии в ткани

гранулезы, что подтверждается отсутствием гликогена, снижением содержания

РНК и активности некоторых окислительных ферментов в фолликулярном эпителии . В

корковом слое обнаруживается большое количество фиброзных тел и

склерозированных кро­веносных сосудов. Известно, что процесс

атрезии фолликулов может сопровождаться гиперплазией и

лютеинизацией внут­ренней оболочки фолликула и в яичниках здоровых женщин,

однако в поликистозных яичниках перечисленные

процессы выражены резче, хотя обнаруживаются не во всех

кистозно-ат-ретических фолликулах. Иногда элементы

гиперплазированной внутренней оболочки фолликула отличаются высокой

митоти-ческой активностью и занимают значительную площадь резе­цированных

частей яичников. Во внутренней оболочке одних и тех же яичников параллельно

могут развиваться процессы и гиперплазии, и атрофии.

При изучении зависимости между состоянием внутренней оболочки фолликула и

клиническими формами заболевания было установлено, что при дефиците в ткани

яичников 19-гидроксилазы внутренняя оболочка

фолликула мало диффе­ренцирована от окружающих тканей. Напротив, в тех случаях,

когда первопричина заболевания связана с патологией коры надпочечников,

элементы оболочки находятся в состоянии гиперплазии. Для центральной же формы

заболевания харак­терна атрофия внутренней оболочки. Однако подобная

диффе­ренциация подтверждается не всеми исследователями. Вместе с тем

установлена прямая зависимость между содержанием в яичниках

липидов, степенью активности

окислительно-восста­новительных ферментов (НАД- и

НАДФ-диафораз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и

др.) в клетках внутренней оболочки фолликула и характером изменений в слизистой

оболочке матки. При обнаружении в ткани яичников большого ко

личества липидов и высокой активности ферментов чаще обнаруживаются

гиперпластические процессы, различные формы предрака

и аденокарциномы тела матки. При небольшом

содержании липидов и невысокой активности ферментов в эндометрии наблюдаются

умеренные пролиферативные изменения, а при

отсутствии липидов и низкой ферментативной ак

тивности в клетках внутренней оболочки фолликула эндометрий

атрофичен . Отдельные авторы отмечали связь между уровнем выра­женности

гирсутизма и степенью гиперплазии внутренней оболочки фолликула.

На современном этапе развития гинекологичекой

эндокри­нологии отсутствует единое мнение в интерпретации явления, довольно

редко встречающегося в поликистозных яичниках, —

обнаружения желтого тела. Ряд авторов категорически отрицают возможность

существования желтого тела у больных с данным синдромом, одним из основных

критериев которого является ановуляция. В

противовес этому другие исследователи связы­вают обнаружение желтого тела в

поликистозноизмененном яичнике с начальными стадиями заболевания и более

легким его течением, а также с возможностью случайной овуляции при центральной

форме синдрома. Согласно нашим данным , этот феномен может оказаться следствием

применения кломифена и его аналогов. Ряд авторов

рассматривают присут­ствие желтого тела в качестве благоприятного

прогностического признака.

В литературе широко обсуждался вопрос о правомочности отнесения

гипертекоза яичников к разбираемому нами синд­рому. В отличие от синдрома

поликистозных яичников, развитие гипертекоза

сопровождается резко выраженными явлениями вирилизации с нарушениями жирового и

углевод­ного обмена, гипертонией. У подобных больных выявляется гиперплазия

коры надпочечников — как сетчатой, так и других ее зон; размеры яичников

увеличены незначительно (чаще с одной стороны) или даже уменьшены, что обычно

связывают с тяжестью и длительностью существования дисфункции коры

надпочечников. На разрезе яичники имеют неравномерно диффузный желтый или

.желто-оранжевый цвет. Белочная оболочка чаще не утолщена.

Кистозно-атретические фолликулы обнаруживаются в небольшом количестве или

вообще отсутст­вуют. В центральных отделах яичников обнаруживаются гипер­плазия

и очаговая или (реже) диффузная лютеинизация

стромы. Лютеинизированные клетки имеют крупные размеры и светлую цитоплазму,

содержащую липиды. В отличие от истинных опухолей

при гипертекозе сохранены архитектоника и общее

строение яичников. И консервативное, и хирургическое лечение этих больных

недостаточно эффективно, что дает основание рассматривать

гипертекоз как самостоятельное заболевание, отличное от синдрома

поликистозных яичников.

