Актуальність. Одним із ключових напрямків клінічної сфери нейронаук і медицини в цілому є сьогодні вивчення проблеми непсихотичних психічних захворювань, зокрема соматичних розладів (СР) (Марута Н.О., 2002; Напрєєнко О.К., 2002; Кришталь В.В., 2003; Казакова С.Є., 2003; Підкоритов В.С., 2003; Сосін І.К., 2003; Морозов О.М., 2004 та ін.). Відмічається значне зростання психосоматичної патології в загальній структурі захворюваності, що відображає сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів зі сфери психіатричної допомоги в загальносоматичну медицину, і вимагає більш детальної розробки та удосконалення засобів діагностики та терапії, у тому числі психодіагностики та психотерапії (Чабан О.С., 1995, 2003; Гавенко В.Л. 1999, Абрамов В.А., 1999; Мiшиєв В.Д., 2001; Козидубова В.М., 2001; Луценко О.Г., 2002; Кочарян О.С., 2002; Бабюк І.О., 2003; Ахмедов Т.І., 2003; Кочарян Г.С., 2003; Пшук Н.Г., 2003 та ін.). СФР, які були виділені у самостійну групу психічних розладів Міжнародною класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10), являють собою досить неоднорідну з поглядів вітчизняної психіатрії групу. Так, поряд із вельми докладно описаними органними неврозами до соматоформних віднесені розлади, які традиційно розглядалися у якості окремих синдромів, здебільш істеричного неврозу. Істотно переглянуті також теоретичні і практичні, у тому числі і класифікаційні, підходи до вегето-судинної дистонії, яка, особливо у вітчизняній психоневрології, довгі роки була фактично загальноприйнятим синонімом СФР (Первомайский Б.Я.,1974; Абабков В.А. 1993; Гиндикин В.Я., 2000; Сердюк О.I., 2000, 2003; Вейн А.М., 2002; Спіріна І.Д., 2003; Михайлов Б.В., Сарвір І.М., Мирошниченко Н.В., 2004 та ін.).

Усе це створило ситуацію, коли систематизовані наукові розробки в цій галузі далеко відстали від сформованих клінічних потреб. Присутні класичні роботи з клінічної структури деяких форм СФР (Карвасаркий Б.Д., Простомолотов В.Ф.,1988; Абабков В.А., 1993; Смулевич А.Б., Сиркин А.Л., Козырев В.Н. 2000 та ін.), але на патопсихологічному рівні майже відсутні роботи, спрямовані на пошук диференційних ознак сучасних форм СФР і роботи, які б були зорієнтовані на вибір найефективніших засобів психотерапії і принципів застосування патогенетично обґрунтованих лікувально-реабілітаційних підходів.

Однією із проблем сучасної клінічної медицини є своєчасна діагностика депресивних розладів та надання спеціалізованої допомоги. За даними ВООЗ, у 2004 році депресивні розлади займуть провідне місце серед 10 основних хвороб, які приводять до інвалідизації населення. За даними МЗ України, в структурі захворюваності на психічну патологію 71,1% становлять психічні розлади непсихотичного рівня, серед яких переважають депресії. Більшість пацієнтів не усвідомлюють наявність симптомів депресії, не віддають належне необхідності щодо спеціалізованого обстеження, займаються самолікуванням. Така ситуація створює значні діагностичні труднощі та подекуди зумовлює призначення не патогенетичних, а симптоматичних методів терапії.

А.В.Гнєздилов вважав, що частота і виразність психічних реакцій на онкологічну патологію залежить багато в чому від локалізації і характеру хворобливого процесу, наявності метастазів і деяких інших факторів. Не тільки локалізація і характер онкологічного захворювання впливають на частоту появи психічних порушень. Немаловажну роль відіграють такі фактори, як особливості характеру людини, що захворіли онкологічним захворюванням, наявність акцентуацій рис характеру (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов). Т.Я.Пшенічникова та Т.А.Федорова займалася вивченням причин виникнення проблеми безпліддя у жінок. На думку В.М.Дильмана, клімакс є одночасно і нормою, і хворобою.

Розглядаючи психічний стан хворих жінок з позиції навчання В.Н.Мясищева, М.Е.Телешевська описує своєрідну перебудову системи відносин особистості, пов'язану з клімаксом, підкреслюючи, що навіть колишні протягом свого життя активними, енергійними, цілеспрямованими, витривалими, досить упевненими в собі стають у цьому віці недовірливими, тривожними, легко ранимими, невпевненими, нерішучими, що сумніваються в усьому. Розглядаючи причини виникнення невротичних симптомів у жінок у клімактеричному періоді, В.Н.Мясищев і Е.К.Яковлева установили, що вони, у першу чергу, залежать від преморбідних особливостей особистості хворих.

За останні десятиліття розвиток психотерапії привів до появи декількох десятків методів, що виступають переважно як технічні прийоми або умов і стилю проведення психотерапії. Класифікації психотерапевтичних методів, що приводяться, варто розглядати лише як спробу їх упорядкування, що дозволяє краще орієнтуватися в цій області.

Через зростаючу роль особистісно-орієнтованої психотерапії, що забезпечує змістовний, реконструктивний характер психотерапевтичних впливів, так само як і розробку особистісно-орієнтованих систем психогігієни і психопрофілактики, цим питанням приділяється більша увага. Значний інтерес представляють особливості застосування психотерапії в різних областях медицини. Хоча психотерапія використовується при широкому колі захворювань як метод лікування, а також для рішення психогігієнічних і психопрофілактичних задач, однак етіопатогенетичного значення вона набуває лише при психогеніях, виникнення і плин яких обумовлений психічним фактором.

