: Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

: Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)

KЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ИММУНОПАТОЛОГИИ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ С ОСНОВАМИ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ

СМОЛЕНСК 1995

Уважаемые коолеги!

С любезного разрешения автора книги, д.м.н., профессора,

Раисы Яковлевны Мешковой предоставляю вам исходные тексты.

Если у вас появятся какие-либо вопросы, замечания, предложения

по книге - проши писать по адресу:

Fido: 5019/3.17 Vladimir Rafalsky

E-Mail: Владимир Рафальский.

Мешкова Р.Я., Коновалова М.И., Ковальчук Л.В.

Утверждено учебно-методической комиссией по преподаванию иммунологии при

Минздравмедпроме РФ.

Авторы:

Мешкова Раиса Яковлевна - зав. кафедрой клинической иммунологии и

аллергологии Смоленской государственной медицинской академии, доцент;

Коновалова Маргарита Ивановна - ассистент кафедры клинической иммунологии и

аллергологии Смоленской государственной медицинской академии;

Ковальчук Леонид Васильевич - зав. кафедрой иммунологии Российского

государственного медицинского университета, доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАЕН.

Книга рассчитана на врачей иммунологов, терапевтов, аллергологов, педиатров,

лаборантов и др., а также студентов медицинских ВУЗов, курсантов ФУВ,

организаторов здравоохранения.

ИФА - иммуноферментный анализ

МКАТ - моноклональные антитела

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

СИТ - специфическая иммунотерапия

ФГА - фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ - интерлейкин

NK - естественные киллеры

ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты

К-клетки - лимфоциты киллеры

Данное книга преследует цель ознакомить врачей разного профиля с основами

клинической иммунологии - одной из самых молодых и интенсивно развивающихся

специальностей в нашей стране.

В обзорной статье академика РАЕН, профессора А.Н.Чередеева, посвященной

организации службы клинической иммунологии (1994 г.) в нашей стране и за

рубежом, приведен ряд положений о месте и роли врача-иммунолога и

особенностях его подготовки. В

частности указывается, что клинические иммунологи в большинстве стран, где

имеется сеть специализированной иммунологической помощи, делятся на две

группы:

1) врачи-иммунологи внутри органной специальности

(например, иммунолог-пульмонолог, иммунолог-

гастроэнтеролог, иммуногематолог и др.);

2) клинические врачи-иммунологи общего профиля,

имеющие дело с расстройствами, затрагивающими ряд

органных систем (иммунодефициты, аллергии,

аутоиммунные расстройства и др.).

За прошедшие два десятилетия с момента выхода фундаментальной иммунологии в

медицину в мире произошло взрывное становление специальности клинический

иммунолог. К настоящему времени во многих развитых странах мира клинический

иммунолог занял

привычное место среди своих коллег - терапевтов, хирургов, дерматологов,

акушеров-гинекологов и т.д.

Подготовка врачей за рубежом включает обязательное обучение клинической

иммунологии по следующим разделам:

- фундаментальная иммунология;

- иммунодиагностика;

- клиническая аллергология;

- иммунотерапия;

- иммунология детского возраста;

- иммунология органо-системных заболеваний;

- аутоиммунитет;

- трансплантация;

- лабораторные исследования у больных с иммунными

нарушениями;

- ротационные прикрепления к клиническим отделениям и

отделению клинической иммунологии.

Процесс обучения включает в себя также обязательное овладение

иммунотерапевтическими процедурами, такими как, иммуносупрессия, плазмообмен,

терапия иммуноглобулинами, аллергенами, лечение цитокинами и

иммуномодуляторами по мере их регистрации для

применения в широкой медицинской практике. В период обучения включается

практика в лаборатории клинической иммунологии.

Аналогично происходит и в России, за исключением того, что отставание в этой

области в целом очень значительное. Несомненным тормозом для дальнейшего

развития службы является отсутствие законодательно оформленного статуса в

виде отдельной

специальности клинический иммунолог-аллерголог в реестре МЗМП РФ.

Несмотря на это на местах во многих регионах созданы и функционируют

отделения и центры клинической иммунологии, что отвечает требованиям

современной практической медицины.

Рост заболеваний с патологией иммунной системы (СПИД, аутоиммунные болезни,

лимфолейкоз и другие), все более расширяющийся спектр экологически

неблагоприятных химических, физических, биологических факторов, действующих в

первую очередь на

иммунитет, потребовали неотложных мер по формированию такой службы на местах.

За это время в нашем регионе также создана инфраструктура специализированной

службы клинической иммунологии по традиционно сложившимся в отечественном

здравоохранении канонам. Эта служба включает в себя врачей-иммунологов-

аллергологов

поликлинического звена, специализированный иммуноаллергологический стационар,

лабораторию клинической иммунологии.

В настоящей работе мы проанализировали шестилетний опыт деятельности

указанных звеньев, их роль и значимость в системе здравоохранения, очертили

ту нишу, заполнение которой, на наш взгляд, является крайне важным и

перспективным в деле становления

новой для России специальности.

Наряду с описанием организационных моментов, нами уделено особое внимание

диагностике, клиническим проявлениям, методам терапии нозологических форм,

чаще всего встречающихся в работе практического врача-иммунолога-аллерголога.

Трудности при написании были обусловлены рядом факторов, в частности,

отсутствием четких критериев, классификаций, клинических особенностей

приобретенных иммунодефицитных состояний. Отчетливо осознавая тот факт, что

попытка представить какую-либо

одну точку зрения на указанную проблему чревата появлением массы критических

замечаний и, в то же время, практически ощущая необходимость клинических

классификационных характеристик, хотя бы в рабочем варианте, мы попытались

представить те наработки,

которыми пользуемся в своей повседневной практике.

