 |
РУБРИКИ |
: Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм) |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
: Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)Они могут входить в состав домашней пыли и иметь самостоятельное значение в развитии клинической картины аллрегических заболеваний. К ним относятся: перхоть человека, лошади, свиньи; шерсть собаки, кошки, кролика, морской свинки, мыши, овцы, козы и т.д. И н с е к т н ы е а л л е р г е н ы. Это аллергены насекомых , которые находятся в их слюне, яде и теле. Аллергическая реакция возникает при ужалении перепончатокрылых; укусах двукрылых и клопов; при контакте с выделениями и частями тел чешуйчатокрылых. Л е к а р с т в е н н ы е а л л е р г е н ы. Это химические, ферментные препараты и продукты грибкового синтеза. Лекарственные препараты - это в основном гаптены, которые становятся истинными аллергенами только при кон,югации с белком-носителем. П р о м ы ш л е н н ы е а л л е р г е н ы. Это химические и биологические загрязнения среды. Среди химических веществ аллергенами являются: металлы и их соли, пестициды, синтетические полимеры. Они вызывают профессиональные аллергические заболевания. К и н ф е к ц и о н н ы м а л л е р г е н а м относятся аллергены бактерий, вирусов, грибов, простейших и гельминтов. Б а к т е р и а л ь н ы е а л л е р г е н ы. Ими могут быть различные составные части бактериальной клетки. Поскольку структура бактериальной клетки сложна и до сих пор остается неясным, какие вещества являются преимущественно аллергенами, то аллергенность отдельных компонентов бактерий может различаться у разных больных. В и р у с н ы е а л л е р г е н ы. Аллергены вирусов вызывают аллергию замедленного и немедленного типов. Аллергия к вирусам определяется внутрикожным тестированием и тестированием in vitro. Г р и б к о в ы е а л л е р г е н ы. В мире известно огромное количество видов грибов, которые способны сенсибилизировать организм человека. Однако стандартные аллергены изготавливают только из 100 видов грибов. А л л е р г е н ы г е л ь м и н т о в. Это аллергены аскарид, эхинококка, трихинелл. Наиболее аллергенны продукты их личинок по сравнению со взрослой особью. 4.2 М е т о д ы д и а г н о с т и к и in vivo. К методам диагностики аллергических заболеваний in vivo относятся: 1. Аллергологический анамнез. 2. Кожные пробы. 3. Провокационные тесты. 4.2.1 А л л е р г о л о г и ч е с к и й а н а м н е з. На первом этапе диагностики основное значение имеет правильно собранный аллергологический анамнез. Задачами аллергологического анамнеза являются: 1. Установление аллергической природы заболевания, нозологической формы. 2. Предположительное выявление этиологически значимого аллергена. 3. Определение факторов риска,способствующих развитию аллергического заболевания: 1) наследственная предрасположенность; 2) влияние окружающей среды: а) климата, погоды, физических факторов; б) сезонности; 4. Выявление сопутствующей патологии. 5. Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний. 6. Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные, птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т.д.). 7. Установление связи обострений с другими заболеваниями (ЖКТ, эндокринной системы, ЦНС). 8. Влияние профессиональных вредностей. 9. Установление связи заболевания с приемом пищи. 10. Оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и (или) элиминации аллергена. При сборе анамнеза у детей необходимо в первую очередь уделять внимание следующим факторам: 1. Характеру течения антенатального периода с целью определения возможной внутриутробной сенсибилизации. 2. Наличию внутриутробной гипоксии , что может способствовать ранней сенсибилизации плода. 3. Характеру вскармливания ребенка и диете кормящей матери. 4. Времени введения докормов, прикормов, соков и их объему и кратности. Анализируя анамнез, важно уточнить время возникновения заболевания, что предположительно может указать на этиологически значимый фактор, а именно: в возрасте 2-3 лет у детей преобладает пищевая аллергия, затем присоединяется бытовая, а к 5-7 годам - пыльцевая, бактериальная. Таким образом, на первом этапе диагностики можно не только установить нозологическую форму заболевания, но и предположить его этиологию. 4.2.2. К о ж н ы е п р о б ы. Выделяют следующие виды кожных проб: 1. Накожные (капельные, аппликационные и др.). 2. Скарификационные. 3. Тест-уколом (prik-тест). 4. Внутрикожные. Выбор кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания, степени сенсибилизации больного и стадии процесса. Показаниями для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в генезе заболевания. Противопоказаниями для кожного тестирования являются: 1) острая фаза аллергического заболевания; 2) обострение сопутствующих хронических заболеваний; 3) острые интеркурентные инфекционные заболевания; 4) туберкулез и вираж туберкулиновых проб; 5) декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек; 6) заболевания крови, онкозаболевания, системные и аутоиммунные заболевания; 7) период лечения антигистаминными препаратами и мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками; 8) судорожный синдром, нервные и психические болезни; 9) беременность, кормление ребенка грудью, первые 2-3 дня менструального цикла; 10) возраст до 3 лет; 11) анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона в анамнезе. Н а к о ж н ы е п р о б ы: 1. К а п е л ь н а я п р о б а. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарствам. Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля, каплю растворителя. Оценивают через 20 минут. Оценка капельной пробы ---------------------T-----------T------------------------- Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция кожи реакции ¦обозначения¦ ---------------------+-----------+------------------------- ¦ ¦ отрицательный ¦ - ¦ соответствует контролю ¦ ¦ сомнительный ¦ +- ¦ небольшая гиперемия ¦ ¦ слабоположи- ¦ ¦ тельный ¦ + ¦ гиперемия + зуд ¦ ¦ умеренно ¦ ¦ положительный ¦ ++ ¦ гиперемия + зуд + ¦ ¦ волдырь ¦ ¦ резко ¦ ¦ положительный ¦ +++ ¦ гиперемия + зуд + ¦ ¦ волдырь, везикулы ---------------------+-----------+----------------------- 2. А п п л и к а ц и о н н а я п р о б а. Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактных дерматитов. Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительно обработанную 700 спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергена и параллельно марлечку с растворителем. Оценивают через 30 минут. Оценка кожной аппликационной пробы ---------------------T-----------T----------------------- Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция кожи реакции ¦обозначения¦ ---------------------+-----------+----------------------- ¦ ¦ отрицательная ¦ - ¦ соответствует контролю ¦ ¦ слабоположительная ¦ + ¦ гиперемия ¦ ¦ положительная ¦ ++ ¦ гиперемия + волдырь резко положительная ¦ +++ ¦ гиперемия + волдырь + везикулы ---------------------+-----------+----------------------- С к а р и ф и к а ц и о н н ы е к о ж н ы е п р о б ы. С их помощью выявляют причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми неинфекционными аллергенами. Одновременно можно поставить не более 10-15 проб, причем при высокой сенсибилизации количество аллергена одного наименования ограничено (4-5 серий д/п). Техника постановки: Кожу сгибательной поверхности предплечья обрабатывают 70 спиртом, затем наносят отдельными шприцами по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тест контрольной жидкости на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. У детей до пяти лет можно проводить по одной царапине. Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 минут осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще через 10 минут оценивают пробы. Обязательным условием является отрицательный результат с тест контрольной жидкостью и положительный с гистамином. Оценка скарификационной пробы ------------------T-------------T------------------------ Результат ¦ Условные ¦ Местная реакция реакции ¦ обозначения ¦ кожи ------------------+-------------+------------------------ отрицательный ¦ - ¦ соответствует контролю ¦ ¦ сомнительный ¦ +- ¦ гиперемия без волдыря ¦ ¦ слабоположительный¦ + ¦ волдырь до 2-3 мм + ¦ ¦ гиперемия положительный ¦ ++ ¦ волдырь до 5 мм + средней степени ¦ ¦ гиперемия ¦ ¦ резко ¦ +++ ¦ волдырь до 5-10 мм + положительный ¦ ¦ гиперемия + псевдоподии ¦ ¦ очень резко ¦ ++++ ¦ волдырь более10 мм + положительный ¦ ¦ псевдоподии + гиперемия ------------------+-------------+------------------------ При оценке скарификационного кожного тестирования следует учитывать возможность появлния л о ж н о п о л о ж и т е л ь н о й реакции на тест- контрольную жидкость. Это бывает в тех случаях,когда имеется повышенная чувствительность кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае возникновения реакции на компоненты , входящие в тест-контрольную жидкость (фнол). Ложноположительные реакции на аллергены наблюдаются при нарушении техники постановки кожного тестирования (глубоко) и повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов на механическое воздействие. Л о ж н о о т р и ц а т е л ь н ы е реакции на гистамин возможны при снижении индивидуальной чувствительности к гистамину, при проведении кожного тестирования в период лечения антигистаминными или гормональными препаратами. Кроме того, подобный результат можно получить при длительном хранении разведенного гистамина. Ложноотрицательные пробы с аллергенами возможны: 1) при отсутствии полного серийного набора аллергенов одного типа (например, домашней пыли); 2) другом механизме аллергической реакции; 3) неправильном хранении аллергенов; 4) нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно); 5) проведении кожного тестирования на фоне обострения аллергического или тяжелого соматического заболевания; 6) приеме антигистаминных препаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков. Т