Організаційні структури медичної допомоги в охороні здоров'я, відбиваючи досягнутий теоретичний рівень окремих областей, у свою чергу є найважливішим стимулом для подальших досліджень. З розвитком нових методів психотерапії, особливо особистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії, а також "поведінкових" методів зростає актуальність етичних і деонтологічних аспектів їх використання.

Мета дослідження - аналіз психодіагностики в роботі соматичних лікувальних закладів

Предмет дослідження – напрямки роботи соматичних лікувальних закладів.

Об`єкт дослідження - психодіагностика соматичних захворювань

Завданнями роботи є наступні:

1) характеристика основних напрямків роботи соматичних лікувальних закладів;

2) аналіз психологічних особливостей хворих з різними соматичними захворюваннями;

3) організація та проведення психологічної діагностики хворих з онкологічними захворюваннями.

Психодіагностика має певні зв`язки з іншими науками, зокрема з клінічною психологією, психоаналізом, психотерапією, патопсихологією.

РОЗДІЛ 1. НАПРЯМКИ РОБОТИ СОМАТИЧНИХ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ

1.1 Діагностика захворювань

Зважаючи на те, що депресивні розлади вражають людей в найбільш працездатному, творчому, активному віці (20-40 років), проблема діагностики та лікування депресій набуває значного соціально-економічного значення. 46% хворих на депресію за первинною допомогою звертаються до лікарів-соматологів та інтерністів загально-медичної практики, 11,3% лікуються амбулаторно.

Традиційно депресії поділяють на соматогенні, ендогенні та психогенні. Ендогенні депресії становлять основу багатьох психічних хвороб, потребують лікування у лікаря-психіатра. Соматогенні депресивні стани супроводжують прояви соматичної хвороби, і разом з тим не буває депресії, котра б не супроводжувалась функціональними або ж органічними порушеннями різних органів чи систем організму (захворювання серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи тощо). Варіанти поєднання депресії з соматичною патологією (коморбідні стани) можутьбути різноманітними. Так, депресії можуть виникати у хворих на хронічні соматичні хвороби (наприклад, ІХС, жовчнокам’яна хвороба, гіпотиреоз, цукровий діабет, бронхіальна астма, хвороба Паркінсона, демієлінізуючі захворювання нервової системи, червоний вовчак, цироз печінки і т.ін.). Крім того, депресія може виникати як особистісна реакція на важкі соматичні хвороби та пов'язані з ними наслідками або ж можуть формуватись медикаментозні депресії, які виникають як наслідок застосування деяких лікарських засобів, котрі володіють побічним депресогенним ефектом (резерпін, препаратина основі дигіталісу, антиаритмічні та протипаркінсонічні препарати, анаболіки, кортикостероїди, прогестерон, естроген, блокатори Н2-гістамінних рецепторів (циметидин, ранітидин), барбітурати тощо). Психогенні депресії зустрічаються доволі часто в загальній соматичній практиці. Їх поява спричинена психотравмуючим впливом соматичної хвороби (нозогенні депресії) чи іншими стресовими чинниками. Однак існують депресивні стани, котрі виявили найбільшу схильністьдо негативного впливу сучасного соціуму, змін еколого-інтоксикаційного характеру, набули різнобарвних нівельованих проявів і не можуть бути віднесені суто до ендогенно чи психогенно зумовлених депресивних станів. Такі депресивні стани мають багато назв: "депресія без депресії", "маскована депресія", "ларвована депресія", "соматизована депресія".

Соматизовані депресивні стани - це психічні розлади, в клінічній картині яких домінують псевдосоматичні симптоми, в той час як психопатологічні прояви депресії залишаються нівельованими, прихованими за різноманітним"соматичним фасадом". Незважаючи на велику поширеність соматизованої депресії та її термінологічну різноманітність, її своєчасна діагностика, визначення клінічних рамок, принципів та методів лікування залишаються актуальними для лікарів різного фаху. Клінічна практика свідчить про те, що хворі на соматизовані депресивні стани у 84% випадків за первинною медичною допомогою звертаються до лікарів загальної медичної практики і лише декілька років поспіль - до лікаря-психіатра [10].

Диспансеризація — система лікувально-профілактичних заходів, яка включає активне спостереження за здоров'ям певних груп населення, вивчення умов їх праці та побуту, забезпечення правильного фізичного розвитку і збереження здоров'я, а також запобігання захворюванням шляхом проведення відповідних дікувально-профілактичних, санітарно-гігієнічних і соціальних заходів.

Основу диспансеризації становить диспансерний метод обслуговування населення, за допомогою якого відбувається синтез лікувального і профілактичного напрямів у медицині.

Мета диспансеризації здорових — збереження і зміцнення їх здоров'я, забезпечення правильного фізичного і психічного розвитку, створення нормальних умов праці і побуту, раннє виявлення захворювань, запобігання розвитку і прогресуванню хвороби, збереження працездатності.

Мета диспансеризації хворих — охоплення динамічним медичним спостереженням хворих на ранній стадії захворювання, запобігання загостренням і ускладненням патологічного процесу, зменшення захворюваності з тимчасовою втратою працездатності і виходом на інвалідність, продовження та поліпшення якості життя хворих і періоду їх активної працездатності.

Етапи диспансерного обслуговування

Перший етап — відбір контингентів для диспансеризації. Згідно з положенням про диспансеризацію обов'язковому нагляду підлягають такі групи здорового населення:

• діти віком до 14 років;

• підлітки і допризовники;

• учні професійно-технічних училищ, технікумів, студенти вищих навчальних закладів;

• працівники дитячих закладів, комунальних і харчових об'єктів;

• усі жінки віком понад 30 років (що працюють і не працюють);

• ті, що працюють у шкідливих умовах виробництва;

• учасники та інваліди війни, репресовані, інваліди праці;

• учасники ліквідації аварії на ЧАЕС;

• медичні працівники.

