Медико-психологічні аспекти роботи психолога в психоневрологічних закладах

Виявилося, що в структурі синдрому відміни депресія зустрічалася в 35%, причому в 19% з них середнього і високого ступеня виразності. Тривога відзначена у 41% обстежених, у 19% з них середнього та високого ступеня виразності. Емоційна лабільність в структурі синдрому відміни виявлена у 18% обстежених, у 11% з них — середнього і високого ступеня виразності. І, нарешті, дисфорії відзначені у 35% хворих, в т. ч. у 17% — середнього і високого ступеня виразності.

В клінічній практиці при загостренні патологічного потягу до алкоголю частіше приходиться мати діло зі змішаними станами, альтернативний вибір будь-якого одного з варіантів афективної патології не є обов’язковим.

В той же час, стосуючись дискусійних питань відносно афективних розладів в клініці залежності від алкоголю, є очевидним, що не завжди зустрічається депресивний синдром в класичному варіанті, коли він включає пригнічений настрій, порушення в моторній і ідеаторній сферах. Депресивні, а також інші афективні прояви, що спостерігаються у осіб, які залежать від алкоголю (тривога, дисфорія, підвищена роздратованість, емоційна лабільність, рідше апатія), часто сполучаються з іншими психопатологічними розладами (параноїдні, іпохондричні переживання, збудливість тощо). В силу поліморфності, нестабільності афективних розладів в клініці залежності ускладнене і виділення відповідних синдромів.

Очевидно і те, що у випадках, коли основним розладом є афективний, зловживання алкоголем буде продовжувати створювати безліч проблем, якщо не стане саме по собі об’єктом терапевтичних втручань.

Тривожні і депресивні розлади різного ступеня важкості неминуче негативно відбиваються на якості життя пацієнтів. Якщо, незважаючи на вірогідне припинення вживання алкоголю протягом тривалого часу, вони тривають, виникає ризик поновлення алкоголізації і рецидиву залежності.

Таким чином, афективні розлади посідають суттєве місце на всіх етапах алкоголізації та самої залежності: від періоду передхвороби, в структурі патологічного розвитку особистості та патологічного потягу до алкоголю, в передзапійний період, так і під час запою, в стані відміни алкоголю, через стадію алкогольної енцефалопатії до періоду ремісії і навіть у стані епізоду алкогольного сп’яніння.

Значення такого сполучення підтверджується тим, що зловживання алкоголем або залежність підвищують ризик розвитку афективних розладів, які, в свою чергу, підвищують ризик виникнення залежності. Афективні розлади можуть безпосередньо виникати внаслідок зловживання алкоголем або стану його відміни. Крім того, вони впливають на ефективність терапії залежності, оскільки такі пацієнти частіше вибувають з процесу лікування та мають більший ризик рецидиву. З часом симптоми обох розладів стають настільки взаємопов’язаними, що навіть неможливо виявити які з них були первинними. Крім того, ці розлади можуть розвиватися незалежно одне від одного і в різні періоди часу. Тобто очевидно, що між афективними розладами і зловживанням алкоголем або залежністю від нього є безліч можливих шляхів взаємовпливу, що може ускладнити як діагностику, так і вибір оптимальної терапевтичної тактики [28].

В даний час психотерапія стає важливим компонентом у системі комплексного лікування хворих алкоголізмом і наркоманіями в лікувально-профілактичних установах усіх типів: наркологічних кабінетах поліклініки і психоневрологічних диспансерів; наркологічних диспансерах; відділеннях психіатричних лікарень; протиалкогольних стаціонарах на підприємствах; лікувально-трудових профілакторіях; протиалкогольних клубах [73].

Відносна значимість, формулювання цілей, задач, вибір методів психотерапії стосовно до різних структурно-організаційних форм визначаються місцем останніх у системі наркологічної допомоги в цілому.

У наркологічному диспансері можуть застосовуватися практично усі види психотерапії, що використовуються звичайно при алкоголізмі: умовно-рефлекторні методи, гіпнотерапія, раціональна психотерапія, як в індивідуальної, так і (частіше) у груповій формі, різні види особистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії. Великого значення набуває психотерапевтичне опосередкування і потенціювання біологічної і сенсибілізуючої терапії.

Велике значення в системі комплексного лікування хворих алкоголізмом у стаціонарі наркологічного диспансеру або наркологічному відділенні психіатричної лікарні здобуває групова психотерапія. В умовах наркологічного диспансеру можуть проводитися також різні види клубної роботи.

Важливим доповненням до психотерапевтичних методів, що використовуються вже в наркологічному диспансері, тут є психотерапевтичне середовище - створення сприятливого психологічного клімату. У випадку успішного проведення роботи, здійснюваної всіма співробітниками, у відділенні може бути створений цілий психотерапевтичний колектив. Використання (крім власне психотерапії) методів соціотерапії, у тому числі різних форм лікування працею, значно підвищує ефективність протиалкогольної терапії.