е с т у к о л о м (Prik-тест). Этот тест проводится специальным иглодержателем, в который вставляется игла. Он позволяет регулировать глубину укола, исключает раздавливание капли при уколе. Оценка проводится так же, как и оценка скарификационных проб. В н у т р и к о ж н ы е п р о б ы. Внутрикожные пробы ставятся главным образом с инфекционными алергенами (бактериальными, грибковыми и другими), при которых скарификационная реакция очень слабая. С неинфекционными аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный. Техника постановки: кожа сгибательной поверхности предплечья или кожа на спине обрабатывается 70 спиртом, затем туберкулиновым или инмулиновым шприцем вводят 0,02 мл неинфекционного аллергена или 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Поскольку внутрикожное тестирование более чувствительно по сравнению со скарификационным, то вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. Однако внутрикожная проба менее специфична и довольно часто дает ложноположительные результаты; кроме того она может спровоцировать нежелательные осложнения. Учитывая это количество аллергенов при внутрикожном тетировании не должно превышать 4-5-ти. Оценка внутрикожной пробы ------------------T-----------T---------------T---------- Результат ¦ Условные ¦Местная реакция¦Реакция реакции ¦обозначения¦кожи через ¦замедлен- ¦ ¦20 минут ¦ ного типа через 24- 48 часов ------------------+-----------+---------------+---------- отрицательный ¦ - ¦соответствует соответст- контролю вует ¦контролю ¦ ¦ ¦ сомнительный ¦ +- ¦задержка расса-¦ слабая гиперемия ¦ ¦сывания волдыря¦ без инфильт- рации ¦ ¦ ¦ слабоположительный¦ + ¦волдырь 4-8 мм ¦ гиперемия и ин- ¦ ¦окруженный зо- ¦ фильтрат диамет- ¦ ¦ной гиперемии ¦ ром 5-10 мм ¦ ¦ ¦ положительный ¦ ++ ¦волдырь 9-15мм ¦гиперемия, инфиль- средней степени ¦ ¦окруженный зо- ¦ трат диаметром ¦ ¦ной гиперемии ¦ 11-15 мм ¦ ¦ ¦ резко ¦ +++ ¦волдырь 16-20мм¦ гиперемия, инфиль- положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат диаметром ¦ ¦окруженный зо- ¦ 16-20 мм ¦ ¦ной гиперемии ¦ ¦ ¦ ¦ очень резко ¦ ++++ ¦волдырь >20 мм ¦ гиперемия, инфиль- положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦ трат диаметром ¦ ¦лимфангитом и ¦ >20 мм возможны ¦ ¦везикулами ¦ везикулы ------------------+-----------+---------------+---------- 4.2.3 П р о в о к а ц и о н н ы е т е с т ы. Провокационные тесты - это более достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают следующие провокационные тесты назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный. Противопоказания для их проведения такие же, как и при кожном тестировании. Н а з а л ь н ы й т е с т. Его проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами для диагностики аллергических риносинуситов, трахеитов, бронхитов, бронхиальной астмы в стадии ремиссии. И н г а л я ц и о н н ы й т е с т. Основными показаниями для проведения ингаляционного теста являются: выявление этиологически значимых аллергенов; оценка эффективности медикаментозного лечения; выявление неспецифических факторов , вызывающих бронхоспазм; определение профессиональной пригодности пациента (выявление латентного бронхоспазма). Проводится с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальными аллергенами с 4-5-летнего возраста , при отрицательном результате назального теста или же несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования (бланк учета ингаляционного теста см. прил. табл.4.1). П о д ъ я з ы ч н а я п р о б а. Этот тест используют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую под,язычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной - 1/8- 1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний на коже, чихания, кашля (бланк учета под,язычной пробы см. прил. табл. 4.2). О р а л ь н ы й т е с т. Этот тест используется для диагностики пищевой аллергии. В качестве аллергенов используют натуральные продукты. За 2-3 дня до проведения теста из питания исключают исследуемый продукт. Затем вводят этот продукт в рацион питания, оценивая общее состояние и состояние шокового органа. Проба считается положительной при появлении реакции со стороны шокового органа в течение 1 часа (бланк оценки орального теста см. прил. табл. 4.3). 4.3 М е т о д ы д и а г н о с т и к и in vitro В настоящее время довольно широко применяются лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний, т.к. они обладают рядом преимуществ. В частности, можно отметить ряд из них: 1) возможность проведения исследования в раннем детском возрасте (до 2-3 лет); 2) возможность проведения исследования в период обострения аллергического заболевания и у пациентов с высокой степенью сенсибилизации. 3) выявление поливалентной сенсибилизации, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами, а сроки обследования ограничены; 4) возможность иследования при измененной реактивности кожи (ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании); 5) безопасность для больного, т.