Поскольку в подавляющем большинстве регионов традиционно сложилось, что сеть

лабораторий клинической иммунологии значительно опередила появление врачей

клиницистов-иммунологов, а в ряде мест еще и не планируется их обучение, то в

настоящей работе

особое внимание было уделено организации высокоспециализированной службы

клинической иммунологии в регионе; кроме этого рассмотрены наиболее общие и

часто встречающиеся симптомы и синдромы, характерные для некоторых видов

иммунопатологии; приведены

принципы диагностики и терапии больных с иммунодефицитами и аллергопатологией.

Надеемся, что книга заинтересует врачей-иммунологов, аллергологов,

терапевтов, педиатров, организаторов здравоохранения, студентов медицинских

ВУЗов, а также курсантов ФУВ.

Авторы с благодарностью примут все критические замечания и пожелания, которые

помогут становлению и развитию нового дела - специализированной службы

иммуноаллергологии.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Иммунный статус человека. Методы оценки.

Виды иммунного статуса

1.1 Оценка иммунограммы

1.2 Варианты иммунного статуса

Глава 2.Иммунопатология

2.1 Первичные иммунодефициты (врожденные)

2.1.1 Преимущественно гуморальные иммунодефициты

2.1.2 Комбинированные иммунодефициты

2.1.3 Преимущественно клеточные иммунодефициты

2.1.4 Врожденные дефекты фагоцитарной активности нейтрофилов

2.1.5 Предварительный диагноз врожденных иммунодефицитов

2.2 Вторичные (приобретенные) иммунодефициты

2.2.1 Основные признаки вторичных (приобретенных) иммунодефицитов.

2.2.2 Основные причины вторичных иммунодефицитов

2.2.3 Клинические проявления вторичных иммунодефицитов (болезни-

маски)

2.2.4 Клинико-иммунологическое заключение

Глава 3. Иммунокоррекция, иммунореабилитация

3.1 Перечень методов и средств воздействия на иммунную систему

3.1.1 Перечень препаратов для коррекции преимущественно Т-клеточной

недостаточности

3.1.2 Перечень препаратов для коррекции преимущественно В-клеточной

недостаточности

3.1.3 Перечень препаратов для коррекции нарушений эффекторных

факторов защиты

3.1.4 Перечень препаратов - стимуляторов NK- и K-клеток

3.2 Характеристика отдельных препаратов

3.2.1 Коррекция преимущественно Т-клеточных иммунодефицитов

3.2.2 Коррекция преимущественно В-клеточных иммунодефицитов

3.2.3 Коррекция нарушений эффекторных факторов защиты

3.2.4 Препараты, стимулирующие NK- и К-клетки, противовирусные

препараты

3.3 Иммуноцитокины как новое направление в иммунокоррекции

(совместно с Л.В.Ганковской)

Глава 4. Методы диагностики аллергических заболеваний

4.1 Аллергены

4.2 Методы диагностики in vivo

4.2.1 Аллергологический анамнез

4.2.2 Кожные проба

4.2.3 Провокационные тесты

4.3 Методы диагностики in vitro

Глава 5. Некоторые формы аллергических заболеваний

5.1 Поллиноз

5.1.1 Специфическая иммунотерапия (СИТ)

5.2 Пищевая аллергия

5.2.1 Клинические формы пищевой аллергии

5.2.2 Псевдоаллергические реакции. Дифференциальный

диагноз

5.2.3 Диагностика пищевой аллергии

5.2.4 Лечение пищевой аллергии

5.3 Крапивница и отек Квинке

5.4 Атопический дерматит

5.5 Лекарственная аллергия

5.5.1 Клинические формы лекарственной аллергии

5.5.2 Диагностика лекарственной аллергии

5.5.3 Принципы лечения лекарственной аллергии

5.6 Особенности вакцинации детей с аллергическими заболеваниями

5.6.1 Схема иммунизации детей

Глава 6. Основы органицазии службы клинической иммунологии в

регионе

6.1 Нозологические формы, входящие в компетенцию врача-

иммунолога-аллерголога

6.2 Организация работы врача-иммунолога-аллерголога в условиях

поликлиники

6.2.1 Должностные инструкции врача кабинета иммуноаллергологии

6.2.2 Должностные инструкции медицинской сестры кабинета

иммуноаллергологии

6.2.3 Перечень документации кабинета

6.2.4 Анализ работы иммуноаллергологической службы поликлиники.

6.3 Организация работы отделения клинической иммунологии и

аллергологии на базе многопрофильной больницы

6.4 Подготовка специалистов иммунологов-аллергологов

Приложение

Список использованной и рекомендуемой литературы

Оглавление

С уважением, ассистент кафедры клинической иммунологии и аллергологии

Смоленской государственной медицинской академии В.В.Рафальский

ИММУННЫЙ СТАТУС ЧЕЛОВЕКА. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ.

ВИДЫ ИММУННОГО СТАТУСА

Становление клинической иммунологии как самостоятельной дисциплины сегодня

определяется целым рядом факторов, но наиболее значимые из них следующие:

1. Сформировалось понятие об иммунной системе с определенными ее уровнями:

центральные и периферические органы, циркулирующие и локализованные клеточные

элементы, целый спектр растворимых молекул - антитела, цитокины, комплемент и

другие.

