Психодіагностика в роботі соматичних лікувальних закладів

У якості нової організаційної форми в психіатрії М. Гауснер (1976) рекомендує недільний стаціонар. Проведення масивної, протягом декількох годин, психотерапії підвищує індивідуальний і груповий досвід психічно хворих, відкриває подальші можливості для зміни їх поведінки, сприяє соціальному їх навчанню.

Психотерапія в різних її формах - невід'ємний компонент підтримуючого лікування в психіатричних клубах. Ці клуби здійснюють свою роботу на основі взаємодії з іншими установами, що виражається в послідовному проведенні психофармакотерапії й інших видів біологічної терапії й у систематичної поетапної психо- і соціотерапії, спрямованої як на самого пацієнта (надання емоційної підтримки, заохочення до вербалізації своїх емоцій, зменшення тривоги і напруженості, підвищення соціального досвіду й ін.) так і на гармонізацію навколишнього хворого середовища - сімейних відносин, умов побуту і виробництва.

1.3 Психокорекція

Згідно з психодинамічним підходом до розуміння психіки, процес психокорекції покликаний оптимізувати стосунки особистості з оточенням, відкоректувати деструкції психіки суб’єкта, і у цьому він може нагадувати виховання. Спільність психокорекції і виховання полягає у тому, що ці види психологічного впливу зорієнтовані на розвиток особистості, однак виховання вносить прямі поправки у поведінку вихованців і лише опосередковано позначається на структурних особливостях психіки. Процес психокорекції стосується виявлення глибинних причин поведінкових розладів, внаслідок чого на латентному рівні відбуваються новозміни у психіці. Певною мірою можна визначити психокорекцію як процес перевиховання дорослої людини. Результативність виховання залежить від пластичності психічних процесів, тобто їх здатності до змін і розвитку у процесі взаємодії суб’єкта з вихователем, і стосується дітей. “Психокорекційний же процес покликаний відродити пластичність, мобільність психіки дорослої людини і тому зорієнтований на вивчення усталених якостей психіки та на виявлення їх дисфункцій” [18, с. 18]. Це зумовлено тим, що психіка дитини перебуває у розвиткові, становленні, вона є пластичною, тому піддається прямому впливу вихователя. Психокорекція спирається на розумовий, когнітивний потенціал, мислительні можливості суб’єкта, що піддається психокорекції. Дитяче ж мислення не настільки зріле і сформоване, не здатне до абстрактних узагальнень, систематизації отриманої інформації, тому психокорекція щодо дитини при необхідності застосовується у єдності з педагогічними аспектами. Виховний процес пов’язаний із впливом на суб’єкта. Психокорекція ж передбачає взаємодію та рівність позицій.

Процес психокорекції часто ототожнюють з психотерапією. На думку Р. Немова, існує суттєва різниця між поняттями “психотерапія” та “психокорекція”. Психотерапія – це система медико-психологічних засобів, що застосовуються лікарем для лікування різноманітних захворювань, а психокорекція – сукупність психологічних прийомів, що використовуються психологом для виправлення недоліків психології або поведінки психічно здорової людини [7, с. 213].

“Терапія” в перекладі з грецької означає “мистецтво піклування”. Хоча у процесі психотерапії є компонент корекційного впливу на психіку, однак психокорекція – це не стільки “одужання від хвороби”, скільки розкриття внутрішнього потенціалу суб’єкта, латентних можливостей та ресурсів його психіки. Психокорекція розрахована на психічно здорових людей, здатних до прогресивних самозмін. Психотерапія передбачає комплексний лікувальний вплив на суб’єкта при багатьох психічних, нервових та психосоматичних розладах, тоді як в цілому і психокорекція, і психотерапія спрямовані на оптимізацію психічного, емоційного стану суб’єкта.

Говорячи про різницю між психокорекційним процесом і психотерапією, А. Осипова виділяє специфічні риси психокорекції. Вона (психокорекція) зорієнтована: на клінічно здорову особистість, яка має у повсякденному житті певні психологічні труднощі, а також на людей, що бажають змінити своє життя чи ставлять за мету розвиток особистості; акцент робиться на здорових сторонах особистості незалежно від ступеня їх порушення; психокорекційний вплив спрямований на сьогодення та майбуття клієнтів; у психокорекції акцентується ціннісний вклад психолога, хоча усувається нав’язування певних цінностей клієнтові; психокорекційні впливи спрямовані на зміну поведінки та розвиток особистості клієнта [8, с. 7].

На думку академіка Т. Яценко, психокорекційний вплив націлений на певним чином сформовану психіку, яка, можливо, має деструктивні особливості, але при цьому не мислиться підхід до людини як носія деструкцій [ 18, с. 21].

Існує точка зору, що психокорекція покликана вирішувати задання психопрофілактики з метою запобігання психічним деструкціям у кризових ситуаціях, полегшенню гострих психотравматичних реакцій.

Глибинна психокорекція тісно пов’язана з поняттям психічного здоров’я. З одного боку, результатом психокорекції може бути поліпшення психічного благополуччя суб’єкта. З іншого – глибинний психокорекційний процес передбачає наявність психічного здоров’я у його учасників, тому глибинна психокорекція не спрямована спеціально на формування психічного здоров’я.

Поняття психічного здоров’я вітчизняні та зарубіжні дослідники визначають досить відносно. Основними критеріями прийнято вважати “відповідність суб’єктивних образів, що виникають у людини, об’єктам дійсності, що відображаються; адекватність реакцій характеру, інтенсивності діючих збудників значенню життєвих подій; спроможність управляти власною поведінкою, визначати розумні життєві цілі, підтримувати необхідну для їх досягнення активність; готовність до взаємодії з іншими людьми; адаптивність у мікросоціальних стосунках” [13, с. 37].