У части больных СПКЯ сочетается с другими

патологиями яичников (дермоидные кисты,

папиллярная фиброма, папиллома,

гранулезоклеточная опухоль, псевдомуцинозная

кистома) или с изменениями в других отделах половой системы (миома матки,

аденомиоз, спайки), что требует особого внимания и детализации состояния

всех органов репродуктивной системы до начала лечебного воздействия. Согласно

данным литературы, исследователи отмечали наличие других патологий яичников в

ходе 5—20% операций, выполненных по поводу поликистозных яичников. Если учесть

частоту патологий эндометрия, то становится очевидной необходимость до

определения программы лечения выполнения комплексного эндоскопического

исследования (лапаро- и

гистероскопии), в процессе которого возможно получение матери­ала для

гистологического подтверждения диагноза. Такой этап является завершающим в

установлении дифференциального диагноза. В повседневной клинической практике

установлению диагноза помогают и данные анамнеза, и результаты традици­онного

обследования больных.

Среди анамнестических данных следует выделить сведения о возрасте родителей к

моменту рождения обследуемых паци­енток. Согласно нашим наблюдениям, возраст

родителей играет определенную роль в формировании

энзимного дефицита в ткани яичников при синдроме поликистозных яичников,

вернее того его варианта, который трактуется как синдром Штейна —

Левенталя. Не менее важное значение при изучении семейного анамнеза имеет

получение сведений относительно нарушений репродуктивной функции у ближайших

родственниц. По нашим данным, это -имело место в

каждом пятом наблюдении — нарушения менструального ритма при сохранной

детородной функции; нарушения и менструальной, и детородной функции; наличие

синдрома поликистозных яичников у родных и двоюродных сестер; заболевание

миомой матки у матерей обследованных пациенток. У обследуемых по поводу

полики­стозных яичников в периоде детства и полового созревания очень высок

инфекционный индекс. Можно считать характерной особенностью

преморбидного фона больных высокую частоту инфекционных заболеваний, в том

числе и тонзилогенной инфекции.

Изучение особенностей периода становления менструального цикла, как правило,

выявляет у большинства обследуемых своевременное его начало (во всяком случае в

2/3 наблюдений). Нарушения по типу олигоменореи

развиваются в течение первых 2—3 лет после менархе,

после начала половой жизни, после родов и абортов. Вместе с тем мы наблюдали

развитие синдрома

поликистозных яичников (точнее, клинических его проявлений) после

апендэктомии, при резкой смене климатической

зоны проживания, на фоне приема пероральных

контрацептивов, а также после инфекционного

гепатита и экссудативного

: плеврита.

Из числа дополнительных методов исследования важную роль играет оценка

выраженности гирсутного синдрома, типа

телосложения и наличия ожирения. Почти каждая вторая

из-числа больных с избыточной массой тела отмечает прибавку в весе до 10—20

кг в течение одного года, что чаще совпадает с появлением первых признаков

заболевания или с увеличением тяжести страдания, в частности с переходом от

стадии олигоменореи к стойкой аменорее. В целом избыточная масса тела

обнаруживается у 20% больных с яичниковой

гиперанд-рогенией. При этой форме синдрома поликистозных яичников у 70%

пациенток обнаруживаются различные признаки

гирсу-тизма. Тип телосложения позволяет судить ретроспективно об

особенностях гормональных соотношений в периоде полового созревания. По нашим

наблюдениям, при яичниковой; форме

гиперандрогении наиболее распространенным типом

морфограммы оказался евнухоидный, выявленный в

половине наблюдений (52%). Один из подобных примеров касается больной 31 года с

поздним менархе (в 16 лет) и олигоменореей. После

замужества у больной интервалы между менструально-подобными кровотечениями

удлинились. У ее родной сестры выявлен синдром по

ликистозных яичников. До операции было проведено лечение

кломифеном с адъювантами с временным эффектом.

После расширенной клиновидной резекции яичников менструальный цикл

восстановился сразу, репродуктивная функция — спустя 4,5 года.