Согласно современным представлениям иммунная система выполняет не только

уникальную функцию иммунитета, но выступает в роли одной из наиболее

интеграционных систем в организме и обеспечивает через цитокины связь между

нервной и эндокринной системами

(нейроиммунология).

2. Выявлены заболевания, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе:

недостаточность функционирования (иммунодефициты), избыточное реагирование на

различные компоненты (аутоиммунные, аллергические заболевания), малигнизация

(лимфолейкозы), инфицирование (СПИД и другие).

3. Новые возможности оценки иммунной системы человека (определение фенотипа

лимфоцитов, использование моноклональных антител, цепной полимеразной

реакции, иммуноблот, иммуноферментных и других методов).

4. Поиск и разработка новых лекарственных средств и методов целенаправленного

воздействия на иммунную систему (иммуномодуляторы, экстракорпоральная

иммунокоррекция, генная терапия и другие).

5. Рост новых наиболее опасных для человека заболеваний. В последние годы

СПИД и другие вирусные заболевания. В перспективе - заболевания, вызванные

иммунотоксическим действием экологически неблагоприятных факторов внешней

среды (аллергические,

аутоиммунные заболевания и другие).

Одной из важнейших задач, непосредственно затрагивающих интересы врачей

различных специальностей, является оценка иммунной системы человека.

Достаточно полная оценка иммунной системы необходима для определения

состояния здоровья, диагностики

иммунопатологии, контроля эффективности иммунотерапии (иммуносупрессия,

иммуномодуляция и т.д.), иммунотропного действия разнообразных лекарственных

средств, действия на иммунную систему различных повреждающих факторов и для

многих других целей.

Следует отметить, что оценка иммунной системы человека - одна из наиболее

трудных проблем клинико-лабораторной службы и до настоящего времени еще во

многом не оптимизирована.

Для объективной оценки состояния иммунной системы человека введено понятие об

иммунном статусе.

И м м у н н ы й с т а т у с - это совокупность количественных и

функциональных показателей, отражающих состояние иммунной системы человека в

данный момент времени.

На сегодняшний день известно большое количество методов оценки отдельных

звеньев иммунной системы. Это позволяет практикующему врачу-иммунологу

выбрать наиболе адекватные из методов для конкретных диагностических и

прогностических целей, для

проведения иммунологического мониторинга и т.д.

В этом отношении очень полезной была и остатется до сих пор двухэтапная

система оцеки иммунного статуса человека (Методические рекомендации, 1984).

С помощью тестов первого уровня можно выявить грубые дефекты в клеточном и

гуморальном иммунитете, а также в системе фагоцитов.

Т е с т ы 1 у р о в н я - это ориентирующие тесты. К ним относятся:

- определение относительного и абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов в

периферической крови;

- тесты иммунофенотипирования, а также Е- и ЕАС-розеткообразования для

определения относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов;

- определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (Ig

A, Ig M, Ig G);

- определение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Указанные методы в большинстве своем доступны практическим лабораториям

клинической иммунологии. Использование этих тестов в повседневной практике

клинического иммунолога дает возможность подтвердить либо отвергнуть

предположения о нарушении

функционирования иммунной системы.

Т е с т ы II у р о в н я - аналитические. Следует отметить, что во многих

лабораториях методы розеткообразования фактически потеряли актуальность и

заменены наиболее современными и объективными методами определения фенотипа

Т- и В-клеток.

Аналитические тесты рекомендуется применять для углубленного анализа

состояния иммунной системы, определения уровня и выраженности нарушений в

иммунной системе.

Эти тесты доступны лишь хорошо оснащенным, специализированным

иммунологическим лабораториям.

К ним относятся:

1. определение субпопуляций регуляторных Т-лимфоцитов с помощью

моноклональных антител (Т-хелперы, Т-супрессоры);

2. тест торможения миграции лейкоцитов с использованием в качестве

стимулятора ФГА (фитогемагглютинина);

3. оценка пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов на митогены, антигены,

аллогенные клетки;

4. оценка активности киллерных лимфоцитов (К- и ЕК-клетки);

5. выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

6. определение различных компонентов комплемента;

7. оценка различных этапов фагоцитоза и рецепторного аппарата фагоцитов;

8. тесты по определению медиаторов иммунной системы, в том числе продукции и

рецепции интерлейкинов;

9. анализ генов, ответственных за экспрессию иммунологически значимых молекул.

Нами указана лишь часть методов углубленного исследования функции иммунной

системы. Наиболее полно иммунологические методы исследования представлены в

недавно изданном группой авторов - В.Н.Федосеева, Г.В.Порядин, Л.В.Ковальчук,

А.Н.Чередеев,

В.Ю.Коган - "Руководстве по иммунологическим и аллергологическим методам в

гигиенических исследованиях", М., 1993, 320 с.

Комплекс тестов I и II уровней.

I уровень:

- количество лейкоцитов (относительное, абсолютное);

- количество лимфоцитов (относительное, абсолютное);

- Т-лимфоциты (CD3, Е-РОК);

- В-лимфоциты (CD19, ЕМ-РОК, ЕАС-РОК);

- Ig M, Ig A, Ig G (по Манчини);

- фагоцитоз частиц латекса (фагоцитарный индекс, показатель фагоцитоза).

II уровень:

- Т-лимфоциты (моноклональные антитела, проточная цитометрия);

- Т-хелперы (CD4);

- Т-супрессоры (CD8);

- В-лимфоциты (CD20);

- NK-лимфоциты (CD16);

- Ig E (ИФА);

- антитела к антигенам, аллергенам (ИФА);

- РБТЛ;

- ЦИК;

- другие методы.

