: Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей

: Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей

людей и решающим в заболевании становится воздействие неблагоприятных внешних

факторов, например, переохлаждение: при этом происходит активация и

инфекционного процесса. Отсюда важный в практическом отношении вывод::

необходимо своевременное устранение очагов хронической инфекции. Перенесенная

ранее пневмония оставляет наклонность к повторным заболеваниям острой

пневмонией, так как изменяется реактивность легочной ткани. Роль хронической

инфекции в этом случае также очень велика. Это прежде всего хронический

тонзиллит, кариес зубов, хронический гайморит и фронтит.

Патогенез

Путь распространения инфекции бронхогенный, поэтому заболевание не столь

бурное, как при крупозной пневмонии. Процесс идет с катара верхних

дыхательных путей до паренхимы легких - это определяет другое название -

бронхопневмония, то есть пневмония без поражения плевры. Наблюдается

бронхиальная непроходимость, это необходимо учитывать при лечении. Это

определяет патоморфологические особенности: характер воспаления катаральный,

с экссудативным компонентом, серозный, с небольшим количеством нитей фибрина.

Клинику определяют:

1. Мокрота откашливается легко, мало фибрина.

2. Даже в начале заболевания при аускультации имеются хрипы. Влажные

возникают при прохождении воздуха по бронхам, в просвете которых имеется

серозный экссудат.

КАТАРАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Клиника: общие симптомы говорят о начале воспалительного инфекционного

процесса в виде интоксикации ЦНС, сердечно - сосудистой системы и т.д.

Рентгенологические признаки выражены менее, чем при крупозной пневмонии. Анализ

крови: небольшой лейкоцитоз до 10 тыс. с небольшим палочко - ядерным сдвигом,

нет токсической зернистости лейкоцитов. Моча ЭКГ - без изменений. Местные

симптомы говорят о локализации воспалительного процесса (симптомы уплотнения

легочной ткани). При катаральной пневмонии обязательно есть сопутствующий

бронхит: он ограничен соответствующей воспалительному процессу в легочной

паренхиме либо диффузный бронхит. Клиника определяется особенностями

возбудителя;

- пневмококк: острое, но не бурное начало, субфибрильная температура,

снижается медленно:

- стафилококк и стрептококк: летальность выше, так как в отличие от

пневмококка, они выделяют эндотоксин, который вызывает глубокую деструкцию

легочной ткани, вплоть до некроза. Часто присоединяется другая гноеродная

флора, происходит нагноение с последующим распадом легочной ткани.

Встречается редко. В настоящее время в качестве возбудителя встречаются

риккетсии, вирусы и микоплазма.

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Часто встречается как осложнение гриппа. Среди гриппозных пневмоний выделяют

ранние и поздние:

а) ранние - через 1 - 3 дня от начала заболевания гриппом;

б) поздние - после 3 - го дня от начала гриппа (по другим авторам - через

неделю).

Ранние пневмонии вызываются вирусами гриппа, и при них выделяется вирус

гриппа. Поздние пневмонии являются либо смешанными, либо бактериальными на

фоне перенесенного гриппа. Ранние пневмонии имеют большое значение, так как

протекают тяжело, с большим процентом летальности. Характерна очень тяжелая

дыхательная недостаточность, воспалительный процесс сопровождается

геморрагической экссудацией, захватывает все дыхательные пути от трахеи до

бронхиол. Выражена интоксикация, обусловленная высокой патогенностью вируса

гриппа.

Аденовирусы вызывают наиболее легкую пневмонию, с выраженной лимфоаденопатией

и тонзиллитом.

Парагриппозные пневмонии протекают легко, с катаральными явлениями (ринит,

кашель).

Микоплазменные пневмонии. Интоксикация слабая. Характерно волнообразное

течение с несколькими температурными горбами. Симптомы уплотнения легочной

ткани и бронхит выражены слабо, либо совсем отсутствуют, но

рентгенологические изменения выражены: инфльтраты, преимущественно в

паренхиматозной ткани.

Атипично могут протекать и другие пневмонии, но они будут вторичными - при

склеродермии, туберкулезе - идет поражение интерстициальной ткани.

Диагностика

1. Клинические признаки - признаки острого воспалительного процесса,

изменения в крови, легких.

2. Рентгенологическое подтвержение получить можно не всегда, например, в

случае эмфиземы на фоне пневмофиброза. Бывают также и методические ошибки -

мало еще сделать рентгеноскопию, нужна рентгенография или крупноформатная

флюорография. Обязательно также двухосевое исследование - в передней и

боковых проекциях, или многоосевое исследование.

3. Посев мокроты - ставится бактериологический диагноз. Но он имеет свои

трудности; лечение начинают рано, возбудители очень чувствительны к

антибиотикам: высеивается много микроорганизмов - отсюда важны повторные

посевы. Если высеиваются одни и те же микробы, то они и являются

возбудителями пневмонии.

Особенности течения очаговой пневмонии сейчас:

а) не очень выраженные признаки интоксикации, а при рано начатом лечении

могут вообще отсутствовать. Появляются чаще всего рентгенологические

признаки. Легкое течение.

б) Несмотря на относительно легкое течение (изменения в лейкограмме быстро

ликвидируются), клинические изменения задерживаются (по рентгенологическим

данным).

в) Часто идут с изменениями, указывающими на аллергические реакции

(бронхообструкция). Часто у детей. В большинстве случаев пневмония

заканчивается полным выздоровлением и восстановлением структуры бронхо -

легочного дерева. Но нередко бывает и затяжное течение, когда у больного,

несмотря на терапию, сохраняется субфибрильная температура, хрипы.

Рентгенологические изменения держатся более 3-4 недель (обычно 2 недели). Это

бывает приблизительно в 30-40% случаев. Это может быть переходом в

хронический процесс легких (хронический бронхит, пневмония).