к. не вызывает дополнительной сенсибилизации. 6). обследование одновременно с большим количеством лекарственных препаратов, другими химическими веществами.. В многочисленных руководствах и пособиях можно найти достаточно подробное описание тестов диагностики in vitro. Мы ограничимся лишь кратким перечнем этих методов: радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических IgE антител к различным аллергенам в сыворотке крови; метод ПРИСТ для определения общего IgE; тест Шелли (прямой, непрямой), тест дегрануляции тучных клеток (тест Шварца), ИФА, реакция лейкоцитолиза, тест повреждения нейтрофилов, РТМЛ, РБТЛ, Е-РОК с аллергенами и др. Детальное описание современных методов аллергодиагностики in vitro дано в руководстве В.Н.Федосеевой, Г.В.Порядина, Л.В.Ковальчука, А.Н.Чередеева, В.Ю. Когана, 1993. НЕКОТОРЫЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 5.1 П о л л и н о з П о л л и н о з - это аллергическое (атопическое ) заболевание, возникающее как реакция на пыльцу ветрогенных растений, клинически проявляющееся поражением слизистых оболочек глаз, носа, дыхательных путей. Это заболевание известно давно, раньше его называли "сенная лихорадка". Диагностика поллиноза нетрудна, но выявляемость ранних форм низкая из-за поздней обращаемости к иммунологу- аллергологу. Аллергенность пыльцы определяется следующими критериями: степенью ветроопыляемости растения и распространенностью его в данной местности; размерами пыльцы и ее способностью перемещаться под действием ветра на далекие расстояния; степенью снижения барьерных функций слизистых оболочек за счет загрязнения атмосферы промышленными выбросами, что более характерно для горожан. Больные, страдающие поллинозом, значительно лучше себя чувствуют в дождливую погоду и во второй половине дня. Это связано с наименьшей концентрацией пыльцы в воздухе в это время, тогда как, в первой половине дня, в жаркую ветреную погоду концентрация пыльцы в воздухе значительна, что ухудшает самочувствие больных. Наблюдая за пациентами различных климатогеографических зон, выяснили,что для каждой зоны характерны 3 волны поллинации растений: 1) весенняя, связанная с цветением деревьев; 2) весенне-летняя, связанная с цветением луговых трав и культурных злаков; 3) летне-осенняя, связанная с цветением сорняков. Время проявления определенной волны поллинации растений для каждой климатогеографической зоны различно. В центральной полосе России первый период начинается в апреле и заканчивается в мае. Он обусловлен цветением деревьев (береза, ольха, орешник и др.). Весенне-летний период начинается в конце мая и заканчивается в июне. Он связан с цветением злаковых трав (мятлик, тимофеевка, овсянница и др.), а также культурных злаков (рожь, пшеница, овес и др.). Летне-осенний - период цветения сорняков (полынь, лебеда, подорожник и др.); он начинается в августе - заканчивается в сентябре. В нашем регионе у больных поллинозом чаще всего регистрируется сенсибилизация к злаковым травам. Поллиноз встречается у больных разного возраста, однако следует отметить, что у детей до трех лет это крайне редкое заболевание. Описано несколько случаев поллиноза у детей первого года жизни (Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1986). В этом случае можно предположить, что пищевая аллергия к продуктам растительного происхождения вызывает более раннее формирование поллиноза. Механизм развития поллиноза в основном реагиновый. Возникновению поллиноза способствует наследственная предрасположенность к выработке Ig E в ответ на пыльцевые аллергены. Кроме того, отмечается снижение супрессорного эффекта иммунорегуляторных клеток, иммунных комплексов и реакций ГЗТ. Содержимое пыльцы способно вызвать также неспецифическую либерацию медиаторов из тучных клеток, индуцируя псевдоаллергическую реакцию, клиническим проявлением которой является пыльцевая интоксикация. На пыльцевых зернах порой находятся химические вещества, которые сами способны индуцировать истинные и псевдоаллергические реакции. На сегодняшний день единой классификации поллинозов нет. Одна из наиболее подробных представлена в работе Д.К.Новикова, Клиническая аллергология, 1991. К л и н и к а п о л л и н о з а Чаще всего встречаются следующин формы поллиноза: ринит, риноконъюнктивит, фаринготрахеит, бронхиальная астма. К редким клиническим вариантам поллиноза относят сезонную крапивницу, отек Квинке, атопический дерматит, аллергический вульвит, цистит, эпилепсию. Поллиноз чаще начинается с риноконъюнктивальных симптомов, которые возникают внезапно на фоне соматического благополучия и совпадают с цветением растений. Появляются зуд, жжение в области глаз, носа. Одновременно с зудом появляются светобоязнь, слезотечение, гиперемия и отечность склер и глаз, пароксизмальное чихание, сопровождающееся слизисто-водянистыми выделениями из носа и затруднением носового дыхания. Больные отмечают усиление симптоматики