В практической работе врачу-иммунологу постоянно приходится решать вопросы о

характере функционирования отдельных звеньев иммунной системы человека. С

учетом возможностей иммунологических лабораторий на местах можно

рекомендовать следующий перечень

тестов.

П е р е ч е н ь т е с т о в о ц е н к и о т д е л ь-

н ы х з в е н ь е в и м м у н н о й с и с т е м ы

Т-клеточное звено иммунитета :

1) исследования с помощью моноклональных антител (МКАТ) (CD2, CD3, CD4, CD8)

в том числе активированных Т-клеток;

2) Е-розеткообразования (Е-РОК);

3) нагрузочные тесты с теофиллином (теофиллин-резистентные клетки - ТФР-РОК;

теофиллин-чувствительные клетки - ТФЧ-РОК). Имеют относительное значение, не

путать с регуляторными субпопуляциями - Т-хелперами и Т-супрессорами;

4) РБТЛ с митогенами (ФГА - фитогемагглютинин);

5) РТМЛ с ФГА, антигенами, аллергенами;

6) продукция лимфокинов;

7) рецепция интерлейкинов;

В-клеточное звено иммунитета:

1) исследования с помощью моноклональных антител (CD19, антитела к

поверхностным иммуноглобулинам);

2) ЕАС-РОК;

3) ЕМ-РОК (Е-розеткообразования с эритроцитами мышей);

4) уровень Ig A, Ig M, Ig G (реакция Манчини);

5) уровень Ig E (ИФА);

6) определение специфических антител к инфекционным и неинфекционным

антигенам (ИФА);

7) определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Эффекторные факторы иммунной системы:

1) определение фагоцитарной активности нейтрофилов по захвату частиц латекса,

либо с микроорганизмами (стафилококк и др.);

2) определение окислительно-восстановительной активности нейтрофилов в тесте

восстановления нитросинего тетразолия (НСТ);

3) оценка рецепторного аппарата фагоцитов (МКАТ);

4) определение различных компонентов комплемента;

5) оценка миграционной активности лейкоцитов человека;

6) естественные киллеры (CD16, цитотоксический тест), К-клетки.

Иммунорегуляторное звено:

1) Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8);

2) иммуноцитокины.

В 1981 и 1988 гг. экспертами ВОЗ/МСИО были опубликованы соответственно 1-е и

2-е информационные письма о тестах, используемых в лабораториях клинической

иммунологии для оценки иммунной системы человека.

Приведем выдержки из последнего сообщения, касающиеся оценки ряда

общеизвестных тестов. Указанное сообщение было опубликовано в журнале

"Иммунология", 1990, N2, с. 72-76.

В указанных отчетах отражены следующие положения:

1. Общая характеристика новых тестов.

2. Методические ошибки.

3. Показания к применению тестов, в частности, соответствие их следующим

критериям:

а) существенность для постановки диагноза;

б) полезность при ведении больного или использование с исследовательскими

целями;

в) минимальная клиническая ценность.

Далее мы приводим характеристику тестов, чаще других используемых в

иммуноаллергологической практике:

О ц е н к а и м м у н о г л о б у л и н о в

Для количественного измерения иммуноглобулинов в сыворотке крови (Ig G, Ig A,

Ig M) используется метод радиальной иммунодиффузии. Он также позволяет

определять субклассы Ig G.

На основе моноклональных и поликлональных антител разработаны и другие методы

определения иммуноглобулинов: рокетный иммуноэлектрофорез, ИФА,

турбидометрия, нефелометрия.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов, характерные для взрослых (Ig M, Ig G1,

Ig G3), достигают нормальных значений уже в раннем постнатальном периоде;

уровень Ig G2, Ig G4, Ig A не достигает нормальных цифр даже в период

полового созревания.

Распределение субклассов Ig G в сыворотке крови взрослого человека следующее:

- Ig G1 - 60-65%;

- Ig G2 - 20-25%;

- Ig G3 - 10-20%;

- Ig G4 - 10-20%.

Наиболее часто у больных имеется ассоциация дефицитов Ig G2,Ig G4, Ig A, Ig E.

Определение уровня субклассов Ig G существенно при повышенной

чувствительности к бактериальным инфекциям; дефициты установлены практически

для всех иммуноглобулинов, наиболее существенным среди которых является

дефицит Ig G2; часто дефицит Ig G2

сочетается с полным отсутствием Ig A.

Определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке (Ig G, Ig A, Ig M)

является полезным тестом для оценки дефицитов иммуноглобулинов. Измерение

субклассов Ig A не является существенным ни при каком клиническом состоянии,

но полезно в

научно-исследовательских целях.

Определение общего уровня Ig E существенно для диагностики синдрома гипер-Ig

E, полезно для дифференциальной диагностики атопических заболеваний наряду с

Ig G4; высокий уровень Ig E в пуповинной крови может быть полезен как

индикатор высокого

риска атопических заболеваний;

Измерение уровней специфического Ig E- или Ig G4-антител полезно при таких

состояниях, как пищевая аллергия у детей, гиперчувствительность к яду

насекомых и т.д. Однако, часто уровень сывороточного Ig E не коррелирует с

наличием аллергического

процесса.

Определение сывороточных аутоантител, особенно антинуклеарных, печеночных

аутоантител и аутоантител, ассоциированных с эндокринными расстройствами,

производится с помощью следующих методов: ИФА, радиоиммуноанализ,

иммунодиффузия, встречный

иммуноэлектрофорез, иммуноблот.