Уточнению формы заболевания способствует также и

дерма-тоглифическая характеристика У больных с выраженным

гирсутизмом при подозрении на вовлечение в патологический процесс коры

надпочечников необходимо исключить стертые формы туберкулеза. В этих случаях

проводят термометрию на протяжении 2—3 дней каждые 3 часа, а также

туберкулиновые пробы, и оценивают иммунный статус обследуемых.

Определенную диагностическую ценность имеет определение истинной величины

яичников путем ультразвукового исследо­вания с последующим сравнением с

размерами матки. Значи­тельно реже для определения величины яичников прибегают

к рентгенологическому методу, в ходе которого с помощью

пневмопельвиографии находят истинную величину яичников и вычисляют индекс,

позволяющий сопоставить сагиттальный размер матки с длиной яичников. У здоровых

женщин он больше 1, при поликистозных яичниках 2.

Увеличение сагит­тального размера матки чаще наблюдается у больных с

ациклическими маточными кровотечениями, уменьшение — при аменорее. По данным

литературы, данные рентгенологи­ческих определений совпадают с истинной

величиной яичников, обнаруженной при операциях, в 93,4% случаев.

Для диагностики синдрома поликистозных яичников

суще­ственную помощь оказывает определение содержания

гонадо-тропных гормонов в плазме периферической крови и вычисление отношения

ЛГ/ФСГ. Для выявления клинико-патогенетического

варианта заболевания и, следовательно, уточнения первоисточ­ника

гиперандрогении, помимо распространенных функциональ­ных проб

(дексаметазоновая, прогестин-преднизолоновая, с

АКТГ и хорионическим

гонадотропином), важно определение моноаминов

(дофамина и серотонина)

Длительное время оценка продукции андрогенов

основыва­лась на определении уровня экскреции 17-КС. Между тем метаболиты

тестостерона — наиболее активного из эндогенных андрогенов — не оказывают

существенного влияния на уровень 17-КС, который определяется в основном

выделением андро-стерона и

этиохоланолона. Поэтому определение в моче 17-КС при синдроме поликистозных

яичников не играет важной диагностической роли. Не выявлено также связи между

уровнем экскреции 17-КС и выраженностью клинических проявлений

гирсутизма (14). Значительно большую диагностическую цен­ность приобрело

определение содержания тестостерона в плазме периферической крови. В

подавляющем числе случаев содер­жание свободного тестостерона в плазме крови

больных с яичниковой гиперандрогенией значительно

превышает норму. Повышенное содержание тестостерона обнаруживается также в

венозной крови яичников и фолликулярной жидкости, что способствует развитию

фиброзных процессов в ткани яичников. Отмечена также прямая зависимость между

экскрецией тесто­стерона с мочой и размерами яичников, хотя связь обеих

характеристик с клиническими проявлениями

заболевания проследить не удалось .

Выше неоднократно отмечалась диагностическая ценность

лапароскопического метода при синдроме поликистозных яич­ников, который

позволяет не только макроскопически оценить вид яичников, но и получить их

ткань для последующего гистологического исследования и более тщательного отбора

больных для лечебных мероприятий. Вместе с тем и при этом методе исследования

возможны диагностические ошибки в связи с недостаточным объемом материала,

полученного при биопсии яичников. Очевидно, комплексное эндоскопическое

исследование должно использоваться на заключительном этапе диагностики. Таким

образом, путем последовательного исп

ользования отдельных диагностических тестов подт

верждается наличие

поликисгозных яичников, определяется источник

гиперандроге-нии, оценивается состояние репродуктивной системы в целом и

степень вовлечения ее различных отделов в патологический процесс. Эту цепь

дополняют также кратковременные курсы гормонального воздействия

(гестагены, комбинированные мо­нофазные

эстроген-гестагенные препараты, аналоги кломифена),

оценка эффекта которых в анамнезе и проспективном

наблю­дении обследуемых больных (прежде всего в отношении восстановления

репродуктивной функции) может характеризо­вать выраженность нарушений.

