 |
РУБРИКИ |
: Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм) |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
: Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)И м м у н н а я и н ж е н е р и я: 1) трансплантация костного мозга; тимуса; костного мозга, тимуса и грудины; эмбриональнoй печени; 2) иммуноглобулинотерапия; 3) экстракорпоральные методы: иммуносорбция, гемосорбция. Г о р м о н ы и м е д и а т о р ы и м м у н н о й с и с т е м ы: 1) гормоны тимуса; 2) миелопептиды (миелопид); 3) интерфероны; 4) интерлейкины (ИЛ-2 и др.); 5) другие биологически активные молекулы. Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е с р е д с т в а: 1) синтетические (левамизол, диуцифон, изопринозин); 2) иммуностимуляторы естественного происхождения (вакцины, эндотоксины); 3) препараты неспецифического воздействия. Из указанных методов и средств воздействия на иммунную систему мы остановимся лишь на медикаментозных препаратах. Следует отметить, что в большинстве случаев лекарственные средства оказывают комплексное воздействие на различные звенья иммунной системы . Поэтому разделение препаратов на группы по преимущественному влиянию на отдельные звенья иммунной системы достаточно условно. Часть из них используется именно как препараты комбинированного действия. 3.1.1 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. Из большого количества методов и средств воздействия на Т-клеточное звено иммунитета мы ограничимся перечнем следующих препаратов, широко применяемых в повседневной практике. 1. Препараты тимуса. - Тимозин - комплекс термостабильных полипептидов, м.м. 1-15 кД. Выделен из тимуса теленка. - Тактивин - комплекс полипептидов. Выдеен из тимусов различных животных. - Тималин - комплекс пептидов. Получен из тимуса крупного рогатого скота. - Тимоптин - смесь термостабильных полипептидов из тимуса млекопитающих. - Тимомодулин - пептиды с м.м. 1-10 кД. Кислый лизат тимуса теленка. - Тимостимулин - комплекс термостабильных недиализируемых полипептидов. Выделен из тимуса. - Тимопоэтин с тремя - полипептид из 49 аминокислотных фрагментами остатков, м.м. 5562 Д. Выделен (ТР3, ТР4, ТР5) из бычьего тимуса. Фрагменты трипептид, тетрапептид, пентапептид. - Вилозен - низкомолекулярный небелковый диализат (нуклеозид). Получен из тимуса молодняка крупного рогатого скота. - Тимулин - тимический сывороточный фактор, содержащий цинк. - Сывороточный тимусный фактор - полипептид. Выделен из сыворотки крови. - Тимический сывороточный фактор - нанопептид, м. м. (M.Dardenne) 857 Д. - Тимоген - отечественный синтетический полипептид. - Тимопентин - синтетический пентапептид (Timunox) ("Клиническая медицины", 1994, N1, с.16) 2. Производные имидазола: левамизол, дибазол, иммутиол. 3. Диуцифон. 4. Интерлейкин-2 и другие интерлейкины. 5. Нуклеинат натрия. 6. Хлотазол. 7. Оротат калия 8. Галаскорбин. 9. Витамин Е. 10. Витамин А. 3.1.2 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и п р е и м у щ е с т в е н н о В-к л е т о ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и. 1. Миелопид. 2. Иммуноглобулины (см. прил. табл.3.1; табл.3.2). 3. Олигопептиды: тафтсин, ригин, даларгин. 4. Бактериальные полисахариды: продигиозан, пирогенал, сальмозан,пропер-мил. 5. Низкомолекулярные иммунокорректоры: бестатин, амастатин, дифеницил. 6. Индометацин. 7. Спленин. 8. Препараты микроэлементов. 3.1.3 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в д л я к о р р е к ц и и н а р у ш е н и й э ф ф е к т о р н ы х ф а к т о р о в з а щ и т ы. 1. Метилурацил. 2. Пентоксил. 3. Нуклеинат натрия. 4. Элеутерококк. 5. Жень шень. 6. Китайский лимонник 7. Апилак 8. Спленин 9. Тигазон 10. Лизоцим 3.1.4 П е р е ч е н ь п р е п а р а т о в - с т и м у л я т о р о в NK и К-к л е т о к : 1. Интерфероны: человеческий лейкоцитарный, альфа-2-рекомбинантный, лейкинферон, реаферон, ферон (бетта-интерферон). 2. Интерфероногены: пирогенал, продигиозан, полудан, мегозин. 3. Противовирусные препараты. 3.2 Х а р а к т е р и с т и к а о т д е л ь н ы х п р е п а р а т о в. Спектр лечебных препаратов, оказывающих воздействие на иммунную систему человека необычайно широк. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, коррекция нарушений иммунитета достигается с помощью различных лекарственных средств, иммуноглобулинотерапии, цитокинотерапии и т.д. Нами приводится характеристика лишь некоторых, наиболее часто употребляемых препаратов, в соответствии с их преимущественным воздействием на те или иные звенья иммунной системы. 3.2.1 К о р р е к ц и я п р е и м у щ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н ы х и м м у н о д е ф и ц и т о в. Г о р м о н ы т и м у с а: 1. Т а к т и в и н. Механизм действия: стимуляция созревания пре-Т-лимфоцитов. Показания к применению: 1) вторичные Т-клеточные и комбинированные формы иммунодефицитов; 2) врожденные формы Т-клеточной недостаточности; 3) аутоиммунные заболевания; 4) онкопатология. Форма выпуска: 0,01% - 100 мкг (1,0 мл) в ампулах N10 для п/к введения; рекомендуется вводить во второй половине дня 1 раз в сутки. Схемы и дозы : Детям до 1 года - 0,1-0,3 мл; 1-3 года - 0,3-0,5 мл; 4-7 лет - 0,5- 0,8 мл; старше 7 лет - 0,8 - 1,0 мл; Взрослым - 1,0 мл. Стандартных схем не разработано. Лучший терапевтический эффект наблюдается при прерывистом курсе лечения. Желательно перед назначением