Причины затяжного течения пневмонии:

1. Несвоевременное и неадекватное лечение, поздно начатое из - за поздней

госпитализации. Часто при этом поздняя госпитализация бывает связана с

атипичным течением. Но пневмонии могут затягиваться и переходить в

хронический процесс даже при своевременной госпитализации, когда возбудитель

не чувствителен к препарату, и при понижении реактивности организма больного.

2. У больных при затяжном течении изменяются белковые фракции крови;

повышается содержание гамма - глобулинов, то есть имеют место

иммунологические механизмы.

3. Часто выявляются антитела к легочной ткани, то есть аутоантитела.

Наблюдаются также изменения со стороны лимфоцитов, плазматических клеток - их

количество в пунктате костного мозга увеличивается.

Дифференциальный диагноз затяжных пневноний

1. Туберкулез. Не поддается антибактериальной терапии. В настоящее время

течет часто стерто, помогает бактериологическое исследование мокроты на БК

методом флотации или исследование промывных вод бронхов. Надо помнить, что БК

+ появляются только при распаде легочной ткани, а сам факт обнаружения БК еще

не говорит об активности туберкулезного процесса, так как они могут попасть в

очаг пневмонии из старого туберкулезного очага. Важное значение имеет

бронхоскопия, так как туберкулез часто начинается именно с бронхов.

Иммунологические и серологические реакции на туберкулез.

2. Рак бронха: в отдельных случаях рак периферического бронха может протекать

с картиной пневмонии. При этом сама опухоль небольшая, при обычных методах

исследования часто не выявляется, но, находясь в просвете мелких бронхов, она

приводит к гиповентиляции соответствующего гистиона с последующим

ателектазом.

В итоге на рентгенологической картине самой опухоли не видно, но виден

пневмонический инфильтрат на фоне ателектаза. О раке следует думать, если:

воспалительный процесс ликвидируется, а изменения на рентгенограмме остаются,

возраст больного 40 - 50 лет, если возникают повторные пневмонии на старом

месте.

Нужно помнить, что в начале заболевания атипичные клетки в мокроте находят

редко. От появления признаков до обращения к врачу проходят недели и месяцы,

до постановки диагноза еще несколько месяцев, то есть всего около года - в

этом фатальный исход рака бронха, а метастазы возникают рано. Бронхоскопия

часто оказывается бесполезной (до опухоли не добраться), поэтому нужно

использовать бронхографию, ангиопульпонографию. Иногда опухоль дате

характерные изменения, так, например, клетки низко - дифференцированного рака

продуцируют гормоны - в крови наблюдается гиперглобулинемия, ускоренное СОЭ.

Может развиться синдром, напоминающий синдром Иценко-Кушинга:

остеоартропатические боли в суставах, остеопороз, ревматический артрит,

пальцы в виде барабанных палочек. Указанные изменения при этом плохо

поддаются медикаментозной коррекции.

Осложнения

1. Инфильтрат не рассасывается, а постепенно организуется с исходом в

пневмосклероз. В этом участке легкого часто возникает повторный процесс,

хроническая пневмония.

2. Экссудативный плеврит.

3. Мигрирующая пневмония - на одном участке заканчивается, на другом начинается.

4. Сливная пневмония - при слиянии пневмотических очагов.

5. Распад воспалительного инфильтрата на несколько очагов и нагноение

легочной ткани - абсдедирующая пневмония. Высокий лейкоцитоз, гнойная

мокрота. Чаще возникает, когда есть особые механизмы возникновения пневмонии:

при ателектазе легкого, гипостатическая пневмония при долгом нахождении на

постельном режиме в пожилом возрасте. Послеоперационная пневмония - после

операции на органах брюшной полости - возникает застой в легких.

Аспирационная пневмония - в результате аспирации рвотных масс, инородных

тел (имеется закупорка бронха, нарушается дренах плевральных полостей).

6. Абсцесс легкого - проходит в своем развитии 2 фазы:

а) до вскрытия в полость бронха;

б) прорыв в бронх.

Первая фаза протекает с лейкоцитозом, повышением температуры. Во второй фазе

температура падает, уменьшается лейкоцитоз, отходит большое количество

гнойной мокроты.

Лечение

В стационаре обязательно.

1. Лечение этиологическое - применяют антибактериальные препараты,

антибиотики и сульфаниламиды. Принципы лечения:

а) Ранне начало антибактериальной терапии.

б) Антибактериальная терапия должна быть адекватной, то есть оказывать

бактерицидный эффект на возбудителя.

в) Лечение должно проводиться под тщательным клинико - бактериологическим

контролем.

Антибиотики: не следует начинать с самых новых антибиотиков и антибиотиков

широкого спектра действия (у них максимум побочных эффектов), так как в

большинстве случаев возбудитель чувствителен к пенициллину. Пенициллин 1

млн.* 6 раз в сутки, стрептомицин. Необходимо помнить о возможных побочных

действиях стрептомицина: поражение слухового нерва, некоторое

кардиотоксическое действие.

Сульфаниламиды пролонгированного действия: Сульфадиметоксин 2,0 в первый день

лечения, в дальнейшем по 1 г. Сульфапиридазин по 1 г/сут.

Как правило, комбинация антибиотиков и сульфаниламидов дает выраженный

клинический эффект. Если его нет, необходимы результаты бактериологического

исследования, но при этом не забывать, что чувствительность к антибиотикам в

пробирке может быть иной, чем в живом организме, поэтому в конечном итоге

необходимо руководствоваться клинической картиной. От динамики клинической

картины зависит и длительность лечения. Цель лечения - подавить микробный

процесс, при этом учитываются показатели воспалительного процесса:

температура, изменения со стороны крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. По

аускультативным и рентгенологическим признакам судить нельзя.

