: Литература - Пропедевтика (книга)

: Литература - Пропедевтика (книга)

покоя в течении 10-15 минут. Рука должна быть полностью обнаже-

на. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манже-

ту, с промежутками в несколько минут до получения стабильных ре-

зультатов.

Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное

давление обычно на 5-10 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя.

При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на

35-40 мм рт.ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. выше, чем

на плечевой.

- 29 -

Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебания

АД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастоли-

ческого давления этим методом определяется среднее гемодинами-

ческое давление. Оно соответствует постоянному давлению, которое

без пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В

норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду

важнейших физиологических констант.

_Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтики

внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал

метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им меха-

нокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастоли-

ческое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический

удар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систо-

лический и минутный объемы сердца.

2Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 60-80

мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больного

проводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяется

резиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с фле-

ботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соот-

ветствует величине венозного давления.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Физикальное исследование дыха-

тельной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом сле-

дует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асим-

метрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.

В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное

значение имеют две патологические формы грудной клетки - парали-

тическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний

тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над

передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходя-

щий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойс-

твенна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,

туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную фор-

му, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,

передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер поч-

ти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки

выполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или

выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие

заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом

сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Однос-

торонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть

обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидрото-

ракс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращается внимание на симметричность дыхатель-

ных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к зад-

не-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить

больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание

какой-либо половины грудной клетки может быть следствием пораже-

ния плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ате-

лектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экс-

курсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в

мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха

(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при суже-

нии мелких бронхов).

- 30 -

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация позволяет уточнить полученное

при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде

дыхательных движений, установить резистентность и болезненность

ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, опреде-

лить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей

ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее

с двух противоположных сторон, можно составить представление о

передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхатель-

ных экскурсий.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпи-

ровать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме

эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических

состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль

плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена пораже-

нием межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.

Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плев-

ры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хри-

пы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Наиболее информативна пальпация при определении голосового

дрожания. _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной

клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клет-

ку пациента, громким низким голосом произносящего слова со зву-

ком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание

голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся

в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожа-

ния необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань

прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания про-

изводится обеими руками одновременно на строго симметричных мес-

тах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо

зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плев-

ральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с воз-

никновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дро-

жания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пнев-

мония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также

при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука

и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.

2П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего произво-

дить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении

больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

Начинать исследование необходимо со _сравнительной перкуссии . и

проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки;

передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверх-

ности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя по-

верхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространс-

тве и ниже углов лопаток.

Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавли-

вается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях -

по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости

лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночни-

ку, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально по межреберьям.

С помощью сравнительной перкуссии определяют характер пер-

куторного звука и его одинаковость на симметричных участках

грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные

разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпа-

нический.

- 31 -

Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где

непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная

ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от

возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкож-

но-жирового слоя.

Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней

прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селе-

зенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях

уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолще-

ния плевры, заполнения плевральной полости жидкостью.

Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке

прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он

определяется только в одном участке - слева внизу спереди, в так

называемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стен-

ке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических усло-

виях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в по-

лости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) напол-

ненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их

воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

_Топографическая перкуссия . имеет цель определение границ

легких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их

подвижности.

Определение верхних границ легких производится путем пер-

куссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над

остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключи-

цей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик

пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной

мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направ-

лению к 7-ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек

легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади на-

ходится на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фибро-

зом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается при

эмфиземе легких.

Определение нижней границы легких проводят, перкутируя

сверху вниз последовательно по срединноключичной линии (только

справа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по ло-

паточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям.

Нормальное положение нижних границ легких

_________________________________________________

Вертикальные линии на Правое Левое

грудной клетке легкое легкое

_________________________________________________

Срединноключичная 6 ребро -

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная остистый отросток

XI грудного позвонка

_________________________________________________

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может

быть на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже нормы.

В патологических условиях опущение нижнего легочного края

обусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоя-

нием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в слу-

чае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости

(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высо-

кого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного дав-

ления (ожирение, метеоризм, асцит).