тактивина провести подготовку с целью усиления выброса из костного мозга предшедственников Т-клеток. Для этого можно рекомендовать стимуляторы лейкопоэза: метилурацил, пентоксил, лейкоген,натрия нуклеинат в течение 10-14 дней. Нами апробированы различные схемы введения тактивина. Выбор схемы зависит от тяжести и длительности заболевания. Например: 1) ежедневное введение тактивина в течение 5 дней, затем одна инъекция через 5 дней; на курс 10 инъекций; 2) ежедневное введение препарата в течение 7-10 дней подряд, затем поддерживающая терапия с интервалом 5 дней; на курс 15-20 инъекций; 3) ежедневное введение в течение трех дней подряд, затем - с интервалом 3-5 дней; на курс 7-10 инъекций. Повторные курсы тактивина можно проводить спустя 3-5 месяцев. Важно, что под влиянием тактивина повышается эффективность других видов терапии (например, цитостатиков, лучевого облучения и т.д.). Шестилетний опыт работы с гормонами тимуса показал, что при обоснованном назначении препаратов у взрослых и детей побочные реакции наблюдаются крайне редко, однако встречаются отек Квинке, обострение нейродермита и экземы, дисфункция яичников (кратковременная дисменорея, исчезающая после отмены препарата). Противопоказания: все препараты тимуса противопоказаны беременным. 2. Т и м а л и н. Механизм действия: стимуляция созревания пре-Т-лимфоцитов, кроме того тималин влияет на содержание В-лимфоцитов, стимулирует регенерацию, активирует процессы кроветворения, улучшает клеточный метаболизм. Тималин особенно эффективен при значительном снижении Т-лимфоцитов в периферической крови. Показания к применению: см. тактивин. Форма выпуска: в ампулах, одна ампула содержит 10 мг препарата. Содержимое флакона растворить в 1-2 мл 0,9% NaCl, перемешать, не допуская образования пены, вводить п/к или в/м. Схемы и дозы: см. тактивин. 3. Т и м о п т и н. Механизм действия: иммуномодулятор, индуцирует пролиферацию и дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз. Показания к применению: иммунодефициты у взрослых и детей. Чаще применяют при тяжелых инфекциях для повышения эффективности антибактериальной терапии. Форма выпуска: по 100 мкг во флаконе. Сухой препарат разводят 1,0 мл 0,9% NaCl, п/к. Схемы и дозы: 70 мкг/м2 поверхности тела (ориентировочно 100 мг на взрослого больного). Курс: 4-5 инъекций с интервалом 4-5 дней. Осложнения: индивидуальная непереносимость. 4. Т и м о г е н. Mеханизм действия: иммуномодулятор, нормализует содержание Т-хелперов и Т- супрессоров, индуцирует дифференцировку Т-лимфоцитов, увеличивает концентрацию цАМФ в предшедственниках Т-лимфоцитов; модулирует показатели Т- и В-лимфоцитов; усиливает неспецифическую резистентность. Показания к применению: см. тактивин. Форма выпуска: в ампулах по 1,0 мл 0,01% р-ра, N10. Применяют в/м, п/к и интраназально. Схемы и дозы: см. тактивин. Для интраназального применения доза такая же как и для парентерального введения. Курс лечения можно повторить через 1-6 месяцев. Противопоказания: индивидуальная непереносимость. 5. В и л о з е н. Mеханизм действия: активирует Т-супрессоры, опосредованно подавляет синтез Ig E, угнетает местные процессы фагоцитоза ( может быть обострение очаговой инфекции). Показания к применению: 1) аллергические заболевания глаз, носа; 2) поллиноз; 3) бронхиальная астма, в том числе гормонозависимая; 4) системная красная волчанка. Форма выпуска : флаконы по 20 мг сухого вещества. Препарат растворить в 2 мл физ.р-ра или стерильной дистиллированной воды, хранить в холодильнике не более суток. Схемы и дозы: применять интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход через 2-3 часа 6-8 раз до полного использования всего флакона, т.е. 20 мг. Если имеется эффект в первые 2-3 дня, то срок лечения продлевается до 14-20 дней. В дальнейшем, с целью профилактики применять препарат за неделю до предполагаемого обострения. Курсы лечения 2-3 раза в год ( даже до 6-8). Эффект наблюдается у 70-80% больных. Побочные эффекты: заложенность носа, головная боль, обострение инфекционных очагов, лимфоаденопатия. Противопоказания: бактериальная инфекция лор-органов, обструктивный синдром. В настоящее время активно разрабатываются вопросы взаимодействия иммунной и нервной системы. Установлено, что между иммунной и нервной системами идет процесс взаимодействия через иммуно- и нейропептиды. Установлено психотропное влияние производных тимуса: они участвуют в регуляции секреторной функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, повышают адаптивные возможности нервной системы. В клинике начато применение пептидов тимуса (тимоген в нос) как корректоров поведенческого гомеостаза при хроническом стрессе, шизофрении, реактивной депрессии. В перспективе возможно создание психонейроиммуномодуляторов на основе иммуноактивных средств, гормонов тимуса, т.