Реферат: ЦНС

Реферат: ЦНС

-зпидурально-оссальную,

-травму интра- и зкстрадуральную без костного компо-

нента.

2. Внеканальную передаточную травму

-отростков и дужек.

-тел позвонков.

- 343 -

Появившаяся тогда же классификация Н.С. Косинской

(1945), получившая название клинико-рентгенологической.

прочно вошла в клиническую практику и все печатные издания,

освещавшие данную тему. Схематически она может быть предс-

тавлена следующим авторским рисунком (рис.1). Нетрудно заме-

тить, что в основу ее положен принцип забытой классификации

В.Л. Покотило.

Позднейшие исследования позволили рекомендовать к

практической деятельности следуюшую классификацию онестрель-

ных ранений позвоночника и спинного мозга (Верховский А.И

..1982). (см. рис. ).

Позднее простейшая классификация огнестрельных ранений

позвоночника и спинного мозга была предложена в руководстве

по военной хирургии для армий стран-участниц НАТО (1975). В

ней рекомендовалось выделять:

1. Прямую травму позвоночника и спинного мозга в ре-

зультате огнестрельного ранения:

2. Непрямую травму позвоночника и спинного мозга, выз-

ванную боковым ударом пули.

8.5. Рентгенодиагностика ранений позвоночника.

При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенография

является неотъемлемой и обязательной частью комплексного

исследования и играет решающую роль в решении вопроса о сос-

тоянии позвоночника, о конфигурации позвоночного канала, о

наличии инородных тел и костных обломков.

- 344 -

На рентгенограммах при ранениях первого типа, (класси-

фикация Н.З. Косинской), выявляются раздробленные переломы

дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с

образованием множественных костных отломков и значительным

смещение в просвет позвоночного канала.

При ранениях позвоночника второго типа - раневой канал

заканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осу-

ществляется путем сопоставления положения входного отверстия

и выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе ране-

вого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением

поврежденных позвонков и инородного тела, находящегося внут-

ри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в ко-

сом или вертикальном направлении, то такого совпадения не

набюдается. На снимках в подобных случаях выявляются призна-

ки раздробления заднего или бокового отделов дуги позвонка.

При этом инородное тело вследствие рикошетирования может

сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и выз-

вать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с

полным или частичным повреждением спинного мозга. Степень

повреждения мозга зависит, главным образом, от величины и

положения инородного тела. Так, например, если инородное те-

ло очень велико или расположено таким образом, что полностью

заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули),

то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного моз-

га. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие раз-

меры, оно может располагаться интра- или экстрадурально и

лишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговую

оболочку, либо, не нарушая ее целостности, только сдавливать

- 345 -

и смещать их. Своевременно предпринятое оперативное вмеша-

тельство при таких ранениях нередко позволяет добиться удов-

летворительных результатов лечения.

На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно вы-

являются повреждения задних или боковых отделов дуги одного

либо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне

повреждения может находиться и инородное тело. Костные от-

ломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Це-

лостность спинного мозга при подобных ранениях обычно не на-

рушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена.

Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена,

главным образом, ушибом спинного мозга, кровоизлиянием в

мозг и его оболочки, а также сдавлением сопутствующим оте-

ком.

При ранениях четвертого типа - повреждаются отделы позво-

ночного столба, которые непосредственного участия в образо-

вании стенок позвоночного канала не принимают (передние и

средние отделы тел позвонков, поперечные, остистые и нижние

суставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого пов-

реждения спинного мозга не наблюдается, и неврологические

расстройства обычно отсутствуют. Лишь при сотрясении мозга,

ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены,

вплоть до полного перерыва проводимости спинного мозга. На

снимках позвоночника при ранениях четвертого типа могут оп-

ределяться повреждения боковых и передних участков тел поз-

вонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные пере-

ломы поперечных остистых отростков позвонков.

Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгеноло-

- 346 -

гических признаков повреждения позвоночника.

Определение и локализация инородных тел при слепых ог-

нестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощью

обзорной рентгенографии и электрорентгенографии. Анализ

снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как пра-

вило, позволяет достаточно точно установить местоположение

инородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находится

на значительном удалении от входного отверстия, а также при

множественных слепых ранениях, прибегают к рентгеноскопии,

которую проводят при максимальном диафрагмировании рентге-

новского пучка. Иногда инородные тела, расположенные паро-

вертебрально, столь тесно прилежат к позвонкам, что устано-

вить их истинную локализацию можно только при осторожном

вращении раненого во время рентгеноскопии. Однако такое исс-

ледование можно проводить только обзорной рентгенографией

данной области и по согласованию с хирургом.