- 32 -

Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не

удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении

легких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезно

знать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит из

трех, а левое - из двух долей. Границы между долями легких про-

ходят сзади от остистого отростка 3-его грудного позвонка лате-

рально вниз и кпереди до пересечения 4-ого ребра с задней подмы-

шечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого

легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница

верхней доли продолжается по 4-ому ребру до места прикрепления

его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней

доли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4-ого реб-

ра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прик-

репления 6-ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю

от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом.

Таким образом, к задней поверхности грудной клетки приле-

жат, главным образом, нижние доли легких, спереди - верхние до-

ли, а сбоку все три доли справа и две слева.

Активную подвижность легочного края исследуют следующим об-

разом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном ды-

хании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание и

снова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе.

Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкого

надо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху вниз

от ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижность

нижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиям

составляет в норме 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдается

при утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пнев-

москлерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевраль-

ных сращениях, парезе диафрагмы.

2А у с к у л ь т а ц и я. 0 Аускультацию легких проводят в оп-

ределенной последовательности при углубленном дыхании: по перед-

ней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в

подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, пос-

тепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в

межлопаточных областях и над нижними отделами легких.

Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в свя-

зи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura

respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные

дыхательные шумы.

Основными дыхательными шумами являются везикулярное, брон-

хиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, кре-

питацию и шум трения плевры.

_Везикулярное дыхание . - аускультативный феномен, выслушивае-

мый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно об-

разуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в

момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шум

выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдо-

ха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий

звук "ф".

Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное

поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие

местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевраль-

ной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей ги-

повентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ос-

лабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.

Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию

как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная

- 33 -

гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции дру-

гих).

_Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхи-

альное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушива-

ется над передней поверхностью гортани в области щитовидного

хряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местах

близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки гру-

дины, сзади - до 4-ого грудного позвонка. Возникает бронхиальное

дыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок во

время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдо-

хе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представлено

на выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающим

всю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжи-

тельный звук "х".

У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением ука-

занных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводится

наполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиального

дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным

бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотнен-

ной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмо-

ния, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,

сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоми-

нать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой

бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".

_Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыха-

тельного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и

уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов спо-

собствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению коле-

баний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - луч-

шему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выс-

лушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и

весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыха-

ние при остром бронхиолите, хроническом бронхите.

_Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возника-

ющие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования

и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ог-

раниченным участком; рассеянными - над несколькими отдельными

участками одного или обоих легких и распространенными - над об-

ширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По

количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в брон-

хах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс лег-

кого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, обра-

зуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разры-

ве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влаж-

ные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдо-

хе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра

бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделя-

ются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при

бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека лег-

ких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном

бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выс-

лушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жид-

кость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фа-

зе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузыр-

чатых хрипов.

- 34 -

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные

выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, по-

лость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого

секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной

ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой про-

тяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на

жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением

звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты обра-

зующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.

Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мел-

ких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наи-

более характерны они для приступа бронхиальной астмы.

_Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный ды-

хательный шум, который образуется при расправлении увлажненных

более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и

слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая

"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при раз-

минании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влаж-

ных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом

конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация явля-

ется признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и

рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом на-

чале развития отека легких.

_Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда по-

верхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложе-

ний фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков

возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска

кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопу-

зырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения

плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надав-

ливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации

дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного зву-

ка определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на груд-

ной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистя-

щими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме

бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,

образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,

она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становят-

ся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим

эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых ко-

лебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность

грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается

одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового

дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Обследование пищеварительной

системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается

состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),

зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизон-

тальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,

что она в значительной степени определяется конституцией пациен-

та. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной об-

ластью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномер-

но выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.

Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожире-

нии, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии

- 35 -

жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бы-

вает при увеличении печени (преимущественно в правом подре-

берье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.

При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении мат-

ки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевид-

ный, живот характерен для резкого истощения, например при рако-

вой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпи-

гастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной

перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдают-

ся перистальтические волны в области пупка.

Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке

сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширен-

ные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пуп-

ка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую

"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии,

наблюдающегося при циррозах печени.