Лечени

е. Проблема лечения больных с синдромом

полики-стозных яичников уже несколько десятилетий продолжает привлекать

внимание исследователей. Совершенствование ме­тодов лечебного воздействия

развивается в двух направлениях. С одной стороны, это модернизация способов

хирургического лечения данного контингента больных, где наряду с традици­онным

подходом путем чревосечения используются методы

эндоскопической хирургии и современных технологий для непосредственного

воздействия на ткань яичников (электропун-ктура,

термокаутер, лазеры). С другой стороны, успехи клини­ческой

фармакотерапии стимулируют попытки индуцирования

овуляции у больных с поликистозными яичниками

посредством медикаментозных средств. Необходимо отметить, что между этими двумя

основными направлениями нет значительных противоречий, ибо постепенное

расширение представлений о границах заболевания с достаточно четким выделением

отдель­ных клинико-патогенетических вариантов

болезни дает доста­точно оснований для выбора хирургического метода воздействия

для больных с яичниковой гиперандрогенией,

неоперативных методов для лечения больных с

надпочечниковой гиперандро­генией и центральной формой заболевания, а также

для сочетанного их применения у больных с более

сложным патогенезом заболевания и резистентными по

отношению к тому или иному воздействию формами. Наш опыт подтверждает

целесообразность последовательного применения консерватив­ного и хирургического

методов лечения, а также дополнитель­ного воздействия консервативными

средствами при неуспехе оперативного вмешательства. В процессе

совершенствования хирургического метода лече

ния больных с яичниковой гиперандрогенией все

исследователи пришли к единодушному заключению о необходимости рас­ширенной

клиновидной резекции яичников с частичной

деме-дуляцией, т. е. удалением в доступных

пределах и мозгового слоя яичников

Восстановление репродуктивной функции после расширен­ной клиновидной резекции

поликистозных яичников, осуще­ствленной по критериям отбора пациенток для

хирургического вмешательства, выбранным отдельными исследователями в период с

1970 по 1985 г., колебалось в довольно широком диапазоне —от 24 до 88%. Наши

собственные наблюдения касаются 115 больных, оперированных по поводу синдрома

поликистозных яичников с яичниковой формой андрогении

в возрасте 26,б±0,35 лет при продолжительности наблюдения после операции от 3 до

13 лет (в среднем б лет). Широкий диапазон приводимых разными авторами

результатов в изве­стной мере связан с гетерогенностью больных по патогенезу

заболевания, с различиями в методике оперативного вмеша­тельства, а также с

продолжительностью наблюдения после операции. Наш опыт свидетельствует о

несомненных преиму­ществах расширенной (по сравнению с простой клиновидной)

резекции яичников. При анализе отдаленных результатов восстановление

менструальной функции отмечено нами у 90,9% больных, беременность наступила у

67,5% женщин. Проведение последующей корригирующей терапии позволило добиться

восстановления детородной функции у 77,1% оперированных.

Изучение ежедневной динамики содержания гонадотропных

гормонов в сыворотке крови шести женщин в первом цикле после хирургического

вмешательства выявило появление у 4 из 6 обследованных пациенток закономерной

циклической секреции ЛГ и

ФСГ с четким овуляторным пиком; у 3 больных

произошла овуляция с развитием полноценного желтого тела, в двух наблюдениях

имела место лютеинизация неразорвавшегося

фолликула, а у одной больной цикл был ановуляторным.

Подобное обследование было повторено спустя год после оперативного вмешательства

у 3 из 6 больных. У двух из них отмечалась недостаточность

лютеиновой фазы. У третьей обсле­дованной при

регулярном ритме менструаций цикл оказался ановуляторным, хотя в первом цикле

после расширенной клиновидной резекции яичников произошла овуляция.

Приве­денные результаты, несм

отря на их относительную мал

очисленность, дают довольно реальное представление о ходе восстановле

ния функции отдельных звеньев репродуктивной системы после расширенной

клиновидной резекции поликистозных яичников.

Очевидно, этот процесс продолжается у ряда больных в течение достаточно

длительного времени, и окончательная оценка эф­фекта операции возможна не ранее

12—18 месяцев с момента хирургического вмешательства.