Продолжительность лечения, несмотря на температурную реакцию, лейкоцитоз и

т.п., составляет 1,5 - 2 недели, в среднем 10 дней.

Применяют синтетические пенницилины, антибиотики других групп, если

возбудитель не чувствителен к антибиотикам группы пеницилина.

При стафилококковых: синтетические пенницилины, линкомицин, гентамицин,

диоксидин.

Гемофильная палочка: левомицетин, тетрациклин, ампициллин. Палочка

Фридлендера: стрептомицин, канамицин, гентамицин + левомицетин, или

гентамицин + тетрациклин.

Клафоран практически в любой форме. В острую фазу 2 препарата сразу. Если

через 3 дня эффекта нет - меняют терепию, назначают цефалоспорины. Оценивать

возможность отмены антибактериальных препаратов по состоянию здоровья

больного, а не по рентгелогическим данным, но не меньше недели, в среднем 10-

14 дней. Еще на неделю можно оставить сульфаниламиды, после можно назначить

фитонциды (чеснок). При стафилококковых также можно применять

противостафилококковый глобулин, если нет уверенности в точном определении

вида возбудителя - поливалентный человеческий глобулин.

Нормализация проходимости бронхов: теофедрин, эуфилин и его аналоги;

мукалтин, термопсис, препараты йода - то есть разжижающие мокроту.

3. Щелочные паровые ингаляции 2-3% раствора соды при температуре 50-600

С по 5-10 минут перед сном.

Десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия: Аспририн показан (если

нет бронхиальной астмы с непереносимостью или гастрита) по 0.25*3 раза после

еды.

Витамины: витамин "С" по 300 мг. в день, то есть по 100 мг. во время еды.

Длительность 1-2 месяца.

Сердечно-сосудистые средства для пожилых, так как может быть острая

сосудистая недостаточность. Сульфакафокаин. При крупозной пневмонии идет

выраженная интоксикация, что может привести к сердечно-сосудистой

недостаточности - назначать кардиотонические средства, средства,

поддерживающие тонус сосудов: строфантин в/в, кордиамин.

Физиотерапия: банки, горчичники. Банки не делать, если имеется опасность

легочного кровотечения или накопления жидкости. На этапе рассасывания -

массаж, тепловые процедуры: индуктотермия, УВЧ, диадинамик. После

исчезновения инфильтрации - лечебная физкультура.

Стационарное лечение при крупозной пневмонии не менее 2 недель. С

амбулаторным лечением 3-3.5 недели. При очаговой пневмонии меньше.

В 10-40 % случаев пневмония принимает затяжное течение. При этом необходимо

учитывать нарушение иммунологических свойств организма. Преднизолон в дозе,

не выше 30 мг/сут., в течении 3-4 недель необходимо использовать при

пневмониях с аллергическими реакциями, при крупозной пневмонии с выпотом в

плевральную полость или бронхоспазмом.

Формулировка диагноза: Крупозная или очаговая пневмония, локализация с

указанием долей, сегментов. Хорошо бы указать этиологию. Особенности течения,

осложнения. Есть фоновые заболевания легких, их писать после диагноза

пневмонии. Затем сопутствующие заболевания.

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их

поверхности фиброзных наложений и (или) накоплением жидкости в плевральной

области. Это не самостоятельное заболевание, а проявление других болезней.

Этиология

1. Инфекции: чаще туберкулез, кокковая инфекция (пневмококки, стафило,

стрептококки), реже кишечная палочка, еще реже факультативные анаэробы. В

последние годы вирусы Коксаки и парагриппа. Также кандиды и аспергиллы.

2. Асептические: при коллагенозах, раке, лейкозах, геморрагических диатезах.

Патогенез

1. Повышение проницаемости висцеральной плевры в связи с поспалением.

2. Нарушение дренажа через париетальную плевру.

3. Блокирование путей оттока лимфы от легких метастазами или хроническим

воспалением --> ретроградное движение лимфы в сторону висцеральной плевры.

4. Роль иммунологических реакций преимущественно 3 и 4 типа в зоне

плевральных листков с освобождением биокативных веществ и нарушением

микроциркуляции.

Накоплению жидкости способствуют:

1. Задержка Na+ и снижение белка, например при нефротическом

синдроме, сердечной недостаточности.

2. Повышение АД в легочных артериях, это при недостаточности левого

желудочка, тромбозе легочных вен, повышении давления в легочных капиллярах.

Патогенез сухого плеврита единственно отличается образованием спаек, так как

выпадает фибрин. Патогенез боли: воспалительный отек париетальной плевры,

которая чрезвычайно чувствительна к боли, а висцеральная плевра не обладает

болевой чувствительностью -> междолевой плеврит без боли.

Причина гидроторакса:

1. Правожелудочковая недостаточность, возникающая у больных с

трикуспидализацией митрального порока. Вначале отеки на конечностях, затем

печень, затем жидкость в правой плевральной полости, затем в левой.

2. Гипопротеинемия с уходом жидкости в полости. Бывает при алиментарной

дистрофии, нефротическом синдроме.

3. Слипчивый перикардит с нарушением оттока крови полых вен.

4. Миксидема.

5. Синдром Мейгса - состояние, при котором доброкачественная опухоль

яичников, матки сопровождается правосторонним транссудатом, часто есть асцит.

Псевдосиндром Мейгса - при злокачественной опухоли.

Отличия транссудата от экссудата:

1. Удельная плотность: транссудат < 1015 - 1020 < экссудат.

2. Белок: трассудат < 2,5 - 3,0% < экссудат.

3. Проба Ривальта: капается 25 уксус. Если образуется осадок - экссудат.