Проблемы интерпретации результатов могут быть вызваны наличием гетерофильных

антител, неспецифическим связыванием иммуноглобулинов, наличием аутоантител у

здоровых лиц. Ложнонегативные результаты могут быть получены в случае

ремиссии

заболевания, иммунодепрессивной терапии и большой потери иммуноглобулинов.

И м м у н о ф е н о т и п и р о в а н и е к л е т о к

Подсчет Т- и В-клеток является существенным для диагностики первичных и

вторичных иммунодефицитов и определения природы этого иммунодефицита, при

идентификации аномальных (лейкозных) клеток. При лимфопролиферативных

заболеваниях

иммунофенотипирование является полезным для классификации субтипов острого

лимфобластного лейкоза у детей.

Иммунофенотипирование полезно для диагностики острых неидентифицированных

лейкозов и популяций злокачественных клеток в периферической крови.

При аутоиммунных заболеваниях и раке негемопоэтической природы

иммунофенотипирование имеет значение лишь в научно-исследовательских целях и

почти не дает полезной диагностической или практической информации. (см.

прил. табл. 1.1).

И м м у н н ы е к о м п л е к с ы

Их обнаружение ни при одном из клинических состояний не является

существенным. Обнаружение ЦИК полезно при оценке и мониторинге активности

аутоиммунных заболеваний (РА, СКВ). Более существенно для оценки

патологических состояний определение

иммунных комплексов, фиксированных в тканях, сосудах.

Л е й к о т р и е н ы и п р о с т а г л а н д и н ы

Эти молекулы высвобождаются активированными макрофагами и гранулоцитами и

играют важную роль в воспалительных процессах.

Определение их в крови и тканевых жидкостях возможно с помощью

радиоиммунотеста. В будущем их определение может оказаться существенным при

многих заболеваниях; но на сегодня они пока находят малое клиническое

применение, хотя полезны в

научно-исследовательских целях.

Ц и т о к и н ы

Цитокины насчитывают огромное число регуляторных молекул: интерлейкины,

факторы некроза опухолей, интерфероны.

Синтез цитокинов осуществляется макрофагами и лимфоцитами в ходе иммунного

ответа.Некоторые цитокины синтезируются другими типами клеток.

Измерение этих молекул производят высокочувствительными

радиоиммунологическими методами в биологических жидкостях. Существенным

является их определение у больных с соответствующим врожденным

иммунодефицитом (ИЛ-1).

В настоящее время эти тесты полезны только в научно-исследовательских целях,

хотя в будущем они станут более важными для определения новых нозологических

форм и терапии (интерлейкинзависимая иммунопатология).

О ц е н к а ф у н к ц и и л и м ф о ц и т о в

(пролиферативная, иммунорегуляторная, цитотоксическая и т.п.)

Эта оценка существенна при обследовании больных с подозрением на первичный

иммунодефицит, полезна при обследовании больных со вторичными

иммунодефицитами, целесообразна при заболеваниях, когда затрагиваются

иммунные механизмы и с

научно-исследовательскими целями.

О ц е н к а ф у н к ц и и ф а г о ц и т а р н ы х

к л е т о к

(моноцитарно-макрофагальные клетки, нейтрофилы)

Адгезивную способность нейтрофилов можно измерить по прилипанию к волокнам из

нейлона.

Миграцию и хемотаксис фагоцитирующих клеток можно оценить при использовании

агарозных тестов; поглотительную способность лейкоцитов измеряют по захвату

ими различных частиц (микроорганизмы, частицы латекса); метаболическая

активность клеток после

поглощения может быть оценена в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) или

хемилюменисценцией.

Бактерицидная активность фагоцитов основана на подсчете жизнеспособных

бактерий, оставшихся внутри клеток после инкубации. Оценка функции фагоцитов

существенна при обследовании больных с подозрением на первичный

иммунодефицит, полезна при диагностике

вторичных иммунодефицитов и в научно-исследовательских целях.

К о м п л е м е н т

Тесты по определению комплемента подразделяются на два типа:

1) определение общей гемолитической активности;

2) определение активности отдельных компонентов.

Оценка функциональных свойств комплемента существенна у больных с подозрением

на врожденный дефицит комплемента; полезна при ведении больных с различными

иммунными расстройствами, мониторинге эффекта лечения (РА, СКВ).

1.1 О ц е н к а и м м у н о г р а м м ы.

Полученные в ходе иммунологического исследования показатели регистрируются.

Совокупность цифровых показателей, отражающих состояние отдельных звеньев

иммунной системы человека, составляет ИММУНОГРАММУ. Единой формы иммунограммы

нет.

Эта форма произвольна, однако она должна включать основные показатели.

Можно привести следующий вид бланка иммунограммы:

Ф.И.О._____________дата_____________

возраст______________________________

диагноз______________________________

-----------T--------------T------------T-------------

Показатель ¦ Содержание у ¦ Показатель ¦ Содержание у

¦ больного ¦ ¦ больного

-----------+--------------+------------+-------------

лейкоциты ¦ ¦ В-клетки ¦

лимфоциты ¦ ¦ Ig A ¦

(%) ¦ ¦ Ig M ¦

абс.ч. ¦ ¦ Ig G ¦

Т-клетки ¦ ¦ Ig E ¦

(ТФР-РОК ¦ ¦ ЦИК ¦

ТФЧ-РОК) ¦ ¦ фагоцитоз ¦

CD4 ¦ ¦ комплемент ¦

CD8 ¦ ¦ ¦

иммунорегу-¦ ¦ дополни- ¦

ляторный ¦ ¦ тельные ис-¦

индекс(ИРИ)¦ ¦ следования ¦

Врач иммунолог-лаборант

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Врач-иммунолог

К а к о ц е н и т ь и м м у н о г р а м м у?