Ретроспективный анализ морфологической структуры

резе­цированной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с

ближайшими и отдаленными результа­тами оперативного вмешательства позволили

выделить три клинических варианта заболевания. Заболевание у 22 больных,

отнесенных нами к первой группе, мы сочли типичной формой. Заболевание

выявилось клинически с наступления менархе,

нарушения менструального цикла протекали по типу

олиго-или аменореи; имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые

менструации были в 12—14 лет, у 8— в 15 и старше, у 4— ll лет и моложе. У 8 из

II женщин был евнухоидный тип

морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой

грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский

морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказа­лись

безуспешными. В тканях яичника, наряду с характерными для

СПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии,

примордиальные фолликулы располагались по одиночке или гнездами и находились

преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах

в большом количестве обнаруживались гиалиновые

тела. По данным электронной микроскопии резецированной ткани яич­ников у больных

данной группы отмечен выраженный склероз с резкой

коллагеносинтезирующей трансформацией элементов внутренней оболочки

фолликула (см. рис. 4.1.2.1). Отдаленные результаты оперативного лечения

известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15,

репродуктивная функция у 9 из 15 женщин, живших регулярной половой жизнью.

После корригирующей терапии клостилбегитом

бере­менность наступила еще у 2 больных .

Во вторую группу вошли 14 больных, у которых заболевание также проявилось после

менархе или в ближайшие годы. Кроме олиго- и

аменореи, отдельные больные страдали ациклическими кровотечениями или скудными

менструальноподобными кро­вотечениями. Больные

этой группы жаловались как на первич

ное, так и вторичное бесплодие. Гормональная терапия давала лишь временный

эффект. В резецированной ткани яичников примордиальные

фолликулы обнаруживались на более поздних стадиях, включая стадию большого

зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получавшей перед

операцией к)1ост

илбегит. Явления склероза у больных данной

группы были выражены в меньшей степени, чем у больных первой группы. В

препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела,

свидетельствующие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки

менструальный цикл нормали­зовался у II из 12 больных, детородная функция — у 7

из 10; после коррекции комбинированными

эстроген-гестагенны-ми препаратами беременность наступила еще у одной

больной. Особенности течения заболевания и морфологического строения яичников у

больных данной группы свидетельствуют о менее

глубоких нарушениях в репродуктивной системе и могут расцениваться как

начальные стадии формирования синдрома поликистозных

яичников.

У 21 больной первые клинические проявления заболевания выявились в более старшем

возрасте, чем у представительниц двух первых групп, и были связаны с различными

стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, самопроизвольные и медицинские

аборты, оперативные вмешательства) или возник­ли после хронических инфекционных

заболеваний. Нарушения менструальной функции протекали по типу

олигоаменореи. Бесплодием страдали 19 больных: первичным — 15, вторич­ным —

4. Гормональное лечение больных этой группы давало и регулирующий, и

стимулирующий эффект, но последний был краткосрочным. В трети наблюдений

клинические прояв­ления заболевания и формирование

синдрома поликистозных яичников произошло на фоне

существовавших с периода менархе

гипоталамо-гипофизарных нарушений; у большего числа больных период

становления менструальной функции протекал без осложнений. У половины больных

антропометри­ческие кривые имели евнухоидный тип,

у каждой четвертой была разновидность нормограммы

с широкой грудной клеткой или идеальный женский

морфотип. Морфологическая структура яичников больн

ых этой группы выделялась наличием желтых и белых

тел, которые были обнаружены в препаратах II

больных, 8 из которых незадолго до операции получили гормональные препараты.

При электронной микроскопии ткани яичников обратила на себя внимание меньшая

выраженность явлений фиброза. Отдалеййые

результаты изучены у 20 женщин. Менструальный цикл восстановился у 19 из 20

пациенток, детородная функ­ция — у 8 из 19; после лечения

клостилбегитом беременность наступила у одной больной. В патогенезе

заболевания данного контингента пациенток ведущую роль, по-видимому, играла

дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.

Результаты исследований показали, что даже при так называемой типичной форме

синдрома поликистозных яични­ков на фоне яичниковой

гиперандрогении встречаются состо­яния, различные по глубине патологического

процесса (8).

В литературе появилось много сообщений об оперативном лечении больных с

поликистозными яичниками во время лапароскопии.