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация живота позволяет получить ин-

формацию о локализации органов брюшной полости, их форме, разме-

рах, консистенции и болезненности.

Начинать следует с 2поверхностной ориентировочной пальпации 0.

Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя,

и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные

участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздош-

ной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно

поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхност-

ной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болез-

ненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или

селезенка, большие опухоли.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивле-

ния, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается

повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышеч-

ное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сок-

ращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного

рефлекса.

_Резистентность . воспринимается как легкое сопротивление

брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается

или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается

небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных

участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.

Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность

в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в пра-

вом подреберье.

_Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшины

и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она мо-

жет быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда

поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота

при этом резко болезненна.

2Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа-

2ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет оп-

ределить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов

брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает паль-

цы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней

стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и по-

лучения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую

кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к

оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предла-

гают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают

вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных

движений безболезненно для больного приближаются к задней брюш-

- 36 -

ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами

поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с

органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его

локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений

кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направле-

нии противоположном скольжению пальцев.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой после-

довательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем

слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходя-

щая, поперечно-ободочная кишка, желудок, печень, селезенка и

почки.

_Сигмовидная кишка .пальпируется в левой подвздошной области.

Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых

пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней

остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по

направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим во

время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики паль-

цев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней

стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху

вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через

кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатле-

ние об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка

прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного

цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмиро-

ванная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда

четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации _слепой кишки ., расположенной в правой подв-

здошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании

сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.

Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде глад-

кого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см,

урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождает-

ся ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации _восходящей . и _нисходящей частей ободочной киш-

_ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основанием

ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием боль-

ного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном

направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных

цилиндров.

При исследовании _поперечно-ободочной кишки . пользуются била-

теральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых

мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную

полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней

книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная попереч-

но-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых

людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 см, без-

болезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

Так как положение поперечно- ободочной кишки вариабельно,

для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультатив-

ной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижней

границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.

Ощупывание _желудка . производят в эпигастральной или мезо-

гастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе пог-

ружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке

живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и

дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе сто-

роны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении же-

лудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес-

- 37 -

ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определить

нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения гра-

ниц желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп

ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скре-

бущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении от

стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его

пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возмож-

ность очертить контуры органа.

Пальпацию _печени . проводят бимануальным способом. Для этого

левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает

расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению

амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь

правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка

согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпен-

дикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота,

образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз,

выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положе-

ние, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если за-

фиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то

руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя

манипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оцени-

вается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровная

или бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность.

Для оценки размеров печени применяют метод перкуссии.

М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по

трем линиям. Первое осуществляется по правой срединноключичной

линии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной

тупости условно принимается место пересечения со срединной лини-

ей тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, уста-

новленному по правой срединноключичной линии. Нижняя граница во

втором измерении определяется по срединной линии, а в третьем -

косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры сос-

тавляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного они

могут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.

_Селезенку . исследуют в положении больного на спине и на пра-

вом боку. Пальпацию начинают от пупка перпендикулярно реберной

дуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Если

в положении больного на спине селезенка не прощупывается, иссле-

дование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают

положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и

коленном суставах, выпрями 6в 0правую. Врач, опустившись на колено

у койки больного, повторяет пальпацию по той же методике. Уве-

личение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболева-

ниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени.

После пальпации производят перкуссию селезенки. Так как она

находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, киш-

ки, легкие), необходимо применять тишайшую перкуссию. Определяют

вертикальный и пердне-задний размеры органа. 6Исследование 0прово-

дится в положении больного на спине или стоя, а также в положе-

нии на правом боку. Для определения верхней и нижней границ пер-

куссия производится по средней подмышечной линии. Притупление,

соответствующее местоположению селезенки, занимает область от

9-ого до 11-ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии опре-

деляют по 10-ому ребру или параллельно ему по середине верти-

кального размера 6органа 0. Она составляет 4-7 см. В положении на

правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удает-

ся 6, 0так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тя-

жестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом поло-

жении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Раго-

зы).

