 |
РУБРИКИ |
Статья: Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
Статья: Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеваренияфуразолидон 0,1 г 3 раза в день, нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп) сульгин 0,5 г 4 раза в день, энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день. При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом: метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже — но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед. При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство: лактулоза 30-60 мл в сутки или бисакодил 1-3 драже (0,005 — 0,015 г) однократно перед сном, или гутталакс 10-12 капель перед сном, или калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др. При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (коор-динакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки. При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг па прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса. Продолжительность стационарного лечения - 14-21 день. Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликли- пичсских условиях. Требования к результатам лечения Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия). Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия). При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно- поликлинических условиях. VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не Шифр К 73.2 классифицированный в других рубриках 2. Хронический вирусный гепатит Шифр В 18 3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Шифр В 18.0 или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Шифр В 18.1 (вируса) 4. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2 Определение Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Холестерин крови • Амилаза крови • Группа крови • Резус-фактор • Копрограмма • Анализ кала на скрытую кровь • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А) Двукратно • Общий анализ крови • Ретикулоциты • Тромбоциты • Общий белок и белковые фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Общий анализ мочи • Иммуноглобулины крови Обязательные инструментальные исследования Однократно • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания • Мочевая кислота • Медь крови, калий и натрий крови • Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени) • Ферритин крови • Церулоплазмин • Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона- Коновалова) • а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому) • Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям • Коагулограмма • Эзофагогастродуоденоскопия • Чрескожная биопсия печени • ЭРХПГ • Компьютерная томография Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга Характеристика лечебных мероприятий Аутоиммунный гепатит 1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет. 2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки 3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально. Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни. Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации) 1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес. 2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу). Хронический вирусный гепатит С 1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а- интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев. 2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней: внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца. Хронический вирусный гепатит дельта (D) (наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV) 1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес. 2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца. Продолжительность стационарного лечения — от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях. Требования к результатам лечения Обеспечить ремиссию болезни. Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц. Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения. Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения. Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения. Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии. IX. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5 Определение ПХЭС — условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холе-цистэктомии. Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический • Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты Обязательные инструментальные исследования Однократно • Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки • ЭРХПГ • Дуоденальное зондирование с получением порций А и С • УЗИ органон брюшной полости (комплексное) • Рсктороманоскопня Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога. Характеристика лечебных мероприятий Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенно-сти желчи - пожизненно.
Лекарственное лечениеЦизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед. + Эритромнцин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней + Маалокс или ремагсль, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед. При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (кре-он, паншпрат, фестал, дигестал и др.) Продолжительность стационарного лечения • 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС. Требования к результатам лечения Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности. X. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0 2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит Шифр К 86.1 нсуточнсннон этнологии, и1|4.>скционный, рецидиви- рующпн) Определение Хроннчсскнн панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание нолжелу/ючноп жслечы, характеризующееся появлением во время обострения пршнако» острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности -jk!o- и эндокринной функции железы. Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин и фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Амилаза крови • Липаза крови • Копрограмма • Сахар крови • Кальций крови • Общий белок и фракции Обязательные инструментальные исследования Однократно • Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости • УЗИ органов брюшной полости (комплексно) • ЭРХПГ Двукратно • УЗИ поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниям Двукратно • Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы • КТ поджелудочной железы • Коагулограмма • Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая) Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога. Характеристика лечебных мероприятий Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание. При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг); внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалю-гель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин 400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки. При некупирующсмся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата). После купирпиинии выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения: — дробное питание с ограничением животного жира; — перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы); — постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь: ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день, домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или дебрндат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды. Продолжительность стационарного лечения — 28-30 дней (при отсутствии осложнений). Требования к результатам лечения Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стсаторси с некомпенсированным дуоденостазом). Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год). XI. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0 2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1 3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход пред- Шифр К 70.2 шествующих жировой дистрофии и гепатита) 4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3 Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени: а) жировая дистрофия печени; б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепа-тоцитов и мезенхимальной реакцией); в) цирроз печени. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Ретикулоциты • Общий билирубин и фракции • Холестерин крови • АсАТ, АлАТ, ГГТП • Мочевая кислота в крови • Креатинин • Сахар крови • Кальций крови • Амилаза крови • Копрограмма • Группа крови • Резус-фактор Обязательные инструментальные исследования • УЗИ органов брюшной полости (комплексное) • Эзофагогастродуоденоскопия Дополнительные исследования Однократно • Чрескожная биопсия печени • Гистологическое исследование биоптата печени • Электрокардиография • Лапароскопия • Иммуноглобулины крови • Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста. Характеристика лечебных мероприятий 1. Воздержание от приема алкоголя. 2. 10-дневный курс интенсивной терапии: а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10- 20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила). Курс лечения — 5 дней; б) внутрниснно гемодсз 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три влипання на курс; в) витамин В^ (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней; г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат е сдой; д) фолиецая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь. 2-месячнын курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает: эссепцналс (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день) креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пнкамилон (2 таблетки 3 раза в день). На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поноду возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.). Продолжительность стационарного лечения Алкогольная дистрофия печени — 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит — 21-28 дней. Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10 дней. Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью — 21-28 дней. Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести — от 28 до 56 дней. Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторцо-поликлинических условиях. Требования к результатам лечения Обеспечит!, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей. XII. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 80 2. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.0 3. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.2 4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом Шифр К 80.3 (не первичный склерозирующий) 5. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) Шифр К 80.4 (холедохо- и холецистолитиаз) Определение Желчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни. В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т. ч. с инфи- цированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови • Копрограмма • Группа крови • Резус-фактор • Бактериологическое исследование дуоденального содержимого Двукратно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин и его фракции • АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП • Общий белок и белковые фракции • С-реактивный белок Обязательные инструментальные исследования Однократно • Рентгенография брюшной полости • Рентгеновское исследование грудной клетки • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям) • Электрокардиография Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательные консультации специалистов: хирурга. Характеристика лечебных мероприятий В зависимости от диагносцируемого заболевания. Острый калькулезный холецистит. Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один): Медикаментозное лечение: 1. Ципрофлокеацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки). Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно). 2. Докснцнклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни — по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/всннои инфузии) - 1-2 раза/сутки. Продолжительность лечения — от 10 дней до 4-х недель. 3. Цсфалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения - в среднем 7 дней. 4. Септрнн внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфа-метоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех temporc на 5-10 мл (1- 2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0, 9% раствор натрия хлорида). Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно чс использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капслыю через каждые 8 часов). Симптоматические средства, также как и антибактериальные средства, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции: домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) — 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению. При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но- шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл). При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.). Сроки стационарного лечения В предоперационном периоде — не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года. Требования к результатам лечения Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиар-ном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4). Острый калысулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым холедохолитиазом. 1. Антибактериальные средства Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефо-перазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии. 2. Дезинтоксикационные средства Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альве-зин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям. Сроки стационарного лечения В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года. Требовании к результатам лечения Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4). XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Холецистит (без холелитиаза) Шифр К 81. 2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный. Шифр К 81.0 гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря) 3. Хронический холецистит Шифр К 81.1 Определение Холецистит (X) — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно- тонические нарушения билиарной системы. Х часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии). Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Холестерин крови • Амилааа крови • Сахар кропи • Группа крови и Rh-фактор • Копрограмма • Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого Двукратно • Общин анализ крови • Общий анализ мочи • Б ил и руби и и его фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ПТП • Общий белок и белковые фракции • С-реактцвпый белок Обязательные инструментальные исследования Однократно УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты) Эзофагогастродуоденоскопия Рентгеновское исследование грудной клетки Дополнительные исследования Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательные консультации специалистов: хирурга. Характеристика лечебных мероприятий В зависимости от диагносцирусмого заболевания. Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита (Шифры К 81.0 и К 81.1) Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них) 1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней. 2. Доксициклин внутрь или в/в капелыю. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель. 3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды. 4. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней. 5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.' Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям) 1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспаз-мил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2-х недель. 2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холе-кинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель. 3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель. ' Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого. 4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой ан-тацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды. Сроки стационарного лечения 7-10 дней, амбулаторного — не менее 2-х месяцев. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Требования к результатам лечения Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Фиброз и цирроз печени Шифр К 74 2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный Шифр К 74.5 3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями) Шифр К 76.6 4. Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72 Определение Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита. Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гппертензии и печеночной недостаточности. Обследование Обязательные лабораторные исследования Однократно • Калии и натрий крови • Группа крови • Резус-фактор • Сывороточное железо • Анализ кала на скрытую кровь • Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D) Двукратно • Билирубин общий и прямой • Холестерин крови • Мочевина крови • Общин анализ крови • Ретикулоциты • Тромбоциты • Общий белок и белковые фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Общий анализ мочи • Фибриноген Обязательные инструментальные исследования • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы • Эзофагогастродуоденоскопия Дополнительные исследования (по показаниям) • Гистологическое исследование биоптата • Медь крови • Церулоплазмин • Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз) • а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому) • Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям • Коагулограмма • Иммуноглобулины крови • Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости • Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени • Параабдоминоцентез Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога. Характеристика лечебных мероприятий Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит). Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии. Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед. Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный). Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.) Спчроиолактои (всрошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуроссмид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям. Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям. Неомицип сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые 2 месяца. Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чанлд-Пыо — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит) Десятидневный курс интенсивной терапии Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении. Неомицип сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней. Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс — 5-7 инфузии. Курс пролонгированной постоянной терапии Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (иормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца. Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, — симптоматическое лечение. Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита 1) Прсднизолон 5-10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза. 2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний - грануло- цитопепии и тромбоцитопении. Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С. Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита). Первичный билиарный цирроз 1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно 2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени) 1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л) 2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета. Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально). Продолжительность стационарного лечения — до 30 дней. Требования к результатам лечения 1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни 2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит). XV. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.). Шифр К 91.1 т. е. последствия желудочной хирургии Определение Последствия желудочной хирургии включают функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов вагото-мии и анастомозов, проявляющиеся астено-вегетативным, диспептичес-ким и нередко болевым синдромами. Обследование Обязательные либираторные исследования Однократно • Общин анализ крови • Общий анализ мочи • Гематокрит • Рстнкулоциты • Сывороточное железо • Общин билирубин • Сахар крови и сахарная кривая • Общий белок и белковые фракции • Холестерин, натрий, калий и кальций крови • Копрограмма • Диастаза мочи • ЩФ • Гистологическое исследование биоптата • Кал иа дисбактериоз Обязательные инструментальные исследования Однократно • Эчофагогастродуоденоскопия с биопсией • Ректором, июскопия • УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы • Электрокардиография Обязательные консультации специалистов: хирург, эндокринолог. Характеристика лечебных мероприятий • при демпинг-синдроме — рациональное питание и образ жизни. Комбинации лекарственных средств 1.Дсбридат 100-200 мг 3 раза в день или метеоспазмил 1 капс. 3 раза вдень, или эглоиил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. 2. Имодиум (лопсрамид) по 2-4 мг после диарейного стула, но не более 12 мг в сутки. 3. Крсон или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды 4-5 раз в день. 4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30 мин. до еды 4 раза и день. 5. Витамины В, (I мл). В,, (1 мл), никотиновая кислота (2мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе. По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание. Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (предписание для пациента) 1) Диетический режим. 2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим, или панкреатин). 3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и цитопротекторы (вен-тер, су крат гель). 4) Профилактические поливитаминные курсы. 5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой кишки дважды в год. Сроки стационарного лечения — 21-28 дней, а амбулаторного — пожизненно. Требования к результатам лечения 1. Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров 2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни купируют-ся неполностью. Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при котором полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении адекватного лечения. Приложение 1 ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В таблице приведены нормальные значения широко используемых лабораторных показателей. Значения даны в единицах, применяемых в медицинских учреждениях России и во многих странах мира. Отдельные величины могут варьировать в зависимости от метода определения и некоторых других (факторов. Использовались общепринятые значения.
Страницы: 1, 2 |
|
© 2010 |
|