при выходе на улицу (особенно в жаркий, ветреный, летний день), при выезде в лес, поле, на дачу. В то же время они значительно лучше чувствуют себя в дождливую погоду и в закрытых помещениях. Все эти симптомы беспокоят пациентов в период цветения данного растения и исчезают так же внезапно, как и возникают. В первые годы заболевания некоторые больные указывают примерную дату начала и конца заболевания. С каждым годом, в случае отсутствия лечения, интенсивность и продолжительность симптомов поллиноза нарастает, сенсибилизация приобретает поливалентный перекрестный характер, периоды обочтрения удлинняются, а ремиссии сокращаются. Данные многочисленных наблюдений показывают, что аллергены пыльцы растений обладают перекрестнореагирующими антигенами, которые могут обусловить формирование полиаллергии. Поллиноз может сочетаться с пищевой, пылевой, эпидермальной, лекарственной и бактериальной аллергией. По данным А.Д. Адо (1976 и 1978) у больных, страдающих пыльцевой сенсибилизацией к деревьям (береза, орешник, ольха) отмечается непереносимость орехов и продуктов, в состав которых они входят. В.И. Пыцкий (1991) отмечает перекрестную реакцию антигенов злаковых трав с пшеничным и ржаным хлебом, пшеничной водкой. Кроме этого, автор рекомендует больным с аллергией к группе сорняков исключать из пищи халву, подсолнечное масло, семечки, дыни, арбузы. Известно, что всем больным, страдающим поллинозом, запрещается употреблять мед, т.к. он содержит до 10% пыльцы. Больные с аллергией к полыни могут реагировать на отвар ромашки, календулы, мать-и-мачехи; с аллергией к пыльце деревьев - на березовые почки, ольховые шишки. По нашим наблюдениям больные впервые обращаются к иммунологу-аллергологу чаще всего на 3-5-й годы от момента заболевания, когда сенсибилизация приобретает поливалентный характер и проявляется не только в виде риноконъюнктивального синдрома, но и трахеобронхита и даже бронхиальной астмы. Таблица 5.1 Дифференциальный диагноз ринитов ------------------T---------------T----------------T--------------------- Анамнез, клиника, ¦ Аллергический ¦ Аллергический ¦ Инфекционный лабораторные ¦ ринит пыльце- ¦ ринит бытовой ¦ ринит данные вой этиологии этиологии ------------------+---------------+----------------+--------------------- Наследственная ¦ ¦ ¦ предрасполо- + + - женность ------------------+---------------+----------------+--------------------- Наличие ¦ + ¦ круглогодично ¦ чаще возникает на сезонности ¦ ¦ ¦ фоне повышенной ¦ ¦ ¦ заболеваемости ОРВИ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Ухудшение на улице¦ + ¦ - ¦ - в сухую ветреную ¦ ¦ ¦ погоду ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Улучшение в закры-¦ ¦ ¦ + тых помещениях и ¦ + ¦ - ¦ - в сырую, влажную ¦ ¦ ¦ погоду ------------------+---------------+----------------+--------------------- Сочетание с конъ- ¦ + ¦ - ¦ редко юнктивитом ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Наличие лихорадки ¦ - ¦ - ¦ + ------------------+---------------+----------------+--------------------- Другие симптомы ¦ - ¦ - ¦ + интоксикации ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Характер ¦очень обильный,¦Умеренно-во- ¦вязкий, необильный, назального ¦водянистый, с ¦дянстый, с повы-¦с повышенным содержа- секрета ¦повышенным со- ¦шенным содержа- ¦нием нейтрофилов ¦держанием эо- ¦нием эозинофи- ¦ ¦зинофилов и ¦лов и Ig E ¦ ¦IgE ¦ ¦ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Кожное тестирова- ¦ + ¦ + ¦ - ние, провокацион- ¦с пыльцевыми ¦с бытовыми и ¦или же положительная ные тесты ¦аллергенами ¦эпидермальными ¦с бактеральными ¦ ¦аллергенами ¦аллергенами ------------------+---------------+----------------+--------------------- Лабораторные тес- ¦ + ¦ + ¦ - ты: РАСТ, ПРИСТ, ¦ с пыльцевыми ¦ с бытовыми и ¦ ИФА, тест Шелли, ¦ аллергенами ¦ эпидермальными ¦ РДТК и др. ¦ ¦ аллергенами ¦ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Эффект лече- ¦ ¦ ¦ ния: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - антигистаминны- ¦ + ¦ + ¦ - ми препаратами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - стабилизаторами ¦ + ¦ + ¦ - клеточных мембран ¦ ¦ ¦ - антибактериаль- ¦ - ¦ - ¦ + ными средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+---------------+----------------+--------------------- Л е ч е н и е п о л л и н о з а. В острый период заболевания необходима полная или частичная элиминация аллергенов. Полного исключения аллергенов можно добиться путем создания искусственных условий в так называемых "безаллергенных" палатах. С 1981 года такие палаты используются в институте иммунологии (г. Москва) для лечения больных с тяжелыми формами сенсибилизации к пыльце растений, когда специфическая иммунотерапия противопоказана. Полная элиминация аллергена возможна и в случае переезда больного на время цветения в другую климатогеографическую зону. Добиться частичной элиминации аллергенов можно применяя следующие меры предосторожности: в форточки вставлять фильтры, улавливающие пыльцу или завешивать их влажной тканью; исключать прогулки в лесу и поле; по возможности не выходить на улицу в первой половине дня, особенно в жаркую ветреную погоду; носить защитные очки. В острый период показана неспецифическая терапия, которая приносит облегчение,но не предотвращает заболевания в следующем сезоне: 1. Антигистаминные препараты: их применяют внутрь, внутримышечно, в каплях, мазях, используют эндоназальный электрофорез (0,5% р-р димедрола, 1% р-р пипольфена, 2% р-р хлористого Са). Курс лечения длится 7-19 дней сосменой препарата. 