Среди них — различные модификации электро-каутеризации

и лазерные воздействия. При диатермокоагуляции

гонад в виде продольных и поперечных насечек коркового слоя проводится

коагуляция атрезированных фолликулов путем

множественной точечной электрокаутеризации

коркового слоя яичников на глубину до 4 мм (34). По данным отдельных авторов,

регулярные менструации устанавливаются у 57—86%, беременность наступает у

41—69% женщин. В.М. Здановский и

соавт. с успехом проводят во время лапароскопии

термокаутеризацию поликистозных яичников, что дает

возможность последовательно, в 6—10 точках с

каждой стороны, воздействовать и на мозговой слой яичников. Отсутствие

спаечного процесса было подтверждено в последующем при контрольной

лапароскопии на 8-й день после операции. У части больных с рецидивом

ановуляции, до операции не реагировав­ших на гормональное воздействие, в

последующем отмечен положительный эффект от назначаемых повторно препаратов. У

23 из 28 больных, живших регулярной половой жизнью, в течение года после

операции наступила беременность (82,1%). Данные о возрастании чувствительности

резистентных до операции яичников к эндо- и

экзогенным стимулам после электрокаутеризации

поликистозных яичников подтвердились рядом исследователей (5,15).

В последнее время появились публикации о лечении больных с синдромом

поликистозных яичников лапароскопической лазерной

вапоризацией. Вапоризации подвергаются все види­мые кисты в яичниках. По

наблюдениям Daniell и Miller (49), общее

количество вапоризированных мест составило 25—40

на один яичник. Согласно приводимым этими авторами резуль­татам, после операции

у 60 из 85 женщин восстановилась овуляция. За 6 месяцев наблюдений после

операции беремен­ность наступила у 56% больных.

Резюмируя данные об эффекте различных методов хирур­гического воздействия, можно

сделать общее заключение, что у больных с типичной формой синдрома

поликистозных яичников, как и у значительной части больных с другими

клинико-патогенетическими вариантами заболевания, резистен­тных к лечению

кломифеном, хирургическое вмешательство (расширенная клиновидная резекция,

частичная демедуляция, лапароскопическая

термокатуеризация или лазерная вапориза­ция) оказывается желательным. Под

влиянием оперативного вмешательства, вне зависимости от избранной методики, у

гормонорезистентных больных восстанавливается чувствитель­ность к экзогенным

гормонам, что способствует повышению эффективности лечения при комбинированном

воздействии.

Отсутствие положительной реакции на лечение кломифеном у многих больных,

очевидно, связано со снижением концент­рации мембранных рецепторов

гонадотропных гормонов, обус­ловленным

морфоструктурными изменениями в поликистозном

яичнике. Наш опыт свидетельствует, что при типичной форме заболевания назначе

ние кломифена перед оперативным

вмешательством может производиться с

дифференциально-диагности­ческой целью . Результаты

индуцирования овуляции при бесплодии у больных с

поликистозными яичниками с помощью препаратов

гонадогропных гормонов, содержащих ФСГ и

ЛГ, пока неоднозначны и нуждаются в дальнейшем подтверждении. При

центральной форме синдрома поликистозных яичников,

по мнению ряда исследователей, операция субтотальной резек­ции яичников

нецелесообразна, и предпочтение отдается назна­чению гормональных препаратов .

Восстановление специфических функций репродуктивной

системы после клиновидной резекции яичников связано с восстановлением

пульсирующего ритма секреции ГЛ . Авторы провели

исследование до и спустя 7—8 дней после операции или после 30-дневного лечения

спиронолактоном содержания в сыворотке крови ЛГ и половых гормонов каждые

15 минут в течение 2—4 часов у женщин с синдромом поликистозных яичников.

Снижение уровня тестостерона и

андростендиона было отмечено уже в течение первых 3—4 дней после операции со

спонтанным восстановлением овуляции в последующем, снижение уровня

эстрона — к 7—8-му дню. Наибольшего внимания заслуживает факт существенного

сни­жения уровня ЛГ после клиновидной резекции яичников у 7 женщин с

одновременным снижением амплитуды импульсных выбросов ЛГ и их частоты.