Крім того, диспансеризації підлягають хворі з такими захворюваннями внутрішніх органів: гіпертонічна хвороба, гостра і хронічна ішемічна хвороба серця, ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, хронічні неспецифічні захворювання органів дихання, бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба, абсцес легень, пневмоконіози, емфізема легень, хронічний гіпоацидний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гепатит, цироз печінки, жовчнокам'яна хвороба, хвороба Крона, хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, цукровий діабет, дифузний зоб з порушенням функції щитоподібної залози, захворювання крові, онкологічні та алергійні захворювання тощо.

Особливо важливе значення на першому етапі диспансеризації має активне та своєчасне виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання, коли ще немає скарг і хворобу можна призупинити або зовсім ліквідувати. Для цього медичні працівники використовують амбулаторні прийоми, відвідування хворих удома, профілактичні огляди, аналіз амбулаторних карток, виписок із історій хвороби, листків непрацездатності тощо.

Диспансерний облік вважається своєчасним тоді, коли хворий взятий під нагляд не пізніше як через 30 днів з дня встановлення діагнозу.

Наступним важливим завданням медичних працівників на першому етапі диспансеризації є групування диспансерного контингенту.

Існує п'ять диспансерних груп:

I група — здорові люди, які не мають скарг і об'єктивних ознак хвороби під час обстеження та не хворіли в минулому;

II група — практично здорові люди, які мають в анамнезі дані про перенесені захворювання та фактори ризику розвитку певної патології внутрішніх органів, але на даному етапі не мають скарг;

III група — хворі на хронічні захворювання в стадії компенсації;

IV група — хворі на хронічні захворювання в стадії субкомпенсації;

V група — хворі на хронічні захворювання в стадії декомпенсації.

На хворого, взятого на диспансерний облік, заповнюють амбулаторну картку з буквою «Д» на титульній сторінці і контрольну картку диспансерного спостереження (форма № 030). В амбулаторній картці хворого записують скарги, анамнез захворювання і життя, дані об'єктивного обстеження з результатами лабораторних та інструментальних досліджень, а також висновки консультантів-спеціалістів. Діагноз формулюється з відображенням змін в організмі, ступеня тяжкості перебігу захворювання і його стадій, з урахуванням змін при кожній нозології згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем 10-го перегляду.

Після діагнозу записують лікувально-профілактичні рекомендації та термін повторного планового обстеження хворого.

У контрольній картці диспансерного спостереження вказують групу, до якої належить даний пацієнт, дату взяття на облік і термін його наступного профілактичного огляду. Крім цього, в контрольній картці роблять помітки щодо виконання лікувально-профілактичних рекомендацій. Картки зберігають у картотеці тих медичних працівників, які здійснюють диспансерний нагляд за хворим. Ці картки потрібні для контролю за своєчасним виконанням планових профілактичних оглядів.

Другий етап диспансеризації — здійснення диспансерного нагляду, а саме — виконання плану заходів, намічених під час відбору здорових і хворих на диспансерний облік.

У процесі диспансерного нагляду важливе значення мають три фактори — клінічний, санітарно-оздоровчий та психологічний. Клінічний фактор включає детальне обстеження пацієнтів, застосування комплексу лікувальних заходів, направлення в спеціалізовані клініки, діагностичні центри, а також систематичний контроль за виконанням хворими лікувальних призначень, визначення ступеня втрати працездатності та проведення санітарно-освітньої роботи.

Повторні диспансерні обстеження хворих і здорових необхідно проводити активно (здорових — 1 раз на рік; хворих у стадії компенсації — 2 рази і частіше); систематично, відповідно до плану, а також з урахуванням динаміки в стані здоров'я пацієнта.

Активне диспансерне спостереження включає також проведення комплексу лікувальних і санітарно-оздоровчих заходів, серед яких на першому місці є створення раціональних умов праці для кожного пацієнта. Особливе значення мають такі профілактичні та лікувальні заходи, як санація вогнищ хронічної інфекції (карієс зубів, тонзиліт, аднексит); медикаментозне лікування, хірургічні втручання, спеціальні методи лікування; лікувальна фізкультура, фізіотерапія, мануальна терапія і рефлексотерапія, дієтичне харчування і санаторно-курортне лікування.

Ефективність комплексного профілактичного лікування (вторинної профілактики) особливо помітна у разі його циклічного проведення. Вона виражається у запобіганні загостренню хвороби, прогресуванню і виникненню ускладнень.

Велике значення для успішної диспансеризації має психологічний фактор. З одного боку, він залежить від ставлення медичних працівників до процесу диспансеризації і пацієнтів, що перебувають під диспансерним наглядом. Це визначається їх умінням переконувати людей у необхідності змінити стиль життя, залишити шкідливі звички, що впливають на медичну культуру населення та його свідомість. З іншого боку, має значення ставлення самих пацієнтів до диспансеризації, їх дисциплінованість і відповідальність за виконання намічених лікувально-профілактичних заходів.

Третій етап диспансерного обслуговування включає аналіз якісних показників ефективності диспансеризації — розрахунок і аналіз певних клініко-статистичних критеріїв захворюваності диспансерної

групи пацієнтів з втратою працездатності, а також виходу на інвалідність. Зниження цих показників у динаміці протягом 3—5 років найбільш переконливо демонструє соціально-гігієнічне і лікувально-профілактичне значення диспансерного нагляду за здоровими і хворими.

Для оцінки ефективності диспансерного методу обслуговування населення в амбулаторно-поліклінічних умовах вираховують такі показники.

1.2 Лікування захворювань

Денний стаціонар поліклініки — це лікувально-діагностичний підрозділ, що входить до амбулаторно-поліклінічного закладу і надає денну стаціонарну кваліфіковану медичну допомогу населенню на основі сучасних досягнень медичної науки.