Психічне здоров’я розглядається у більшості джерел як стан психологічного благополуччя, що виключає хворобливі психічні явища, співвідноситься з переживанням внутрішнього психологічного комфорту, передбачає гармонізацію внутрішніх суперечностей і конфліктів. У ході психокорекції з’ясовується, що поняття психічного здоров’я є досить відносним. Ця відносність виражається через фактор викривлення об’єктивної реальності: чим більше суб’єкт викривлює інформацію, сприйняття іншого і самого себе, тим більш виражений ступінь його психічного нездоров’я. Однак певні психічні прояви можна віднести на рахунок акцентуацій, які можуть бути об’єктом впливу як психотерапії, так і психокорекції. Психокорекція допомагає пом’якшувати такі акцентуації, надаючи тим самим полегшення на рівні самовідчуттів суб’єкта.

До проявів психічного неблагополуччя можна віднести наявність особистісної проблематики, наслідком чого є інфантильність, яка породжує затримку у розвитку особистості, що може бути інтелектуально досить розвиненою. Тому можна говорити, що глибинна психокорекція не лише спрямована на психічно здорову людину, а й посуває суб’єкта у бік психічного здоров’я шляхом виявлення глибинних детермінант його особистісної проблематики, суперечливості психіки, які відіграють деструктивну роль у функціонуванні суб’єкта. Зокрема, підлягають психокорекції такі особистісні дисфункції: дисгармонічність внутрішнього світу суб’єкта; агресивність як наслідок заблокованості можливостей вираження любові, теплоти до інших людей; тривога та страх перед оточуючою дійсністю як наслідок актуалізації комплексу меншовартості; егоцентризм, концентрація на власних проблемах та інтересах власного “Я”; пасивність, блокування власного творчого потенціалу та здатності до самореалізації; нездатність до адекватної саморефлексії та відображення інших людей. Вони викликані, передусім, особистісною проблемою, “яку суб’єкт сам не може розв’язати внаслідок неусвідомлюваності її передумов, казуальних аспектів, пов’язаних із внутрішньою, стабілізованою суперечністю” [18, с. 21].

Особистісна проблема може бути притаманна будь-якому суб’єктові, хоча ступінь вираженості внутрішніх суперечностей залежить від індивідуальної історії життя. Невідкоректовані внутрішні проблеми примушують заглиблюватися в себе, наслідком чого може бути тенденція “до психологічної імпотенції”, тобто неможливість налагодити стосунки з людьми загалом (що є неприпустимим для психолога-практика) та стосунки інтимного порядку з особами протилежної статі. Поведінкою людини за таких умов керують хворобливі точки “Я”, які спонукають її рухатися між двома полярностями – плюс – мінус, любов – ненависть, активність – пасивність тощо.

Згідно з психодинамічною теорією, важливий цілісний підхід до психокорекції, яка є процесуальною та спрямована на виявлення глибинних передумов особистісної проблеми, оскільки психіка – усистематизоване, динамічне утворення з свідомим і несвідомим аспектами, які перебувають у тісному взаємозв’язку. Вони схожі, тотожні – лиш різноспрямовані, що відображено у “Моделі внутрішньої динаміки психіки”, створеної академіком АПН України Т. Яценко.

Свідоме та несвідоме кожного суб’єкта співіснують, уживаються за рахунок суб’єктивної зінтегрованості психіки. Таку зінтегрованість забезпечують психологічні захисти, покликані приховати почуття меншовартості і зреалізувати тенденцію “до сили”. Психокорекційний процес, маючи свої закономірності, завжди неповторний, спрямований на вивчення індивідуального досвіду суб’єкта, особливості психіки якого дають змогу, на думку Т. Яценко, відстежувати базові захисти суб’єкта, що в певній мірі можуть гальмувати весь хід психокорекційної роботи. Якщо наявна проблематика, то зінтегрованість психіки забезпечується ілюзорними способами. Захисну систему обслуговують умовні цінності, які є емотивними, носять індивідуально-неповторний характер і маскують несвідомий зміст, викривлюючи реальний результат взаємодії з іншими людьми. Останні задаються ідеалізованим “Я”, що виражається в очікуваннях суб’єкта та орієнтується на ідеал “Я” (наприклад, жадання, щоб оточення ставилося як до “ідеалу”). У цьому може полягати суперечність, відступ від реальності, що зашкоджує суб’єктові об’єктивно сприймати оточуючий світ, реалізовувати власні цілі й потреби, налагоджувати оптимальні стосунки з соціумом, на основі чого і може суб’єктивно інтегруватися його психіка, набуваючи ознак ходіння хибним колом.

Сутність глибинної психокорекції – пізнання функційних особливостей несвідомої сфери, цілісних проявів психіки у єдності свідомого та несвідомого аспектів. У результаті психокорекції відступи від реальності переосмислюються, але якщо таке переосмислення не набуває ознак системності, то є небезпека повернутися до звичного способу сприйняття дійсності. Тому психокорекційна праця – надзвичайно важка, адже існує прихована від свідомості тенденція захисної системи: до страждань, до самопокарання, що викликається почуттям провини, яке спершу виникає в сім’ї під впливом едіпової залежності. Інфантильні глибиннопсихологічні цінності обумовлюють психологічну слабкість суб’єкта, що є епіфеноменом тенденції “до сили”, яка на когнітивному рівні може мати просоціальне забарвлення. Тому важливо виявляти й усвідомлювати інфантильні витоки деструктивних тенденцій, які завжди є неусвідомлюваними, та переорієнтовувати їх у продуктивне русло. У процесі особистісної корекції призма сприймання суб’єкта оптимізується і це є ознакою його психічного здоров’я.

Глибинна психокорекція може ефективно здійснюватися за допомогою групової психокорекції за методом АСПН. Така психокорекція має очевидні переваги групового процесу, адже психіка людини формується у взаємовідносинах з іншими людьми і спрямовується на пізнання витоків особистісної проблематики. Вона починається з пізнання, а потім переходить на поведінковий рівень. Це глибинний процес, наслідком якого є конструктивні зміни у психіці особистості, адже усвідомлення несвідомих механізмів призводить до втрати їх енергетичної сили, імперативної властивості управляти поведінкою, настроєм, самопочуттям суб’єкта тощо.