Исследование с искусственным контрастированием субарахно-

идального пространства оправдано в случаях, когда без него

невозможно решить вопросы, в зависимости от которых в каждом

конкретном случае, устанавливаются показания к хирургическо-

му лечению и план операции.

8.6. Особенности клиники и диагностики изолированных

и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.

Для клиники острого и раннего периодов ранений позво-

ночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов об-

щего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами-

- 347 -

ки и дыхания, обусловленные самим ранением и вызванной им

кровопотерей, специфических симптомов повреждения спинного

мозга в виде двигательных, чувствительных нарушений различ-

ной локализации, протяженности и степени выраженности, что

связано с уровнем повреждения его, а также признаков повреж-

дения других органов при сочетанных ранениях.

Необходимо подчеркнуть, что первое обстоятельство -

кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфически-

ми чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагического

и нейрогенного шоков принципиально различно. Лишь при тяже-

лой политравме мирного времени (падение с высоты, дорожнот-

ранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, про-

воцирующими "скрытую" или внутреннюю кровопотерю в ткани и

полости, можно наблюдать какое-то сходство с анализируемой

патологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушением

тканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усу-

губляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрес-

сирующего тканевого ацидоза, формирующего дальнейшие микро-

циркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).

Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич пе-

риферических сосудов денервированных областей тела, приводя-

щий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упор-

ной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется острой

сердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговой

травмы, обусловленной структурными изменениями сократитель-

ных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых

некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желу-

дочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про-

- 348 -

ницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток каль-

ция с расширением некротической зоны; нарушения микроцирку-

ляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхи-

ме легких.

Дыхательные нарушения связывают с уровнем повреждения

спинного мозга практически все исследователи (Bellany R. et

all., 1973; Юмашев Г.С., Епифанов В А., 1976). По данным

Н.К. Саrter с соавт. (1987) 4.2%. пострадавших с травмой

позвоночника нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненной

емкости легких ниже 1500 мл. Дыхательная недостаточность и

развитие пневмонии в последующем являются причиной смерти

при травме позвоночника и спинного мозга у 78.5% пострадав-

ших. Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени и

исход в значительной степени увязывается со сроками начала

искусственной вентиляции легких, следует признать, что в во-

енное время эти пострадавшие, вероятно, погибнут на месте

ранения. По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пост-

радавших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались

в коррекции дыхания, а 22 из них понадобилась трахеостомия.

Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уро-

вень рСО 42 0 по мнению этих авторов убедительно коррелирует со

степенью повреждения спинного мозга.

Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полно-

го или частичного нарушения его проводимости, сегментарными

нарушениями, а при некоторых видах ранения - своеобразными

радикулярными синдромами.

Характеристика неврологических синдромов при огнест-

- 349 -

рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Вели-

кой Отечественной войны представлена следующим образом:

-синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

-30.7%

-синдром частичного нарушения проводимости спинного

мозга -27.7%

-синдром повреждения конского хвоста -10.4%

-без неврологических нарушений или скоропреходящие

нарушения -31.2%

Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй

половины ХХ века, характерным является преобладание тяжелых

неврологических расстройств в виде полного или частичного

нарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)

выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обсле-

дованных раненых. Анализ истории болезни раненных во время

войны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. невро-

логические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).

Помимо традиционных клинических проявлений, ранения

позвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими приз-

наками. Так, огнестрельные ранения позвоночника и спинного

мозга сопровождаются внутричерепными, преимущественно суба-

рахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К., 1992; Валанчук

В.М .,1973.1974). По их данным, морфологические изменения

сосудов при этом не выявляются, а отмеченные осложнения яв-

ляются результатом диапедезного кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что и ранее описывались ранения

без повреждения позвоночника, но с выраженными нарушениями

- 350 -

функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот период

не представлялось возможным (Вознесенский С.Д., 1944). Сов-

ременные знания особенностей васкуляризации спинного мозга

позволяют считать их результатом прямой или косвенной травмы

функционально значимых радикуломедуллярных артерий.

Современная диагностика повреждений позвоночника и

спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частнос-

ти, основывается на проведении комплекса методик, решающих

принципиальные вопросы определения как ведущего в настоящий

момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.

Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных и

множественных торакоспинальных ранениях, ранениях шейного

отдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыха-

тельными нарушениями периферического и центрального генеза.

Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения ис-

кусственной вентиляции легких в остром периоде ранения па-

раллельно с проведением диагностических процедур. Время на-

чала коррекции дыхательных нарушений нередко является решаю-

щим условием спасении жизни пострадавшего.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

сопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,

чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.

По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течение

огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США во

Вьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника

71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокий

процент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых

нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-

- 351 -

ся необходимость проведения диагностических мероприятий па-

раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.

Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусс-

твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-

потери) летальность при боевой хирургической травме среди

доставленных в специализированные стационары в течение пер-

вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-

ванных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Это

обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть

современных огнестрельных ранений, что привело к изменению

традиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как во

время прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (Коновалов

В.Д. Батраков Г.Н .,1987).

В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-

агностики упор делается на использование инструментальных

методик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следует

помнить о том, что дифференциация некоторых патологических

состояний (например, повреждение органов брюшной полости и

развитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-

ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-

можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).

Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-

ние локализации ран и инструментальная диагностика угрожаю-

щих жизни состояний (повреждение внутренних органов с про-

должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-

розой развития перитонита) являются первоочередной задачей.

Ее решение опирается на использование клинических и инстру-

ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.

- 352 -

Неврологический осмотр, построенный на традиционной

для нейротравматологии схеме также носит ориентирующий ха-

рактер. подкрепляясь объективными инструментальными методи-

ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-

ров, позволяющих не пропустить нарастания неврологических

нарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-

давшим с данной патологией, целесообразной является тоталь-

ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-

кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-

нием проводимости спинного мозга нижележащие повреждения в

условиях даже мирного времени распознаются достаточно позд-

но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).

Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-

рургической патологии в генезе спинномозговых расстройств

является основной задачей нейрохирургического обследования

на этом этапе.

Современные возможности диагностики компрессии спинно-

го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем

периодов травматической болезни спинного мозга необходим

упор на максимально объективные и в то же время достаточно

простые методы исследования, требующие минимума времени для

их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-

рофизиологические методы исследования спинного мозга в бли-

жайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,

тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-

ления.

Среди нейрохирургических методик наиболее распростра-

ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-

- 353 -

момиелография к настоящему времени уступила место позитивной

миелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами

(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая

его информативность, малая вероятность осложнений выдвинули

этот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.

Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-

го мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической

тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).

В последние годы все большее значение приобретают ме-

тоды исследования состояния позвоночника и спинного мозга,

основанные на применении сложной диагностической техники.

Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-

вании ее и вне стационара.

Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-

яся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.

(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-

тем традиционных рентгенологических методик не представляет-

ся возможным.

КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),

D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер

компрессии и уточнить конкретные особенности хирургической

тактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника

предоставляет исключительно ценную информацию о состоянии

костных структур. К сожалению, возможности метода в значи-

тельной степени снижаются при наличии вблизи позвоночника

или непосредственно в позвоночном канале металлических ино-

родных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-

щих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман,

- 354 -

1983).

Наиболее перспективным день оказалось исследование

спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу

единственный метод визуализации спинного мозга, к тому же

без введения каких-либо контрастных веществ. Благодаря его

использованию оказалось возможным получать многопроекционное

объемное изображение спинного мозга (Perovitch M., 1987),

выявляя при этом зону повреждения мозга, кровоизлияния,

внутримозговые кисты (Grant R. et al. 1987; Kalfas J. et al

1988). R.R. Betz с соавт. (1987) подчеркивает большие воз-

можности этого метода в диагностике почти всех видов спинно-

мозговых повреждений, за исключением переломов тел позвонков

и рекомендует в преддверии операции все же проводить КТ-мие-

лографию. К сожалению, использование метода становится не-

возможным при наличии металлических образований вблизи поз-

воночника (Weinstein M., 1983).

8.7. Особенности хирургического лечения огнестрельных

ранений позвоночника и спинного мозга.

Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ра-

нениях позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет

претерпели существенные изменения. В период Великой Отечест-

венной войны, когда признавалась активная хирургическая так-

тика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством в

определении показаний к оперативному вмешательству было на-

личие неврологического дефицита (прежде всего проводниковых

расстройств различной степени выраженности), что приводило к

- 355 -

выполнению значительного числа эксплориативных ламинэктомий.