Перші денні стаціонари в поліклініках Україні; були організовані у 1981 р., щоб наблизити стаціонарну допомогу до місця праці та проживання хворих і розвантажити стаціонарні відділення лікарень. Попередні наукові дослідження показали, що 23,5 % хворих, які перебували раніше на стаціонарному лікуванні в терапевтичних відділеннях лікарень, могли отримати повний курс лікування у денному стаціонарі поліклініки. Із загальної кількості хворих терапевтичних відділень лікарень ще 10,2 % могли закінчувати лікування у денному стаціонарі поліклініки.

Протягом останніх 20 років денний стаціонар поліклініки набув значного поширення як ефективна і доступна форма медичної допомоги населенню в амбулаторних умовах. За профілем надання допомоги виникли як багатопрофільні, так і монопрофільні, за режимом роботи — одно-, дво- та тризмінні денні стаціонари поліклініки. Залежно від лікувально-профілактичного закладу, при якому організовано денний стаціонар, існують денні стаціонари поліклінік, жіночих або дитячих консультацій, спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, диспансерів, діагностичних центрів тощо.

Денний стаціонар поліклініки забезпечує стаціонарною допомогою контингенти хворих, що не вимагають цілодобового спостереження.

Основні завдання денного стаціонару поліклініки:

1) надання висококваліфікованої та спеціалізованої лікувально-профілактичної допомоги певним групам хворих;

2) удосконалення методу диспансеризації шляхом розширення обсягу лікувально-оздоровчих заходів і підвищення якості активних методів лікування;

3) запровадження у практику роботи сучасних методів профілактики, діагностики та лікування хворих на основі досягнень медичної науки і передового досвіду діяльності лікувально-профілактичних закладів;

4) зниження захворюваності з тимчасовою втратою працездатності серед працюючих;

5) оздоровлення осіб, які часто і тривало хворіють;

6) забезпечення стаціонарною допомогою осіб, які з різних соціально-побутових причин не можуть бути госпіталізовані в7) корекція гігієнічної поведінки хворих, що лікуються в денному стаціонарі поліклініки.

Показання та протипоказання до лікування хворих у денному стаціонарі поліклініки.

Показання до лікування хворих у денному стаціонарі поліклініки поділяють на медичні та соціальні. Медичні показання зумовлені нозологічними формами захворювань, стадією патологічного процесу, відсутністю у пацієнта тяжких супутніх захворювань і ускладнень основної хвороби. До соціальних показань належать задовільні житлово-побутові умови, можливість організації відповідного догляду за хворим і надання йому необхідної допомоги в нічний час, наявність у хворого телефонного зв'язку, бажання пацієнта тощо.

Лікування у денному стаціонарі поліклініки показано таким хворим:

1) яким проведено перший етап лікування в лікарні чи в домашньому стаціонарі;

2) які перебувають на амбулаторному лікуванні та потребують за станом свого здоров'я використання лікувальних засобів, після застосування яких потрібно здійснювати лікарське спостереження протягом певного часу у зв'язку з можливими несприятливими реакціями (переливання крові та її препаратів, внутрішньовенне вливання кровозамінників та інших розчинів, специфічна гіпосенсибілізувальна терапія, ін'єкції пірогеналу тощо);

3) яким потрібно внутрішньовенно (краплинно) вводити різні фармако-терапевтичні засоби протягом тривалого часу (серцеві глікозиди, протиаритмічні засоби, кортикостероїди тощо);

4) які вимагають введення різними способами лікарських засобів через певні проміжки часу протягом дня (внутрішньом'язово, підшкірно і внутрішньовенно, за допомогою електрофорезу, фонофорезу чи інгаляційно);

5) які, крім лікування, потребують проведення складних діагностичних досліджень, що вимагають певної підготовки (внутрішньовенна і ретроградна пієлографія, холецистохолангіографія, іригоскопія тощо);

6) які отримують бальнеологічні процедури, після яких потрібний відпочинок (ванни, грязі, підводний масаж тощо);

7) яким необхідна невідкладна допомога з приводу станів, що виникли під час перебування в поліклініці або близько від неї (пароксизм тахікардії, напад бронхіальної чи серцевої астми, гіпертонічний криз, гіпоглікемічний стан, анафілактичний шок тощо);

8) яким необхідно провести складні лікувальні маніпуляції, що виконують лікарі (пункції плевральної чи черевної порожнини з видаленням рідини, пункції суглобів тощо).

Медичними показаннями до лікування хворих у денному стаціонарі є: ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, хронічна недостатність кровообігу не вище за НА стадію; гіпертонічна хвороба І—II стадії; хронічний бронхіт; бронхіальна астма середньої тяжкості; цукровий діабет середньої тяжкості з ангіопатіями; хронічний панкреатит у стадії загострення без ознак постійного рецидивування та тяжкого больового і диспепсичного синдромів; цироз печінки без вираженої активності процесу та ознак портальної гіпертензії за наявності асциту; загострення хронічного гепатиту тощо.

Лікування у денному стаціонарі поліклініки протипоказано:

1) хворим, що вимагають цілодобового лікарського спостереження та медичного догляду;

2) пацієнтам, яким потрібно цілодобово вводити парентерально різні медикаментозні засоби;

3) хворим, що за станом здоров'я потребують суворого ліжкового режиму;

4) пацієнтам з різко порушеними можливостями самостійного пересування;

5) хворим, перебування яких на холодному повітрі по дорозі у денний стаціонар і додому може погіршити стан здоров'я;

6) хворим, стан здоров'я яких погіршується вночі;

7) хворим, які потребують за станом здоров'я дотримання певної дієти, вимоги котрої неможливо виконати в домашніх умовах;

8) особам, що направлені на МСЕК і повинні перебувати протягом певного часу під постійним медичним спостереженням.