Успішна психокорекція можлива за умов поєднання зусиль психолога та протагоніста у пошуку першопричин труднощів у спілкуванні і взаєминах між людьми. Успіх, цілісність групової психокорекції залежить і від характерологічних параметрів суб’єкта – таких, як сила волі, психологічна сміливість, наполегливість, послідовність, працелюбність. Без цих якостей “просвітлення” у результаті психокорекційного впливу недостатньо, оскільки суб’єкт набуває не лише нових знань відносно самого себе, а й формує здатність до аутопсихокорекції, довготривалої роботи над собою поза груповим процесом, яка, безумовно, потребує напруження душевних сил. Глибинна психокорекція є передумовою самореалізації і передбачає сильний рушійний мотив для особистісного зростання. Для психолога-практика такий мотив може полягати у оптимізації власного внутрішнього психологічного стану, реалізації у професійній діяльності, набутті самоідентичності та самототожності.

Отже, глибинно-психологічна корекція дозволяє виявити функційні особливості несвідомої сфери, взаємозв’язки між свідомим і несвідомим, допомагає усвідомити динамічні характеристики механізмів, зумовлених базовими психологічними захистами, що керують поведінкою суб’єкта і є основою його особистісної проблематики. У результаті такого усвідомлення та наступної наполегливої праці у напрямку самокорекції у суб’єкта швидко настає полегшення на рівні самовідчуттів, відбувається звільнення від внутрішньої напруги, зниження тривоги, що в подальшому призводить до конструктивних новозмін в “Я”, що може бути свідченням його психологічного благополуччя. Таке благополуччя дає можливість об’єктивно сприймати дійсність, ефективно вирішувати життєві та професійні цілі. Відкоректованість передбачає розуміння власних захисних тенденцій, усвідомлення відступів від реальності та хворобливих точок “Я”.

Позитивна динаміка особистісних змін, наслідком якої є енергійний життєвий тонус – це найперший показник ефективної особистісної корекції майбутнього психолога-практика, його професійного зростання. Глибинна психокорекція – необхідна передумова професійного становлення психолога-практика, оскільки сприяє набуттю ним професійної позиції, допомагає у напруженій ситуації незмінно зберігати спокій; допомагає наближатися до того, до чого прагне суб’єкт; запобігає розходженню його намірів з бажаннями; сприяє набуттю професійної мудрості та соціально-перцептивного інтелекту, що є “життєвою нивою” саме практичної психології. Тому оволодіння навичками глибинно-психологічного аналізу можливе лише шляхом власної особистісної корекції фахівця-психолога, яка дозволяє набувати специфічні рефлексивні знання, здобуваючи глибинно-психологічну грамотність у галузі практичної психології, що сприяє підвищенню професіоналізму.

Психокорекцією називається цілеспрямоване виправлення недоліків у психології або поводженні людини за допомогою спеціальних засобів психологічного впливу. Психокорекції піддаються, як правило, недоліки, що не мають органічної основи і не представляють собою такі стійкі якості, що формуються досить рано і потім практично не змінюються.

Основна відмінність психокорекції від впливів, спрямованих на психологічний розвиток людини, полягає в тім, що психокорекція має справу з уже сформованими якостями особистості або видами поводження і спрямована на їхню переробку, у той час як основна задача психологічного розвитку полягає в тому, щоб при відсутності або недостатньому розвитку сформувати в людини потрібні психологічні якості.

Відмінність психокорекції від психотерапії полягає в тім, що психотерапія має справу з хворобами психіки людини і займається їх лікуванням. Багато аномалій у психіці і поводженні людей, що виявляються в захворюваннях, схожі на ті, з якими має справа психолог, що займається психокорекцією. У ряді випадків - тих, котрі відносяться до прикордонного стану між нормою і патологією, - психокорекцію і психотерапію важко розрізнити як по застосовуваних методах, так і за результатами такого впливу. Людей, що звертаються за допомогою до психотерапевта, звичайно називають пацієнтами, а тих, хто потребує тільки в психокорекційної допомоги, іменують клієнтами. Клієнт - це нормальний фізично і психічно здорова людина, у якого в житті виникли проблеми психологічного або поведінкового характеру, і який не здатний самостійно їх дозволити [25, с.75].

Психокорекційні впливи можуть бути наступних основних видів: переконання, уселяння, наслідування, підкріплення. Переконання - це спосіб психокорекційного впливу, розрахований на свідомість і вольове виправлення людиною недоліків у своїй психології і поводженні. Переконання допомагає людині зрозуміти причини виниклих у нього утруднень, підкріплює бажання позбудеться від недоліків.

Переконання, у свою чергу, може мати ряд різновидів. Перший - допомогти людині усвідомити власні недоліки з розрахунком на те, що він сам знайде в собі сили позбутися від них. Другий вид переконання, крім такої допомоги, припускає вказівка способів, за допомогою яких він міг би позбутися від недоліків. Така, наприклад, допомога під час психологічного консультування. Третій вид переконуючого психокорекційного впливу полягає в тім, що із самого початку психолог допомагає своєму клієнтові. При цьому сам клієнт добровільно й усвідомлено бере участь у процесі разом із психологом. Так відбувається, наприклад, у клієнтоорієнтованій психотерапії К. Роджерса [20, с. 160].

Уселяння - це процедура психологічного впливу на клієнта, що не припускає з його боку усвідомлення всього того, що відбувається. Клієнт може смутно розуміти, що на нього виявляється психологічний вплив, але до кінця не усвідомлювати, що насправді відбувається. До вселяння звертаються, наприклад, тоді, коли клієнт хоче змінитися, а сам неусвідомлено цьому пручається.

При вселянні людині може бути притомним, у напівсвідомості й у несвідомому стані. При несвідомому уселянні використовують, наприклад, технікові гіпнозу або відволікають увага клієнта.

Методика наслідування полягає в тому, що психолог нічого не пояснює і не вселяє клієнтові, а просто демонструє йому потрібні зразки поводження, пропонуючи них повторити. Таке нерідко відбувається при використанні групових методів психокорекції, коли учасники вирішують проблеми поведінкового і міжособистісного, характеру. Ведучої групи в цьому випадку показує, як треба поводитися в тих або інших ситуаціях.