2. В случае неэффективности антигистаминных средств назначают глюкокортикоидные препараты: глазные капли 1% р-ра дексаметазона, гидрокортизоновую мазь, интраназальную и интратрахеальную ингаляцию бекотида, беклометазона. 3. Сосудосуживающие препараты: 0,1% раствор адреналина, 3% раствор эфедрина, 0,1% раствор нафтизина, 0,05% раствор санорина. 4. В комплексном лечении применяют также иглорефлексотерапию, спелеотерапию, галотерапию. Для профилактики обострений поллиноза широкое распространение получили мембраностабилизаторы тучных клеток (задитен, кетотифен, астафен, профилар, интал), менее эффективные в случае уже начавшегося обострения. Особенно интал, который легко вымывается при обильной ринорее, не контактируя со слизистой оболочкой. При назначении интала в период обострения необходимо предварительно закапать в полость носа сосудосуживающие капли. Обычно лечение им, как и другими стабилизаторами мембран тучных клеток, начинают за 1-2 недели до цветения. Интал используют в виде 2-4% раствора и закапывают в полость носа, глаза (2% оптикром), а также в виде инсуфляций, мазей. Рекомендуют также сочетание интала с димексидом, который уменьшает отек, является иммуномодулятором и кроме этого проводником интала через слизь и эпителий. Интал растворяют в 1-5% растворе димексида и ингалируют 2-3 раза в день(Новиков Д.К.,1991). При применении интала необходимо помнить,что он нестоек в растворах, поэтому его готовят ex tempore. Очень часто на фоне ингаляций интала через спинхаллер возникает чувство першения в носоглотке, поэтому после ингаляций желательно ополоснуть рот кипяченой водой, которую затем можно проглотить. Препараты-стабилизаторы мембран - выпускают в капсулах, таблетках по 1 мг, сиропе; назначают по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день -утром и вечером; детям: 0,025 мг/кг 2 раза в день. Курс лечения в среднем - 3 месяца. Минимальный курс лечения длится не менее 1,5 месяцев. Для лечения поллинозов применяют также вилозен (см.гл. иммунореабилитация). Довольно широкое распространение с целью профилактики поллиноза получил гистаглобулин, который представляет собой комплекс гистамина и гаммаглобулина. Гистаглобулин является антигеном, в ответ на введение которого вырабатываются антитела, связывающие гистамин. Противопоказаниями для его введения являются: беременность, менструальный период, кормление грудью ребенка, обострение аллергического или наслоение интеркуррентного заболевания. Лечение гистаглобулином начинают перед сезоном цветения. Препарат вводят подкожно с интервалом 3-4 дня, на курс требуется 10 инъекций. Схема лечения зависит от возраста больного. Детям до 5-ти лет гитсаглобулин рекомендуют вводить по следующей схеме: начальную дозу 0,1 мл увеличивают на 0,1 мл с каждым последующим введением до 1 мл. Детям старше 5-ти лет можно предложить следующую схему введения гистаглобулина: 0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,0, 1,0, 1,5, 1,5 мл. Взрослым: начальная доза 0,5 мл, затем 1,0, 1,0, 1,2, 1,2, 1,5, 1,5, 2,0, 2,0, 2,0 мл. Если у пациента в анамнезе отмечается реакция на гаммаглобулин, то гистаглобулин не вводят. В таких случаях можно рекомендовать курс гистамина подкожно, начиная с дозы 0,001 мг, постепенно увеличивая ее до 0,1 мг. Неплохой эффект мы наблюдается при введении 1% р-ра гистамина методом электрофореза на область плеча 2 раза в неделю, особенно у детей с лабильной нервной системой, относящихся негативно к инъекциям. Сила тока и длительность процедуры зависит от возраста больного. В лечении используют также аллергоглобулин, гепарин, спленин. 5.1.1 С п е ц и ф и ч е с к а я и м м у н о т е р а п и я (С И Т) Этиотропным методом лечения поллиноза является СИТ, впервые примененный у больных с сенной лихорадкой Нуном и Фрименом в 1911 году. СИТ используется при невозможности полного прекращения контакта больного с причинно-значимым аллергеном. Подобная ситуация может возникнуть не только при поллинозе, но и при ряде других заболеваний, например при атопической бронхиальной астме, предастме, аллергическом рините и т.