Экссудат более богат клетками, в трассудате клеток очень мало.

Классификация плевритов:

1. Инфекционные и неинфекционные.

2. Сухой и выпотной.

3. По характеру выпота:

- серозный - преобладают лимфоциты,

- гнойный - нейтрофилы,

- геморрагический - эритроциты, эозинофильный,

- очень редко хилезный,

- еще реже холестериновый.

4. Острый, подострый, хронический.

Клиника.

Сухой фибринозный плеврит. Манифестный синдром боль. Усиливается при дыхании,

кашле, снижается при иммобилизации грудной клетки. Субфебрилитет, общие

симптомы, но состояние обычно удовлетворительное. При внешнем осмотре

отставание грудной клетки при дыхании (где есть венозный рисунок - обычно

старые плевральные спайки и шум трения плевры. Его отличие от хрипов: если

сильнее прижать фонендоскоп, то шум трения плевры исчезнет. После кашля

влажные хрипы уменьшаются, а шум трения плевры остается). Как правило, есть

болезненность при пальпации межреберных промежутков. Рентгенологически

снижение прозрачности, спайки.

Дифференциальный диагноз

С межреберной невралгией, миозитом межреберных мышц, опоясывающим лишаем.

ВЫПОТНОЙ ПЛЕВРИТ

Может развиться:

1. После сухого плеврита, например, при туберкулезной инфекции.

2. Туберкулезная интоксикация, но болей нет, есть общие симптомы + одышка,

тупые невыразительные боли в грудной клетке.

3. Острое развитие выпотного плеврита, тупость перкуторного звука, голосовое

дрожание, хрипов нет - выпотной плеврит.

Для определения выпота:

1. Провести рукой по спине и оценить температуру кожи (повышение).

2. Равномерно прожать грудную клетку - подойти сзади, ладони на аксиллярных

линиях, до 300 - 400 мл определяется только так, затем перкуторно. Если по

верхней границе 4 ребра спереди - то 1 литр жидкости, при подъеме на одно

ребро + еще 500 мл. рентгенологически определяется при наличии 200 мл.

В клиническом анализе крови признаки воспаления. Цитология: могут быть клетки

мезотелия плевры в состоянии бластной трансформации, очень напоминают

раковые, так как метаплазия, но они не раковые. Торакоскопию практически не

делают.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Плевритом может осложниться любая клиническая форма туберкулеза.

Распространение чаще всего лимфогенно из средостенных узлов, медленное,

постепенное развитие. Бурное развитие как аллергическая реакция на

переохлаждение, переутомление, тогда в плевральной полости туберкулезных

бугорков нет. Туберкулезный плеврит чаще у молодых, с симптомами интоксикаци,

имевших контакт с туберкулезными больными. На рентгенограмме можно обнаружить

обызвествление. БК + очень редко. Реакция Манту резко положительна, особенно

при аллергической реакции, РСК, РТГА с туберкулезным антигеном часто ложно

отрицательны. Дополнительно искать другие проявления туберкулеза.

ПЛЕВРИТ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

Парапневмонические, постпневмонические. В качестве этиологии - любые кокки.

Предрасполагает хронический алкоголизм - в 5 - 6 раз чаще, ослабление

иммунитета. Метапневмонические проявляются через 7 - 10 дней рецидивом

лихорадки. Эмпиема плевры связана с деструкцией. Абсцесс секвестрирует в

плевральную полость. Симптомы тяжелой гнойной интоксикации: гектическая

температура, ознобы, ночные выпоты, похудание, анемия, резкий сдвиг влево,

повышение СОЭ, тахикардия, может быть сосудистая недостаточность во время

озноба вечером. Если при посеве роста нет - заподозрить анаэробы, например,

клостридии. В плевральной полости может оказаться газ; возбудитель -

газообразующая флора, в частности, факультативные анаэробы.

ВЫПОТНЫЙ ПЛЕВРИТ ПРИ ИНФАРКТЕ ЛЕГКОГО

50% тромбоэмболий легочной артерии сопровождаются выпотом в плевральную

полость, причины тромбоэмболии: варикозное расширение вен нижних конечностей,

у много рожавших - вен малого таза, также при сидячей работе.

Клиника: одышка, боль, кровохарканье. Жидкость; обычно ее немного, - она

геморрагическая. Постинфарктный синдром Дресслера: плеврит, перикардит,

пневмонит, артралгии. Связан с иммунной перестройкой. Плеврит небольшой,

исчезает сам.

При системной красной волчанке. У 1/3 боьных является манифестным синдромом.

До 90% клеток - лимфоциты. Плеврит небольшой исезает сам.

Ревматический плеврит. Все остальные системные плевриты очень редки.

РАКОВЫЕ ПЛЕВРИТЫ

Может быть первичное поражение - мезотелиома плевры (редко). Может быть

диффузной и узловой. Поражаются 2 листка. Высокая злокачественность, быстрый

рост. Большой объем выпота, более 2-х л. Такое количество выводить сразу

опасно. Вывод жидкости компенсируется в считанные дни. При обычном плеврите

боль в самом начале, при накоплении жидкости сильные боли, связанные с

дыханием, исчезают, тупые остаются. При мезотелиаоме боли сильные и не

уменьшаются.

Вторичные раковые поражения могут быть с примыкающих к плевре органов и

тканей- трахеобронхиальный рак, рак средостения, но чаще метастазы из рака

молочной железы, желудка, матки. Очень трудно диагностировать периферический

рак бронха, рак крупных бронхов легче: приступообразный кашель, одышка,

ателектаз. Обращать внимание на л/у, ателектаз, деформацию просвета бронхов

при томографии, смещение трахеи (но если есть выпот - смещения может и не

быть). Лучше смещается в больную сторону.