Значне місце займає психотерапія також у системі лікування хворих алкоголізмом у лікувально-трудовому профілакторії. Її значення різке зростає на завершальному етапі лікування, коли весь комплекс психо- і соціотерапевтичних заходів спрямований на закріплення позитивної установки на тверезість.

У деяких випадках протиалкогольні заходи можуть проводитися в умовах санаторію при відсутності в пацієнтів захворювання алкоголізмом, але при частому вживанні алкоголю. Наприклад, у гастроентерологічних хворих вживання алкоголю може приводити до рецидивів захворювання, тому протиалкогольна терапія тут має профілактичну спрямованість. При цьому аверсійна установка виробляється не за рахунок вегетативного, а за рахунок емоційного й особистісного компонента аверсії за допомогою методів психотерапії.

Лікування хворих наркоманіями (морфінізм і опійні наркоманії, кокайноманія, гашишемія й ін.) звичайно здійснюється в установах наркологічної служби. Психотерапія, що входить у систему комплексного лікування цих хворих на всіх його етапах, здобуває особливо важливе значення після лікування в стаціонарі в системі багаторічної підтримуючої терапії для профілактики рецидивів.

2.3 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим психозами

Основні принципи організації медичної допомоги населенню в нашій країні - наступність і ступінчастість - добре представлені в діяльності психіатричної служби, єдина система якої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка - психоневрологічний диспансер (при його відсутності - психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна - денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна - психіатрична лікарня і четверта - трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методи психотерапії [38].

У психотерапевтичному кабінеті поліклініки психотерапія проводиться хворим неврозами, що ж стосується пацієнтів із психотичними розладами, то відповідно до існуючого положення про кабінет такі хворі, як і хворі з важкими затяжними формами неврозів, повинні направлятися з поліклініки в психоневрологічний диспансер.

В даний час психотерапевтична допомога хворим психозами виявляється в психотерапевтичному кабінеті психоневрологічного диспансеру. Зрозуміло, розміри цієї допомоги залежать від установок дільничних психіатрів і самого психотерапевта, що при необхідності може використовувати усі відомі форми амбулаторної психотерапії (раціональну психотерапію, аутогенне тренування, поведінкові методи, наркопсихотерапію й ін.).

Більш широкі можливості для проведення психотерапії надають денні і нічні стаціонари, організовані звичайно при психоневрологічних диспансерах. При проведенні лікування психічно хворих без відриву від звичних життєвих умов підвищується ефективність лікувально-реабілітаційних впливів, зменшуються явища госпіталізму. У денних і нічних стаціонарах психотерапія може проводитися хворим з в`ялотекучими формами ендогенних психозів, при більш злоякісних їхніх формах у стані ремісії, а також при постпроцесуальних станах у випадках неглибокого дефекту.

У якості нової організаційної форми в психіатрії М. Гауснер (1976) рекомендує недільний стаціонар. Проведення масивної, протягом декількох годин, психотерапії підвищує індивідуальний і груповий досвід психічно хворих, відкриває подальші можливості для зміни їх поведінки, сприяє соціальному їх навчанню.

Психотерапія в різних її формах - невід'ємний компонент підтримуючого лікування в психіатричних клубах. Ці клуби здійснюють свою роботу на основі взаємодії з іншими установами, що виражається в послідовному проведенні психофармакотерапії й інших видів біологічної терапії й у систематичної поетапної психо- і соціотерапії, спрямованої як на самого пацієнта (надання емоційної підтримки, заохочення до вербалізації своїх емоцій, зменшення тривоги і напруженості, підвищення соціального досвіду й ін.) так і на гармонізацію навколишнього хворого середовища - сімейних відносин, умов побуту і виробництва [38].

2.4 Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим нервово-органічними та соматичними захворюваннями

Можна вказати кілька основних типів лікувальних установ, у яких здійснюється психотерапевтична допомога неврологічним хворим. Насамперед це психотерапевтичний кабінет поліклініки; психотерапевтичний кабінет відділення відбудовного лікування поліклініки; психотерапевтичний кабінет у багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих центрах відновного лікування неврологічних хворих (з порушеннями мозкового кровообігу, патологією мови й ін.); відділення для лікування хворих неврозами і прикордонними з ними станами; психотерапевтичний кабінет санаторію; психотерапевтичні кабінети спеціалізованих відділень санаторіїв і спеціалізованих санаторіїв (наприклад, для спінальних хворих).

При ефективній організації роботи психотерапевтичного кабінету поліклініки, розумінні невропатологом ролі психотерапії в комплексному лікуванні неврологічних хворих ефективність його може бути значно підвищена. Це стосується в першу чергу декількох контингентів хворих: з нервово-органічною патологією і вираженою невротичною фіксацією основної симптоматики; зі сполученнями нервово-органічних захворювань із психогеніями, нерідко зумовлюючими хронізацію хворобливого процесу; з органічними захворюваннями центральної нервової системи і неврозоподібною симптоматикою [34].