к. существует взаимосвязь поведения и иммунитета. С о е д и н е н и я и м и д а з о л а. 1. Л е в а м и з о л (декарис) Механизм действия: способен имитировать тимусный гормон тимопоэтин; влияет на внутриклеточный цикл нуклеотидов - это является узловым механизмом синтеза нуклеиновых кислот и начала клеточного деления и дифференцировки; снижает цАМФ, повышает цГМФ; стимулирует созревание пре-Т-лимфоцитов в зрелые Т-лимфоциты, особенно Т- супрессоры; стимулирует РБТЛ на ФГА; повышает активность фагоцитоза (увеличивает адгезивную, поглотительную и миграционную способности). Кроме того, восстанавливает содержание и функциональную активность Т- лимфоцитов в крови больных с исходно сниженным количеством Т-лимфоцитов. Если их содержание в пределах нормы, то влияние препарата минимально. Показания к применению: 1) вторичные иммунодефициты (хронические и рецидивирующие инфекции); 2) аутоиммунные процессы (например, ревматоидный артрит); 3) аллергические заболевания. Форма выпуска: таблетированный препарат. Схемы и дозы: взрослым: 150 мг 1 раз в сутки; детям: 2,5-4,0 мг/кг в 2-3 приема. Препарат целесообразно назначать прерывистыми курсами по три дня подряд с интервалом в 4 дня; всего на курс лечения 3 трехдневных приема. Побочные эффекты: лейкопения, нейтропения, анемия, активация аутоиммунных и аллергических заболеваний. Прием препарата осуществляется под постоянным контролем анализа крови, так как возможно снижение лейкоцитов. 2. Д и б а з о л. Механизм действия: оказывает Т-стимулирующий эффект. Схемы и дозы: детям до 1 года по 0,01; 1-3 года - 0,02; 4-8 лет - 0,03-0,04; 9-12 лет - 0,04; старше 12 лет - 0,05 взрослым: по 0,08 3 раза в день, перорально. Курс лечения составляет 10-14 дней. Д и у ц и ф о н (диаминодифенилсульфон). Механизм действия аналогичен действию левамизола, но мягче: преимущественно влияет на Т-систему иммунитета, вызывая интенсивное , но кратковременное действие, прежде всего на Т-супрессоры (); усиливает АЗКЦ (антителозависимую клеточную цитотоксичность); стимулирует NK-клетки. Форма выпуска: в порошке. Схемы и дозы: взрослым по 0,1 (100 мг) 3 раза в день 10-14 дней подряд, либо прерывистым курсом по 5-7 дней подряд с интервалом в 4-5 дней. И н т е р л е й к и н-2 Лимфокин, полученный рекомбинантным методом. Установлено, что имеется ряд больных, дефицитных по выработке ИЛ-2 или по его рецепции. Были выявлены следующие дефекты: 1) снижение продукции ИЛ-1 и ИЛ-2 и отвечаемости на них () при следующих заболеваниях: лимфогранулематоз, офтальмогерпес, системная красная волчанка, хронический бронхит, болезнь Дауна; 2) повышение продукции ИЛ-1 при остром холецистите, ревматоидном артрите, псориазе, синдроме Рейтера. В настоящее время ИЛ-2 еще не нашел широкого клинического применения, находится на стадии клинических испытаний. При СПИДе ИЛ-2 применяют в дозе 250 000-1 500 000 ЕД в/в медленно, в течение 5-10 дней (приблизительно 20 000 ЕД/кг). Делаются попытки использования ИЛ-3, выделенного из активированных Т-хелперов. Н у к л е и н а т н а т р и я Производное низкомолекулярной дрожжевой РНК. Механизм действия: стимулирует увеличение количества лейкоцитов крови; повышает количество Т-лимфоцитов; усиливает синтез нуклеиновых кислот в лимфоцитах; повышает накопление цАМФ в лимфоцитах; стимулирует процессы клеточного деления и дифференцировки; стимулирует деятельность костного мозга; повышает функциональную активность неспецифических факторов защиты. Показания к применению: первичные и вторичные иммунодефициты. Форма выпуска: порошок, в ампулах 2%-5,0% р-р. Схемы и дозы: взрослым: 0,25-0,5-1,0, 3-4 раза в день перорально, после еды; детям до 1 года - 0,005-0,01 2-3 раза в день; 2-5 лет - 0,015-0,05 2-3 раза в день; 6-12 лет - 0,05 2-3 раза в день. Курс лечения от 10 до 60 дней, в среднем составляет 20 дней. Дозы для парентерального введения от 0,5-2,5 мл до 5,0-10,0 мл 1 раз в день в течение 7-10 дней. Х л о т а з о л. Нестероидный противовоспалительный препарат, который применяется как антимикробное, жаропонижающее, противовоспалительное средство; малотоксичен, хорошо переносится. Механизм действия: влияет на Т-систему иммунитета, повышая до нормы исходно сниженные или повышенные показатели; повышает функциональную активность Т- лимфоцитов. В сравнении с нуклеинатом натрия хлотазол оказывает более выраженное влияние на Т-систему, а нуклеинат натрия на В-систему иммунитета. Показания к применению: вторичный иммунодефицит (хронические бронхиты, пневмонии). О р о т а т к а л и я. Механизм действия: оказывает Т-стимулирующий эффект. Форма выпуска: в таблетках. Схеиы и дозы: взрослым по 0,5-1,5 3 раза в день; детям по 10-20 мг/кг 2-3 раза в день после еды. Курс лечения составляет 3-5 недель. Г а л а с к о р б и н. Это комплексное соединение солей аскорбиновой и галловой кислот. Обладает свойствами витаминов С и Р. При длительном (1-2 месяца) применении доказана его способность стимулировать Т-клеточную активность. Форма выпуска: в таблетках. Схемы и дозы: взрослым по 0,5 3-4 раза в день; 0,5-1% водный раствор, приготовленный ex tempore, для орошения трещин, ожогов, язв; детям по 0,1-0,5 в сутки в зависимости от возраста. Противопоказания: тиреотоксикоз. В и т а м и н Е. Обладает иммунорегуляторным и антиоксидантным действием. Форма выпуска: маслянный раствор для перорального и ин,екционного применения. В и т а м и н А. Обладает иммунорегуляторным действием. Форма выпуска: раствор для перорального и ин,екционного применения. 