Ответ на этот вопрос является наиболее существенным в работе практического

иммунолога и не может на сегодняшний день быть однозначным.

Эволюция взглядов и подходов к оценке иммунограммы происходила в соответствии

с накоплением фактических данных о механизмах функционирования иммунной

системы.

С этих позиций предложено выделять несколько ее этапов (Ковальчук Л.В.,

Чередеев А.Н., 1991):

Э л е м е н т а р н ы й (1940-1970 гг.) - представления об иммунитете как о

противоинфекционной защите.

Основные тесты :

- определение фагоцитарной активности нейтрофилов;

- БАС;

- лизоцим и т.д.

Э м п и р и ч е с к и й (1970-1990 гг.) - период создания учения о

структурном и функциональном единстве иммунной системы и ее роли как одной из

регулирующих гомеостаз (наряду с ЦНС и эндокринной).

В этот период сформировалась и была внедрена в практику указанная выше

двухэтапная система оценки иммунного статуса человека. На основании указанных

методов можно ориентировочно определить вид иммунного статуса.

Но далеко не всегда такой эмпирический подход позволяет с полной уверенностью

расценить полученные данные иммунограммы как тот или иной вид

иммунопатологии.

Отрицательные стороны эмпирического подхода к оценке иммунограммы:

1) не учитывается наличие скрытой и сопутствующей патологии;

2) не учитывается экологическая обстановка, в которой живет человек.

Чтобы уменьшить вероятность ошибки при эмпирическом подходе к оценке

иммунного статуса, было введено понятие об адаптивных и базисных показателях

иммунограммы, как поправка на экологически вредное воздействие на человека

(Петров Р.В., Михайленко

А.Н., 1991).

Адаптивные - это показатели, отражающие наличие экзогенного воздействия на

организм, и их отклонения от среднего уровня у клинически здорового человека

свидетельствуют об адекватности его здоровья этому внешнему воздействию.

К адаптивным показателям относятся уровень сывороточных иммуноглобулинов (Ig

M, Ig G) и содержание Т-лимфоцитов в периферической крови.

Базисные - это показатели, тесно связанные с нарушением состояния здоровья.

Изменения базисных показателей у клинически здорового человека

свидетельствуют о скрытом развитии заболевания, т.е. о нарушениях эндогенного

характера и неадекватности

уровня здоровья факторам окружающей среды.

К базисным показателям относятся уровень сывороточного Ig А, содержание ЦИК,

количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза.

Следующий - 3-й этап эволюции подходов к оценке иммунограммы авторами

расценивается как п а т о г е н е т и ч е с к и й.

Целесообразность такого подхода к оценке иммунной системы несомненна , так

как он позволяет оценивать основные свойства иммунной системы: распознавание,

активация, пролиферация, дифференцировка, регуляция.

Имеющиеся на сегодняшний день в арсенале клинической иммунологии методы

исследования позволяют нам оценивать лишь некоторые из указанных выше

свойств.

1.Распознавание:

- СКЛ (смешанная культура лимфоцитов);

- презентация антигена (?);

2. Активация:

- экспрессия HLA-DR-антигенов;

- экспрессия рецепторов для ИЛ-2 (CD25), трансферрина (CD71);

- определение цАМФ, цГМФ и других внутриклеточных мессенджеров (Са++ и т.д.).

3. Пролиферация:

- РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А.

4. Дифференцировка:

- Ig G, М, А;

- Т-цитотоксические;

- продукция цитокинов.

5. Регуляция:

- СD-4;

- СD-8;

- синтез цитокинов макрофагами.

В перспективе авторами рассматривается и э т и о л о г и ч е с к и й этап,

когда будет возможно оценивать нарушения в распознавании антигена,

пролиферации и дифференцировки через молекулярно-генетические механизмы.

Перспективна (но в некоторых странах - Япония, США, Англия и другие) оценка

состояния генов, ответственных за реализацию иммунных процессов (HLA-DR, Т-

клеточный рецептор, аденозиндезаминаза и другие).

1.2 В а р и а н т ы и м м у н н о г о с т а т у с а.

Попытка выделить отдельные виды иммунного статуса больше оправдана с позиций

практического врача-иммунолога, призванного ежедневно решать вопросы

диагностики и терапии иммунопатологических состояний у больных с различными

нозологическими формами.

На основе данных иммунологического обследования практически здорового

населения разных территорий (56 городов, 19 территориальных регионов) по

тестам 1 уровня предложена классификация возможных вариантов иммунного

статуса для практически здорового

населения (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская И.В., 1992):

1. Нормоиммунограмма - когда основные параметры иммунной системы

соответствуют данным ВОЗ ( в основном Российская Федерация).

2. Иммунный статус с супрессией Т-клеточного иммунитета (жители Крайнего

Севера, Краснодарского края, Семипалатинская область, Норильск).

3. Иммунный статус с супрессией В-клеток (Новокузнецк, Семипалатинск).

4. Супрессивный тип иммунного статуса со значениями всех параметров ниже

средних норм (Семипалатинская область).

5. Иммунный статус с супрессией гуморального звена иммунитета (гг. Москва,

Санкт-Петербург, Челябинск).

6. Равномерно активированный тип иммунного статуса с некоторой активацией

клеточного и гуморального звена (г. Одесса).