В останні роки відзначається тенденція до профілізацій окремих санаторіїв (або частіше відділень у них) для лікування захворювань, що мають особливу медичну і соціальну" значимість. У спеціалізованому санаторії для спінальних хворих з метою психотерапевтичного стимулювання самоврядування і регуляції вегетативних функцій, крім звичайних методів, використовується методика зворотного зв'язку, а також групова і сімейна психотерапія, адаптовані для даних контингентів хворих.

Психотерапевтичне обслуговування хворих соматичного профілю в даний час здійснюється в лікувальних установах різного типу: психотерапевтичному кабінеті поліклініки; психотерапевтичному кабінеті реабілітаційного відділення поліклініки; психотерапевтичному кабінеті деяких спеціалізованих амбулаторних установ - акушерсько-гінекологічного, дерматологічного, логопедичного й іншого профілів; психотерапевтичному кабінеті багатопрофільної лікарні; психотерапевтичних кабінетах спеціалізованих відділень - кардіологічному, онкологічному й ін.; психотерапевтичному відділенні ("відділення неврозів") соматичної лікарні; психотерапевтичних кабінетах великих реабілітаційних центрів; психотерапевтичному кабінеті санаторію; психотерапевтичному кабінеті спеціалізованих санаторіїв туберкульозного, кардіологічного, гастроентерологічного й іншого профілів [34].

З урахуванням перерозподілу контингентів хворих в загально-соматичній поліклініці, збільшення числа хворих із психосоматичними розладами, хронічною соматичною патологією з вторинними невротичними "нашаруваннями", а також числа літніх хворих зростає роль психотерапевтичного кабінету поліклініки в їх обслуговуванні. Раціональна психотерапія, що має своєю метою зменшення емоційно-афективної напруги, підвищення стресової толерантності хворих, аутогенне тренування, гіпнотерапія і сімейна психотерапія є основними формами психотерапії в умовах поліклініки. Варто підкреслити, що психотерапія виступає тут, як і при інших захворюваннях органічної природи, у якості одного з важливих компонентів лікування, здійснюваного фахівцем (як і у випадку фізіотерапії, лікувальної фізкультури), однак ведення хворого, відповідальність за лікування його в цілому належить основному профільному лікареві - терапевтові, хірургові, ендокринологові і т.д.

Психологічний, медико-психологічні кабінети при жіночих консультаціях (акушерсько-гінекологічна служба) здійснюють роботу з психопрофілактики хворій у родах, зниженню нервово-емоційної напруги в пацієнток з конфліктами в мікросоціальній сфері, проводять при необхідності в повному обсязі сімейну психотерапію [33].

Добре відома роль психотерапії в роботі логопедичної служби. У психотерапевтичних кабінетах районних, міжрайонних і міських мовних центрів використовуються різні форми індивідуальної і групової особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, сугестивні прийоми, а також сеанси імперативного групового вселяння в стані пильнування.

Одержує розвиток і така організаційна форма, як психотерапевтичний кабінет у багатопрофільному соматичному стаціонарі. При гарній організації роботи кабінету обслуговування різними видами психотерапії пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, сполучиться з впровадженням у діяльність усієї лікарні деонтологічних принципів шляхом проведення систематичної роботи з лікарями, середнім і молодшим медичним персоналом. При показаннях після виписки пацієнти направляються для продовження психотерапії в кабінети поліклінік, чим забезпечується відома наступність у лікуванні.

Кабінети психотерапії особливо необхідні в лікувально-відбудовній роботі з окремими контингентами соматичних хворих, таких, як хворі кардіологічних і онкологічних відділень. Відомо, що для лікування цих хворих створюються великі центри зі спеціальними реабілітаційними відділеннями. З огляду на особливості внутрішньої картини хвороби, кожен діагностичний і терапевтичний акт стосовно до цих хворих повинний мати психотерапевтичне значення. Істотну роль у реабілітаційних відділеннях такого типу повинні грати добре підготовлені в психотерапевтичному відношенні медичні сестри [33].

Психотерапія в онкологічному стаціонарі відповідно до необхідності зниження емоційно-афективної напруги, вироблення найбільш адекватних механізмів психологічного захисту в хворого, що має своєю метою допомогти йому справитися із собою, продовжувати лікування або не відмовлятися від реабілітації, включає різні види сугестії, опосередкованої і психотерапії, що потенціює, при гарній підготовці психотерапевт-групову психотерапію. Психотерапія повинна проводитися на всіх етапах перебування хворого в сфері онкологічної служби (стаціонарної і позастаціонарної) і включає, крім зазначених методів, роботу з родиною хворого по роз'ясненню і навчанню оптимальній тактиці поводження і спілкування з онкологічними пацієнтами. Значення психотерапії на позастаціонарному етапі відновної терапії онкологічних хворих особливо зростає в зв'язку з постійним збільшенням числа хворих, що пройшли радикальне онкологічне лікування.

