 |
РУБРИКИ |
Статья: Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
Статья: Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеваренияСтатья: Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеваренияМинистерство здравоохранения Российской Федерации Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г. СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения Москва, 1998 г. Авторы: 3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро- энтерологической Ассоциации Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г. Москвы Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит» Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико- биологических и экстремальных проблем при Минздраве России
К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУРецензенты: Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов) Оглавление Введение ......................................................................5 Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).....................8 Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка........................................10 Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки ........................................................................10 Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки ......................................10 Хронический гастрит антральный, фундальный ...................................14 Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру)...........................................................16 Язвенный колит (неспецифический) .............................................18 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса ............ 21 Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса ...................................................................21 Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (Дивертикулярная болезнь кишечника)...........................................21 Синдром раздраженного кишечника (СРК).........................................22 Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках ......................................24 Хронический вирусный гепатит..................................................24 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом).....................24 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) ....................24 Хронический вирусный гепатит С................................................24 Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).......................................27 Хронический панкреатит алкогольной этиологии .................................28 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)..........................30 Алкогольный гепатит (острый, хронический) ....................................30 Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита) ................................................30 Алкогольный цирроз печени ....................................................30 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)...........................................33 Камни желчного пузыря с острым холециститом ..................................33 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) ........................... 33 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий) ..............................................................33 Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз)............................................................33 Холецистит (без холелитиаза) .................................................36 Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря)............................................36 Хронический холецистит........................................................36 Фиброз и цирроз печени .......................................................38 Первичный билиарный цирроз печени неуточненный ...............................38 Портальная гипертензия (с осложнениями).......................................38 Хроническая печеночная недостаточность .......................................38 Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия желудочной хирургии...........................................................41 Список сокращений:
АлАТ — аланинаминотрансферазаАсАТ — аспартатаминотрансфераза ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза К.Т — компьютерная томография ПХЭС - постхолецистэктомический синдром СО - слизистая оболочка СОЖ - слизистая оболочка желудка УЗИ - ультразвуковое исследование ЩФ - щелочная фосфатаза ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Я Б — язвенная болезнь ЯБЖ — язвенная болезнь желудка ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ВведениеВ России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы). Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина. Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни. Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии. Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне. Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных. Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания. Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных. Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России. В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г. Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача. Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно- диагностического процесса на современном уровне. Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств. Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения. СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ I. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0 эзофагит) Определение Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования. Обследование Обязательные лабораторные исследования • Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней) Однократно • Группа крови • Резус-фактор • Анализ кала на скрытую кровь • Общий анализ мочи • Железо сыворотки крови Обязательные инструментальные исследования Однократно • Электрокардиография Двукратно • Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения) Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни: • спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати; • снизить массу тела, если имеется ожирение; • не лежать после еды в течение 1,5 ч; • не принимать пищу перед сном; • ограничить прием жиров; • прекратить курение; • избегать тесной одежды, тугих поясов; • не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др. При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить: домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном. При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить: ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов); маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов. Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия. При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить: омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед. Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток. При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность стационарного лечения При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4 нед. Требования к результатам лечения В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология. Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении. II. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка 2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки 3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом. Обследование Обязательные лабораторные исследования • Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней) Однократно • Группа крови • Резус-фактор • Анализ кала на скрытую кровь • Общий анализ мочи • Железо сыворотки крови • Ретикулоциты • Сахар крови • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Уреазный тест (CLO-тест и др.) Обязательные инструментальные исследования Однократно • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний. Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP) Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно- поликлинических условиях. Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений Я Б. Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них) Семидневные схемы:
Десятидневные схемы:
Частота эрадикации достигает 85-90%. После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов. Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения) При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии: 1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид). Показаниями к этому виду терапии являются: - неэффективность проведенной эрадикационной терапии; - осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация); - наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стероидных противовоспалительных препаратов; - сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; - больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию. 2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-сскреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед. * Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием Гастростат Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении. Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б после успешной эрадикации HP. Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP) (Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них) Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства. Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед. Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через 4 нед.
Требования к результатам леченияКупирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы. При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию. Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается. III. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5 В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса. Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекци-ей, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В„-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Анализ кала на скрытую кровь • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Два теста на HP • Общий белок и белковые фракции • Общий анализ мочи Обязательные инструментальные исследования Однократно • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний. Характеристика лечебных мероприятий При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно-подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем: Семидневные схемы:
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^ (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес. При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.
* — входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат. ** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил- лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами. Продолжительность стационарного лечения — 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи-ческмх проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поли-клнпичсских условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания). Требования к результатам лечения Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP. Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению. IV. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Целиакия (пнотенчувствительная энтеропатия, идиопати- Шифр К 90.0 ческая стеаторея, нетропическая спру) Определение Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся ди4)фузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома маль-абсорбции и продолжительности болезни. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Ретикулоциты • Сывороточное железо, ферритин • Общий анализ мочи • Копрограмма • Бактериологическое исследование кала • Гистологическое исследование биоптата • Сывороточные иммуноглобулины • Холестерин крови • Общий белок и белковые фракции Обязательные инструментальные исследования Однократно • УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистально-го отдела двенадцатиперстной или тощей кишки Характеристика лечебных мероприятий Аглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов. При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки. Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.
Лечение при устойчивой ремиссии• Аглютеновая диета пожизненно • Раз в квартал — 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.) • По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги) Лечение при отсутствии ремиссии 1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гипо-витаминозы, признаки дефицита Са и др.) • Аглютеновая диета постоянно • Полноценное энтеральное питание • Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги) • Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги) • С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов Вр В,,, никотиновой кислоты и др. • Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов. 3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает • Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.) • Парентеральное питание • Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел). Продолжительность стационарного лечения - 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Требования к результатам лечения и практические рекомендации Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии. При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо: - исключить из рациона молочные продукты; - назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) — 1 г/сут. Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки). Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием. V. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Язиенныи колит (неспецифический) Шифр К 51 Определение Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмои-дит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни. Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая днлатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.). Обследование Обязательные лабораторные исследования • Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней) Однократно • Калин, натрий крови; кальций крови • Группа крови • Резус-фактор • Копрограмма; кал на скрытую кровь • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Посев кала на бактериальную флору • Общий анализ мочи Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании) • Холестерин крови • Общий билирубин и фракции • Общий белок и фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Сывороточное железо Дополнительные лабораторные исследования • Коагулограмма • Гематокритное число • Ретикулоциты • Сывороточные иммуноглобулины • Исследования на ВИЧ • Кровь на маркеры гепатитов В и С Обязательные инструментальные исследования Однократно • Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний. Однократно • УЗИ брюшной полости и малого таза • ЭРХПГ • Рентгенография брюшной полости Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога. Характеристика лечебных мероприятий Легкая форма (преимущественно проктит) 1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю). 2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. 3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (меза-кол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет). Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит) 1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю). 2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. 3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости — мссалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет). Тяжелая форма 1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней. 2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капелыю (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней. 3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.) 4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении. 5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции. Продолжительность стационарного лечения При легкой форме — 10-15 дней; при форме средней тяжести — 28-30 дней; при тяжелой форме —до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях. Требования к результатам лечения 1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей. 2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо: а) продолжить прежнюю терапию; б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца). Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии 1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно 2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения. VI. Международная классификация болезней (МКБ 10) 1. Дивсртикулярная болезнь толстой кишки без прободения и Шифр К 57.3 абсцесса 2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без Шифр К 57.5 прободения и абсцесса 3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной Шифр К 57.9 локализации (дивертикулярная болезнь кишечника) Определение Дивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки. В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • С-реактивный белок • Фибриноген • Общий белок и фракции • Копрограмма • Бактериологическое исследование кала • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата Обязательные инструментальные исследования Однократно • Ректороманоскопия с прицельной биопсией • Ирригоскопия (с бариевой клизмой) Дополнительные инструментальные исследования Однократно • Колоноскопия с прицельной биопсией Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога. Характеристика лечебных мероприятий Диета с содержанием пищевых волокон. Симптоматическая лекарственная терапия При болях — внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день. При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день. При дчвертикулитах без абсцедировачия — антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения пс менее 7 дней. Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием. Продолжительность стационарного лечения Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней. Требования к результатам лечения Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцеднровапие, прободение). VII. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58 Определение СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) ч СРК с запором (шифр К 59.0). В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин крови • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Копрограмма • Кал на дисбактериоз • Анализ кала на скрытую кровь Обязательные инструментальные исследования Однократно • Ректороманоскопия • Ирригоскопия • УЗИ органов брюшной полости и малого таза • Электрокардиография • Эзофагогастродуоденоскопия • Колоноскопия с биопсией Обязательная консультация колопроктолога. Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога. Характеристика лечебных мероприятий Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия: интетрикс 2 капсулы 3 раза в день, Страницы: 1, 2 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
© 2010 |
|