В параллельном исследовании овуляция зарегистрирована у двух больных спустя 45 и

58 дней после лечения спиронолак­тоном. У них после 30-дневного лечения

отмечались аналогич­ные изменения характера импульсной секреции

гонадотропинов и снижение уровня тестостерона. Эти данные можно истолковать

таким образом, что эффект клиновидной резекции яичников идентичен влиянию

агонистов гонадолиберина на

гипоталами-ческие структуры. Таким образом, наступающий в случае резекции

яичников лечебный эффект обусловлен снятием угнетения

гипоталамических центров андрогенами вследствие

прямого удаления тканей, являющихся источником избыточной продукции этих

гормонов.

При ведении больных с поликистозными яичниками при­менение

кломифена и его аналогов относится к числу довольно распространенных

приемов. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников после

назначения этих препаратов предпочтительно назначение умеренных доз (50—100

мг) в течение 5 дней с 5-го для цикла, на протяжении 3—б месяцев. Пациентки

часто бывают резистентны к препаратам этой группы,

что служит основанием для использования гонадотропинов

и/или аналогов гонадолиберина. В настоящее время

гонадотро-пины все чаще применяют для стимуляции овуляции у тех больных с

поликистозными яичниками, у которых лечение

кломифеном оказалось неэффективным. Большинство

гинеко­логов применяют с этой целью препараты человеческого

менопаузального гонадотропина. В последние годы

в связи с высокой частотой синдрома гиперстимуляции яичников при применении

гонадотропинов все чаще предпочтение отдается использованию

агонистов ГЛ. Предпринимались также попытки применения малых доз

ФСГ, показавшие целесообразность такой последовательности мероприятий по

индукции овуляции у больных с синдромом поликистозных

яичников: при неэффек­тивности кломифена лечение

рекомендуется начинать с малых доз ФСГ; при отсутствии эффекта назначают

агонисты ГЛ, после чего применяют

менопаузальный гонадотропин.

Применение у больных с поликистозными яичниками малых доз ГЛ приводило к

существенному возрастанию (по сравнению со здоровыми женщинами) концентрации

ЛГ и ФСГ и снижению уровня кортизола, но не

сопровождалось изменени­ями уровня эстрона и

эстрадиола в периферической крови. У больных с поликистозными яичниками

выявлена положитель­ная корреляция между повышением секреции ЛГ и

андростен-диона, что может служить дополнительным свидетельством его

яичникового происхождения (56). В исследовании Faure

и Lemay (51) у больных с поликистозными яичниками

был применен аналог ГЛ бусерелин в дозе 500

мкг/сутки подкожно. Суще­ственное снижение уровня

тестостерона и эстрадиола в плазме периферической крови было отмечено после

двух недель применения препарата; содержание

дегидроэпиандростерона (гормона надпочечникового

происхождения) не менялось, тогда как концентрация

17-гидроксипрогестерона в крови понижалась к концу месячного лечебного

курса.

Groussin-Weyland и соавт.

(56) наблюдали восстановление овуляции при импульсном введении агонистов

гонадолиберина у больных с синдромом поликистозных яичников в 119 из 157

лечебных циклов у 42 пациенток; беременность наступила в 25 случаях. Средняя

длительность инфузии препарата при наступлении

беременности составила 12,5± 0,62 дня, на каждую пульсацию вводили дозы 5 или

20 мкг с интервалом 90 мин. Более значимые

результаты достигнуты

Coutts и соавт. (48) при

сочетанном применении бусерелина (5

х 100 мкг в день интраназально) и человеческого

постменопаузального гонадот-ропина. Частота

наступления беременности на фоне 121 лечебного цикла у 40 больных составила

75%, тогда как при лечении гонадотропинами 45

больных на протяжении 120 лечебных циклов успех был достигнут лишь в 38%

наблюдений.

Приведенные факты демонстрируют различные возможности

индуцирования овуляции у кломифен-резистентных

больных при синдроме поликистозных яичников.

Сопоставление приво­димых разными исследователями данных позволяет высоко

оценить эффективность использования ГЛ в

импульсном режиме при соблюдении двухчасовых интервалов между от­дельными

импульсами. По мнению Burger и соавт. , при

мониторинге лечения нет необходимости определения уровня содержания

гонадотропинов и андрогенов в плазме

периферической крови. Значительно более информативны экс­пресс-определение

содержания эстрадиола и ультразвуковой контроль за

ростом доминантного фолликула. Существенное повышение уровня

ЛГ в крови при введении ГЛ может свидетельствовать о повышении

чувствительности гипофиза к ГЛ у больных с СПКЯ.