В останні роки звертають увагу на необхідність упровадження психотерапевтичних методів у лікувально-відбудовні хірургічні центри трансплантації органів, хронічного гемодіализу й ін. Автори акцентують увагу на тих періодах, коли психотерапія виявляється особливо необхідною: перед першим гемодіалізом, операцією трансплантації бруньки, у період кризу відторгнення і т.д.

Для попередження загострень соматичних захворювань (виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма й ін.) психотерапія використовується в кабінетах медико-психологічної служби промислових підприємств. Застосовуються найбільш розповсюджені форми індивідуальної і групової психотерапії без відриву пацієнта від роботи, перед зміною або після закінчення робочого дня.

Велику роль здобуває психотерапія в лікувальних установах санаторно-курортної служби. Основною тенденцією розвитку курортної психотерапії стосовно до соматичних контингентів хворих є спеціалізація її стосовно окремих груп захворювань і санаторному етапові їхньої реабілітації.

Психотерапія, у тому числі на санаторному етапі, стає досить ефективним компонентом лікувально-реабілітаційних заходів в осіб з ампутаційними дефектами верхніх і нижніх кінцівок.

Основною задачею санаторної психотерапії в даний час є більш широке використання адаптованих для санаторно-курортних умов сучасних форм групової психотерапії, функціональних тренувань, поведінкових прийомів і ін.

3. Аналіз практичної роботи психолога в психоневрологічних закладах

3.1 Оцінка та анамнез проблем пацієнтів з депресивними станами

Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].

Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.

У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.

Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.

Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.

При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.

Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].

Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.

Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.

При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.

При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].

Термін "замаскована депресія" іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій "не впадає в око". Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.

У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.

Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і немаревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше - зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].

При важких депресивних розладах можуть також виявлятися порушення сприйняття. Іноді вони не доходять до рівня дійсних галюцинацій. У меншості випадків мають місце виразні галюцинації; звичайно вони слухові і приймають форму "голосів", що звертаються до хворого, повторюючи ті самі слова і фрази. Голосу начебто підтверджують думки хворого про його малоцінність (наприклад: "ти огидний тип; тобі варто було б умерти"), або відпускають іронічні зауваження, або переконують покінчити із собою. Лише в деяких хворих бувають зорові галюцинації, іноді у виді сцен смерті і руйнування.

Особливою формою депресивного розладу є синдром Котара, назва якого зв'язане з ім'ям його французького психіатра, який його описав, (Cotard 1882) [4]. Для нього характерна крайня форма нігілістичного марення, стосовно до якого іноді уживають французький термін delіre de negatіon - марення заперечення (delіre у даному контексті означає марення). Хворі з цим синдромом доводять нігілізм до крайності. Наприклад, один пацієнт може скаржитися на те, що в нього зовсім зруйнований кишечник і тому він ніколи більше не зможе зробити випорожнення; іншої заявляє, ніби-то залишився абсолютно без грошей й у нього немає ніякої надії знову розжитися грішми. Третій може бути переконаний у тім, що вся його родина припинила існування. Хоча екстремальний характер цих симптомів вражає, подібні випадки, як представляється, у принципі не відрізняються від інших важких депресивних розладів.

Ажитована та загальмована депресія. Цей термін застосовують до тих депресивним розладам, при яких ажитація яскраво виражена і є найбільш помітним симптомом. Як уже вказувалося, ажитація відзначається при багатьох важких депресивних розладах, але при ажитованої депресії вона спостерігається в особливо важкому ступені. Ажитована депресія частіше зустрічається в осіб середнього і літнього віку, чим у більш молодих. Однак немає основ думати, що в інших відносинах вона значно відрізняється від інших депресивних розладів [4].

Загальмована депресія. Даний термін іноді вживають стосовно тих депресивним розладам, при яких особливо звертає на себе увага психомоторна загальмованість. Однак немає ніяких доказів, що свідчать про те, що вони являють собою самостійний синдром. У своїй найбільш важкій формі загальмована депресія поступово переходить у депресивний ступор.

При важких депресивних розладах сповільненість рухів і убогість мови можуть досягти такого крайнього ступеня, що хворий стає нерухомим і мутичним. Тепер, коли стало можливим активне лікування, це стан - депресивний ступор - спостерігається рідко. У зв'язку з цим особливий інтерес представляє його опис, зроблений Крепеліном. "Хворі безмовно лежать у ліжку, не дають ніякої відповіді, у більшості випадків робко відсуваються при наближенні, але часто не обороняються навіть від уколів... Вони безпомічно сидять перед своєю їжею, однак можуть дозволити годувати себе з ложечки, не створюючи ніяких перешкод... Час від часу можливе виникнення періодів порушення" (Kraepetіn 1921). Цей опис звертає увагу на важливу особливість даного стану: він переривається періодами порушення, коли хворий стає гіперактивним і гучним [2].

Крепелін також помітив, що видужуючому пацієнтові іноді буває важко пригадати події, що мали місце під час ступору. В даний час загальновизнано, що по видужанні пацієнт може згадати майже усе, що відбувалося в період, коли він знаходився в стані ступору. Можливо, у деяких випадках зафіксовані Крепеліном явища пояснювалися наявністю в хворого потьмарення свідомості (імовірно, зв'язаного з недостатнім споживанням рідини, що типово для таких пацієнтів).