Нарешті, підкріплення - це процедура, вироблена в біхевіористичній орієнтованої психотерапії, що будується на основі теорії соціального научення. У даному випадку для досягнення необхідного психокоррекционного результату застосовуються різноманітні стимули, заохочення і покарання, за допомогою яких підкріплюються потрібні і руйнуються непотрібні поведінкові реакції.

Психокорекція на практиці може застосовуватися в двох формах: індивідуальної або груповий. У першому випадку психолог працює з клієнтом один на один при відсутності сторонніх осіб. В другому випадку він працює відразу з групою клієнтів, що у психокорекційному процесі взаємодіють не тільки з ним, але й один з одним.

У загальному плані можна говорити про дві клінічні передумови широкого й ефективного застосування психотерапії. По-перше, це пряме використання її лікувальної дії при великому колі захворювань, у етіопатогенезі яких психічному факторові належать визначальна (неврози) або досить істотна роль (інші граничні стани, психосоматичні розладу й ін.). По-друге, її лікувально-профілактичне значення з обліком психосоціальних реакцій на соматичні хвороби, їх наслідки, впливу специфічних соматичних розладів на психологічне функціонування індивіда, його поведінку й ін.

Що ж стосується цілей, задач, вибору, методів психотерапії, то вони визначаються конкретними клінічними характеристиками хворого і хвороби:

- особистісними особливостями пацієнта і реакціями його на хворобу;

- психологічними факторами етіопатогенезу захворювання;

- нозологічною приналежністю хвороби і се етапами;

- структурно-організаційними рамками, у яких проводиться психотерапія.

Поняття особистісного підходу є одним з найважливіших теоретико-методологічних принципів медицини. Тому вкрай актуальним представляється детальне дослідження особливостей особистості хворого, їх трансформації в процесі розвитку хвороби. Це необхідно як для рішення задач патогенетичної і диференціальної діагностики, так і лікувально-відновної практики, психотерапевтичної і психокорекційної роботи.

Значимість зазначених досліджень зростає через тенденцію, що підсилюється, до виведення особистісних особливостей і розладів безпосередньо з патології мозку, чому чимало сприяло установлення важливої ролі лімбіко-ретикулярного комплексу в психічній діяльності. При всьому значенні досліджень в області "неврології особистості" з'ясування генезу особистісних особливостей вимагає одночасного аналізу складних явищ індивідуальної і соціальної психології особистості.

Яскравою моделлю, яку можна використовувати для розгляду трансформації особистісних особливостей у зв'язку з задачами психотерапії, є невротичне захворювання ("хвороба особистості") з його різними стадіями. При невротичній реакції в картині особистісних порушень на першому місці виявляються розлади, пов'язані переважно з особливостями темпераменту. До таких первинних особистісних особливостей можуть бути віднесені підвищена ефективність хворого істерією, тривожність і ригідність обсесивного хворого, підвищена виснаженість хворого неврастенією. Однак самі по собі ці особливості можуть бути причиною, лише короткочасної невротичної реакції, що розвивається у важкій психотравмуючій ситуації. Друга стадія невротичного захворювання - стадія власне неврозу, психогенного розладу, в основі якого лежить порушення значимих відносин особистості. Як відзначав В. Н. Мясищев, особлива значимість і стійкість відносини уможливлює його перехід у рису характеру. Непевності і собі, пошуки визнання як риси невротичної особистості й є по суті справи зафіксоване і стійке відношення до себе. На третій стадії неврозу - при затяжному його протіканні і невротичному розвитку – і відзначається посилення цих рис до ступеня характерологічних акцентуацій і психопатичних особливостей, що багато в чому визначають поведінку людини і його дезадаптацію.

Як приклад співвідношення первинних, вторинних і третинних особливостей особистості в хворого неврозом можна привести особистісні порушення в пацієнта з істеричною формою неврозу. На базі первинної афективної нестійкості хворого істерією в якості вторинних особистісних особливостей виникає непевність у собі й у той же час потреба у визнанні, а в якості третинних - демонстративність і претензійність. Таким чином, первинні особистісні риси, пов'язані з особливостями темпераменту, виражаються насамперед в афективній сфері; вторинні риси виявляються в порушенні системи відносин і є глибинними особистісними порушеннями, проблемами внутрішніми, "для себе"; третинні особистісні риси виявляються вже на поведінковому рівні і можуть виражатися, наприклад, у труднощах спілкування, міжособистісного функціонування, тобто в труднощах і проблемах "з іншими і для інших". Поява третинних, а іноді і вторинних особистісних утворень у хворих неврозами обумовлено, як правило, регулятивними цілями збереження існуючої системи відносин, відносини до себе і самооцінки, що забезпечують її цілісність і стійкість. Це означає, що третинні особистісні утворення в хворі неврози--особливості поведінки і міжособистісного функціонування - виконують свого роду захисну функцію, функцію збереження існуючої системи відносин, збереження хоча б зовнішньої позитивної самооцінки і впевненості в собі. У картині хвороби при цьому виступають психологічні механізми, що свідчать, з одного боку, про явища дезадаптації і збереженні особистісних розладів, а з іншого боку, що вказують на можливі шляхи їх корекції. Мова йде про невротичні захисні механізми.

Розглянуті особливості особистості - первинні, вторинні і третинні - пацієнта, що страждає неврозом, відіграють істотну роль при виборі найбільш оптимальної психотерапевтичної тактики. (Якщо при первинних особистісних розладах істотну роль у терапії можуть відігравати біологічні методи лікування (у тому числі сучасні психотропні засоби), то корекція вторинних особистісних порушень, порушень системи відносин особистості вимагає вже проведення особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, як в індивідуальній, так і особливо в груповій формі. Корекція третинних особистісних розладів при неврозах, що виявляються в поведінковій сфері, більш конструктивно протікає при доповненні патогенетичної психотерапії різними методами поведінкового тренінгу. Відповідним чином облік первинних, вторинних і третинних особистісних особливостей хворих неврозами дозволяє більш цілеспрямовано використовувати й інші форми психотерапії (сугестію, аутосуггестію й ін.).