Рак pen costa: чаще всего 3-й сегмент правого легкого с прорастанием

плевру, может быть в ребра. При обычной флюорографии не видно, так как

закрывает ключица. Выраженная боль в зоне верхушки.

Генитальный рак: он может быть очень маленьким, а метастазы очень большими.

Хилоторакс бывает при травме грудной клетки с повреждением грудного протока,

при операциях, раке в области грудного протока. При пункции лимфа (похожа на

молоко).

Лечение

Лечить основное заболевание. 2 правила выпуска жидкости:

1. Слишком быстрый выпуск и слишком большие объемы могут приводить к острой

сосудистой недостаточности при быстром смещении стредостения. Выпускают 15 -

20 мин. не более 1,5 л, медленно, шприцем, при прокалывании плевры иглой -

ощущение прохождения иглы через плотную ткань.

2. Не повредить артерии. Пунктировать по верхнему краю нижележащего ребра.

ГЕМАТОЛОГИЯ

Общее количество гематологических больных невелико, но проблема очень

актуальна. Система крови - самая динамическая система.

Гематология имеет свою историю. Так в 50-х годах основным методом изучения

была гистохимя. В 60-х стали использовать изотопные методы, началось изучение

кинетики клетки. В 70-х годах была поднята проблема родоначальных стволовых

клеток. Еще в начале 20-го века Максимов выдвинул унитарную теорию

кроветворения, по поводу которой было много возражений, дискуссий. Лишь в

конце 60-х у теоретиков - гематологов оказалась экспериментальная модель.

Если мышь облучить рентгеновскими лучами, убить кроветворение и подсадить от

мыши - донора ткань костного мозга в селезенку, то произойдет рост клеток.

Если из селезенки вырезать колонию, например эритроидного ряда и пересадить

облученной мыши, произойдет рост клеток всех ростков.

Кроветворение развивается из полипотентных стволовых клеток, полипотентные

стволовые клетки - популяция довольно инертных в митотическом отношении

клеток (менее 10%), то есть пролиферативная активность низкая. В результате

деления стволовых клеток возникают функционально различные материнские

клетки.

Есть еще одна форма деления - появляется в результате деления второй клетки,

при этом полностью копируется материнская клетка - это процесс

самоподдержания. Эти процессы регулируются:

1. Влияние микроокружения (стромы костного мозга): если взвесь костно -

мозговых элементов культивировать на строме костного мозга, то вырастут в

основном клетки костного мозга, а если на строме селезенки - клетки

селезеночного типа. Как передается при этом информация, пока не ясно, но

считается, что необходим тесный контакт полпотентных стволовых клеток со

стромой. Коротко - дистантная регуляция в пределах костного мозга.

2. Влияет количество клеточных элементов на более высоких ступенях

дифференцировки. Если уменьшить количество более дифференцированных клеток,

то произойдет ускорение пролиферации и дифференцировки полипотентных

стволовых клеток.

3. В настоящее время предполагают возможность и длиннодистантной регуляции

(типа эритропожтина), но окончательно не доказано. Есть лишь косвенные данные

о влиянии андрогенов.

При образовании коммитированных (детерминированных) клеток-предшественников;

а) утрачивается способность к самоподдержанию, в результате деления возникают

более зрелые клетки.

б) в отличие от полпотентных стволовых клеток, клетки-предшественники

чрезвычайно чувствительны к различного рода гуморальным веществам типа

эритропоэтина, тромбоцитопоэтина, лейкопоэтина и др.

КСМ - колонийстимулирующий фактор, он выделяется моноцитами и стимулирует

рост гранулоцитов.

Функции лейкоцитов:

1. Защита от бактериальной инфекции.

2. Участие в различного рода иммунологических реакциях; нейтрофилы, моноциты

(в некоторой мере), лимфоциты. "В" - синтезируют иммуноглобулин (антитела), к

ним относятся и плазматические клетки. "Т" - отвечают за реакцию

гиперчувствительности замедленного типа (реакцию отторжения трансплантанта),

оказывают непосредственное влияние на клетки и ткани.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - опухолевидные заболевания системы крови, при которых патологический

процесс начинается на уровне стволовых или частично детермированных клеток -

предшественников. Резко страдает функция костного мозга. Заболевание

встречается в любом возрасте. 3 - 5 случаев на 100 тыс. населения ежегодно.

За последние 15 - 20 лет роста заболеваемости нет, остается на прежнем

уровне. Есть 2 возрастных пика:

1. в 3-4 года:

2. в 60-69 лет

Чаще заболевают мужчины. Есть генетическая предрасположенность.

Этиология

1. Облучение - лучевые лейкозы, например у рентгенологов наблюдаются в 10 раз

чаще, чем у лиц других специальностей.

2. Под влиянием медикаментозных препаратов: цитостатики: частота

заболеваемости после их применения увеличивается в 100 раз. Контрастные

средства (применяемые при коронарографии и др.).

3. Вирусная этиология - доказана в отношении лейкозов птиц, грызунов, но нет

убедительных данных о значении вирусов при лейкозах у человека.

При заболевании: Происходит конкурентное взаимоотношение лейкозных и

нормальных клеток. Лейкозные клетки вырабатывают колониестимулирующий фактор,

а он сильнее действует на лейкозные клетки, чем на нормальные. Лейкозные

клетки с помощью своих гуморальных факторов угнетают нормальные клетки.

Лейкозы редки, несмотря на то, что количество мутаций велико, т.к. лейкоз

появится, если:

а) произойдет мутация в генах, контролирующих кроветворение:

б) чаще всего мутировавшая клетка погибает; если же ее деятельность

сохраняется - развивается лейкоз;

в) мутировавшая клетка должна дать большое потомство. Кроме того, необходимы

нарушения со стороны иммунологической системы, которая в норме ведет строгий

контроль, малигнизированная клетка становится независимой от регулярных

систем (автономной).