Можна було б очікувати, що при легкому депресивному розладі будуть спостерігатися симптоми, подібні з характерними для вищеописаних депресивних розладів, але проявляються менш інтенсивно. Іноді це дійсно так: хворий скаржиться на подавлений настрій, знесилення, поганий сон, нездатність відчувати насолоду. Однак при легкому депресивному розладі часто зустрічаються симптоми, що набагато рідше виявляються при важких розладах. У широкому змісті ці симптоми можна охарактеризувати як "невротичні"; до них відносяться тривога, фобії, а також обсесивні (рідше істеричні) симптоми. Хоча тривога може бути присутнім при всіх депресивних розладах різного ступеня ваги, вона нерідко буває так само сильна при легких розладах, як і при важких. Цей факт навів багатьох психіатрів на думку про те, що легкі депресивні розлади - не просто слабко виражений варіант помірних і важких випадків, а самостійний синдром. Через характер додаткових симптомів даний синдром був названий невротичною депресією.

Крім "невротичних" симптомів, що виявляються в деяких випадках, легені депресивні розлади характеризуються, як і випливало очікувати, зниженим настроєм, відсутністю енергії й інтересу, дратівливістю. Відзначаються і порушення сну, але без раннього пробудження по ранках, настільки характерного для більш важких депресивних розладів. Чаші хворої скаржиться на те, що йому важко заснути, протягом ночі в нього бувають періоди пильнування, за яких звичайно випливає період сну в передранковий час. "Біологічні" ознаки (поганий апетит, зниження маси тіла і низьке лібідо), як правило, не виявляються. Хоча настрій може мінятися протягом дня, по вечорах воно звичайно гірше, ніж ранком. Багато пацієнтів зовні не виглядають обтяженими або загальмованими. Марення і галюцинації не зустрічаються [4].

Багато із таких легких депресивних розладів. Які починаються в період особистих негод, вони йдуть на спад і швидко зникають при зміні ситуації до кращого або при її врегулюванні. Однак у деяких випадках вони зберігаються місяцями і роками, заподіюючи серйозні страждання, навіть якщо симптоматика і не ускладнюється.

Депресивні розлади необхідно відрізняти від нормального смутку та від інших психічних розладів, а саме неврозів, шизофренії й органічних мозкових синдромів. Розмежування між нормальним сумом і депресивним розладом, проводиться на тім підставі, що в останньому випадку присутні й інші симптоми, що входять у синдром [4].

Іноді важко відрізнити легкі депресивні розлади від неврозів тривоги. Варто відмітити, що точний діагноз залежить від оцінки відносної ваги тривожних і депресивних симптомів і від порядку, у якому вони з'являються. Аналогічні проблеми виникають і при виражених фобічних або обсесивних симптомах або при істеричних конверсійних симптомах з театральним поводженням або без нього. У кожнім з подібних випадків є ризик, що клініцистові не удасться ідентифікувати депресивні симптоми і призначити правильне лікування.

Оскільки випадки зі змішаними тривожними і депресивними симптомами досить поширені, виникає питання: чи дійсно можливо розмежувати тривожні і депресивні розлади, чи має під собою таке розмежування реальні підстави? При катамнестичних дослідженнях, у процесі яких велося спостереження за 66 хворими з тривожними розладами і 45 хворими з депресивними розладами, були виявлені розходження в процесі протікання цих станів протягом приблизно чотирирічного (у середньому) періоду. У групі хворих зі спочатку поставленим діагнозом тривожних розладів у 24 пацієнтів (40%) відзначений рецидив захворювання, причому в усіх, за винятком одного, і далі розвивався саме тривожний розлад. Серед хворих з первісним діагнозом депресивного розладу рецидив був у 12 (26%), і в усіх, за винятком двох, надалі розвивався депресивний розлад. Більш того, у зазначених двох групах характерні ознаки, що передвіщають рецидив, минулого різними, і це спостереження рішуче свідчить проти гіпотези про те, що всі подібні випадки насправді являють собою прояву того самого розладу [6].

При диференціальній діагностиці із шизофренією проводиться ретельний пошук характерних ознак цього стану. Проблеми, зв'язані з діагностикою, нерідко виникають, коли в хворого спостерігається персекуторне марення, але і тут, як правило, розмежування може бути проведене на базі ретельного обстеження психічного стану і встановлення черговості появи симптомів. Особливі труднощі являють собою випадки, коли в того самого пацієнта присутні в однаковій мірі симптоми депресивного розладу і шизофренії.