- 38 -

Пальпацию _почек .производят бимануально в двух положениях

больного 6, 0горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придержи-

ваясь общих принципов глубокой пальпации. Для пальпации правой

почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую по-

л 6о 0вину поясничной области тотчас ниже 12-ого ребра. Слегка сог-

нутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже ре-

берной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. Пальпацию про-

водят параллельно позвоночнику. При максимальном сближении рук

во время выдоха пальцы правой руки скользят вниз и в случае уве-

личения размеров почки или при ее опущении про 6щ 0уп 6ыв 0а 6ю 0т нижний

полюс органа, реже - всю почку. Для пальпации левой 6п 0очки левая

рука вр 6а 0ча продвигается под левую половину поясницы больного,

правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.

Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе,

опухоли (гипернефрома). Опущение почек (нефроптоз) может быть

различной выраженности: I степень - прощупывается нижний полюс

почки, II - почка прощупывается целиком, III - почка прощупыва-

ется полностью и смещается в другую половину брюшной полости

(относительно позвоночника).

Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при нали-

чии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчко-

образную, _баллотирующую пальпацию ., при которой кончиками пальцев

правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стара-

ясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его.

Для определения локальной болезненности в определенных точ-

ках живота используется _проникающая пальпация. . Она производится

путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к

брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка

Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей

пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пере-

сечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной ду-

ги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных

пальца вправо и вверх от пупка).

2П е р к у с с и я 0. Перкуссия при исследовании органов брюш-

ной полости имеет ограниченное применение. Она используется для

определения размеров паренхиматозных органов (печени, селезен-

ки), о чем уже было сказано. Этот метод применяют также для вы-

явления свободной жидкости в брюшной полости. В положении боль-

ного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяе-

мый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. В

вертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую об-

ласть. Минимальное количество жидкости обнаруживается при появ-

лении тупости 6между пупком и лобком 0в колено-локтевом положении

больного.

2А у с к у л ь т а ц и я. 0 Применение этого метода при иссле-

довании брюшной полости также ограничено. Он используется для

определения перистальтики кишечника, которая сопровождается об-

разованием шумов. При усилении перистальтики эти шумы усиливают-

ся (непроходимость кишечника), при парезах кишечника (диффузный

перитонит) перистальтические шумы исчезают. Иногда можно выслу-

шать шум трения брюшины (периспленит, пери 6г 0епатит).

2ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ

2ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ

_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (сердечно-сосудистая недос-

таточность) - патологическое состояние, при котором сердечно-со-

судистая система не способна обеспечить организм необходимым ко-

личеством кислорода и питательных веществ для сохранения нор-

мального тканевого обмена.

- 39 -

В практической работе используется классификация недоста-

точности кровообращения, предложенная Г.Ф.Лангом (1935 г.):

I. Острая недостаточность кровообращения

1.Сердечная (лево- и правожелудочковая)

2.Сосудистая (обморок, коллапс, шок)

II.Хроническая недостаточность кровообращения

1.Сердечная

2.Сосудистая

2Острая сердечная недостаточность 0 возникает вследствие остро

развивающегося падения сократительной способности миокарда одно-

го из желудочков сердца.

_Острая левожелудочковая недостаточность . развивается при

внезапном снижении сократительной функции левого желудочка (при

сохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение со-

судов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствие

чего развивается удушье (сердечная астма) и отек легких. Причи-

нами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда, ги-

пертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недоста-

точность проявляется вынужденным положением больного - ортопноэ,

цианозом, частым пульсом малого наполнения (pulsus frequens et

vacuus), обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в лег-

ких. Из-за пропотевания в просвет альвеол плазмы крови может

развиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становится

клокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окрас-

ки. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появля-

ются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких - это состояние, требу-

ющее неотложных лечебных мероприятий.

_Острая правожелудочковая недостаточность . наблюдается при

эмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большого

круга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащается

дыхание, появляется цианоз, чувство давления и боли в грудной

клетке. Пульс становится частым и малым (pulsus frequens,

parvus). Артериальное давление падает, венозное повышается. По-

являются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набуха-

ют шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требу-

ет срочной врачебной помощи.