Классификация (острых лейкозов)

В основу положена цитохимическая характеристика бластных клеток. FAB

классификация 3 основных групп:

1. Нелимфобластные (6 типов).

2. Лимфобластные (3 типа).

3. Миелопоэтические дисплазии (4 типа).

Нелимфобластные:

М1 - острый миелобалстный лейкоз без признаков вызревания клеток (20%).

М2 - острый миелобалстный лейкоз с признакми вызревания клеток (30%).

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (8%).

Сюда же М 3м - острый промиелоцитарный лейкоз с микрогрануляцией (выделен по

данным электронной микроскопии).

М4 - острый миеломонобластный лейкоз (28%).

М5 - острый монобластный лейкоз.

М5а - без созревания.

М5б - с частичным созреванием клеток.

М6 - острый эритромиелоз (синдром Ли Гугельма) 4%. Сюда же относят и

недифференцированный лейкоз: М О.

Лимфолейкозы - иммунологическая классификация более удобна, чем FAB.

1. Острый общий лейкоз (О- ОЛЛ) 70% у детей и 60% у взрослых.

2. Т-клеточный (Т-ООЛ) 15 - 25%. М : Ж = 4 : 1.

3. Ноль - лимфобластный 10%.

4. В - ООЛ, М : Ж = 5 : 1

Основные реакции:

1. На гликоген (ШИК) = ПАСК. Острый лимфолейкоз.

2. На миелопероксидазу и липиды. Острый миелолейкоз.

3. На неспецифическую эстеразу с альфа - нафтилацетатом. Острый монобластный.

Стадии:

1. Начальная.

2. Развернутая:

а) первая атака,

б) ремиссия: полная < 5% бластов в пунктате костного мозга, а общее

количество бластных и лимфоидных клеток менее 40%, в периферической крови

бластов нет, кровь в норме и нет признаков лимфоидной инфильтрации, а у детей +

еще нормальная спинно - мозговая жидкость. Частичная ремиссия -

гематологическое улучшение, но не полная нормализация,

в) рецидив, может быть костно - мозговым (> 5% бластов в пунктате костного

мозга) или местным с любой локализацией лейкемических инфильтратов.

Выделяют лейкемическую или алейкемическую фазы острого лейкоза.

Исходы:

1. Выздоровление : полная ремиссия 5 лет и более.

2. Терминальная стадия. Терапия не эффективна. Некрозы, кровотечения, очаги

саркомного роста. Основную роль играет угнетение нормальных ростков

кроветворения.

Клиника (острого лейкоза)

При количестве бластов 1 триллион начинаются клинические проявления. 4

основных синдрома:

1. Гиперпластический;

2. Геморрагический;

3. Анемический;

4. Инотксикационный.

1. Гиперпластический: умеренное и безболезненное увеличение лимфоузлов,

печени и селезенки, по частоте встречаемости 50%, 49%, 39%, у 25% больных

увеличиваются миндалины, их ткань рыхлая, иногда видны кровоизлияния, иногда

увеличение миндалин затрудняет дыхание. У 8% увеличины лимфоузлы средостения

--> одышка, отечность шеи, синюшность, пульсация шейных вен. У части

гиперплазия и рыхлость десен - плохой прогноз. Иногда кожные красновато -

синеватые лейкемоиды, расположенные в толще дермы.

2. Глубокая тромбоцитопения < 5 * 10 ** 4 в мкл у 35% больных, кровоизлияния

от мелкоточечных до обширных (в 15 - 20% случаев смертельный исход от них).

3. Гемоглобин < 60 г/л, эритроциты 10 ** 6 в мкл у 25% больных.

4. Психоневрологические нарушения: нарушения сна, ощущение тяжести в голове,

заторможенность или возбуждение, снижение аппетита, адинамия, тахикардия.

Лихорадка 38 39 град. С.

Картина крови: лейкоциты от сотен до сотен тысяч в 1 мкл, но чаще нормальные

числа или сублейкемические. У 18% > 50 ** 4, в основном бласты. Нередко

между ними и зрелыми лейкемический провал (при миелолейкозе он не очень

характерен). У 20% больных нет бластов в крови. Основное значение имеет пункция

грудины или трепанбиопсия (бласты > 30%).

Острое начало по типу ОРВИ, некротической ангины, боли в суставах, иногда в

животе и диспепсия. У 10% больных начинается с профузных кровотечений. У ряда

больных с увеличения л/у, в том числе л/у средостения.

Постепенное начало: общая слабость, боли в костях и мышцах, незначительное

увеличение л/у, беспричинные кровоподтеки, может наблюдаться ДВС синдром,

образуются сгустки крови во всех мелких сосудах.

Причины анемий при острых лейкозах:

а) уменьшение плацдарма гемопоэза - костный мозг не вырабатывает достаточного

количества эритроцитов;

б) усиленное разрушение эритроцитов в селезенке:

в) укорочение длительности жизни эритроцитов;

г) вследствие геморрагического диатеза.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

(без признаков вызревания клеток)

50%. Средний возраст больных 40 лет. Ремиссии 50%. Тяжелое начало с

выраженной интоксикацией, высокая температура, некротические поражения,

анемия и тромбоцитопения, нередко гранулоцитопения, в 50% случаев увеличение

печени, селезенки, лимфоузлов.

Алейкемические формы в 16% случаев. Миелопероксидаза +. Реакция с суданов

черным. Продолжительность жизни 6 - 12 месяцев, до 1,5 - 2 лет.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБАЛСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

(с признаками вызревания клеток)

Похож, но еще больше выражена интоксикация и глубокая декомпенсация. Анемия,

некротические поражения. Десны, миндалины. В терминальной стадии пузыри до 5

см с серозно - кровянистым содержимым, содержат бластные клетки.