3.2.2 К о р р е к ц и я п р е и м у щ е с т в е н н о В-к л е т о ч н ы х и м м у н о д е ф и ц и т о в. М и е л о п и д. Это препарат пептидной природы, выделенный методом гель-хроматографии из культуральной среды, полученной после культивирования клеток костного мозга млекопитающих. Механизм действия: иммуностимулятор комбинированного действия, восстанавливает количественные и качественные показатели Т- и В-систем иммунитета, стимулирует продукцию антител на высоте иммунного ответа, увеличивает абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов в периферической крови, нормализует пролиферацию ЕКК, нормализует отношение CD4/CD8 клеток, обладает анальгезирующей (опиатоподобной) активностью. Показания к применению: 1) вторичные иммунодефициты у взрослых и детей с преимущественным поражением В-звена иммунитета; 2) предупреждение развития местных и общих инфекционных осложнений бактериальной природы после травм и хирургических операций; 3) профилактика и лечение остеомиелита; 4) хронические пневмонии с частыми обострениями; 5) бруцеллез, острая форма; 6) рассеянный склероз. Форма выпуска: лиофилизированный порошок белого цвета с желтоватым оттенком, растворяют в физиологическом растворе и вводят п/к, в/м, в/в. В 1 ампуле содержится 3 мг препарата, хранить при температуре +4-60С, срок хранения 2 года. Схемы и дозы: взрослым по 3-6 мг, 1 раз в сутки, с интервалом 2 суток; на курс 3-5 введений. О л и г о п е п т и д ы: тафтсин (естественный тетрапептид из селезенки млекопитающих), ригин, даларгин. Н и з к о м о л е к у л я р н ы е и м м у н о к о р р е к т о р ы: бестатин, амастатин, форфеницин, З а м е с т и т е л ь н а я т е р а п и я и м м у н о г л о б у л и н а м и. Иммуноглобулины используются как для внутримышечного, так и для внутривенного введения (см. прил. табл. 3.1; табл. 3.2). Преимущества иммуноглобулинов для внутривенного введения следующие: 1) препарат можно вводить в большом объеме; 2) быстрота наступления действия и более полное использование, т.к. поступает прямо в сосудистое русло; 3) почти лишены антикомплементарной активности. Коммерческие препараты иммуноглобулинов на 95% состоят из IgG. Показания к применению: 1) иммунодефициты гуморального или комбинированного типа; 2) синусо-пульмональные инфекции на фоне гипогаммаглобулинемии; эффект в виде снижения частоты обострений, удлиннения ремиссии и т.д.; 3) после лечения цитостатиками; 4) после облучения; 5) после трансплантации костного мозга; 6) ингибиторные формы гемофилии у взрослых; 7) тромбоцитопении у взрослых. Схемы и дозы препаратов иммуноглобулинов зависят от нозологической формы, степени тяжести заболевания, возраста пациентов и могут варьировать в очень широких пределах. Например: детям можно рекомендовать дозу 1-2 мл/кг на курс для в/м введения; курсовую дозу вводят за 3-5 дней с интервалом 2-3 дня. Если объем более 10-15 мл на 1 в/м введение, то делят на 3 инъекции. Иммуноглобулин для внутривенного введения (при первичных иммунодефицитах): детям 1-2 мл/кг на курс; взрослым: вначале вводят нагрузочную дозу IgG 200мг/кг и повышают до 500 мг/кг, затем поддерживающую дозу- по 100 мг/кг; курс лечения проводят длительно, вводя препарат капельно 1 раз в 3 дня по 20-30 капель в 1 минуту в неразведенном виде или в разведении 1:2-1:4 в физиологическом растворе. С профилактической целью применяют по 150-200мг/кг 1 раз в 3-4 недели. Практически введение безопасно; в некоторых случаях речь может идти о реакции на введение (боль в спине, мышцах, озноб, тошнота, рвота); очень редко развивается гемолиз или гемолитическая анемия (может быть за счет присутствия антиэритроцитарных антител), трансмиссия вируса ВИЧ и гепатита исключена, т.к. все препараты проверяются. И н д о м е т а ц и н. Механизм действия: иммуномодулятор комбинированного действия, производное индолуксусной кислоты; угнетает синтез эндогенных простагландинов, что обеспечивает противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий эффект, задерживает поступление лейкоцитов в область воспаления; увеличивает количество цАМФ в лимфоцитах; стабилизирует лизосомальные оболочки лейкоцитов и макрофагов; значительно повышает пролиферативную активность Т-лимфоцитов в РБТЛ на ФГА; не влияет на количество Т- и В-клеток; восстанавливает показатели гуморального иммунитета; мягко стимулирует Т-супрессорную функцию. Показания к применению: аутоиммунные заболевания. Форма выпуска: в таблетках. Схемы и дозы: взрослым по 25 мг 2-3 раза в день после еды, затем при хорошей переносимости до 100-150 мг в сутки в 3-4 приема, длительно; детям: с 5-летнего возраста по 25 мг 3 раза в день, запивать молоком. Курс лечения зависит от основной патологии. Б а к т е р и а л ь н ы е п о л и с а х а р и д ы Механизм действия: комбинированные иммуномодуляторы, активируют факторы неспецифической резистентности, стимулируют В-звено иммунитета, активируют Т- хелперы, повышают функцию надпочечников, NK. 1. П р о д и г и о з а н. Липополисахарид из Bac. prodigiosum. Форма выпуска: в растворе. Схемы и дозы: для определения чувствительности к препарату детям назначают 10мкг, взрослым 15 мкг, в/м. Через 3 дня начинают лечение (доза индивидуальная): взрослым по 0,5-0,6 мл 0,005% р-ра; детям 10-20 мкг (0,1-0,2 мл) в/м 1 раз в сутки. Спустя 4-6 дней повторяют введение препарата. Всего на курс 3-6 инъекций. При ингаляционном способе введения назначают взрослым по 5 мл 0,005% р-ра на 1 ингаляцию 2 раза в неделю; детей по 1,0 мл 2 раза в неделю (может быть повышение температуры, озноб). 2. П и р о г е н а л. Липополисахарид из Pseudomomas aeruginosa. Вводят внутримышечно, через день или 2-3 дня. Доза подбирается индивидуально с учетом повышения температуры до 37,5-38о С; курс лечения составляет 10-30 инъекций. 