Обсяг лікувально-діагностичних заходів у денному стаціонарі поліклініки аналогічний лікарняному. Курс комплексної терапії звичайно починається з першого дня перебування хворого. У лікувальному комплексі широко застосовують внутрішньовенні краплинні інфузії різних фармакотерапевтичних засобів, внутрішньом'язові та підшкірні введення ліків, а також фізіо- та бальнеотерапію, масаж, рефлексо- і психотерапію, лікувальну фізкультуру.

У наш час матеріально-технічна база поліклінік і підготовка фахівців дозволяють значно розширити обсяг хірургічних втручань, що сприяло створенню денних стаціонарів хірургічного профілю. Повноцінні хірургічні блоки у великих поліклініках дають можливість проводити оперативні втручання при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок, окремих видах гриж, доброякісних пухлинах, бурситах, водянці яєчка тощо.

Досвід роботи денного стаціонару поліклініки засвідчує, що успіх лікувально-діагностичного процесу і кінцевий результат лікування хворих залежать переважно від взаємозв'язку та спадкоємності у роботі цих підрозділів з іншими службами поліклініки, лікарні та інших лікувально-профілактичних закладів. Завідувачі денних стаціонарів поліклініки у першу чергу повинні співпрацювати з дільничними лікарями та іншими фахівцями поліклініки. Від них переважно залежить обсяг обстежень, якість діагностики та своєчасність початку лікування хворого ще до направлення у денний стаціонар.

Під час перебування хворого у денному стаціонарі поліклініки особливу увагу звертають на попередні обстеження та лікування, щоб продовжити лікувально-реабілітаційні заходи, що були розпочаті на попередньому етапі.

Крім основних лікувальних заходів, у денному стаціонарі поліклініки широко використовують можливості різних підрозділів відділення відновного лікування поліклініки. Робота кабінетів відновного лікування узгоджується з графіком роботи денного стаціонару.

Значну увагу приділяють оздоровленню диспансерних хворих, а особливо тих працівників промислових підприємств, що належать до району обслуговування поліклініки, що часто і тривало хворіють. Диспансерних хворих направляють планово у денний стаціонар для лікування і профілактики рецидивів захворювання. За умови роботи денного стаціонару поліклініки в декілька змін виникає можливість організації повноцінного лікування хворих у їх позаробочий час.

Цехові та дільничні лікарі складають плани профілактичного лікування диспансерних хворих, на основі яких проводять лікування цих хворих, і узгоджують їх із завідувачем денного стаціонару поліклініки.

Після виписки пацієнтів з денного стаціонару амбулаторна картка із записами про проведені лікувальні заходи потрапляє до дільничного чи цехового лікаря або лікаря-спеціаліста, який продовжує за необхідності лікування та спостереження за хворим. Для подальшого лікування можуть бути використані умови санаторію-профілакторію чи курорту.

Підвищенню якості медичної допомоги, інтенсифікації використання ліжкового фонду лікарень сприяють спадкоємність і взаємодія цілодобових стаціонарів лікарень із денними стаціонарами поліклінік. Значну частину хворих з лікарень переводять у денні стаціонари для їх доліковування. І навпаки, інколи виникає ситуація, коли хворому необхідне цілодобове спостереження медичного персоналу. Таких хворих з денного стаціонару переводять у лікарню.

Основою підвищення ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, особливо трудових, є наукова організація праці медичних працівників. Велика кількість пацієнтів, що отримують лікування протягом дня в денному стаціонарі, широке використання діагностичних, лікувальних і реабілітаційних підрозділів поліклініки створюють певні складнощі в організації лікувально-діагностичного процесу. Удосконаленню існуючих форм координації трудових процесів, управління колективом, підвищенню відповідальності медичного персоналу за виконання певної роботи сприяє запровадження посадових інструкцій.

Створення оптимальних умов праці для медичного персоналу і комфортних умов перебування для хворих досягається шляхом раціональної організації робочих місць і місць перебування хворих з урахуванням економічних, естетичних і санітарно-гігієнічних вимог. Денні стаціонари повинні розміщуватися в окремих крилах поліклінік. У кожному денному стаціонарі повинні бути такі приміщення: палати (чоловічі і жіночі) з гардеробами, душами і туалетами; маніпуляційна (процедурна); кабінети лікарів, завідувача стаціонару, старшої медичної сестри; кімнати реанімації та надання невідкладної допомоги; хол для очікування і відпочинку хворих.

Особливі вимоги ставляться до дотримання гігієнічних норм. Оптимальна температура повітря в палатах і кабінетах повинна бути у холодну пору року 20—23 °С за відносної вологості 40—60 %. Приміщення слід провітрювати не менше ніж 1 раз на годину.

Враховуючи, що у денному стаціонарі поліклініки лікуються хворі із захворюваннями легкого і середньо-тяжкого перебігу, інтер'єр палат має забезпечувати нейтральну або активуючу дію на психоемоційну сферу пацієнта.

Щоб раціоналізувати використання робочого часу медичних працівників, запроваджені такі елементи наукової організації праці, як готові тексто-бланки, штампи-кліше, рецептотеки, стандартні направлення на дослідження та лікування у допоміжних кабінетах.

Медикаментозне забезпечення хворих у денних стаціонарах здійснюється за рахунок хворих. Лише для надання невідкладної допомоги є необхідні препарати, які призначають хворим безоплатно.

Медична ефективність роботи денного стаціонару визначається за кінцевими результатами лікувально-оздоровчих заходів і включає наслідки лікування (кількість виписаних хворих з одужанням, з поліпшенням, без змін і з погіршенням стану здоров'я); скорочення терміну перебування хворих на лікуванні; відсутність або зниження летальності за окремими захворюваннями, зменшення кількості післяопераційних ускладнень; зниження частоти загострень захворювань; збільшення кількості оздоровлених диспансерних хворих, які часто і тривало хворіють.