д. Противопоказания для специфической иммунотерапии аналогичны таковым при проведении кожного тестирования (см. главу 4). Методика проведения СИТ состоит во введении пациенту причинно-значимого аллергена, начиная с субпороговых доз, постепенно повышая его концентрацию. Механизм терпевтического действия СИТ до конца не изучен. В настоящее время установлено, что на фоне СИТ у пациентов происходят следующие иммунологические изменения: усиление синтеза блокирующих антител (IgG); модуляция IgE-ответа; индукция Т-супрессоров; активация полиморфноядерных лейкоцитов и усиление фагоцитоза; снижение чувствительности клеток-мишеней к аллергенам и медиаторам. После проведения 3-4 курсов специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами наступает стойкая клиническая ремиссия заболевания. При других методах лечения поллиноза такая стойкая ремиссия не наблюдается. Снижение эффективности СИТ может быть обусловлено рядом факторов, в частности: 1) возникновением осложнений основного заболевания при проведении СИТ; 2) обострением сопутствующих и наслоением интеркуррентных заболеваний; 3) отсутствием полного спектра лечебных аллергенов; 4) незаконченным курсом лечения; 5) увеличением интервала с момента начала заболевания и проведения СИТ. М е т о д ы с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н о т е р а п и и. На сегодняшний день существуют различные варианты СИТ, в зависимости от вида используемых аллергенов (водно-солевые, глицериновые, модифицированные аллергены, аллергоиды и т.д.); способов их введения (подкожный, оральный, эндоназальный, ингаляционный и т.д.); времени и длительности курса лечения (предсезонный, круглогодичный и внутрисезонный); скорости проведения СИТ (классичекий, ускоренный и др.). Наиболее часто применяется п р е д с е з о н н ы й м е т о д, который проводится до сезона цветения растений. В отличие от предсезонного метода к р у г л о г о д и ч н ы й м е т о д не прерывается перед сезоном цветения. При этом способе после достижения максимальной дозы аллергена ее вводят в последующем 1-2 раза в месяц. В период поллинации максимальную дозу аллергена снижают до 1/10 и вводят 1 раз в 10 дней. В н у т р и с е з о н н ы й м е т о д (метод "кожных квадратов" Бламуатье) проводят в случае позднего обращения больных, то есть в период появления симптоматики заболевания, отсутствие побочных реакций позволяет применять его у больных с высокой степенью чувствительности. К л а с с и ч е с к и й м е т о д используют при лечении больных в амбулаторных условиях. Лечение начинают в ноябре-декабре, проводят 2 раза в неделю и заканчивают за неделю до цветения. Длительность лечения 4-5 месяцев, повторный курс можно проводить через 6 месяцев. У с к о р е н н ы й м е т о д разработан в институте иммунологии МЗ РСФСР. В отличие от классического метода, его главное преимущество заключается в существенном сокращении сроков лечения до 3-4 недель. Одним из перспективных методов специфической иммунотерапии является метод с использованием депонированных аллергенов. С этой целью пыльцевые водно- солевые аллергены обрабатываются гелем гидрата окиси алюминия, что обеспечивает медленное их поступление. Использование депонированных аллергенов позволяет значительно сократить число ин,екций. У больных с сенсибилизацией к пыльце амброзии применяется пролонгированный аллерген - цинтанал. При введении этого препарата побочные эффекты крайне редки, так как в нем отсутствуют балластные вещества. Длительность курса лечения составляет 6-8 ин,екций. Приоритетное значение имеют работы сотрудников института иммунологии (Хаитов Р.М. и др.) по созданию искусственной аллерговакцины (аллерген, адсорбированный на полимере). В эксперименте установлено, что введение этого комплекса позволяет значительно снизить концентрацию специфических IgЕ- антител, повысить образование блокирующих антител (IgG). Проведение даже одного курса лечения аллерговакциной вызывает устойчивый иммунитет к аллергену. М е т о д и к а п р о в е д е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й и м м у н о т е р а п и и. Перед началом курса лечения проводится кожная скарификационная проба для выявления тех аллергенов, к которым имеется наибольшая сенсибилизация. Для проведения СИТ выбирают не более 5 из причинно-значимых аллергенов. В дальнейшем все эти аллергены смешивают, внося их в отдельный флакон до об,ема 0,5 мл. Количество каждого из них может быть либо одинаковым, либо различным в зависимости от степени сенсибилизации. Следующим этапом является разведение аллергенов, которое проводится по следующей схеме. ¦ 10-1 10-2 10-3 10-4 ¦ (1:10) (1:100) (1:1000) (1:10000) ¦ ------------¬ ------------¬ ----------¬ ¦ ¦ + ¦ 0.5мл ¦ + ¦ 0.5мл ¦ +¦ 0.5мл ¦ ¦ L--- ¦ ¦ 10-1 ¦ ¦ 10-2 ¦ ¦ 10-3 ¦ ¦ ¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ L----- L------ L------ L------ Схема 5.1 Разведение аллергенов Примечание: в пробирку NI вносят 0,5 мл смеси аллергенов + 4,5 мл разводящей жидкости. Минимальная доза аллергена для первого введения определяется а л л е р г о м е т р и ч е с к и м т и т р о в а н и е м. Суть титрования заключается во внутрикожном введении аллергенов в максимальных разведениях (не более трех). Реакцию оценивают через 30 минут. Лечение начинают с того