3. С а л ь м о з а н. Препарат из Bac. Salmonellum. Вводят п/к по 0,1 мг 1 раз в 7-10 дней. 4. П р о п е р-м и л. Комплекс лиофилизированных грибков сахаромицетов. Способ введения: в/в, растворить в 15,0 мл растворителя. Вводят начиная с 0,1 мл, ежедневно увеличивая дозу до 2,5-3,0 мл; затем по 2,5-3,0 мл вводят до конца курса (всего 30-40 ин,екций). С п л е н и н. Это вытяжка из селезенки крупного рогатого скота. Используется как дезинтоксикационное средство, влияет на клеточные мембраны. Механизм иммуномодулирующего действия: комбинированный иммуномодулятор, стимулирует клеточный иммунитет, повышая содержание Т-супрессоров; ликвидирует дисфункцию В-системы иммунитета; повышает уровень факторов неспецифической защиты. Форма выпуска: в ампулах по 1,0 мл. Схемы и дозы: взрослым по 2,0 мл в/м ежедневно в течение 10 дней (может быть увеличение дозы до 4,0 мл в день за 2 введения); детям от 0,5 до1,0 мл в зависимости от возраста. М и к р о э л е м е н т ы. Механизм действия: стимулируют антителогенез, повышают функцию Т-лимфоцитов, усиливают фагоцитоз. 1. С у л ь ф а т ц и н к а. Назначают взрослым по 2-3,5 мг/кг после еды, запивая молоком. 2. Л и т и й (хлорид, карбонат). Механизм действия: увеличивает содержание полиморфноядерных лейкоцитов (в костном мозге увеличивается содержание делящихся предшественников гранулоцитов); наибольший прирост нейтрофилов через 1,5-2,5 недели; влияет на иммунную систему, избирательно накапливаясь в тимусе; усиливает киллерную функцию лимфоцитов и функцию надпочечников. Показания к применению: иммунологическая недостаточность; противоастматическое действие, инфекционно-аллергический артрит, васкулит. При применении необходимо контролировать уровень лития в сыворотке крови, т.к. между токсическими и терапевтическими дозами разница невелика. Чтобы предупредить развитие побочных эффектов нужно сочетать применение солей лития и витамина Е. Противопоказания: беременность, лактация. 3.2.3 К о р р е к ц и я н а р у ш е н и й э ф ф е к т о р н ы х ф а к т о р о в з а щ и т ы. М е т и л у р а ц и л. Механизм действия: стимулирует метаболизм фагоцитов; обладает антикатаболической активностью, ускоряет клеточную регенерацию, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует лейкопоэз и эритропоэз. Форма выпуска: в таблетках. Схемы и дозы: взрослым по 0,5 4 раза в день; детям от 3 до 8 лет по 0,25, старше 8 лет по 0,25-0,5 3 раза в день во время или после еды. Курс лечения 30-40 дней. Противопоказания: лимфогрануломатоз, злокачественные заболевания костного мозга. П е н т о к с и л. Механизм действия, показания и противопоказания см. метилурацил. Форма выпуска: порошок и таблетки. Схемы и дозы: взрослым по 0,2-0,3г на прием; детям до 1 года по 0,015г на прием, от 1 года до 3 лет по 0,025г, 3-8 лет по 0,05г, 8-12 лет по 0,075г, старше 12 лет - 0,1-0,15г. Принимают 3-4 раза в день после еды Могут быть диспептические явления. Н у к л е и н а т н а т р и я (см. 3.2.1). Б а к т е р и а л ь н ы е п о л и с а х а р и д ы:продигиозан, пирогенал, сальмозан, пропер-мил (см. 3.2.2). С п л е н и н (см. 3.2.2). Т и г а з о н. Ароматический ретиноид. Механизм действия до конца не изучен. Вызывает нормализацию и обновление клеток эпителия. Оказывает симптоматическое действие, подобное витамину А. Как иммуномодулятор тигазон усиливает фагоцитоз, обладает эпителиотропным действием. Показания к применению: 1) псориаз (тяжелые формы, устойчивые к лечению); 2) врожденный ихтиоз; 3) дискератозы. Форма выпуска: в таблетках. Схемы и дозы: подбирать индивидуально в связи с различным всасыванием препарата. Исходная суточная доза для взрослых: 0,75-1,0 мг/кг перорально 2-3 раза в сутки в течение 2-4 недель. Не следует превышать максимальную суточную дозу 75 мг. Средняя курсовая доза: 0,5 мг/кг в течение 6-8 недель. Л и з о ц и м. Фермент белковой природы, получаемый из белка куриных яиц. Схемы и дозы: взрослым по 150мг 2-3 раза в сутки в/м в течение 7-10 дней (флакон лизоцима растворяют в 2-3 мл 0,23% раствора новокаина). Кроме того, применяется в виде аэрозоля по 2-10 мл 0,05% раствора на сеанс; курс лечения 5-14 дней. А д а п т о г е н ы: 1) настойка элеутерококка (взрослым 20-25 капель 2-3 раза в день); 2) настойка женьшеня (взрослым 15-25 капель 2-3 раза в день); 3) настойка лимонника китайского (взрослым до 30 капель 2-3 раза в день); 4) апилак (по 1 таблетке 3-5 раз в день под язык - 20 дней); 5) аллоэ (по 1,0-2,0 мл в/м 15-20 дней); 6) ФИБС (по 1,0 мл в/м 10-20 дней). Настойки адаптогенов желательно применять длительно, до 2-3 месяцев. 3.2.4 П р е п а р а т ы, с т и м у л и р у ю щ и е NK и К к л е т к и, п р о т и в о в и р у с н ы е п р е п а р а т ы. И н т е р ф е р о н ы (альфа, бетта, гамма): реаферон, ферон, лейкинферон, человеческий лейкоцитарный и другие виды. Механизм действия: повышают функцию ЦТЛ (цитотоксических Т-лимфоцитов) и фагоцитарную активность макрофагов; способствуют лизису макрофагами и лейкоцитами инфицированных клеток опосредованно через антитела (АЗКЦ); замедляют развитие вирусных инфекций. 1.Ч е л о в е ч е с к и й л е й к о ц и т а р н ы й и н т е р ф е р о н. Это низкомолекулярный белок, открытый в 1957 году, когда было обнаружено, что клетки, инфицированные вирусом гриппа, вырабатывают и выделяют в окружающую среду особый белок, препятствующий размножению вируса. Получают его из лейкоцитов донорской человеческой крови в ответ на воздействие вируса. Форма выпуска: порошок. Показания к применению: профилактика и лечение вирусных инфекций. Схемы и дозы: взрослым по 5 капель 2-6 раз в день интраназально; детям по 1-2 капли 2-6 раз в день. Ингаляционно взрослым по 3 ампулы на 1 сеанс. 