Вплив різних лікувально-відновних методів (у тому числі психотерапевтично спрямованих) і їх співвідношення, обумовлене наявністю первинних, вторинних і третинних особистісних утворень, можна простежити не тільки при невротичних розладах, але і на моделях епілепсії як органічного захворювання головного мозку й ішемічної хвороби серця в якості психосоматичного захворювання.

Вивчення феноменології особистісних розладів і їх динамічної трансформації в процесі розвитку хвороби, крім теоретичного, має і велике практичне значення, сприяючи ефективному проведенню психотерапії, підборові адекватного співвідношення її з біологічними впливами з урахуванням різного рівня порушень у структурі особистісних розладів.

Тільки досконале володіння методом клінічного аналізу, засноване на знанні семіології (і особливо патопсихології) прикордонних станів, дозволяє лікареві правильно оцінити взаємодія невротичного й органічного компонентів у картині захворювання і вибрати найбільш адекватне співвідношення психотерапії і біологічної терапії в кожнім окремому випадку.

Однієї з прогресивних тенденцій розвитку клінічної психотерапії є сполучення її з іншими, у тому числі біологічними, видами лікування. Це необхідно мати у виді, тому що при деяких захворюваннях, особливо психогенного характеру, використання біологічної терапії (наприклад, психотропних засобів) стикається з запереченнями і розглядається деякими дослідниками як свого роду капітуляція психотерапевта перед хворим.

Прихильники застосування біологічної терапії, навпроти, бачать її основне призначення в тім, що вона "відкриває двері" для психотерапії. Навіть короткочасне поліпшення стану на початку лікування полегшує психотерапевтичний контакт, зокрема , підвищуючи віру хворого у видужання. Психотропні засоби, роблячи вплив, що нормалізує, на емоційну сферу хворих, створюють умови для швидкого і більш конструктивної участі індивіда в дозволі психотравмуючих обставин, що викликали невротичну декомпенсацію і підтримують її.

РОЗДІЛ 2. ПСИХОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ З РІЗНИМИ СОМАТИЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

2.1 Онкологічна патологія

Психічні розлади різного ступеня вираженості (від психологічних до нозологічних реакцій на діагноз і прогноз захворювання до гострих психозів) при онкологічній патології - часте явище, що спостерігається як онкологами, хірургами, гінекологами, так і психіатрами і психологами.. Онкологічний процес виступає для психічної діяльності в двох важливих аспектах. З однієї сторони (психогенної), діагноз захворювання, зараховується традиційно до групи невиліковних і, як наслідок, підвищено значимих, перетворює один лише факт захворюваності в серйозну психічну травму, здатну сформувати психічні порушення психогенно-реактивного характеру. З іншої сторони (соматогенній), онкологічна патологія може розглядатися як крайній, один з найбільш важких у соматичному плані фактор, з комплексом психічної і фізичної астенії, виснаженням, що істотно впливає на психічну діяльність і формуючі соматогенні психічні розлади. До того ж, якщо онкологічний процес локалізується в гормонозалежних і гормонопродукующих органах, то великий ризик розвитку так називаного психоендокринного симптомокомплексу зі специфічними клінічними проявами.

Виділяється п'ять фаз реагування на злоякісні новотвори і рак (Kubler-Ross):

2 фаза (дисфорична) настає після підтвердження діагнозу і виявляється бурхливим протестом, дисфорією, схильністю робити які-небудь агресивні дії у відношенні навколишніх або себе (наприклад, суіцидальні).

3 фаза (аутосугестивна) характеризується прийняттям фактів про наявність у пацієнта злоякісного процесу і необхідності тривалого й інтенсивного лікування.

4 фаза (депресивна) настає після тривалого періоду терапії і виявляється поступовою втратою надії на видужання, появою песимізму, пригніченості і пасивності.

5 фаза (апатична) з'являється на останніх етапах захворювання і виражається "примиренням" хворого з долею, прийняттям будь-якого результату і супроводжується байдужністю стосовно зовнішніх і внутрішніх процесів.

Оперативні (хірургічні) втручання в онкологічній практиці є одними з основних етапів терапії, унаслідок цього вони виступають додатковим фактором, що впливає на психопатологічне симптомо- і синдромоутворення. У комплексі оперативного втручання істотну роль для психіки можуть грати як супутні йому анестезіологічні маніпуляції і можливість безпосереднього патогенного впливу на діяльність мозку, так і психологічна значимість радикальних хірургічних операцій з видаленням органа або формуванням визначеного косметичного дефекту [25].

Унаслідок констеляції перерахованих патогенних для психіки факторів в онкологічно хворих різко зростає ризик суіцидальних тенденцій. Кількість суіцидальних спроб при онкологічних захворюваннях значно перевищує подібний показник при інших соматичних захворюваннях. Цей факт зайвий раз указує на те, що, по-перше, існують деякі відмінні риси психічних переживань при онкологічних захворюваннях, по-друге, жодне з існуючих захворювань не несе в собі настільки могутнього стресового навантаження, як злоякісна пухлина.

Прояву психологічних порушень і виразність психічних порушень практично не корелюють з вагою онкологічного захворювання, що демонструє зв'язок між виникненням, формуванням і якісними характеристиками психічних порушень при онкологічних захворюваннях з патофізиологічними механізмами, що знаходяться не в лінійній залежності друг від друга. При цьому помітній стає роль суб'єктивно-психологічна. Слід зазначити, що пошук кореляцій між вагою онкологічного захворювання і вагою психологічних переживань безпредметний, оскільки, якщо оцінити вага раку дозволяють кількісні математичні критерії (величина пухлини, стадія онкологічного процесу, наявність змін у лімфатичній системі і характер метастазування), то проаналізувати і виразити кількісно вагу психологічного стану або психопатологічних симптомів і синдромів представляється скрутним (навіть психотичне порушення дозволене назвати лише умовно важче непсихотичного), що пов'язано з залученістю в процес особистості з її екзистенціальними параметрами апріорно непіддаються "обліку і контролю". Унаслідок цього можна вважати недоцільним указівка на глибину психогенних реакцій в онкологічно хворих трьох видів: реакції легкого, важкого і середнього ступеня. Навіть суіцидальні спроби по суті не можуть відбивати об'єктивної ваги стану, тому що в процесі психічного переживання беруть участь як мінімум два агенти: об'єктивна подія й особистість зі специфікою відносини до події.