Найважливішими критеріями соціальної ефективності роботи денного стаціонару поліклініки є зниження тривалості втрати працездатності та швидше повернення пацієнтів до попередньої трудової діяльності; зменшення психологічного травмування як хворого, так і членів його родини; задоволення потреб населення у стаціонарному лікуванні; економія часу лікування пацієнта порівняно зі звичайним амбулаторним лікуванням; можливість перебування хворих в оточенні сім'ї та посильне виконання ними своїх обов'язків (догляд за дітьми, батьками похилого віку тощо).

Соціальний ефект пов'язаний з економічним, який у свою чергу зумовлений не лише низькою вартістю лікування, але і скороченням терміну лікування порівняно з тривалістю лікування хворих із подібними захворюваннями в лікарнях, а також зниженням часу непрацездатності працюючих.

Терапевтична тактика щодо соматизованих депресивних станів має певні особливості. По-перше, лікування соматизованої депресії проводиться лікарем-психіатром, незважаючи на те, що пацієнти, які страждають на соматизовані депресивні стани, концентруються переважно у лікарів-соматологів та інтерністів; по-друге, існує певна насторожуваність хворих щодо звернення за медичною допомогою до лікаря-психіатра; по-третє, пацієнти не завжди погоджуються на лікування психотропними засобами; у більшості хворих має місце фармакофілія. Тому лікування соматизованої депресії повинно бути тривалим (від 3 до 6 місяців), комплексним та індивідуальним. У схеми лікування, поряд з загальнозміцнюючою терапією, включають: антидепресанти (миансерін, коаксіл, мапротілін, міанскрін, міртазапін), транквілізатори (переважно седативної дії), нейролептики з антидепресивним ефектом (сульпирид, хлорпротиксен,флупентиксол), вегетостабілізатори (ліки, що містять алкалоїди беладонни), психостимулюючі та ноотропні засоби (пірацетам, прамірацетам), снодійні (зопіклон, золпідем). Поряд з медикаментозною терапією доцільно використовувати і психотерапевтичний вплив (переважно методи недирективної психотерапії) з урахуванням індивідуально-психологічних особливостей [20, с.150].

Найбільш прийнятим у літературі є визначення психотерапії як системи лікувального впливу на психіку і через психіку на організм хворого. І, отже, будучи методом лікування, психотерапія традиційно входить у компетенцію медицини.

Разом з тим лікування це специфічне, засноване на психічних (психологічних) методах впливу і тому стає точкою перетину ряду областей знань: медицини, психології, соціології, педагогіки й ін. Ця інтердисциплінарність особливо яскраво виявляється останнім часом у зв'язку з великим поширенням методів групової психотерапії. Відбувається експансія психотерапії в "позаклінічне" середовище (реадаптація і реабілітація після перебування в лікувальній установі, кабінети соціально-психологічної допомоги, сімейних відносин і ін.).

Психотерапія знаходить зростаюче визнання в загальній медицині. У той же час у психотерапії (фактично в умовах перетворення її в самостійну дисципліну), як це нерідко спостерігалося в історії науки, практика починає випереджати теоретичне знання.

В основі кожного з прийнятих у нашій країні психотерапевтичних напрямків, що акцентують увагу на вивченні різних сторін психотерапії, лежать діалектико-матеріалістичне навчання про хворобу, фізіологію вищої нервової діяльності і досягнення сучасної нейрофізіології, матеріалістична психологія, особливо медична і соціальна, соціологія, педагогіка.

Найбільш актуальним завданням сучасної психотерапії є подальший розвиток і узагальнення результатів теоретичних досліджень і емпіричних матеріалів клінічного, психологічного, соціально-психологічного, психофізіологічного й іншого аспектів вивчення механізмів і ефективності психотерапії [20].

У зв'язку із широким упровадженням психотерапії в медичну практику випереджальний характер може носити розвиток її основ у тій або іншій області медицини. Так, для області неврозів і інших граничних станів щодо більш актуальної в даний час стає подальша розробка психологічних і соціально-психологічних основ психотерапії, при психосоматичних порушеннях - психофізіологічних її основ і т.д. Не випадково на наукових зустрічах психотерапевтів нерідко складається враження, що психотерапія, не встигнувши оформитися в самостійну дисципліну, власне кажучи вже розпадається на різні субспеціальності.

Оскільки психотерапія до останнього часу розвивалася, ґрунтуючись на медичних знаннях і досвіді лікування, насамперед оформилася медична її модель, у якій кінцевою метою є усунення тих або інших дисфункцій організму. Однак у зв'язку з тим, що це усунення, про що свідчить, наприклад, практика лікування хворих психогенними захворюваннями, відбувається за допомогою удосконалювання здатності людини до саморегуляції (яка включає не тільки психофізіологічний гомеостаз, але і - з обліком соціальної детермінованості природи людини - реалізацію цінностей, обумовлених суспільним середовищем), правомірним стає існування й інших моделей психотерапії, зокрема, психогігієнічної, психопрофілактичної та інших. У сучасній літературі вказується чотири основні моделі психотерапії:

- психотерапія як метод лікування, що впливає на стан і функціонування організму в сфері психічних і соматичних функцій (медична модель психотерапії);

- психотерапія як метод, що приводить у дію процес научення (психологічна модель психотерапії);

- психотерапія як метод маніпулювання, що носить характер інструмента і службовець цілям суспільного контролю (соціологічна модель);

- психотерапія як комплекс явищ, що відбуваються в ході взаємодії між людьми (філософська модель психотерапії).