2Острая сосудистая недостаточность 0 возникает при нарушении

соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркули-

рующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующей

крови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания орга-

низма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение орга-

нов, и в первую очередь головного мозга, уменьшается. Острая со-

судистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапса

или шока. Обморок это кратковременное падение артериального дав-

ления и связанное с этим расстройство мозгового кровообращения,

что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пуль-

са малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом или

психоэмоциональном раздражении (испуге), может быть ортостати-

ческой природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, больших

кровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживании

и других патологических состояниях. Для них характерно выражен-

ное и длительное снижение артериального давления с нарушением

функции головного мозга и других жизненно важных органов.

2Хроническая сердечная недостаточность 0 является следствием

снижения сократительной функции миокарда в результате очагового

или диффузного его поражения (кардиосклероз, длительная гипер-

тензия, пороки сердца, миокардиодистрофия). Она приводит к паде-

нию систолического объема левого, правого или обоих желудочков

сердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения

- 40 -

и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сер-

дечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, которая

вначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и в

покое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточности

являются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (ак-

роцианоз), тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопу-

зырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких,

отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит,

гепатомегалия.

Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко

(1935г.) в развитии хронической сердечной недостаточности наблю-

даются три стадии.

В 2I стадии 0 признаки недостаточности кровообращения (одышка,

тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только при

физической нагрузке.

Во 2II стадии 0 эти признаки имеют место в состоянии покоя.

Данная стадия разделяется на два периода: 2А 0 и 2Б 0.

При недостаточности 2IIА стадии 0 признаки застоя отмечаются в

одном круге кровообращения - недостаточность может быть левоже-

лудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной аст-

мы, особенно по ночам, "застойные" хрипы в легких) или правоже-

лудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, перифери-

ческие и полостные отеки).

2IIБ стадия 0 - это тотальная сердечная недостаточность с зас-

тоем в обоих кругах кровообращения.

2III стадия 0 характеризуется постоянным наличием симптомов

сердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органов

и тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха,

асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы).

2Хроническая сосудистая недостаточность 0 характеризуется сни-

жением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приво-

дит к развитию артериальной гипотензии, нарушению венозного

возврата и поступлению крови из депо. В развитии ее ведущую роль

играет нарушение регуляции сосудистого тонуса нейрогенной, ней-

рогуморальной или эндокринной природы, а также изменения гладких

мышц сосудистой стенки. Хроническая сосудистая недостаточность

может быть системной, когда в процесс вовлекаются все или боль-

шинство сосудистых областей, и местной, например, при варикозном

расширении вен конечностей. Наиболее частыми жалобами являются

общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, похоло-

дание и покалывание пальцев рук и ног. Отмечается бледность кожи

и слизистых, "мраморная кожа" (иногда только на конечностях),

отеки по утрам, исчезающие при движении; пульс обычно малого на-

полнения, артериальное давление снижено.

_СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ

Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде па-

тологических состояний: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофии

миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. Все эти состояния ха-

рактеризуются вполне определенной, различной клинической карти-

ной, но имеют и некоторые общие признаки, которые можно объеди-

нить в синдром поражения сердечной мышцы.

Как известно, миокард обладает рядом специфических функций.

Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В за-

висимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возни-

кать различные проявления этого синдрома. Так при поражении про-

водящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а пораже-

ние кардиомиоцитов приводит к возникновению боли и снижению сок-

ратительной способности сердца. Последнее приводит к развитию

синдрома сердечной недостаточности, проявления которого были из-

ложены ранее.

- 41 -

2Ж а л о б ы 0. Больные с поражением мышцы сердца могут жало-

ваться на боли, неприятные ощущения в сердце разнообразного ха-

рактера, на сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могут

быть стенокардитическими (сжимающими, приступообразными, локали-

зующимися за грудиной, иррадиирующими в левую руку, под лопат-

ку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализацией пре-

имущественно у верхушки сердца, как правило, без иррадиации.

2О с м о т р 0. При осмотре выявляются признаки, характерные

для недостаточности кровообращения (изложены в предыдущем разде-

ле).

2П а л ь п а ц и я 0. При пальпации пульса могут обнаруживать-

ся различные нарушения ритма (pulsus irregularis): экстрасисто-

лия, мерцательная аритмия и др.; частоты (pulsus frequens,

Страницы: 1, 2, 3, 4