: Литература - Пропедевтика (книга)

: Литература - Пропедевтика (книга)

щий жалобы на боли в эпигастральной области, может сообщить, что

у него при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании

находили язву желудка, или с помощью ультразвукового исследова-

ния были обнаружены камни желчного пузыря. Сведения о предшест-

вующем лечении и его эффективности позволяют врачу выбрать пра-

вильную на данный момент терапию, исключить непереносимые и ма-

лоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемых ле-

карств.

Анамнез болезни должен отражать ее развитие от начала забо-

левания до настоящего времени. Заканчивается этот раздел расс-

проса установлением мотивов данного обращения к врачу (обостре-

ние болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффектив-

ность проводимого лечения и т.д.).

2А н а м н е з ж и з н и

Anamnesis vitae - история жизни больного - представляет со-

бой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела

- выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и те-

чение болезни, составить представление о наличии наследственного

предрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, ги-

пертоническая болезнь).

В последние годы получило развитие учение о факторах риска

заболевания. Факторы риска - это бытовые, профессиональные, со-

циальные, наследственные моменты жизни больного, которые, не яв-

ляясь непосредственной причиной болезни, при длительном или пос-

тоянном их действии способствуют ее развитию. Например, к факто-

рам риска ишемической болезни сердца относятся гиподинамия, ку-

рение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическое перенапря-

жение.

Данный раздел должен содержать сведения о характере и усло-

виях производственной деятельности (продолжительность рабочего

дня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холод-

ном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон),

питания больного.

Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных за-

болеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остром

гепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита или

цирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. В

этом плане врач должен узнать, какие инфекционные заболевания

перенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а также

не имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больны-

ми.

Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родс-

твенники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры,

дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у паци-

ента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семье

случаев рака вызывает онкологическую настороженность.

Обязательным является выявление наличия каких-либо аллерги-

ческих проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, присту-

пы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продук-

тов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений,

шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность предс-

тавляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикамен-

тозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назна-

чать эти препараты.

В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного

вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использо-

вание наркотиков).

- 17 -

_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, поло-

жение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних пок-

ровов.

_Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутс-

твовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: сту-

пор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и мед-

ленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в

состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным

раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением

большинства рефлексов.

_Положение . больного может быть активным, пассивным и вынуж-

денным. Положение определяется как активное, если больной может

легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких

заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровож-

дается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют

психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессозна-

тельном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной

не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения име-

ющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение

бывает столь характерным, что может служить основанием для диаг-

ностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким по-

ложениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение,

уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения;

сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с

выпотным перикардитом и другие.

_Оценка общего вида . больного начинается с определения конс-

титуционального типа телосложения: астенического, нормостеничес-

кого или гиперстенического.

Для астенического типа характерно преобладание продольных

размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в дли-

ну, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки

контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный

угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной

клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности,

хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью

основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плот-

ным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным

углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обуслов-

лен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с

астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артери-

ального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной

болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность

к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию

гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожире-

ния.

С типом телосложения в определенной степени связано состоя-

ние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела ис-

пользуются различные показатели. Чаще других для этой цели ис-

пользуют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с

колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной

складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под

- 18 -

лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме

равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвожива-

нии, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания -

kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некото-

рых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть

алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нор-

мальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - бо-

лее, чем вдвое.

Необходимо оценить _состояние суставов .: их конфигурацию, на-

личие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возмож-

ности активных и пассивных движений в полном объеме, болезнен-

ности при этом.

При исследовании _состояния внешних покровов .прежде всего

обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор,

влажность, температуру.

Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи,

ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными

изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюш-

ность, желтуха.

Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных со-

судов, при отеках.

Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержа-

ния эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосу-

дов.

Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопле-

ния в крови большого количества восстановленного гемоглобина при

выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают

периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при за-

болеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при

заболеваниях дыхательной системы.

Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного

пигмента - билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от

окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых ве-

ществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не

окрашиваются.

Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую

пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников.