Існування цих моделей, що пояснюється впливом різноманітних соціо-культуральних, економічних і інших факторів, що створюють вплив на розвиток психотерапії в сучасному світі, загострює питання про соціальну релевантність цільовій настанов у психотерапії, її нормативному аспекті. Проблема соціальної відповідальності психотерапевта, що здійснює комплекс діагностичних, психотерапевтичних, психопрофілактичних і психогігієнічних заходів, стає особливо актуальною в зв'язку з розширенням мережі психотерапевтичних кабінетів, залученням до цієї роботи усе більшого числа фахівців. Однак, незважаючи на очевидний інтердисциплінарний характер психотерапії, вона, звичайно, є лікувальною медичною дисципліною, а облік і розробка її клінічних основ здобувають сьогодні як і раніше першорядне значення. Це не виключає використання психотерапевтичних методів (відповідним чином модифікованих) також для рішення психогігієнічних, психопрофілактичних і інших задач.

У зв'язку з поширеністю методів групової психотерапії варто знову підкреслити, що поняття "лікування" (у тому числі "психотерапія"), як відзначав у свій час М. С. Лебединський, завжди має на увазі лікування окремого хворого з всіма особливостями механізмів і плину його захворювання. Цей принцип індивідуалізації лікування зберігає своє значення й у випадку групової психотерапії.

Серед понять, що відносяться до змісту психотерапії, особливої уваги заслуговують, з одного боку, особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, основним варіантом якої, є патогенетична психотерапія.

Якщо особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія є основою, фундаментом будь-якого психотерапевтичного впливу, спрямованого на рішення стратегічних задач, то симптоматичні методи вирішують скоріше задачі тактичні. Однак, оскільки в патогенезі усіх хвороб беруть участь поряд з особистісним рівнем людини й інші рівні інтеграції і функціонування його організму, то в системі особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії виявляються корисними й інші методи переважно симптомоцентрованої спрямованості [22].

Заслуговує на увагу в загальному плані ще одна тенденція і розвитку сучасної психотерапії: пошук, дослідження і розробка загальних факторів у психотерапевтичних впливах, без знання яких навряд чи можливий правильний облік ефективності психотерапії. До основного з них відносяться: 1) гарні відносини і співробітництво між психотерапевтом і пацієнтом - вихідна передумова, на якій будується психотерапія; 2) ослаблення „напруги” на початковій стадії, основане на здатності пацієнта обговорювати свою проблему з особою, від якого він сподівається одержати допомогу; 3) пізнавальне навчання за рахунок інформації, одержуваної від психотерапевта; 4) оперативна модифікація поведінки хворого за рахунок схвалення або несхвалення з боку психотерапевта і повторюваного корективного емоційного досвіду у відносинах із психотерапевтом; 5) набуття соціальних навичок на моделі психотерапевта; 6) переконання і вселяння, явне або приховане; 7) засвоєння або репетирування болем активних методик за умови емоційної підтримки з боку психотерапевта.

При сучасному рівні розвитку медицини, широкому використанні психотерапії в соматичних клініках визначальним стає принцип інтеграції власне психотерапевтичних, медико-педагогічних, соціо-терапевтичних і біологічних впливів у системі лікування хворого.

Тільки облік цієї тенденції забезпечить подальший адекватний розвиток теорії і практики психотерапії як загально-медичної спеціальності.

Як перший етап психотерапевтичної допомоги хворим неврозами виступає основна ланка лікувального обслуговування населення - поліклініка.

Психотерапевтична допомога хворим неврозами, що забезпечується лікарями поліклінік, має свої особливості. Це швидке встановлення лікувального контакту між хворим і лікарем, причому лікар є досить активною стороною в терапевтичному процесі; мобілізація всіх неспецифічних факторів лікувальної ситуації для підвищення терапевтичного впливу; психотерапія виступає у вигляді короткочасній і інтенсивної, вона звичайно індивідуальна, проводиться у формі раціональної психотерапії; психотерапія завжди сполучиться з фармакотерапією, фізіотерапією й іншими видами лікування. При наявності діагностичних і терапевтичних труднощів хворого підготовляють до спеціалізованого лікування. У зв'язку з тим що на прийомах у невропатологів і терапевтів поліклінік буває значний відсоток хворих із прикордонними станами, виникає необхідність у підвищенні кваліфікації цих фахівців в області психотерапії.

Найважливіше значення в поліпшенні психотерапевтичного обслуговування хворих неврозами і граничними з ними станами в даний час здобуває психотерапевтичний кабінет поліклініки. У ньому проводяться консультації усіх хворих, що направляються лікарями з метою уточнення діагнозу і лікування, здійснюється добір хворих для лікування в психотерапевтичному кабінеті поліклініки і психоневрологічному диспансері. Одночасно з цим через кабінет упроваджуються принципи медичної деонтології, психогігієни і психопрофілактики в роботу всього персоналу поліклініки.

Психотерапевтичний кабінет поліклініки може взяти на себе проведення соціально-психологічного тренінгу, використання окремих поведінкових методик і аутогенного тренування з метою підвищення ефективності діяльності співробітників поліклініки, особливо середньої ланки (реєстраторів, молодших медичних сестер і ін.), шляхом навчання їх навичкам саморегуляції емоційних реакцій, придбанню адекватних форм реагування в умовах нерідко напруженого ритму роботи поліклініки.

Створення таких кабінетів продиктовано як збільшенням числа неврозів зі складними психогенними, переважно соматичними, порушеннями, так і розповсюдженим дотепер серед населення упередженням до лікування у власне психоневрологічних установах. Сам факт напрямку хворого, що страждає неврозом, у психоневрологічний диспансер нерідко є для нього психічною травмою і здобуває ятрогенне значення.