У середньому і літньому віці депресивні розлади іноді важко диференціювати з деменцією (хронічний органічний мозковий синдром), оскільки деякі хворі з депресивними симптомами скаржаться на значних труднощів при запам'ятовуванні. Подібні явища при депресивному розладі виникають через погану концентрацію уваги, що спричиняє порушення реєстрації. Розходження між зазначеними двома станами в багатьох випадках удається провести за допомогою ретельного тестування пам'яті (при необхідності залучають психолога-клініциста), хоча це може виявитися вкрай складним. Якщо розлад пам'яті зберігається і після відновлення нормального настрою, ймовірна наявність органічного мозкового синдрому [10].

Маніакальні розлади потрібно відрізняти від шизофренії, органічних захворювань мозку (включаючи пухлину мозку і прогресивний параліч) із залученням лобових часток, а також від стану короткочасного порушення, викликуваного амфітамінами. Найбільш важкої може виявитися диференціальна діагностика із шизофренією. При маніакальних розладах часом виникають слухові галюцинації і марення, у тому числі і характерні для шизофренії, наприклад марення відносини. Однак ці симптоми звичайно швидко змінюються по змісту і рідко зберігаються по закінченні фази гіперактивності. У випадках, коли характерні ознаки цих двох синдромів присутні в більш-менш рівному співвідношенні, часто застосовують термін "шизоафективне (іноді - шизоманіакальний) розлад".

Завжди варто брати до уваги можливість органічної поразки мозку, особливо якщо мова йде про хворого середнього або літнього віку з експансивним поводженням, причому в анамнезі не зафіксовані зведення про перенесене раніше афективному розладі. При відсутності явного розладу настрою крайнє розгальмування поводження (наприклад, сечовипускання на людях) виразно наводить на думку про патологію лобової частки. У таких випадках необхідно провести відповідне неврологічне обстеження [11].

Розмежування між манією і збудженим поводженням, обумовленим зловживанням наркотиками, базується на вивченні даних анамнезу і результатах аналізу сечі на присутність наркотиків, проведеного до початку лікування психотропними препаратами. Стану, викликані наркотиками, як правило, швидко проходять при стаціонарному лікуванні.

Реактивна й ендогенна депресія

Відповідно до цієї класифікаційної схеми, в основі якої лежить етіологія, виділяють дві групи депресивних розладів: ендогенні і реактивні (рідше називані екзогенними). При ендогенних розладах симптоми викликаються внутрішніми факторами і не залежать від зовнішніх впливів. При реактивних розладах симптоми є реакцією на зовнішні стресори [7].

Розмежування ендогенних і реактивних розладів у залежності від характеру причин незадовільно, тому що в результаті в систему класифікації вводяться категорії, що не є взаємовиключними, а, навпроти, частково збігаються: адже в конкретному випадку депресія нерідко обумовлюється сполученням зовнішніх і внутрішніх причин. Тому багато авторитетів в області психіатрії (Mapother 1926; Lewіs 1934, 1936а, 1938; Curran 1937) розцінили вищевказане розмежування як малопридатне для класифікації. Наприклад, Lewіs (1934) писала: "будь-яка хвороба являє собою продукт двох факторів: навколишнє середовище впливає на організм, що реагує на це у відповідності зі своїми індивідуальними особливостями; що саме відіграє визначальну роль - конституціональна схильність або зовнішній вплив - це питання не відноситься до альтернативних проблем і, зрозуміло, за принципом "або - або" вирішуватися не може".

В даний час серед психіатрів переважає думка, що безглуздо намагатися відносити депресивні синдроми або до ендогенних, або до реактивних, тобто винятково до однієї з двох згаданих вище категорій; прагнучи зрозуміти етіологію кожного конкретного випадку, необхідно ретельно оцінити відносну роль ендогенних і реактивних факторів. Ні в МКБ-10, ні в DSM-ІІІR категорії реактивної або ендогенної депресії не включені.

Реактивно-ендогенна класифікація депресивних розладів спричиняє й інше ускладнення. Багато хто її прихильники заявляють, що з цими двома категоріями депресій зв'язані типові набори симптомів. Так, ендогенні розлади, як затверджують, характеризуються втратою апетиту, зниженням маси тіла, запорами, зниженим лібідо, аменореєю і раннім пробудженням. Реактивні ж розлади повинні характеризуватися сполученням тривоги, дратівливості і фобій. Останні три симптоми використовуються й в іншій системі класифікації для розрізнення невротичних і психотичних депресивних розладів. Таким чином, виникає плутанина між двома системами класифікації - реактивно-ендогенної (заснованої на етіології, але враховуючої також симптоматику) і невротично-психотичної ( що базується винятково на симптоматиці). Деякі автори (наприклад, Kіloh et a 1972) [4] не проводять чіткого розходження між цими двома системами. Останнім часом з'явився додатковий привід для сумнівів щодо обґрунтованості комбінованого етіологічно-симптоматичного підходу до класифікації. Кількісні дослідження не виявили визначеного взаємозв'язку між стресовими життєвими подіями і характером симптоматики при депресивному розладі.