При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигмен-

тации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейко-

дерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается

редко.

Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообраз-

ного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровопод-

теки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после

операций, травм, ожогов.

Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата

двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нор-

мальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.

Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластич-

ности кожи (при исхудании, обезвоживании).

Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повы-

шение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состо-

яниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточ-

ности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания,

стойкого спазма кожных сосудов.

- 19 -

Температура. В нормальных условиях температура тела челове-

ка удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия

наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройс-

твах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксика-

ции. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ог-

раниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей

поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорад-

ке (febris).

При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой

полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и

влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влаж-

ные.

Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или

его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужс-

кого типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вер-

тикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского

- горизонтальная граница оволосения над лобком.

При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их фор-

мы, ломкость, исчерченность.

Состояние _периферических лимфатических узлов . исследуется с

помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей после-

довательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные,

надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У

здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезнен-

ные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями,

подвижные лимфатические узлы.

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутс-

твия _периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет ло-

кального нарушения крово- и лимфообращения) и общие (в основном

при патологии почек и сердечно-сосудистой системы). При их нали-

чии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для по-

чечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточнос-

ти кровообращения - на стопах и голенях. При длительно существу-

ющих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже ло-

паться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. 2Ф 0изикальное исследование сердеч-

но-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отме-

чается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями

сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на перифери-

ческих участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ног-

тевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникает

вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного погло-

щения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентра-

ции восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стено-

зом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттен-

ком на фоне бледных щек ("facies mitralis").

При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние

сосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженную

пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта

пульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". У

больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с пора-

жением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитом

наблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидаль-

ного клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсаци-

ей вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обрат-

ным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердие

и полые вены во время систолы правого желудочка.

- 20 -

Осматриваются также места расположения крупных сосудов. При

этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлеби-

тов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных.

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верху-

шечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых

лиц в пятом межреберье, на 1 - 1.5 см кнутри от левой срединнок-

лючичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная

ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях

сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более силь-

ную и разлитую пульсацию.

Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный

горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детс-

тва.

У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в

области 3 - 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гиперт-

рофией правого желудочка (сердечный толчок).

При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расши-

рении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная

пульсация.

У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигаст-

ральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аор-

ты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определя-

ется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикус-

пидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.

2П а л ь п а ц и я 0. Исследование сердечно-сосудистой системы

методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой

артерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава.

Определяют следующие его свойства:

1) равномерность (одинаковость) на обеих руках;

2) ритмичность;

3) частоту;

4) наполнение;

5) напряжение;

6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

Начинать пальпацию необходимо одновременно на обеих руках

для определения одинаковости пульса. Затем врач, находясь справа

от больного, своей левой рукой поддерживает снизу его правую

кисть, а 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки, лежащей сверху,

прощупывает лучевую артерию. Если наполнение пульса больше на

левой руке, то пальпируют левую лучевую артерию.

_Равномерность пульса .. Сравнивание наполнения (высоты)

пульса на правой и левой лучевых артериях производится одновре-

менно двумя руками. В норме оно одинаково (pulsus aequalis).

Пульс может быть неодинаков (pulsus differens) в связи с анома-

лией развития, облитерацией или травматическим повреждением

крупных сосудов, отходящих от аорты. При стенозе левого ат-

рио-вентрикулярного отверстия амплитуда пульсовых волн на левой

лучевой артерии бывает меньше, вследствие сдавления левой подк-

лючичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Л.В.По-

пова).

_Ритмичность пульса . определяют одинаковые промежутки между

пульсовыми волнами. Пульс у здорового человека правильный или

ритмичный (pulsus regularis). При патологии пульс может быть

неправильным или аритмичным (pulsus irregularis), тогда интерва-

лы между пульсовыми волнами неодинаковы. Известны различные виды

аритмий (экстрасистолическая, мерцательная и др.)