У поліклініках психотерапевтична допомога буде виявлятися основній масі хворих неврозами. У кабінетах психотерапії мається можливість реалізації більш різноманітних і спеціалізованих впливів, що включають у себе не тільки симптоматичні, але і особистісно-орієнтовані (реконструктивні) психотерапевтичні методи як в індивідуальної, так і в груповій формі. Психотерапевт поліклініки - це частіше психіатр, рідше - невропатолог, що пройшли загальне (чотиримісячне) удосконалення на кафедрах психотерапії інститутів удосконалення лікарів.

Тому що в психотерапевтичних кабінетах поліклінік психотерапія сполучиться з заходами щодо оздоровлення середовища, що оточує хворого неврозом, у перспективі до співробітництва в цих кабінетах бажано залучити, крім лікаря, медичного психолога, що пройшов спеціальну підготовку по психотерапії.

Лікування неврозів в умовах спеціалізованого відділення володіє в порівнянні з амбулаторним рядом специфічних особливостей. Особливості ці стосуються, по-перше, контингенту хворих, з якими проводиться психотерапія. Сама логіка організації психотерапевтичної допомоги вимагає добору для лікування в стаціонарних умовах пацієнтів або з хронічними, важкими формами неврозів, або неврозами на тлі органічних захворювань головного мозку, або, нарешті, таких хворих, для яких повсякденне соціальне оточення є постійним джерелом декомпенсації і настільки важкого емоційного стресу, що це робить надзвичайно важкої або майже неможливої психотерапію в амбулаторних умовах. З цих розумінь випливає, що домінуючим видом лікування в стаціонарному відділенні є особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, спрямована на усунення причин і механізмів розвитку хвороби. Зм'якшення або ліквідація симптоматики повинні розглядатися як додатковий вплив, підлеглий основній задачі терапії.

По-друге, особливість стаціонарної терапії полягає в тому, що умови спеціалізованого відділення надають можливість значної інтенсифікації процесу лікування в порівнянні з амбулаторним. Перебування хворого у відділенні протягом доби дозволяє організувати розпорядок дня і спосіб життя так, щоб буквально всі проведені заходи мали психотерапевтичний потенціал; при цьому практично стирається грань між соціотерапевтичними і власне психотерапевтичними впливами, максимально стимулюється активність самих хворих, підвищується ефективність як специфічних, так і неспецифічних форм психотерапії за рахунок створення сприятливого психологічного клімату.

Нарешті, умови спеціалізованого відділення дозволяють при наявності групових методів використовувати таку ефективну форму психотерапевтичного впливу, як психотерапевтичний колектив, створення і функціонування якого надзвичайно утруднено в амбулаторних умовах.

Крім різних форм групової психотерапії, про які говорилося вище, задачі корекції неадекватних форм спілкування і поведінки підлеглих і тієї форми лікувальних впливів, що виходять за рамки психотерапії у вузькому розумінні і можуть бути визначені як переважно соціальні впливи. До них відноситься самообслуговування, діяльність ради хворих, трудова терапія й арттерапія, використання диференційованих режимів і т.д.

Важливою ланкою відбудовних заходів при неврозах у нашій країні виступає санаторно-курортний етап, тому що хворі неврозами складають значний відсоток осіб, що направляються в санаторії. Відносно короткі терміни перебування хворого в санаторії, велике число хворих, що обслуговуються, вимагають, з одного боку, пристосування існуючих методик психотерапії до умов курорту і, з іншого боку - визначеної тактики ведення хворих психотерапевтом (активний характер психотерапії, обов'язкове сполучення її з курортними факторами, психотерапевтичне потенціювання й опосередкування останніх). Лікування повинне починатися в перші ж дні після надходження пацієнта в санаторій. Цьому може допомогти експрес-діагностика за допомогою стандартизованої й економічних, з погляду витрати часу і праці, клініко-психологічних методик.

Психотерапевтичний кабінет санаторію являє собою центр не тільки психотерапевтичної, психопрофілактичної і психогігієнічної роботи, але і деонтологічного виховання всього персоналу санаторію.

Важливою формою соціально-трудової реадаптації могли б стати спеціалізовані санаторії для хворих неврозами й іншими прикордонними станами. Добре зарекомендували себе в рамках санаторної практики спеціальні відділення для реадаптації хворих неврозами.

Основні принципи організації медичної допомоги населенню в нашій країні - наступність і ступінчастість - добре представлені в діяльності психіатричної служби, єдина система якої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка - психоневрологічний диспансер (при його відсутності - психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна - денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна - психіатрична лікарня і четверта - трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методи психотерапії.

У психотерапевтичному кабінеті поліклініки психотерапія проводиться хворим неврозами, що ж стосується пацієнтів із психотичними розладами, то відповідно до існуючого положення про кабінет такі хворі, як і хворі з важкими затяжними формами неврозів, повинні направлятися з поліклініки в психоневрологічний диспансер.

В даний час психотерапевтична допомога хворим психозами виявляється в психотерапевтичному кабінеті психоневрологічного диспансеру. Зрозуміло, розміри цієї допомоги залежать від установок дільничних психіатрів і самого психотерапевта, що при необхідності може використовувати усі відомі форми амбулаторної психотерапії (раціональну психотерапію, аутогенне тренування, поведінкові методи, наркопсихотерапію й ін.).

Більш широкі можливості для проведення психотерапії надають денні і нічні стаціонари, організовані звичайно при психоневрологічних диспансерах. При проведенні лікування психічно хворих без відриву від звичних життєвих умов підвищується ефективність лікувально-реабілітаційних впливів, зменшуються явища госпіталізму. У денних і нічних стаціонарах психотерапія може проводитися хворим з в`ялотекучими формами ендогенних психозів, при більш злоякісних їхніх формах у стані ремісії, а також при постпроцесуальних станах у випадках неглибокого дефекту.

Страницы: 1, 2, 3, 4