7. Активированный профиль гуморального звена иммунного статуса при нормальных

или несколько сниженных показателях клеточного иммунитета (гг. Ростов-на-

Дону, Нижний Новгород, Караганда).

8. Смешанный тип иммуного статуса с супрессией клеточного и активацией

некоторых показателей гуморального звена иммунитета (г. Армавир,

Каракалпакия).

Следует отметить, что такое подразделение носит достаточно условный характер,

но необходимо для решения практических задач при анализе иммунных показателей

жителей различных регионов.

Таким образом, иммунологические исследования позволили выявить

"иммунологический полиморфизм" населения и впервые создать вариант

иммунологической карты для клинически здоровых лиц (цифровые показатели

иммунограмм здорового человека см. прил.

табл.1.2 и 1.3 ).

Помимо иммунного статуса здорового человека с различными указанными выше

вариантами выделяют также другие виды иммунного статуса ( на основании тестов

I и II уровня):

Схема 1.1

-----------------T-------T-----T-----T-----T-------T----

Варианты иммунно-¦ Тлимф ¦ Тх ¦ Тс ¦ ИРИ ¦ Влимф ¦ Ig

го статуса: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----

иммунодефицитный ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

аутоиммунный ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

аллергический ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦ N

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

онкологический ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

репродуктивный ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N

(статус беремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

ной женщины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----

Таким образом, клинический врач-иммунолог-аллерголог, анализируя целый ряд

показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды

иммунопатологии. Этот раздел работы врача является по сути одним из

важнейших, так как от

правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейший успех в

лечении тех заболеваний, в основе которых лежат нарушения функции иммунной

системы.

Однако эти параметры должны быть рассмотрены достаточно критически и могут

служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося

также и на клинических проявлениях.

Оценка иммунного статуса - один из наиболее важнейших этапов в выявлении

болезней человека, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе, но не

единственный.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии, или заключения о роли

иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний мы рекомендуем

проведение следующих мероприятий:

1-й этап.

Анамнез:

- наследственная предрасположенность к иммунопатологии

(хронические, генерализованные инфекции; аутоиммунные и

аллергические заболевания; повышенная частота злокачественных

новообразований, соматические пороки развития);

- перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы

(частота, преимущественная локализация);

- неблагоприятные факторы внешней среды, работа и проживание

(постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами,

биопрепаратами; воздействие радиации, магнитного поля,

высоких или низких температур, постоянных стрессовых

ситуаций);

- перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства,

травмы, нарушения питания;

- длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная,

антибиотиками;

- принадлежность к группам риска (наркомания, половые

перверсии, хронический алкоголизм, курение);

- эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст,

аллергизирующий фактор);

- реакции на переливание крови и ее продуктов;

- патология беременности (бесплодие, выкидыши).

2-й этап.

Клиническое обследование:

- физикальное обследование органов и тканей иммунной системы:

лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия,

спленомегалия, тимомегалия, локальная или генерализованная

гипер- или аплазия лимфоузлов, миндалин);

- хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной

этиологии, необъясмнимая потеря веса, длительная диарея;

- кожные покровы (тургор, гнойничковые высыпания, экзема,

дерматит, новообразования);

- бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные

процессы, бронхоэктазы, фиброз);

- слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость,

воспаление, гингивит, гайморит);

- пищеварительная и выделительная системы (воспалительные

процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология

желчевыводящих, мочеполовых путей);

- нейроэндокринная система (воспалительные процессы

центральной и периферической нервной систем, эндокринопатии,

пороки развития);

- опорнодвигательный аппарат (воспалительные процессы суставов

и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);

- сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные

процессы, атеросклероз, тромбоз);

- типичные клинические проявления известных

иммунопатологических синдромов, злокачественные

новообразования.

3-й этап.

Лабораторное иммунологическое обследование:

а) Постановка тестов первого уровня:

- определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов,

Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+ и CD8+), В-лимфоцитов,

иммуноглобулинов основных классов (Ig M, Ig G, Ig A),

фагоцитоза нейтрофилов, общей гемолитической активности

сыворотки;

б) Углубленное иммунологическое обследование (тесты второго

уровня):

- оценка активации (экспрессия активационных маркеров, уровень

активированных лимфоцитов в крови);

- оценка пролиферации лимфоцитов (реакция бласттрансформации

на различные митогены, антигены), регуляторной активности;

- исследование эффекторной функции (естественные киллеры,

цитотоксические Т-клетки, продукция и рецепция

иммуноцитокинов);

- определение уровня общего и специфического Ig E;

- серологический анализ (аутоантитела к нуклеопротеинам,

эритроцитам, инсулину; ревматоидный фактор и др.;

сывороточные антитела к широко распростаненным и вакцинальным

антигенам стафилококка, кишечной палочки, дифтерии и т.д.;

иммунные комплексы, моноклональные белки, отдельные

компоненты комплемента, белки острой фазы,

раковоассоциированные белки, иммуноцитокины);

- аллергологическое обследование (кожные пробы немедленной и

замедленной гиперчувствительности, провокационные пробы,

общий и специфический Ig E и др.) по показаниям;

- типирование HLA антигенов, эритроцитарных антигенов;

- иммуногистохимический анализ биоптатов органов и тканей,

биологических жидкостей (слюны, смыва, спинномозговой

жидкости).

Оценку иммунного статуса проводят со следующими ц е л я м и:

1. Детальное исследование состояния здоровья.