_Частота пульса .. В норме частота пульса составляет 60 - 80

ударов в минуту. Пульс может быть редким (pulsus rarus), менее

60 ударов в минуту, что встречается у спортсменов, а также при

- 21 -

патологии (стеноз устья аорты, полная атриовентрикулярная блока-

да). Учащение пульса более 80 в 1 минуту (pulsus frequens) соот-

ветствует ускоренной работе сердца (тахикардии). Это бывает при

физической нагрузке, сосудистой недостаточности, поражениях мио-

карда, лихорадке и пр. Если пульс ритмичный, то его можно счи-

тать в течении 15 секунд, при аритмии - в течении минуты.

_Наполнение пульса .. Наполнение пульса определяется величиной

колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит

от ударного объема левого желудочка. Для определения этого

свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем

пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), за-

тем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду

появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется

удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе

наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus

plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по

наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,

vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим

о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс на-

зывается нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при

острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутс-

твием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением

беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом

пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не

доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса ока-

зывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и на-

зывается _дефицитом пульса . (pulsus deficiens).

_Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давле-

ния и характеризуется усилием, необходимым для пережатия арте-

рии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью

пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним

пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артери-

альном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при вы-

соком - твердым (pulsus durus).

_Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны . определяет-

ся пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами

до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У

здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при ате-

росклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она опреде-

ляется в виде плотного тяжа.

При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные

характеристики пульса - _величина и форма ., являющиеся производны-

ми от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения

и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого напол-

нения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus

celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спа-

дом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблю-

дается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с

замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется мед-

ленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса опреде-

ляются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других ар-

териях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или

отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.

Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца оп-

ределяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигаст-

ральную пульсации.

- 22 -

_Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.

Для ориентировочного определения его положения ладонь правой ру-

ки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый

сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь,

силу и высоту толчка.

В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в

5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.

В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , а

на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит

от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение

верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого

желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давле-

ния в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению

сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевропери-

кардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более

2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.

Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,

а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плев-

рите.

Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется разма-

хом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорцио-

нальна величине сердечного выброса.

Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он

оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желу-

дочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

_Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межре-

берьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желу-

дочка.

_Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она опре-

деляется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлин-

енной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.

_Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от ги-

пертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела

аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она

локализуется под мечевидным отростком и становится более отчет-

ливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявля-

ется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшно-

го отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой

брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, быва-

ет передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращения-

ми гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация пе-

чени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого

клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсер-

дия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный

пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.

2П е р к у с с и я 0. Перкуссия сердца проводится для опреде-

ления величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого

пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, обра-

зована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и

конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый

контур сердца в рентгеновском изображении образован правым пред-

сердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желу-

дочка и поэтому перкуторно не определяется.

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только не-

большая область в центре непосредственно прилежит к грудной

стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая лег-

кими, дает тупой перкуторный звук и образует зону _абсолютной ту-

_пости сердца .. _Относительная сердечная тупость . соответствует ис-

- 23 -

тинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю

грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.

Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном

положении больного. Вначале определяется правая граница относи-

тельной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной

тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необхо-

димо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр

устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по

межреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкутор-

ного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( в

норме на 6-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно

межреберье выше (в норме в 4-е межреберье), ставят параллельно

определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают

перкуссию в медиальном направлении.

Для определения границ относительной сердечной тупости

применяется средняя сила перкуторного удара.

Правая граница относительной сердечной тупости в норме про-

ходит по правому краю грудины.

Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной ту-

пости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу аб-

солютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторно-

го звука, и в норме проходит по левому краю грудины.

Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей между

левыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располага-

ется параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,

начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и меж-

реберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствует

верхней границе относительной тупости (в норме на 3-ем ребре),

ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответс-

твует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4-ом

ребре).

Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева в

норме практически совпадают и находятся на краю верхушечного

толчка (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой средин-

ноключичной линии).

Граница относительной сердечной тупости смещается вследс-

твии изменения положения сердца в грудной клетке или при увели-

чении (дилатации) какой-либо камеры. Обычно величины относитель-

ной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при вы-

потном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона

абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти пол-

ностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьша-

ется или вовсе исчезает.

_Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной арте-

рией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его

границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и сле-

ва от срединноключичной линии к грудине до появления притуплен-

ного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кна-

ружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

2А у с к у л ь т а ц и я 0. Выслушивание сердца является наи-

более важным из физикальных методов исследования сердечно-сосу-

дистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие

в сердце при его работе (тоны, шумы).

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать

места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или

иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку рас-

положены близко друг от друга (митральный клапан проецируется

слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворча-

тый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине

- 24 -

хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан ле-

гочного ствола проецируется во втором межреберье слева от груди-

ны, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных

хрящей).

Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от

места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по

току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в кото-

ром они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зо-

ны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой

каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов серд-

ца проводится в определенной последовательности: митральный кла-

пан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте-

рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объ-

ясняется частотой их поражения.

Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслуши-

вания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края

грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у

левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мече-

видного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого кла-

пана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатоми-

ческая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) слу-

жит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

_Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона

сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные

колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный

фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок

закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона

образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фак-

тор).

II тон возникает в результате напряжения створок закрывших-

ся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также

колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желу-

дочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, ко-

роткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за

которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч-

ков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обус-

ловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являют-

ся проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что

затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для опреде-

ления тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по вре-

мени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.

Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных

причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе

легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или по-

лости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При

улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщи-

вание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновре-

менное изменение звучности тонов не имеет существенного значения

для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое

значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного от-

ростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточ-

ности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис-

- 25 -

ходит нормального напряжения разрушенных или деформированных

створок их;

2) повышение диастолического наполнения желудочков (недос-

таточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшает-

ся амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослабление сократительной способности миокарда (при мио-

кардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления

мышечного компонента I тона;

4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается

скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что

приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увели-

чению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемого

при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II

тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен

II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по

громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с вырав-

ниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аус-

культативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

Различные физиологические и патологические причины способны

приводить к неодновременному закрытию атрио-вентрикулярных или

полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача

как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он

громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межре-

берье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной арте-

рии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным.

В случае более громкого его звучания с той или другой сто-

роны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной арте-

рии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как

вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабле-

ния на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами

этого явления могут быть повышение артериального давления в

большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также

недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в

малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на

легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его уси-

лением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными

причинами этого могут являться, соответственно, повышение арте-

риального давления в малом круге кровообращения, уплотнение

стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального

клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на

легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их

громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи

с ее уплотнением при атеросклерозе.

Возможно появление _добавочных тонов (экстратонов) . в систолу

или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального

клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливают-

ся" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных

листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчлен-

ного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".

Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напомина-

ет стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением

тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного

- 26 -

наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с

быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого пред-

сердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует прото-

диастолический "ритм галопа", а с IY тоном - пресистолический.

"Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в

3-4-ом межреберьях слева у грудины.

III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса мио-

карда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20

лет, а IY - у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является "ритм пе-

репела". В нормальных условиях створки митрального клапана отк-

рываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются,

срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться,

а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием

высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровожда-

ется характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митрального

щелчка" образует трехчленный ритм -"ритм перепела". В отличие от

раздвоения II тона "митральный щелчок" лучше выслушивается на

верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основа-

нии, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

_Шумы сердца. . При некоторых патологических состояниях кроме

тонов выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на:

1. Интракардиальные: органические (клапанные, мышечные),

функциональные (скоростные, анемические, дистонические).

2. Экстракардиальные: перикардиальные, плеврокардиальные.

Органический шум возникает при несоответствии объема крови

размеру отверстия, через которое она протекает.

Интракардиальные шумы чаще возникают на почве органических

изменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения кла-

панов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недоста-

точности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапа-

на (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желу-

дочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укоро-

ченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устрем-

ляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регур-

гитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение крови

переходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточности

клапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением крови

через узкое отверстие между неполностью сомкнутыми створками

клапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше сте-

пень сужения и скорость движения крови.

К органическим относятся мышечные и дилатационные шумы. Мы-

шечный шум возникает при поражении папиллярных мышц. При миокар-

дите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко

происходит дилатация полостей сердца и расширение клапанного

кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обус-

ловливающему дилатационный шум.