2.Р е к о м б и н а н т н ы й а л ь ф а-2 и н т е р ф е р о н. Показания к применению: вирусный гепатит, цитомегалия, герпес, ВИЧ-инфекция. Схемы и дозы: взрослым от 50тыс. до 30млн. ЕД (в среднем по 2млн. ЕД в сутки), в/м или в/в в течение 5-10 дней; курсовая доза 15-20 млн ЕД. 3. Л е й к и н ф е р о н. Отечественный препарат альфа-интерферона. Показания к применению: герпес, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция. Схемы и дозы: взрослым первые 2-3 дня по 10 - 20тыс. ЕД, в/м 3 раза в день, затем 1 раз в день в течение 5-12дней. 4.Р е а ф е р о н (альфа-2-интерферон). Активирует противоопухолевую защиту. В организме подвергается распаду, обладает пирогенными свойствами. Показания к применению: 1) вирусный гепатит В до 5-го дня желтухи (при холестатическом гепатите неэффективен); 2) кератиты, кератоконъюнктивиты, кератоувеиты; 3) лейкоз; 4) рак почки; 5) рассеянный склероз. Возможны побочные действия: озноб, утомляемость, пирогенная реакция - в этом случае препарат отменяется. Если температурная реакция на реаферон выше 39градусов, то рекомендуют применять одновременно индометацин. Противопоказания: беременность, аллергические заболевания, сердечно- сосудистая патология. Методы введения: в/м, субкон,юктивально, местно. Схемы и дозы: ex tempore растворить в 1,0 мл физиологического раствора и применять в/м по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки 5-6 дней, затем дозу снизить до 1 млн 1 раз в сутки и применять еще 5 дней; либо по 1 млн. 2 раза в неделю - 2 недели. Курсовая доза - 15-20 млн МЕ. Препарат можно назначать детям. Дозы как и у взрослых, дети переносят лечение лучше, чем взрослые. 5.Ф е р о н (бетта-интерферон). Получают из человеческих фибробластов методом культивирования их в монослое. Показания к применению: 1) вирусоносительство при хроническом активном гепатите В (HBc +); 2) злокачественная меланома кожи; 3) глиобластома; 4) ВИЧ-инфекция. Схемы и дозы: от 1 до 6 млн. ЕД/день, в/м или в/в, на 5% растворе глюкозы в течение 1-14 дней. Препарат вводится только взрослым. В процессе лечения необходимо повторять общий анализ крови каждые 3 дня; биохимический анализ ( печеночные тесты). Например: при глиобластоме доза от 1 до 6 млн ЕД в/м 1 раз в день или в/в капельно 1-6 млн (на физиологическом растворе 100-250 мл или 5% глюкозе 100- 500 мл) в течение 2 месяцев. Препарат можно вводить непосредственно в массу опухоли. При злокачественной меланоме кожи препарат вводят локально в дозе 400-800 тыс ЕД (0,4-0,8 мл) в массу опухоли в течение 1 месяца. Общая дневная доза не должна превышать 1-3 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания). При хроническом гепатите В можно использовать следующую схему: в 1-ый день - 3 млн ЕД 1 раз в сутки, затем до 6-го дня по 3 млн 2 раза в сутки, с переходом на поддерживающую терапию по 3 млн через день еще 7 раз в/в, капельно. Осложнения: аллергические реакции, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функции почек и ЦНС, анорексия. Противопоказания: аллергия к вакцинам, биопрепаратам, интерферонам; тяжелая форма гепатита; нефрит; лейкоцитопения и тромбоцитопения. П р е п а р а т ы и н т е р ф е р о н о г е н ы 1. П и р о г е н а л. Вводят в/м по 25 МПД с последующим повышением дозы на 25-50 МПД, курс 10-20 инъекций. 2. П р о д и г и о з а н. Вводят в/м в виде 0,05% р-ра 1 раз в сутки в течение 4-7 дней в дозе 25-30 мкг на 1 инъекцию (всего 2-3 инъекции по 15-20 мкг) 3. П о л у д а н. При офтальмогерпесе применяется в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3- 0,5 мл . Курс лечения 3-30 инъекций. 4. М е г о с и н. Применяется при генитальном герпесе и офтальмогерпесе - 3% мазь, аппликации на слизистую оболочку и кожу. Г р у п п а п р о т и в о в и р у с н ы х п р е п а р а т о в. В этой группе основное место принадлежит противогерпетическим средствам и препаратам против ВИЧ-инфекции. Перечислим некоторые из них: керицид, флореналь, оксолин, тетрафен, хелепин, бонафтон, алпизарин, цитозар, видарабин. Более подробно опишем следующие препараты: 1. А ц и к л о в и р (зовиракс, виролекс). Форма выпуска: мазь, таблетки. Схемы и дозы: взрослым перорально применяют по 0,1г 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней; в/в по 5-30 мг/кг 3 раза в сутки, в течение 7-12 суток; детям дозы снижаются в соответствии с возрастом. 2.Г а н ц и к л о в и р (цимевен). Применяют по 3-15 мг/кг в/в 3 раза в сутки в течение 10-15 дней. 3.Р и б а в и р и н (виразол). Форма выпуска: капсулы. Схемы и дозы: взрослым по 200мг 3-4 раза в сутки; детям по 10 мг/кг 3-4 раза. Курс 10-14 дней. В некоторых случаях курс леченияможет быть сокращен, так, при гепатите А - 5-7 дней, при ОРВИ - 7-10 дней, при кори и ветряной оспе - 5-7 дней. 4.Ф о с к а р н е т (фосфоноформат). Применяют внутривенно из расчета 60 мг/кг 3 раза в сутки, в течение 10-14 дней. Другая форма выпуска - мазь. 5.