Продолжительность жизни около 4,5 месяцев. Смерть от кровотечений и

инфекционных осложнений.

ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Черезвычайно злокачественный. Глубокая анемия, повышение температуры,

кровотечения. В миелограмме 50-60 до 85% бластов. Печень и селезенка могут

быть увеличены, а л/у почти не увеличиваются. ПACK+. Раньше погибали через

1,5 - 2 месяца, сейчас живут 2 - 6 месяцев.

МОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Похож на миелобластный, несколько чаще наблюдаются некротические поражения.

Увеличение печени и л/у в 100% случаев. Нередки поражения кожи в виде

папулезных инфильтратов синюшного оттенка. В костном мозге бластов до 80%, на

периферии бластов мало, ремиссии редки. Живут около 8 месяцев.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

У взрослых бывает реже. Более доброкачественное течение. У 50% увеличены л/у,

печень и селезенка, нередко увеличение внутригрудных л/у. Геморраческие

проявления (сыпь на коже), массивные кровотечения очень редки. Некрозы также

редки. Анемия и тромбоцитопения не такие глубокие. ШИК +. В костном мозге до

80 - 90% бластов. Высокая эозинофилия. Лейкемизирующие формы гемосарком.

Высокая плотность содержания на поверхности IG M.

Дифференциальный диагноз

Проводят с заболеваниями, которые могут давать некротическую ангину,

лейкоцитоз, тромбоцитопению, нейтропению и т.п.

1. Инфекционный мононуклеоз. Вызывается вирусом Эпштейна - Барра. Чаще болеют

дети. Может быть увеличение лимфоузлов, умеренная спленомегналия. Общее

состояние страдает мало, нет прогрессирующего течения, может проходить

самостоятельно. Тяжелая гранулоцитопения не характерна. нет геморрагического

диатеза. Серологическая диагностика: реакция Пауль - Бунеля - антитела

больного вызывают агглютинацию эритроцитов барана. При лейкозе эта реакция

положительной не бывает. В крови широкоплазменные лейкоциты

(деформированные). В костном мозге мало бластов, связанных с трансформацией

вируса.

2. Агранулоцитоз. Общее: некротическая ангина, геморрагический диатез,

инфекции и анемия. Нет увеличения количества бластных клеток, не характерно

увеличение лимфоузлов и селезенки. Пунктат костного мозга бедный, нет

бластов.

3. Лейкемоидные реакции. Возникают при тяжелых инфекциях, опухолях с

метастазами в костный мозг. Нет дефекта дифференциации клеток.

4. Гипопластическая анемия.

5. Опухоли различной локализации.

Осложнения

1. Кровотечения (носовые, из слизистых, из глаз, может быть кровотечение в

головной мозг).

2. Септические состояния (некротическая ангина, фурункулез, сепсис).

3. Гиперурикемия - увеличение мочевой кислоты, наблюдается при многих

опухолях и лейкозах, особенно часто при остром лейкозе. В мочевую кислоту

переходят пуриновые основания. Мочевая кислота блокирует почечные канальцы и

может привести к анурии. Для предупреждения этого дают препарат аллопуринол,

который снижает уровень мочевой кислоты + обильное питье.

4. Нейролейкомия - размножение клеток в костном мозге. Чаще встречается при

лимфобластном варианте острого лейкоза. Проявляется упорными головными

болями, неврологической симптоматикой. Для лечения в этом случае препараты

вводят эндолюмбально, то есть минуя гематоэнцефалический барьер.

5. Анемия.

6. Геморрагический диатез.

Лечение

Задачи терапии - свести до минимума клон патологических клеток, нормализовать

гемопоэз и тем самым индуцировать ремиссию и как можно дольше удержать ее.

1. Антиметаболиты: 6 - меркаптопурин: цитозинарабинозид; тиогуанин;

метатрексат и аметоптерин.

2. Противоопухолевые антибиотики: дианорубомицин (рубомицин); блеомицин,

адриомицин.

3. Блокаторы митозов; винкристин: винбластин (международное название - онкавин).

4. Глюкокортикоиды: преднизолон; триамцинолон..

5. Антиферментные препараты: аспаргиназа.

Все перечисленные препараты, за ислючением блеомицина, винбластина и

преднизолона, действуют на все клетки и на лейкозные и на нормальную ткань.

Многие препараты вызывают массу побочных эффектов, например: метотрексат

может вызывать язвы по ходу ЖКТ, токсический гепатит. Винкристин - парез

кишечника, неврологические расстройства. Циклофосфан - тяжелый

геморрагический цистит. Рубомицин обладает кардиотоксическим действием.

Препараты действуют на клетку в различные периоды ее жизни. Так преднизолон

тормозит переход клетки из фазы D 1 в фазу S.

Существуют различные схемы применения препаратов: BAMП (винкристин +

аметоптерин 1 меркаптопурин + преднизолон) ABAMП, ЦBAMП и др.

Смысл таких комбинаций - подействовать на все фазы жизненного цикла клетки и

тем самым вызывать ремиссию, свести до минимума клон патологических клеток и

удержать ремиссию. Другой задачей лечения является предотвращение возможных

осложнений. Ремиссия - это такое состояние, когда в костном мозге содержится

не более 5% бластов, а состояние гемопоэза приближается к норме.

При остром лимфобалстном лейкозе применяют схему BAMП в течение 7 дней с

последующим 2 - х недельным перерывом. Смотрят на картину крови. Если удалось

добиться ремиссии, то проводят еще курс консолидирующей терапии. Паралельно

основной терапии проводят профилактику осложнений;

а) Больных желательно помещать в изолированные палаты.

б) Мощная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

в) При эндотоксической энтеропатии - канамицин, ристамицин.