Первинна і вторинна депресія

Ця схема, також заснована на етіології, була призначена головним чином для дослідницьких цілей. Ставилася задача виключити випадки депресії, що могли б виявитися викликаними іншим захворюванням. Починалися спроби проводити такий поділ, застосовуючи термін "вторинна депресія" стосовно усіх випадків, коли в анамнезі присутні зведення про раніше перенесене неафективне психічне захворювання (такому як шизофренія або невроз тривоги), або про алкоголізм, соматичному захворюванні, або про прийом визначених лік (наприклад, стероїдів). Спочатку було висунуте припущення (Guzeet іd. І971), що первинні і вторинні депресивні розлади можуть розрізнятися між собою прогнозом і реакцією на лікування. Однак це не підтвердилося; не удалося також одержати переконливих фактів, що свідчать про наявність яких-небудь розходжень у наборі симптомів між цими двома групами. Тому дана класифікація, хоча вона і може бути корисної в дослідницькій діяльності, не представляє особливої цінності для клініциста [4].

Зрідка клініцисти зіштовхуються з вторинною манією, що виникає, наприклад, у післяопераційному періоді або як побічний ефект лікування стероїдами. При вторинній манії середній вік початку більш пізній, чим при первинній; спадкоємна обтяженість біполярним розладом менш ймовірний.

Невротичні і психотичні депресії

Як уже відзначалося, визначені симптоми при легких депресивних розладах нерідко можуть виявлятися більш інтенсивно, ніж при важких. Це розходження в інтенсивності прояву симптоматики дало підставу припустити, що існують дві самостійні форми депресивного розладу - невротична і психотична. Не дуже давно проводилася перевірка цієї гіпотези статистичними методами. При цьому стандартизовану інформацію, зібрану або з історій хвороби, або з матеріалів опитування хворих, піддавали нон з форм багатомірного статистичного аналізу. Результати виявилися суперечливими. У ряді своїх робіт Roth [4] і його колеги в Ньюкаслі затверджували, що можна розмежувати ці два окремих синдроми (Kіloh, Garsіde 1963; Carney et al. 1965). Однак дослідження, проведені Kendell (1968), не підтвердили цього; отримані їм дані свідчать на користь нормального розподілу випадків.

Ситуація навколо цих спірних питань ще більш ускладнюється неточним вживанням терміна "психотичний". Звичайно він відноситься до розладів, при яких спостерігається втрата контактас реальністю, як правило, у формі галюцинацій або марення. Однак у літературі, присвяченої депресивним розладам, цей термін застосовується і до випадків з так називаними біологічними симптомами (раннє пробудження по ранках, зниження маси тіла, поганий апетит, ослаблення лібідо і добові коливання настрою).

Ще одна проблема пов'язана з тим, що винятково важко зібрати об'єктивні дані, на яких не відбилася б упереджена думка лікарів, що обстежують пацієнтів. Так, при проведенні опитування хворих лікар, переконаний в існуванні двох окремих синдромів, буде більш схильний виявляти симптоми, що підтверджують цю гіпотезу, чим ті, котрі неї спростовують. І дійсно, Kendell (1968) [5] представив дані, що свідчать про те, що наявність подібних упереджень побічно впливає на одержувані результати. Поки не дозволена ця проблема, факти, що приводяться як докази на користь розмежування невротичного і психотичного синдромів, не можуть розглядатися як цілком достовірні.

Монополярні і біполярні розлади

Коли Крепелін зробив висновок, що манію і депресію варто розглядати як єдину нозологічну одиницю, підставою для цього послужило протікання захворювання: знайшовши, що воно власне кажучи однаково при маніакальному і при депресивному розладах, він увів для них обох єдину категорію маніакально-депресивного психозу. Цей погляд був широко розповсюджений до 1962 року, коли Leonhard et al. запропонували виділити три групи, включаючи в першу з них хворих, що страждають тільки депресивним розладом (монополярна депресія), у другу - страждаючих тільки манією (монополярная манія), у третю - ті, у кого присутні і депресивний розлад, і манія (біполярний розлад). В даний час термін "монополярна манія" практично не вживають, відносячи усі випадки з манією до біполярної групи, оскільки майже кожен хворий з манією раніш або пізніше переносить і депресивний стан [4].

На підтримку ідеї про розмежування монополярних і біполярних розладів Leonhard описав розходження в спадковості і рисах особистості між хворими, що відносяться до зазначених груп. Нині, однак, загальновизнано, що ці дві групи не розрізняються ні по симптомах, що спостерігається при депресивному стані, ні по реакції на лікування. Очевидно, що розглядувані групи в якомусь ступені повинні частково збігатися, тому що в людини, віднесеної до категорії хворих монополярною депресією, надалі може розвитися і маніакальний розлад. Іншими словами, монополярна група неминуче містить якусь частку біполярних випадків, що ще не проявилися. Незважаючи на цей недолік, поділ випадків на монополярні і біполярні, імовірно, варто визнати найбільш прийнятним підходом із усіх запропонованих до того, оскільки подібна класифікація має визначене значення для вибору лікування.