разведения аллергена, на которое был получен первый положительный результат. Таблица 5.1 Схема классического метода СИТ (приводим пример лечения, начиная с разведения аллергена 10-13). ------------T----------T---------T----------¬ ¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦ ¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦ ¦ ¦ (мл) ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ 0.1 ¦ 2 раза ¦подкожно в¦ ¦ 10-13 ¦ 0.2 ¦ в ¦верхнюю ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦ неделю ¦часть ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦меняя руки¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦ ¦ 10-12 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦ ¦ 10-11 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ 10-10 ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦ ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦ И так до разведения 10-2 ¦ ¦ ¦ +-----------T----------T---------T----------+ ¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦ 2 раза ¦ ¦ ¦ 10-2 ¦ 0.5 ¦ в ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ 0.6 ¦ неделю ¦ ¦ ¦ ¦ 0.7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦ ¦ 10-1 ¦ 0.3 и ¦ в ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ т.д. до ¦ неделю ¦ ¦ ¦ ¦ 1.0 ¦ ¦ ¦ L-----------+----------+---------+----------- При наличии в регионе стационара иммуноаллергологического профиля целесообразно использовать ускоренный метод СИТ. Эффективность лечения достаточно высока, особенно если оно проводится накануне сезона цветения. Таблица 5.2 Схема ускоренного метода СИТ ------------T----------T---------T----------¬ ¦Разведения ¦Доза аллер¦Кратность¦ Способ ¦ ¦аллергена ¦гена ¦введения ¦ введения ¦ ¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ ¦ ¦три раза ¦подкожно в¦ ¦ 10-13 ¦ 0.2 ¦в сутки ¦верхнюю ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦ ¦часть ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦меняя руки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+----------+---------+----------+ ¦ И так до разведений 10-2 ¦ ¦ и 10-1 ¦ +-----------T----------T---------T----------+ ¦ ¦ 0.1 ¦В зависи-¦ ¦ ¦ ¦ 0.2 ¦мости от ¦ ¦ ¦ ¦ 0.3 ¦индивиду-¦ ¦ ¦ ¦ 0.4 ¦альной ¦ ¦ ¦ 10-2 ¦ 0.5 ¦чувстви- ¦ --/-- ¦ ¦ ¦ 0.6 ¦тельности¦ ¦ ¦ 10-1 ¦ 0.7 ¦пациента ¦ ¦ ¦ ¦ 0.8 ¦по 2 или ¦ ¦ ¦ ¦ 0.9 ¦1 иньек- ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0 ¦ции в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день ¦ ¦ L-----------+----------+---------+----------- При проведении специфической иммунотерапии возможны м е с т н ы е и о б щ и е (с и с т е м н ы е) р е а к ц и и. К местным реакциям относятся гиперемия и папула в месте введения аллергена. Гиперемия размером до 15 мм не является противопоказанием для продолжения специфической иммунотерапии. Появление папулы размером более 5 мм требует увеличения интервала между введениями аллергена или назначения антигистаминных средств. Общие реакции развиваются у 4-6% больных в виде ринита, кон,юнктивита, обструкции дыхательных путей, генерализованной крапивницы, отека Квинке, обострения дерматита, миалгий, кардиалгий и т.д. В редких случаях возможен анафилактический шок. При наличии побочных реакций эффективность СИТ снижается. Чтобы избежать общих реакций необходимо строго подходить к подбору больных для лечения, адекватно оценивать проявления местных реакций кожи и слизистых. Кроме того, рекомендуется регулярно контролировать содержание эозинофилов в периферической крови (не реже 1 раза в 10 дней). В том случае, если количество эозинофилов превысит 15%, лечение прерывают и назначают курс антигистаминных препаратов на 5-7 дней. Необходимо помнить,что на фоне специфической иммунотерапии возможны обострения хронических очагов инфекции и заболеваний, ранее протекавших в латентной форме. Поэтому, наряду с периодической оценкой анализа крови, необходимо оценивать анализ мочи, биохимические данные и т.д. 5.2 П и щ е в а я а л л е р г и я. Пищевая аллергия (ПА) - это аллергическая реакция на пищевые продукты, в основе которой лежат иммунологические механизмы. Она развивается в первые три года жизни и занимает основное место среди всех аллергических болезней у детей. пищевая аллергия сохраняется и в последующие годы жизни. Аллергенами могут быть любые пищевые продукты, но наиболее сильно выражена аллергенность у белков, полисахаридов, глико- и липопротеидов. Одни и те же продукты у разных пациентов могут вызывать истинную аллергию и псевдоаллергию. По мнению одних авторов у детей на первом месте по развитию пищевой аллергии стоит коровье молоко, на втором - куриные яйца, на третьем - рыба, на четвертом - цитрусовые, на пятом - мука и горох, затем овощи, мясо, шоколад, орехи (Скрипкин Ю.С., 1974). Другие авторы выделяют 2 группы облигатных аллергенов. К первой группе относят: цитрусовые, шоколад, кофе, какао, мед, клубнику, землянику, малину, грецкие орехи, рыбу, икру, яйца, курицу. |
|
© 2010 |
|