Клініко-психологічні і психопатологічні особливості при онкологічній патології залежать від етапу основного захворювання. Виділяють, як правило, що випливають етапи: поліклінічний (діагностичний), етап "надходження в клініку", передопераційний (передлікувальний), післяопераційний, етап виписки і катамнестичний (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов) [25].

Для поліклінічного (діагностичного) етапу, що починається з перших контактів хворого з онкологічною службою, а часто з напрямку пацієнта лікарями до онкологів для огляду і рішення питання про необхідність госпіталізації й оперативного лікування, характерним вважається тривожно-депресивний синдром. За даними Е.Ф.Бажина й А.В.Гнєздилова, його частота складає 56%. При цьому типовим є загальне занепокоєння, виражена Тривога, що іноді досягає ступеня страху, відчуття цілковитої безнадійності, безперспективності існування, думки про неминучу швидку і болісну смерть. У тих пацієнтів, преморбід яким відрізняється рисами стенічності й активності в клінічній картині звичайно переважають тривога і страх, у той час як у пасивних, астенічних суб'єктів на перший план виступає депресивна симптоматика. Друге місце по частоті виникнення на "діагностичному" етапі належить психогенії, що виражається в розвитку дисфоричного синдрому, що виявляється в злісному настрої. Хворі стають похмурими, дратівливими, іноді без найменшого приводу спостерігаються спалахи люті, гніву, злості, що можуть супроводжуватися агресією, спрямованої на найближче оточення (родину, співробітників по роботі, а також медичний персонал). Найчастіше за таким фасадом злості й агресії ховаються тривога і страх. Дисфорические розлади звичайно розвиваються в осіб, преморбид яким характеризувався рисами збудливості, вибуховості, нестримності. Третє місце по частоті виникнення належить тривожно-іпохондричної й астеноіпохондричній симптоматиці. Перші з цих реакцій характеризуються тривожною напругою з постійною фіксацією уваги на самопочутті, особливо на відчуттях. Хворі увесь час шукають і "знаходять" особливі "неполадки" в організмі, звичайно посилаючись при цьому на якісь невиразні, невизначені відчуття, що ними інтерпретуються як катастрофічно швидке поширення пухлини по всьому тілу, безнадійна запізненість діагностики і т.п. На наступному етапі - "надходження в клініку" відбувається деяке зниження ваги (інтенсивності) переживань. Це в істотній мері зв'язано з побудовою компенсаторної системи психологічного захисту типу: "Я хворий, можливо в мене навіть рак, але тепер я знаходжуся в спеціальній лікарні під спостереженням кваліфікованих лікарів, що зроблять усі, щоб мені допомогти". На цьому етапі переважної є така симптоматика як: тривожно-депресивна, дисфорична, тривожно-іпохондрична, обсесивно-фобічная.

Різкий підйом інтенсивності психогенних переживань відзначається на наступному етапі - передопераційному (передлікувальному). У рамках депресивного синдрому переважної стає страх можливої загибелі в процесові операції. Крім того, деякі автори (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнєздилов) на цьому етапі виявляли параноїдні розлади у вигляді "бредоподібних ідей переслідування і відносини".

На четвертому етапі - "післяопераційному" - різко знижується ступінь виразності всіх негативних переживань хворих і відбувається своєрідне "психологічне полегшення", а переважним психопатологічним синдромом стає астеноіпохондричний [28].

Етап виписки зі стаціонару не має специфічних психопатологічних феноменів, а на катамнестичному етапі біля двох третин пацієнтів мають особливі порушення психічного стану. Зовні вони виявляються як прагнення до самоізоляції. Відношення до звичних і улюбленим колись розваг стає різко негативним. Спроби з боку близьких людей якось "розворушити" хворого, як правило, не мають ніякого успіху. Особливо негативне відношення викликають ті ситуації, що зв'язані із сильними емоційними переживаннями. Втрачається інтерес і до внутрісімейних справ. У переживаннях хворого постійно звучать депресивні ноти, зв'язані не тільки з наявністю онкологічного захворювання, але і його наслідками - інвалідністю, утратою привабливості і т.п. Особливо хворобливі переживання, що відносяться до інтимної сфери.

Системний підхід до аналізу формування прикордонних психічних розладів при онкологічних захворюваннях дозволив В.Я.Семке й А.Н.Гузеву розробити модель психосоматичних співвідношень з виділенням трьох рівнів адаптації: біологічного (соматогенного), конституціонально-типологічного (особистісного) і психологічного (психосоціального). Автори виділили також пари синдромоутворюючих факторів. Так, на рівні соматичної адаптації був виділений соматогенно-органічний фактор і парний йому - фактор "соматичні ресурси адаптації", при цьому перший вважався патогенетичним, другий - саногенетичним. На особистісному рівні психологічної адаптації відповідно - психосоціогенний фактор і фактор "зовнішні ресурси адаптації". З виділенням перерахованих факторів авторам удалося створити модель у виді тривимірного утворення, у якій на кожній осі представлена одна пара факторів. У процесі системного аналізу пацієнтів зі злоякісними і доброякісними пухлинами, а також хворих з канцерофобическим синдромом В.Я.Семке й А.Н.Гузевим був отриманий континуум психосоматичних співвідношень, у якому на одному полюсі ведучим патогенетичним фактором виступав психогенний (неврози), а на іншому - соматогенний (самі злоякісні новотвори). І ще один висновок виявився важливим: в онкологічно хворих у наявності зміна загальної і нервово-психічної реактивності, що носить досить універсальний характер для усіх хворих, що не залежить від їх преморбідній особистісної структури і навіть вихідної аномалії особистості, що дозволило говорити про своєрідний патологічний розвиток особистості внаслідок онкологічної патології [28].