В первую очередь это было связано с возможностями диагности-

ки подобных ранений, основанными на данных обзорной спонди-

лографии, анализе неврологической картины и проведении лик-

ворологического исследования с определением проходимости су-

барахноидальных пространств. Значительное расширение диаг-

ностических возможностей, связанное с внедрением в клиничес-

кую практику методов миелографии, компьютерной томомиелогра-

фии и магнитно-резонансной томографии, позволило в значи-

тельной степени уточнить характер повреждений позвоночных

структур, ткани самого спинного мозга, детализировать сте-

пень и протяженность компрессии спинного мозга и его кореш-

ков. Поскольку реальные возможности улучшения неврологичес-

кой симптоматики на сегодняшний день заключаются лишь в пол-

ноценной декомпрессии спинного мозга, то и хирургическая

тактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержан-

ный характер.

Следует подчеркнуть, что работы зарубежных авторов сви-

детельствуют об отсутствии значимого влияния пребывания ино-

родных тел в телах позвонков или вблизи их на развитие ин-

фекционных специфических осложнений (Velmahos G., Demetrides

D., 1994), а также влияния удаления внутриканальных инород-

ных тел на улучшение неврологической картины (Kupcha P.C..,

An H.S., Cotier J.M., 1990), за исключением относительно

редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными

ранящими снарядами (Ebraheim N.A. с соавт., 1989). Кроме то-

го, большинство авторов отмечают значительную редкость раз-

вития первичной нестабильности в поврежденных позвоночных

- 356 -

сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще

более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени-

ях позвоночника .

Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела

позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно

угрожающий жизни характер и оперативные вмешательства при

них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро-

ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа-

ции вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после

ликвидации явлений травматического шока и выполнения опера-

ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране-

ниях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам

позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга

и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо-

родеза имеет самостоятельное значение и может быть реализо-

ван при выполнении первичной хирургической обработки раны.

При ранениях иной локализации передний доступ к телам поз-

вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при пер-

вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо-

жет.

Показаниями к первичной хирургической обработке ранений

позвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) раз-

витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре-

обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво-

дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника-

ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся

развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние

полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-

- 357 -

ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете

позвоночного канала.

Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных

позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при

ранениях носящих передне-задний характер. Как правило, при

этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операции

при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки,

до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не-

обходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода,

трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж-

ного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки тел

позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия

переднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу вы-

полнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее

передним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операция

завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при-

ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего сре-

достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до

заживления раны глотки или пищевода, показано проведение

зондового питания. В случае отсроченной хирургической обра-

ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе-

редняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована

только при безусловно диагностированном сдавлении спинного

мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на

более поздние сроки.

При выполнении первичной хирургической обработки ран

позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться

следующих положений. При паравертебральном расположении раны

- 358 -

операция может быть выполнена из дугообразного разреза с

окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво-

ночным сруктурам, в иных случаях используется традиционный

линейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетирование

последних и дужек должно выполнятся только острым путем с

использованием ножниц, без применения распаторов, так как

при их использовании возможна дополнительная травма спинного

мозга из-за имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомии

определяется протяженностью повреждения твердой мозговой

оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках

должны быть выполнены с использованием микрохирургической

техники и инструментария. При этом необходимо удалить все

инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Це-

лостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановле-

на непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фас-

ции бедра. Рана дренируется приливно-отливной системой,

трубки которой выводятся через дополнительные проколы кожи

вне раны. В качестве промывного раствора используют растворы

антисептиков, физиологический раствор с добавлением антибио-

тиков (неэпилептогенные антибиотики широкого спектра дейс-

твия, позднее выбор антибиотиков определяется данными анти-

биотикограммы). Целесообразно для этого использовать раство-

ры, охлажденные до температуры +4 С, что способствует ско-

рейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении

подобной операции в первые сутки она может быть завершена

первичным швом раны, а при выполнении ее в более поздние

сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апонев-

ротическому шву.

.

- 359 -

ГЛАВА IХ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

9.1. Ранние неинфекционные осложнения повреждений

и ранений позвоночника и спинного мозга.

Из числа ранних осложнений повреждений позвоночника и

спинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыха-

ния и расстройства гемодинамики. Специфическим осложнением

ранений позвоночника является кровопотеря, значение которой

при закрытых повреждениях несущественно.