А з и д о т и м и д и н ( АЗТ, зидовудин, ретровир). Применяют перорально по 100 мг 6 раз в сутки. Длительность курса лечения зависит от нозологической формы. В заключение мы хотели бы обратить внимание врачей иммунологов и врачей других специальностей на необходимость тщательной продуманности назначения иммуномодулирующей терапии и, особенно, средств стимулирующих иммунную систему. Проведенные нами исследования лимфоцитов больных с некоторыми бронхолегочными заболеваниями (инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, туберкулез легких и другие) позволили выявить у ряда больных в периферической крови "преактивированные" лимфоциты, уровень и разнообразие их было связано с развитием клинических форм патологического процесса (Павлюк А.С., Беда М.В., Веселова А.Е., Мишин М.Ю., Катаргин Н.А., Ковальчук Л.В., Иммунология, 1993, N6, с. 49-52). Преактивированные лимфоциты могут не только выполнять защитные функции, но и участвовать в патологической реакции (продукция нежелательных цитокинов, деструкция тканей, активация аутоиммунного компонента и т.п.). Следовательно усиление их функциональной активности может привести к нежелательным последствиям. Известно, что иммуностимулирующая терапия не получила распространения при лечении больных СПИДом с тяжелой депрессией иммунной системы. 3.3 И м м у н о ц и т о к и н ы к а к н о в о е н а п р а в л е н и е в и м м у н о к о р р е к ц и и. Разработка доступных методов оценки многих цитокинов позволила сформулировать понятие об иммуноцитокиновом статусе и определить круг иммунопатологии, при которых сущуственно нарушена их продукция и рецепция. Наиболее важные в клинической практике иммуноцитокины: --------------T--------------------T----------------------------- Обозначение ¦Основные клетки ¦Главные свойства (молекулярная ¦продуценты ¦ масса) ¦ ¦ --------------+--------------------+---------------------------- интерлейкин 1 ¦моноциты, тканевые ¦Активация Т-, В-, NK, (ИЛ) альфа ¦макрофаги, эндоте- ¦полиморфонуклеаров, бета ¦лия, эпителия, си- ¦клеток эндотелия (17 кД) ¦новия, фибробласты ¦хондроцитов, остео- ¦и другие ¦кластов, фибробластов, ¦ ¦тиреоцитов, бета-клеток, ¦ ¦гепатоцитов. Системное ¦ ¦действие: лихорадка, ано- ¦ ¦рексия, медленная стадия ¦ ¦сна, индукция белков ¦ ¦острой фазы, инсулина, ¦ ¦АКТГ, кортизола, лейко- ¦ ¦цитоз, радиопротекция. --------------+--------------------+--------------------------- ИЛ-2 ¦Т-клетки ¦Усиливает рост Т-, В-, NK (15 кД) ¦ ¦ --------------+--------------------+--------------------------- ИЛ-3 ¦Т-клетки ¦Активирует гемопоэтические (15-18 кД) ¦ ¦тучные клетки, панцитопоэтин --------------+--------------------+--------------------------- ИЛ-4 ¦Т-клетки ¦Усиливает рост Т- и В-клеток, (12-20 кД) ¦ ¦связан с Ig E ответом. --------------+--------------------+----------------------------- ИЛ-5 ¦Т-клетки ¦Усиливает дифференцировку (20-60 кД) ¦ ¦эозинофилов, В-клеток. --------------+--------------------+----------------------------- ИЛ-6 ¦моноциты, мак- ¦Во многом сходен с действием (20-30 кД) ¦рофаги и др. ¦ИЛ-1, с ним и ФНО составляют, ¦клетки (см. ИЛ-1) ¦т.н. воспалительные цитокины, ¦островки подже- ¦усиливает конечную ¦лудочной железы, ¦дифференцировку В-клеток ¦злокачественные ¦ ¦клетки ¦ --------------+--------------------+----------------------------- ИЛ-8 ¦мононуклеары кро- ¦Хемоаттрактант для (10 кД) ¦ви, фибробласты, ¦нейтрофилов, Т-лим- ¦эндотелиальные ¦фоцитов, моноцитов. ¦клетки, злокачест- ¦ ¦венные клетки ¦ --------------+--------------------+----------------------------- ИЛ-10 ¦Т-хелперы типа 2, ¦ Активирует (28-35 кД) ¦В-клетки, тучные ¦ Т-киллеры и тимоциты, ¦клетки. ¦ ингибирует Т-хелперы ¦типа 1. ¦ --------------+--------------------+----------------------------- Фактор ¦моноциты, макро- ¦ Активирует некроза ¦фаги, Т-клетки. ¦ лимфоциты, нейтрофилы, опухоли ¦ ¦ эозинофилы, эндотелиаль- альфа ¦ ¦ ные клетки, фибробласты, (ФНО) ¦ ¦ хондроциты, остеокласты, (17-50 кД) ¦ ¦ нервные клетки. Вызывает ¦ ¦ кахексию. Лизирует опухо- ¦ ¦ левые и вирус инфицирован- ¦ ¦ ные клетки. --------------+--------------------+----------------------------- Интерфероны: ¦ ¦ альфа ¦лейкоциты ¦ Активирует NK, В-, др. (18-26 кД) ¦ ¦ клетки, имеет анти- ¦ ¦ вирусную активность. --------------+--------------------+----------------------------- бета ¦многие клетки, ¦ Активирует NK-клетки, (22 кД) ¦инфицированные ¦ имеет антивирусную ¦вирусом ¦ активность. --------------+--------------------+----------------------------- гамма ¦Т-клетки ¦ Активирует моноциты, (20-25 кД)ы ¦ ¦ макрофаги, фибробласты, ¦ ¦ Т-супрессоры, В-клетки, ¦ ¦ экспрессию молекул класса ¦ ¦ II ГКГС. Ингибирует общий ¦ ¦ рост клеток, слабо вирусную ¦ ¦ репликацию. --------------+--------------------+----------------------------- Грануло- ¦Т-клетки, эндоте- ¦ Стимулирует гранулоци- цитарно-мак- ¦лиальные клетки, ¦ тарные, макрофагальные, рофагальный ¦фибробласты, ¦ эозинофильные колонии, колониестиму- ¦макрофаги ¦ мегакариоцитопоэз, фаго- лирующий фак- ¦ ¦ цитоз, АЗКЦ, кислородный тор (ГМ-КСФ) ¦ ¦ метаболизм. (18-28 кД) ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+--------------------+----------------------------- Лекарственные препараты на основе цитокинов нашли применение в лечении больных злокачественными новообразованиями, аплазии кроветворения, ряда иммунопатологий. Следует отметить, что во всех случаях рекомбинантные препараты цитокинов используются преимущественно парентерально. В последние годы разработан новый