г) При нейролейкемии цитостатики вводят эндолюмбально.

д) При геморрагическом диатезе - дицинон 0,25 или 12,5% 2,0 в/м.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Поражаются частично детерминированные клетки гемопоэза, количество их в

костном мозге увеличивается. Для этого необходимо 5 - 8 - 10 лет. Ряд клеток

может "дремать", выходить из миотического цикла. Необходимо огромное

количество лейкемических клеток - около 10 ** 12, если же количество

лейкозных клеток не превышает 10 ** 9, то выявить это невозможно.

Клиника

Процесс проходит 3 стадии:

1. Начальная стадия.

2. Стадия развернутых клинико - гематологических проявлений.

3. Терминальная стадия.

В момент диагностики процесс зашел уже далеко.

Начальная стадия - в начале практически ничем не проявляется и

диагностируется чаще всего случайно, в момент профосмотров: гиперостезия над

плоскими костями; увеличение количества лейкоцитов; сдвиг лейкограмм влево,

разной степени выраженности; базофильно - эозинофильная ассоциация; анемии

нет; часто тромбоцитоз; гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения.

В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются лейкемические инфильтраты,

прежде всего в печени и селезенке - идет "метастазирование".

Затем наступает 2 стадия - стадия развернутых клинико - гематологических

проявлений. Увеличивается селезенка, появляются общие симптомы: слабость,

недомогание, снижение работоспособности. Появляются боли в костях, т.к

появление огромного количества лейкозных клеток сопровождается повышением

внутрикостного давления, раздражением барорецепторов. Часто возникают сильные

боли инфарктоподобного характера в левом побреберье, обусловленные инфарктом

селезенки. Появляется анемия, симптомы геморрагического диатеза. Повышается

чувствительность к инфекции. Увеличение размеров селезенки определяется

только перкуторно, а затем и пальпаторно - спленомегалия. Возникает также

гепатомегалия вследствие лейкемической инфильтрации печени. Реже подобные

процессы наблюдаются в легких и в других органах.

ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ В АНАЛИЗЕ КРОВИ

Лейкоцитоз до 60-100 тыс. в 1 мкл; в мазках представлены все гранулоцитарные

элементы; большой процент базофилов - прогноз при этом неблагоприятный, т.к.

нередко базофилия - предвестник бластного криза: в костном мозге в основном

элементы гранулоцитарного ростка, бластных клеток не более 1,5 - 2%;

снижается процент элементов эритроидного ростка, а также процент

мегакариоцитов.

Затем процесс переходит в терминальную стадию. Чаще всего финалом заболевания

является БЛАСТНЫЙ КРИЗ. Происходит озлокачествление процесса. По мере лечения

накапливаются клетки, на которые цитостатики не действуют. Еще в предкризе

отмечаются более выраженные изменения клеточной популяции, например: в

метафазе появляется вторая филадельфийская хромосома. У этих больных

отмечается значительная спленомегалия (при острых лейкозах - реже).

Существует 2 априанта бластного криза:

1) лимфоидный - при остром лимфолейкозе;

2) миелоидный - бластные клетки близки к клеткам при остром миелоидном лейкозе.

ПРОГНОЗ зависит от вида криза.

1. При лимфоидном варианте часто наблюдаются ремиссии, длительностью жизни -

год (?).

2. При миелоидном варианте ремиссии наблюдаются реже, длительность жизни

составляет несколько месяцев.

РАЗВИТИЕ ЛЕЙКОЗА

Геморрагический диатез: чрезвычайное увеличение печени и селезенки; резчайшая

кахексия; интоксикация вследствие распада клеток и воспаления; повышенная

чувствительность к инфекции, лихорадка, сепсис.

Диагностика не сложна. В сомнительных случаях проводится пункция костного

мозга. При цитогенетическом исследовании у большинства больных выявляется

филадельфийская хромосома. При цитохимическом исследовании резкое снижение

активности щелочной фосфотазы лейкоцитов.

Осложнения

1. Анемия. Появляется всегда. В костном мозге уменьшается плацдарм

нормального кроветворения, может даже исчезнуть совсем. Эритроциты возникают

из лейкемических нормобластов, нарушаются процессы нормального созревания

эритроидных клеток - предшественников. Идет неэффективный гемопоэз.

Эритроциты циркулируют в крови более короткий срок.

2. Тромбоцитопения - причины те же + значительное снижение функциональной

активности тромбоцитов. Это приводит к геморрагиям.

3. Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, так как значительно

снижены функциональные защитные свойства лейкоцитов. Лейкоциты неполноценные,

снижается титр иммуноглобулинов, понижается способность организма

синтезировать антитела.

4. Инфаркт селезенки.

5. Появление специфических инфильтраций в различных органах: в спинном мозге

- ведет к парапарезам; в глазнице и т.д.

6. Гиперпуринемия, ведущая к нефропатии - ложная подагра. Исход - бластный криз.

Дифференциальный диагноз

1. Лейкемическая реакция: возникает при тяжелых инфекциях (пневмонии,

сепсисе, гнойных процессах типа абсцесса печени и т.д.). Наблюдается

лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до миелобластов. Но это реакция вторичная

(на что либо). Надо искать причину. Не бывает базофилии и эозинофилии,

активность щелочной фосфотазы высокая. Нет филадельфийской хромосомы.

2. Метастазы опухоли в кости: деструктивные изменения в позвоночнике;

появляются нормобласты; высокая активность щелочной фосфотазы; нет

филадельфийской хромосомы.

3. Миелофиброз: по клинике и картине крови очень напоминает миелолейкоз. При

этом заболевании в костном мозге развивается соединительная ткань, паралельно

наблюдается появление патологических очагов кроветворения в печени, селезенке

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5