При выслушивании шума необходимо определить: его отношение

к фазам сердечного цикла (систола или диастола); его свойства

(сила, длительность, тембр); место наилучшего выслушивания; нап-

равление его проведения (за пределы области сердца).

Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами),

называются систолическими, а между II и I тонами - диастоличес-

кими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и

устья легочной артерии, при недостаточности двустворчатого и

трехстворчатого клапанов, при ряде врожденных пороков сердца.

Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов

- 27 -

аорты и легочной артерии, при стенозе левого и правого предсерд-

но-желудочковых отверстий.

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит от положе-

ния больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или

выдохе).

По конфигурации шум бывает убывающим по громкости

(decresszendo), нарастающим (creszendo), нарастающеубывающим

(ромбовидным), убывающенарастающим (седловидным), равномерным

(лентовидным).

Если систолический шум занимает всю систолу, он называется

голосистолическим, только середину - мезосистолическим; диасто-

лический шум, выслушиваемый в начале диастолы - протодиастоли-

ческим, в середине - мезодиастолическим, в конце - пресистоли-

ческим.

По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребу-

щими, пилящими.

К интракардиальным функциональным шумам относятся: скорост-

ные, связанные с увеличением скорости кровотока, возникающие при

тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические,

обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, вследс-

твие изменения тонуса папилярных мышц, появляющиеся в результате

неполного смыкания створок клапанов, чаще митрального.

В отличие от органических, функциональные шумы определяются

обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и мио-

карда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке

сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно неж-

ные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы об-

ласти сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения

тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.

Органические шумы встречаются на фоне других признаков сер-

дечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как

систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функ-

циональных, более продолжительные, часто проводятся в другие об-

ласти, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыха-

нии и могут усиливаться при физической нагрузке.

Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи с

сокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум тре-

ния перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при на-

личии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой

перикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и

на основании сердца, не проводится в другие области и усиливает-

ся при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а

иногда определяется пальпаторно.

Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне

прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает сопри-

косновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума

трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время

вдоха и локализация по левому контуру сердца.

При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и

подключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен нап-

ряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводит-

ся с полулунного клапана аорты.

2Измерение артериального давления. 0 Величина давления в арте-

риальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в пе-

риод систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диас-

толы (диастолическое давление). Систолическое артериальное дав-

ление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок арте-

рий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастоли-

ческое давление определяется уровнем сопротивления артериол.

- 28 -

Следовательно, величина артериального давления определяется в

основном систолическим объемом крови и периферическим сопротив-

лением.

Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140

мм рт.ст. и диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Разница между сис-

толическим и диастолическим давлением называется пульсовым дав-

лением и в норме составляет 40-50 мм рт.ст.

Ориентировочное представление об уровне артериального дав-

ления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свиде-

тельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное

его измерение производится с помощью специальных аппаратов.

В повседневной практике используются непрямые ("бескров-

ные") методы измерения артериального давления: пальпаторный,

аускультативный и осциллографический.

Пальпаторный метод предложен Рива-Роччи в 1896 г. На плечо

пациента плотно накладывается манжета, сконструированного авто-

ром сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздух

до исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух пос-

тепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лу-

чевой артерии показания манометра соответствуют систолическому

давлению.

В мировой клинической практике распространен простой и дос-

тупный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно-

медицинской академии _Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинством

этого метода является возможность определения уровня как систо-

лического, так и диастолического давления.

Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову

заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают ман-

жету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с по-

мощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание

воздуха проводится быстро до величины на 20 мм превышающей уро-

вень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят

медленно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в момент

появления тонов соответствуют уровню систолического давления.

При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяют-

ся шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перес-

тают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они пол-

ностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют

диастолическому давлению.

Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда.

Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то

момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем

вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда

давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недоста-

точности аортального клапана, при малокровии и базедовой болез-

ни).

Для правильного измерения артериального давления необходимы

определенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло.

Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии

Страницы: 1, 2, 3, 4