лечебный принцип (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Авт. св.N1498498, 8.04.89г.), основынный на локальном применении аутологичных и аллогенных (или гетерологичных) цитокинов. Цитокины, как короткоживущие продукты короткодистантного действия оказывают желаемый эффект в условиях их высокой локальной концентрации. Особенностью разработанного метода локальной иммунокоррекции является использование собственных (аутолимфокинотерапия) или аллогенных (или гетерологичных) цитокинов, полученных в результате стимуляции лимфоцитов периферической кровью в культуре in vitro. Метод аутолимфокинотерапии проводится в два этапа. На первом этапе получают аутологичные цитокины путем выделения мононуклеарных клеток из периферической крови, стимуляции их митогеном (например ФГА), отделение аутологичного супернатанта, стерилизации и оценки его биологической активности. На втором этапе смесь эндогенных иммуноцитокинов, стандартизированных по белку и биологической активности наносят на поврежденную поверхность в течение 5-7 суток. Авторами разработан также метод получения гетерологичных свиных цитокинов, которые по многим параметрам сходны по механизму действия с цитокинами человека. Введенные экзогенно цитокины выполняют двойственную функцию. С одной стороны, они инициируют выход клеток крови в рану. С другой стороны запускают цитокиновый каскад клетками раневой поверхности. Показано прямое действие цитокинов на синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелия и др. Это способствует созреванию грануляционной ткани и восстановлению дефекта без образования грубых рубцов. Опыт клинического применения аутолимфокинотерапии показал высокую эффективность метода при ряде заболеваний, включая обширные длительно незаживающие кожные дефекты у женщин после кесарева сечения, раны на слизистой после операций по поводу гнойного парадонтита, проникающих ранений роговицы. Несмотря на различную локализацию тканевого дефекта получены обшие закономерности течения воспаления и регенерации, которые сводятся в основном к следующему: 1. Быстрое исчезновение признаков воспаления. 2. Ранняя эпителизация. 3. Аналгезирующий эффект. 4. Ограничение применения антибиотиков и гормональных препаратов. 5. Продление сроков ремиссии пр и хронических процессах. Всвязи с этим мы считаем, что локальная иммунокоррекция цитокинами наиболее показана при таких патологических состояниях, как: 1. Экзогенные поражения тканей - ранения, термические ожоги, трофические язвы, некрозы, различные повреждения роговицы. 2. Нарушение заживления раны в группах повышенного риска (люди пожилого возраста, больные диабетом, при нарушениях иммунитета, радиационных повреждениях и т.д.). 3. Воспалительные заболевания слизистых полости рта, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей и пазух, мочеполовых органов, кожи, костной ткани (остеомиелит). МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В диагностике аллергических заболеваний огромная роль принадлежит выяснению этиоогически значимого аллергена. К настоящему времени спектр определяемых аллергенов очень широк. Ниже нами представлена лишь часть из известных и клинически значимых аллергенов. 4.1 А л л е р г е н ы. Аллергенами называют антигены и гаптены, которые способны вызвать аллергическую реакцию. Выдляют две большие группы аллергенов: неинфекционные и инфекционные. К н е и н ф е к ц и о н н ы м аллергенам относятся: пыльцевые, пищевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, лекарственные и промышленные аллергены. П ы л ь ц е в ы е а л л е р г е н ы. Это аллергены растительного происхождения, вызывающие поллиноз. Аллергенность пыльцы обусловлена белками, входящими в ее состав. Выделяют несколько групп пыльцевых аллергенов: 1) аллергены пыльцы злаковых трав: тимофеевки, ежи сборной, лисохвоста, пырея, райграса, овсяницы и других; 2) аллергены пыльцы культурных злаков: овса, пшеницы, ячменя, ржи, кукурузы; 3) аллергены пыльцы культивируемых растений: сахарной свеклы, клевера, щавеля, подсолнечника и т.д.; 4) аллергены пыльцы деревьев: дуба, клена, ольхи, орешника, березы, тополя, осины, сосны, ели, липы и т.д.; 5) аллергены пыльцы сорняков: одуванчика, амброзии, подорожника, крапивы, полыни, лебеди и т.д.; 6) аллергены пыльцы фруктовых деревьев: яблони, вишни, груши и т.д.; 7) аллергены пыльцы садовых цветов: маргаритки, розы, тюльпанов, нарциссов, лилий и т.д. П и щ е в ы е а л л е р г е н ы. Ими могут быть любые продукты питания или вещества, образующиеся при их переваривании, кулинарной обработке или длительном хранении. Пищевые аллергены делят на две большие группы: 1) облигатные аллергены 1 группы: кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, куриные яйца, мясо курицы, мед, рыба, икра, крабы, раки; 2) облигатные аллергены 2 группы : молоко, морковь, свекла, томаты, гречневая крупа и т.д. Б ы т о в ы е а л л е р г е н ы . Это аллергены домашней пыли, пера подушки и библиотечной пыли. Аллерген домашней пыли очень разнообразен по своему составу. В него входят вещества животного, растительного происхождения, продукты жизнедеятельности грибов, насекомых, бактерий. Основной составной частью домашней пыли являются клещи из рода Dermatophagoides, которые особенно активно размножаются в октябре и в марте- апреле. Э п и д е р м а л ь н ы е а л л е р г е н ы. |
|
© 2010 |
|