Сезонні афективні розлади

У деяких хворих депресивний розлад регулярне повторюється в той самий час року. Нерідко така періодичність відбиває надмірне підвищення навантажень на дану особу у визначений час року, що може бути зв'язане зі специфікою його роботи або з якими-небудь іншими аспектами його життя. У багатьох випадках, однак, подібна причина відсутня; передбачається, що вони якимсь чином зв'язані із сезонними змінами, наприклад, тривалості світлового дня. Хоча такі сезонні афективні розлади головним чином характеризуються тимчасовим виникнення, стверджують, що деякі симптоми при них зустрічаються частіше, ніж при інших афективних розладах. Це гіперсомнія і підвищений апетит, причому хворий відчуває гостру потребу у вуглеводах [3].

Як правило, розлад починається восени або узимку, а видужання настає навесні або влітку. Така модель дала підставу припустити, що тут важливу роль грає скорочення світлового дня; були початі спроби використовувати в лікувальних цілях опромінення яскравим штучним світлом по закінченні світлого часу доби. Як повідомляють, через три-чотири днів подібного лікування стан хворого поліпшується, симптоми прояву зменшуються, хоча після припинення лікування вони звичайно незабаром відновляються. Позитивний результат, очевидно, забезпечений скоріше додатковим висвітленням, чим супровідним його зниженням тривалості сну. Зазначені зміни могли б порозуміватися плацебо-ефектом, але в даному випадку це малоймовірно, тому що встановлено, що яскраве світло створює більш сильний вплив, ніж тьмяне освітлення. Однак повідомлялося також, що додаткове освітлення в денний час не менш ефективно, ніж у темний час доби. Така інформація змушує засумніватися в правильності уявлення про те, що розглянуті розлади обумовлені скороченням світлового дня і що за допомогою його продовження можна коректувати стан хворого, нейтралізуючи вплив даного фактора. Не підкріплено переконливими свідченнями і припущення про те, що поліпшення, яке спостерігається, зв'язано з відомим ефектом придушення світлом секреції мелатоніну в нічний час [4].

Інволюційна депресія

У минулому депресивні розлади, що починаються в середньому віці, вважалися самостійною групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Передбачалося, що вони мають особливу етіологію (наприклад, обумовлені інволюцією полових залоз) або якимсь образом зв'язані із шизофренією. Дані, отримані при дослідженні сімейного ризику, не підтверджують ідею про окрему групу. Серед родичів хворих з так званою інволюційною депресією відзначається підвищена частота афективних розладів, але при цьому не виявлено особливого збільшення частоти інволюційних розладів (не рідше зустрічаються і розладу з раннім початком); не виявлено також підвищеної частоти шизофренії.

Сенільна депресія

Колись випадки депресії, що виникає в літніх людей, також розглядалися як самостійна група. Однак виявилося, що використання класифікації за віком початку захворювання не виправдує себе ні в клінічній практиці, ні в дослідницькій роботі [5].

Хоча ні DSM-ІІІ, ні МКБ-10 не можна визнати цілком задовільними, представляється малоймовірним, щоб яка б те ні було подальша переробка дескриптивних категорій могла на даному етапі привести до більш прийнятних результатів. Реальний шлях до дозволу цієї проблеми відкриється лише тоді, коли буде досягнутий істотний прогрес у розумінні етіології. А поки при підготовці статистичних даних варто користуватися або МКБ-10, або DSM-ІІІ. Для дослідницьких цілей найкраще класифікувати розглянуті випадки захворювань за стандартизованою схемою, наприклад, застосовуючи діагностичні критерії RDC (Research Dіagnostіc Crіterіa) [7] або PSE CATEGO. У клінічній практиці, як правило, набагато важливіше дати систематизований опис розладу, чим класифікувати його. При цьому для кожного випадку вказують ступінь ваги, тип приступу, приводять характеристику плину розладу, а також оцінюють відносне значення ендогенних і реактивних факторів у етіології.

Ступінь ваги приступу описується як легкий, помірний або важка, тип приступу - як депресивний, маніакальний або змішаний. Відзначаються будь-які специфічні ознаки, а саме: невротичні або психотичні симптоми, ажитація, загальмованість або ступор.

Протікання розладу характеризується як монополярне або біполярне. Якщо термін "біполярний" використовується як описовий, логічно було б обмежити його уживання випадками, коли присутні і маніакальні, і депресивні приступи. Однак уже стало загальноприйнятим реєструвати усі випадки з маніакальним приступом (навіть при відсутності депресивного розладу) як біполярні на тім підставі, що, по-перше, у більшості маніакальних хворих зрештою розвивається і депресивний розлад, а по-друге, у них є присутнім ряд важливих ознак, загальних з пацієнтами, у яких спостерігаються приступи обох типів [10]. І нарешті, відзначають переважну етіологію, з огляду на те, що у всіх випадках присутні й ендогенні, і реактивні причини.

3.2 Методики діагностики депресивних станів

Опитувальник Спілбергера-Ханша (СХ)

Страницы: 1, 2, 3, 4