Возможно, что повышение реакции гонадотрофов на ГЛ

в процессе лечения может зависеть от увеличения

секреции эстрадиола.

Прогноз и профилактика. Сравнительное

изучение результа­тов различных видов лечебного воздействия при синдроме

поликистозных яичников свидетельствует о том, что медика­ментозные воздействия

могут в определенной мере способство­вать достижению кратковременного эффекта —

восстановлению овуляции и наступлению беременности. Однако в последующем, по

справедливому утверждению Burger и соавт. (45), несмотря на ближайшие эффекты,

поликистозные яичники остаются поликистозными

яичниками. Таким образом, современные представления

о лечении поликистозных яичников сводятся к общепризнанной точке зрения о

преимуществах хирургического воздействия у большинства женщин, особенно при

недостаточ­ном эффекте применения современных

лекарственных препа­ратов. При ретроспективном изучении с помощью

лапароскопии возможных причин нарушений репродуктивной функции у 78 женщин,

подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на

поликистозных яичниках, Э. А. Алиева и

соавт. выделили спаечный процесс,

способствующий бесплодию тубоперитоне-ального

генеза, и прогрессирование

нейроэндокринных наруше­ний. Подобные наблюдения свидетельствуют о

целесообразности повторной лапароскопии при

отсутствии эффекта в течение ближайших 12—24 месяцев после окончания лечебного

воздей­ствия.

Восстановление репродуктивной функции и лечение

гирсутизма не являются единственными аспектами разбираемой проблемы. Не

меньшее значение приобретают онкологические аспект

ы. Эту сторону можно проиллюстрировать следующей последовательностью событий в

процессе развития заболева­ния — сочетание формирован

ия морфофункциональной патоло­гии в яичниках у

определенного числа пациентов с опухолевыми заболеваниями матки и яичников и

сопутствующими метабо­лическими нарушениями; достаточно высокая степень риска

развития патологии, главным образом рака слизистой тела матки, и, наконец,

значительная отягощенность состояния

репродуктивной системы в отдаленные сроки даже после успешной клиновидной

резекции яичников в молодом возрасте. Гиперэстрогения,

имевшая место у данного контингента гине­кологических больных в репродуктивном

возрасте, сохраняет патогенетическую роль в последующие годы жизни женщины и в

случае установления после операции регуляторных

овуля-торных циклов и реализации генеративной функции. Отдель­ными авторами

отмечается тенденция к поздней менопаузе, выявлению высокой частоты заболеваний

органов-мишеней (миома и/или внутренний эндометриоз

матки, гиперпласти­ческие процессы молочных желез).

Девочки, родившиеся от матерей, страдавших синдромом поликистозных яичников,

наследуют предрасположенность к нарушениям репродуктивной системы. Данные

дерматоглифи-ческого исследования больных женщин и их потомства

свиде­тельствуют, что формирование кожного рисунка у потомства больных с

синдромом поликистозных яичников, как и насле­дование

энзимного дефекта в ткани яичников, происходит, по-видимому, под влиянием

генетических факторов у плодов обоего пола. Существует мнение, что заболевание

может наследоваться не только по женской, но и по мужской линии. У дочерей,

родившихся у женщин после клиновидной резекции поликистозных яичников,

отмечаются такие нарушения, как изолированное пубархе,

гипоталамический синдром периода полового созревания,

поликистозные яичники. Детальные (пока немногочисленные) наблюдения И. В.

Кузнецовой позволяют считать, что женщины,

подвергавшиеся различным видам лечебного воздействия в связи с синдромом

полики-стозных яичников, составляют группу высокого риска по формированию

гиперпластических процессов в гормонозависи-мых

структурах репродуктивной системы, что требует систе­матического врачебного

контроля. Девочки, рождающиеся у данного контингента женщин, нуждаются в

наблюдении детско­го гинеколога с целью раннего выявления и своевременной

коррекции нарушений репродуктивной системы в

периоде полового созревания.

Страницы: 1, 2