Сімейна підтримка є найважливішим і принциповим фактором у пристосуванні хворих з онкологічною патологією. Роль сімейних взаємин зростає у випадках появи в онкологічно хворих психологічних проблем і психічних розладів. Купірування психопатологічних симптомів і синдромів і адаптація хворих до нового для них статусу онкологічно хворого ефективніше проходити в родинах, що будуються за принципом згуртованості. Причому, обличчя, що одержують хіміотерапію, мають потребу в "більш теплому відношенні в родинах" у порівнянні з пацієнтами, перенісшими оперативне втручання з приводу пухлин. При мастектомії в дружин істотна роль психологічної допомоги з боку чоловіка. Відзначено значимість сексуально-естетичного фактора, здатного викликати неадекватні реакції чоловіка і спровокувати появу психогенних психічних порушень. Однак чоловіча роль виявляється найчастіше істотною лише як підтвердження негативних експектацій хворих, заснованих на рефлексивному стилі мислення, властивим онкологічним хворим, що ґрунтується на змінах самооцінки в зв'язку з захворюванням.

Із соціально-психологічних факторів, що впливають на виразність психічних переживань і патогенез психічних порушень при онкологічній патології, важливим є "синдром ізоляції", а також характерологічний преморбід. На думку Е.Ф. І Бажина й А.В.Гнєздилова, серед онкологічних хворих можуть бути виділені кілька основних груп по характерологічних параметрах. Група "синтонних" осіб відрізняється в преморбіді такими рисами як сердечність, товариськість, з перевагою в преморбіді емоційних рис. Для них при захворюванні раком характерні відносно адекватні форми психогеній - астенодепресивні й астеноіпохондричні реакції, що, як правило, не досягають значного ступеня виразності і відносно нестійкі. Ці хворі досить чуттєві до психотерапевтичного втручання і порівняно легко адаптуються. У тих пацієнтів, у яких у преморбіді відзначаються "циклоїдні" риси, психогенні реакції подібні з реакціями синтонних, відрізняючись лише глибиною і стійкістю. Група "шизоідних" хворих характеризується рисами замкнутості, відгородженості, стриманості, перевагою інтелектуальних інтересів. При розвитку в них психогенних реакцій відзначається схильність до утворення зверхціннісних і бредоподібних ідей, аутизації, самоізоляції, суіцидальних тенденцій. Групі "збудливих" у преморбіді властиві запальність, вибуховість, імпульсивність, торпідність, в'язкість, дріб'язковість і педантичність. В умовах хронічної хвороби такі пацієнти можуть давати реакції у виді дратівливості, озлобленості, аж до агресії. Хворі з преморбідними "істероїдними" рисами реагують на хворобу як правило деперсоналізаційно-дереалізаційними симптомами, а тривожно-недовірливі - обсесивно-фобічними [25].

Особливий інтерес представляє питання про вплив психічних переживань, розладів і преморбідних характерологічних особливостей людини на протікання онкологічного процесу. H.J.Eysenck у роботі "Рак, особистість і білки" наводить дані про зв'язок особистості з виникненням або запобіганням раку. Ризик розвитку раку, на його думку, пов'язаний з такими особливостями особистості, як емоційна лабільність, екстраверсія, аномальне вираження емоцій (надмірне придушення почуттів), а також депресія і безнадійність. Як думає H.Eysenck, тривога і нейротизм захищають від раку. Гострий стрес, знижуючи ефективність імунної системи, сприяє виникненню раку. Збільшення рівня кортикостероїдів, що має місце при депресії, знижує клітинний імунітет і сприяє розвитку раку. АКТГ, пов'язаний із тривогою і нейротизмом, навпаки, сприяє зміцненню захисних сил організму. Особливо акцентується увага на тім, що індивідуальні розходження і генетичні фактори можуть впливати на прояв відповідних показників.

Меланхолія і депресія, на думку P.Revіdі, сприяють виникненню злоякісних пухлин. Існує психологічна "підготовленість ґрунту" до розвитку раку. По образному вираженню автора, рак молочної залози нерідко представляє "пасивне самогубство" у результаті почуття провини і депресії. Стриманість прояву емоцій, придушення полових інстинктів можуть бути віднесені до етіологічних факторів розвитку раку молочної залози. Анорексія, безсоння, непевність у собі, психічні травми можуть привести до розвитку раку в терміни від 1 до-15 років. Рак, підкреслює P.Revіdі, можна розглядати як хвороба адаптації до стресу і імунодепресії. Ракові молочної залози часто передують тривалі депресії і дисфорії. Ці хворі частіше бездітні й у сексуальному плані більш загальмовані.

Рак, вважає K.Rodewіg, є проявом утрати надії на досягнення життєвих цілей. Це стосується проблем сексуальності і шлюбу, материнства в широкому змісті цього поняття і зв'язку з загальними соціальними проблемами. Оцінюючи емоційні фактори і виживаність при раку молочної залози, B.Stoll підкреслює, що хворий довше живе в тому випадку, якщо він набудований агресивно, вільно виражає свої емоції. У тих випадках, коли ; хворий апатичний, подавлений, почуває себе безпомічним, ситуацію вважає безнадійної, термін його життя скорочується [25].

Питання про специфічність психологічних феноменів і психопатологічних порушень при онкологічних захворюваннях різної локалізації займає дослідників протягом багатьох років. На думку А.В.Ромасенко і К.А.Скворцова, протягом тривалої фази розгорнутої хвороби можна іноді доглянути і специфіку органів. Так, автори вважають, що при раку легені спостерігається тривалий латентний період хворобливих відчуттів і відсутність визначених явищ з боку нервово-психічної сфери. Потім швидко розвивається почуття тривоги, страху і разом з тим млявості. При екзофітному раці шийки матки визначаються відчуття раптового постаріння, у деяких випадках поява сексуальних перверсій, досить відчуваються різко в сновидіннях. Рак печінки, що захоплює і підшлункову залозу, сполучиться з органічними і гіпнагогічними феноменами. Шлунково-кишковий тракт частіше і триваліше викликає іпохондричні установки.