Расстройства дыхания прямо зависят от уровня повреждения

спинного мозга и проявляются наиболее тяжелыми синдромами

при страдании на уровне 4-го шейного сегмента, играющего ве-

дущую роль в формировании диафрагмального нерва. В случаях,

когда при подобном повреждении наблюдаются и проводниковые

нарушения, выпадает функция межреберной мускулатуры и тогда

нарушения дыхания проявляются особенно выраженно. Пациент

дышит, интенсивно включая вспомогательную мускулатуру шеи,

лишь участками верхних долей легких, что является, конечно,

недостаточным. Подобные нарушения дыхания рассматриваются

основной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. В

дальнейшем, при более благоприятном течении, они являются

причиной тяжелых гипостатических пневмоний, которые также

могут явиться причиной смерти. Учитывая анатомический субс-

трат дыхательных нарушений, единственным адекватным средс-

- 360 -

твом их коррекции является искусственная вентиляция легких,

которую необходимо наладить с первых же минут встречи пост-

радавшего с врачом. При присоединении воспалительных ослож-

нений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана тра-

хеостомия. В иных случаях предпочтительнее интубация термо-

лабильной трубкой с периодической ее заменой. В настоящее

время имеются все более обнадеживающие сведения о высокой

эффективности ранней электростимуляции диафрагмального нерва

с помощью накожных пластинчатых электродов. Необходимо под-

черкнуть, что жизненный прогноз у пациентов с жизненной ем-

костью легких менее 1500 мл является безусловно неблагопри-

ятным.

В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается карти-

на "спинального шока", для которого характерны хаотичность

неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Пос-

ледние обусловлены развитием вазоплегии денервированных

участков тела и выражены тем ярче, чем выше уровень повреж-

дения. Падение артериального давления при нейрогенном шоке

не связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией.

Наличие последней многие авторы склонны рассматривать как

дифференциальнодиагностический признак нейрогенного и гемор-

рагического шока. Инфузионная терапия нейрогенного шока

должна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначе

существует прямая угроза перегрузки малого круга кровообра-

щения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует приз-

нать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обосно-

ванности применения вазопрессоров до восстановления призна-

ков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к

- 361 -

исходу 15 суток.

Необходимо особо подчеркнуть, что нейрогенный шок - это

единственный вид травматического шока, при котором длитель-

ное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.

Истечение ликвора из поврежденного дурального мешка при

травмах позвоночника встречается в 3-5% случаев. При закры-

тых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или

скрытая ликворея) существенного значения не имеет и в боль-

шинстве случаев прекращается спонтанно. Более грозной явля-

ется ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) при

сочетанных травмах. Рассчитывать на самостоятельную ее лик-

видацию в большинстве случаев не приходится и возникает не-

обходимость в целенаправленной операции. При открытых пов-

реждениях столь же часто наблюдается как наружная ликворея

через раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует под-

черкнуть, что диагностика ликвореи в большинстве случаев

достаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнее

всего миелография позитивными контрастными веществами; при

невозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введению

водного раствора метиленового синего. Следует помнить о воз-

можности развития внутренней ликвореи, тогда целенаправлен-

ная диагностика принесет ранний желаемый результат. В то же

время следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинно-

го мозга чрезвычайно редко является причиной коллапса желу-

дочков и усугубления спинального шока. Подобные наблюдения

описаны и наблюдались нами при ранениях терминального отдела

спинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечени-

ем ликвора.

- 362 -

Кровопотеря является специфическим осложнением ранений

позвоночника. Диагностика ее должна носить максимально ран-

ний характер с последующим столь же ранним замещением. При

невосполненной кровопотере течение спинального шока у ране-

ных приобретает особо злокачественный характер, а угроза

развития всех видов осложнений резко возрастает. По мнению

H.Hardway (1976), анализировавшего опыт оказания помощи

17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночник

нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо-

кий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всего

нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте-

пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре-

менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,

в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в нас-

тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.

В литературе описывается угроза развития воздушной эмбо-

лии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. В

качестве причины рассматривается повреждение межпозвоночных

и эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остро

развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердеч-

ной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо-

дом. В других случаях описывают более медленное ее развитие

с той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебные

мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя-

щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера-

ции.

- 363 -

Осложнения паравертебральные.

Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрель-

ных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых

травмах позвоночника.

Паравертебральное кровоизлияние - раннее осложнение преи-

мущественно огнестрельных ранений. Течение может быть бес-

симптомным. В ряде случаев возникают корешковые боли. При

поражениях в грудном и поясничном отделах возможно развитие

синдрома псевдоперитонита, что является причиной ошибочных

лапаратоний. Рентгенологически может определяться расширение

тени паравертебральных тканей, что чаще отмечается в шейном

отделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.

Нагноение раневого канала. Развивается спустя 5-7 дней

после ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отеком

и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя-

емого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего

состояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исс-

ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок-

ков, реже анаэробы.

Паравертебральный абсцесс формируется при наличии ино-

родных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывки

одежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие неради-

кальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.

Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорном

затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент-

генологически могут определяться паравертебрально располо-

женные инородные тела, а при фистулографии -ведущие к ним

- 364 -

свищевые ходы.

Лечение - оперативное. Своевременно предпринятое широкое

рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных

отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с

полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией

делают прогноз благоприятным.

Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов

являются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвон-

ков. На первом месте среди них натечники, обусловленные ту-

беркулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомы

хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный

нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди-

ческими гектическими размахами, отчетливая локальная болез-

ненность при перкуссии остистых отросков на уровне пораже-

ния. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп-

ределяется округлая паравертебральная тень. В этих случаях

хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не-

достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч-

тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо-

родез аутокостью. В послеоперационном периоде необходима

длительная антибактериальная терапия, по показаниям -специ-

фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла-

гоприятный.

9.2.Гнойные осложнения со стороны

спинного мозга и его оболочек

Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-

- 365 -

но огнестрельных ранений позвоночника.

Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти-

пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на-

чало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдро-

мом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса

типичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезы

черепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностика

затруднена при наличии синдрома полного нарушения проводи-

мости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, у

истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв-

ляется получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито-

зом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позво-

ляющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале,

очагов остеомиелита. Лечение - полноценное консервативное с

частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь-

ных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,

дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при паде-

нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов

инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в боль-

шинстве случаев благоприятный.

Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается на

фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов-

реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене-

за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков су-

барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще

страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по-

явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей

и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и

- 366 -

нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора-

женного участка субарахноидального пространства удается по-

лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-

ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест-

венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-

цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-

ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.

Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-

ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь

распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за-

болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами

перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной

катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль-

ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз-

нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-

ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для

первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.

В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро-

ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп-

ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при

миелографии признаки блокады субарахноидального пространс-

тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе

пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват-

ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста-

дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с

формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-

го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои-

дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-

- 367 -

ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем

оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне-

нием очагов и их дренированием, предпочтительнее прилив-

но-отливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев при

большой распространенности приходится прибегать к "лестнич-

ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог-

ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко-

вых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоп-

риятный.

Хронический рубцовый перидурит является частым исходом

оперативных вмешательств на образованиях позвоночного кана-

ла, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый

рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально-

го мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешко-

во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные

и корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкая

белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо-

жет определяться блокада и деформация субарахноидальных

пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив-

ное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде су-

барахноидальных пространств с нарушением функций спинного

мозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании с

ранней рассасывающей терапией.

Гнойный миелит - относительно редкое осложнение преиму-

щественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным момен-

том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго-

вой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне

редко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга

- 368 -

симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушения

проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке

общего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко-

цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино-

родных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбини-

рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте-

риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.

Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от-

носительно редким осложнением преимущественно проникающих

ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной-

ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс-

цессы гематогенного происхождения.

9.3. Остеомиелит позвоночника

Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое,

подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение ог-

нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении

на оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняя

диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,

что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться

в мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрас-

тыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическая

симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и

лишь по мере развития патологического процесса постепенно

выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи-

ческие симптомы остеомиелита появляются через 3-4 недели

- 369 -

после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткос-

ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче

обнаруживается на прицельных снимках и при динамическом

рентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиаг-

ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает-

ся на определении нарастающего остеонекроза, деструкции

костной ткани, патологической компрессии. При остеомиелите

позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, ко-

торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.

При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа-

зы на рентгенограммах в телах позвоночника определяется

склероз и интенсивное обызвествление передней продольной

связки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Для

уточнения характера и распространения изменений целесообраз-

но проведение томографического исследования позвоночника.

Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.

9.4. Трофо-паралитические осложнения,

их профилактика и лечение.

Развитие пролежней является одним иэ основных видов

осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литера-

турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю

щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв-

ляется входными воротами инфекции и в конечном итоге приво-

дит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднем

периодах травматической болезни спинного мозга является при-

чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-

- 370 -

точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является

причиной длительно существующей лихорадки, генез которой

становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но

и в других случаях наличие пролежней является источником

хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане-

мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан-

ные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочки

радикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, что

знательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес-

тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме-

ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что

опятьтаки сказывается на их зффективности.

Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив-

ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,

хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что

сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра-

давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича-

ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи-

ей, но без повреждения спинного мозга.

Несмотря на то, что сроки формирования, распространен-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21