2. Профессиональный отбор.

3. Контроль действия "факторов вредности".

4. Контроль цитостатической, иммуносупрессивной и иммуностимулирующей терапии.

5. Выявление генетически опосредованных дефектов иммунной системы.

6. Острые и хронические инфекции различной этиологии, в том числе СПИД.

7. Аутоиммунные, иммунокомплексные, аллергические болезни.

8. Лимфопролиферативные и другие злокачественные новообразования.

9. Различные заболевания, в патогенезе которых возможны иммунные нарушения.

10. Подготовка к крупным оперативным вмешательствам, обширные травмы, ожоги,

последствия экстремальных воздейсвий, психоэмоциональный стресс.

11. Обследование реципиентов до и после трансплантации.

12. Состояние до и после вакцинации в группах риска.

ИММУНОПАТОЛОГИЯ

Иммунопатология - это нарушение функционирования иммунной системы, от

недостаточности до избыточного реагирования на экзои эндогенные антигены.

В 1982 году разработана классификация болезней иммунной системы. Болезни,

обусловленные патологией иммунной системы подразделены на следующие группы

(Петров Р.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1982):

1. Болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы

- иммунодефициты (первичные, вторичные, транзиторные).

2. Болезни, обусловленные избыточным реагированием иммунной системы:

аутоиммунные, аллергические.

3. Инфекции иммунной системы с непосредственной локализацией вируса в

лимфоцитах (СПИД,мононуклеоз и др.).

4. Опухоли иммунной системы - лимфогранулематоз, лимфомы, острые и

хронические лейкозы, лимфосаркома.

5. Болезни иммунных комплексов.

2.1 П е р в и ч н ы е и м м у н о д е ф и ц и т ы (в р о ж д е н н ы е).

На сегодня комитетом экспертов ВОЗ охарактеризовано и дифференцировано около

22 форм первичных иммунодефицитов.

Заболевания встречаются редко, но выявление их должно проводиться интенсивно,

так как такие дети могут быть очагом распространения самых разных

возбудителей на фоне подавления функции иммунной системы.

Первичные иммунодефициты - это состояния, при которых нарушения иммунных

механизмов связаны с генетическим блоком (порок развития иммунной системы).

В зависимости от уровня поражения и локализации дефекта различают следующие

виды первичных иммунодефицитов:

- преимущественно гуморальные;

- преимущественно клеточные;

- комбинированные;

- наследственно обусловленные дефекты неспецифических факторов защиты

(фагоцитоз, система комплемента и т.д.).

Помимо указанной классификации существуют и другие, в основу которых положен

генетический блок развития (Петров Р.В., Лопухин Ю.М., 1974):

Блок 1 - Отсутствуют стволовые клетки, поэтому организм практически

беззащитен. Не образуются ни Т- ни В-лимфоциты. Ребенок обречен.

Блок 2 - Полное выключение клеточного иммунитета. У таких пациентов часто

возникают вирусные инфекции, приводящие их к гибели; у них в 1000 раз выше

риск развития опухолей; организм пациентов не отторгает чужой трансплантат.

Блок 3 - "Молчит" гуморальный иммунитет. Антитела не вырабатываются. У

больных детей выражена склонность к бактериальным инфекциям.

Блок 4 - Снижено число В-лимфоцитов, синтезирующих Ig G.

Блок 5 - Уменьшено число В-лимфоцитов, синтезирующих Ig A.

Блок 6 - Затрагивает процессы созревания и выхода Т-лимфоцитов в

периферические лимфоидные органы и кровяное русло. Сочетанная патология.

Частота врожденных форм иммунодефицитов колеблется в широких пределах и во

многом зависит от трудностей диагностики и особенностей статистического учета

этих заболеваний в разных странах:

- гуморальная недостаточность - 50-75%;

- комбинированные дефекты - 10-25%;

- дефекты фагоцитов - 10-12%;

- дефекты клеточного иммунитета - 5-10%;

- дефекты белков комплемента - 1%.

2.1.1 П р е и м у щ е с т в е н н о г у м о р а л ь н ы е и м м у н о д е ф

и ц и т ы

Впервые в 1952 году американский педиатр Брутон описал 8-летнего мальчика,

страдавшего различными инфекционными заболеваниями, который с 4-летнего

возраста 14 раз болел пневмонией, перенес отиты, синуситы, сепсис, менингит.

При исследовании в

сыворотке крови не обнаружили антител.

Б о л е з н ь Б р у т о н а

Имеет рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой, болеют ею

только мальчики. Заболевание также обозначается как Х-сцепленная

агаммаглобулинемия.

Встречается с частотой 1 случай на 1 млн. Анализируя анамнез можно

установить, что первые признаки заболевания появляются начиная с 7-8 месяцев

до 2-3 лет. У детей отмечается высокая чувствительность к кокковой флоре -

стафилококкам, пневмококкам и

др. Однако сохраняется устойчивость к вирусным инфекциям (т.к. клеточный

иммунитет не нарушен).

Для больных характерны бактериальные инфекции, которые протекают тяжело,

часто рецидивируют.

В анамнезе имеются указания также на частые гнойные конъюнктивиты, фарингиты,

отиты, синуситы, менингиты, сепсис. В 30% случаев развивается вялотекущий

болезненный артрит, напоминающий ревматоидный, со стерильным выпотом в

полость одного из крупных

суставов (чаще коленный).

В 40% - обнаруживаются аллергические реакции на антибиотики, с сочетанием

бактериальной инфекции и атопической экземы, аллергического ринита,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7