Приблизно третина злоякісних новотворів у жінок локалізується в геніталіях, а рак шийки матки є Найбільш частим видом злоякісних пухлин жіночої полової сфери. До того ж доброякісні пухлини геніталій значно збільшують число онкогінекологічних хворих За даними Т.Ю. Марилової, психогенні реакції частіше спостерігаються в жінок, що страждали в минулому неврозами, вегетативною нестійкістю. Поряд із тривожно-депресивним синдромом, зниженим фоном настрою, головною психічною травмою є почуття втрати жіночності й острах розпаду родини. У молодих жінок домінує страх утрати дітородної функції.

Захворювання раком молочної залози "супроводжується важким психологічним стресом. У таких хворих виникає почуття втрати жіночності і як наслідок - неповноцінності й ущербності. Хвора відчуває погрозу для життя, страх перед можливою соціальною ізоляцією і розпадом родини. Перед кожною такою хворою встає задача пристосування до нової життєвої ситуації і формування адекватного відношення до власної особистості і свого здоров'я.

Дослідження особливостей мотиваційної сфери в хворих раком молочної залози як у перед- і післяопераційному періоді, так і у віддалений термін, через 3-5 років, дозволило Т.Ю.Мариловій виявити наступні психологічні особливості цього контингенту хворих:

1) Захворювання раком молочної залози, що створює кризову ситуацію для особистості, приводить до зміни життєвої позиції, що трансформує її мотиваційну сферу. На діагностичному етапі, коли переважає позиція приреченості, основним смислоутворюючим мотивом є мотив виживання. Формуються і додатковому, відповідному цьому мотиву мети дій і учинків хворих ("завершення справ, пристрій дітей"). На передопераційному етапі домінує мотив збереження здоров'я, виживання. Після операції мотив збереження здоров'я стає ведучим. При цьому він здобуває новий особистісний зміст - соціального виживання. На віддалених етапах лікування, визначаючи з установкою на самоствердження, основним смислоутворюючим мотивом стає мотив соціального становлення.

2) Усвідомлення хворими захворювання, його наслідків опосередковується відношенням до них найближчого соціального оточення. Неадекватне відношення приводить до появи тенденції розриву соціальних зв'язків, контактів, відходові в хворобу [22].

3) Відповідно змінам об'єктивної позиції особистості в системі соціального оточення відбувається зміна значеннєвих утворень і цінностей орієнтації хворих.

За даними американських лікарів гістеректомія - одна із самих часто проведених у США глобальних операцій. У Великобританії цей показник у два рази менше. Причому передбачається, що від 40 до 60% можуть бути піддані протягом життя цьому оперативному заходові. Головний інтерес психологів полягав у зв'язку, що довго підкреслюється, гістеректомії з несприятливими психологічними наслідками. Підкреслюється як символічна важливість матки для жіночої самоконцепції жіночності, так і зв`язок між преморбідними психологічними девіаціями і гістеректомією.

Виділяються наступні психосоціальні параметри, що впливають на психіку жінок, перенісших радикальні онкогінекологічні операції: символічне значення матки і відношення до її повного видалення, розуміння характеру операції, розуміння результатів операції як лікувального заходу при онкологічному захворюванні, зміна сексуального і естетичного статусу, відношення до стерильності й у зв'язку з цим відношення до родичів і чоловіка, а також експектація їх відношення до хворого, розуміння необхідності подальшої гормональної терапії й ін.

Істотну роль грають сексуальні розлади при пухлинах полової сфери і після радикальних операцій/Особливо виділяються такі сексуальні симптомокомплекси як зниження лібідо й аноргазмія, що виникають у силу деяких патофізиологічних і психологічних механізмів - сухості піхви, явищ уретриту, внаслідок атрофії й інших розладів в урогенітальній області.

Ряд дослідників намагався виявити специфічні особливості психопатологічної картини в залежності від обсягу оперативного втручання. Так, описується, що після однобічної оваріектомії і гістеректомії вегетативно-невротичні синдроми зустрічаються в 22,9-80,8% випадків і залежать про час, що пройшов після оперативного втручання, віку хворих і навіть сторони видалення яєчника. У цілому гострий розвиток (через 0,5-2 року після операції) максимально виявляється в жінок 30-40 років, правобічна оваріектомія давала трохи більш виражені клінічні прояви (А.Н.Рибалко).

Трюіз "рак виліковує неврози" продовжує впливати на процес діагностики і терапії психічних розладів в онкологічних хворих. Парадоксальність ситуації полягає в тім, що виникнення тривожних і фобічних симптомокомплексів у структурі онкологічних захворювань є правилом, а їхня діагностика виключенням [25].

У значного числа онкологічно хворих на різних етапах хвороби високо ймовірне формування тривожних і фобічних розладів. Нерідко можна знайти унікальний психічний стан, суть якого полягає в тім, що в пацієнтів, що страшаться рака, у дійсності виявлений злоякісний характер онкологічного процесу. Тобто. діагностиці канцерофобії суперечить верифікація раку. Традиційна дефініція психіатричного терміна ("нав'язливий страх занедужати раком") вимагає ґрунтуватися на об'єктивізації патології ("раку бути не повинне"). Однак, клінічні спостереження й аналіз випадків дозволяють переглянути існуюче положення. Значимим виявляється той факт, що в силу традицій пацієнтки, як правило, не інформовані про щирий характер їхнього захворювання. Отже, для них зберігає актуальність тема імовірності виникнення рака. У клінічній картині захворювання переважають нав'язливі страхи про те, що лікарі не до кінця виявили причини і характер онкологічної патології і внаслідок цього неефективно провели операцію. При посиленні страхів хворі неодноразово звертаються до онкологів із проханням повторити дослідження, перевірити ще раз лікарські висновки інших фахівців. У домашніх умовах вони постійно вербалізують свої страхи при обговоренні з родичами, знаходять підтвердження своїм здогадам у їхніх реакціях.

Страницы: 1, 2, 3, 4