Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами

Катамнестические исследования последствий органического поражения ГМ и, в частности, последствий черепно-мозговой травмы проводились еще классиками психиатрии. В трудах С.С. Корсакова (1901), Э. Крепелина (1912), В.А. Гиляровского (1946) отмечено, что непосредственные результаты лечения острого периода ЧМТ хорошие, но в отдалённом периоде обнаруживаются астено-вегетативные, психопатоподобные и другие расстройства. По данным катамнестических исследований описаны регредиентный, ремиттирующе-прогредиентный и прогредиентный типы течения травматической болезни головного мозга, причем, регредиентное течение клинических проявлений отдаленных последствий ЧМТ при коротком сроке катамнеза, а ремиттирующе-прогредиентное и прогредиентное - при длительном катамнестическом исследовании (Корнилов А.А., 1981).

Неблагоприятная динамика травматической болезни головного мозга (от астенического к апатическому состоянию) описана Д.Е. Мелеховым (1972). Механизм прогредиентного течения ЧМТ в отдалённом периоде Д.Е.Мелехов связывал с сугубо органическими, церебральными факторами – гидроцефалией, вазопатией. В отдалённом периоде ЧМТ отмечался астенический тип психопатизации с раздражительностью, застреваемостью внимания, ипохондричностью, ригидностью, ограничением круга интересов. Эти проявления были положены в основу старого понятия "травматический невроз". Прогрессирующий характер подобной патологии отмечала Г.Е.Сухарева (1959), а В.Н. Судаковым (1989) описаны различные варианты патологического развития личности в отдаленном периоде ЧМТ.

Несмотря на наличие единичных работ, свидетельствующих о преобладании благоприятных исходов патологии резидуально-органического генеза (Бесчасный А.А., 1992; Пушков В.В., 1998; Braverman S.E. et al., 1999), в большинстве современных катамнестических исследований показан весьма неблагоприятный прогноз для этой категории пациентов (Макеев В.И. , 1998; Палатов С.Ю., 1998;. Centers for Disease Control and Prevention, 1997; Sundance P., Cope N., 1998; Hanks R.A. et al., 1999; Sander A.M. et al., 2001; Millis S.R. et al., 2001; Taylor H.G. et al., 2002). На роль преморбидной личности в развитии этих патологических нарушений указывают М.М.Одинак, С.В.Литвинцев и Вознюк И.А. (1996), отмечающие, что "длительно протекающее заболевание постепенно "обрастает" полиморфной невротической симптоматикой, которая усугубляет и потенциирует со своей стороны имеющиеся неврологические симптомы, превращаясь в стойкие патологические комплексы.., хотя их развитие и клиническое формирование могут быть обусловлены не только соматическими факторами, связанными с ЧМТ и ее последствиями, но и с конституционально-личностными особенностями больных, их индивидуальной реакцией на травматическую болезнь, ее психологический и социальный резонанс". К аналогичному выводу приходят M.R. Hibbard et al. (2000), выявившие наличие коморбидных личностных расстройств у 66 % лиц с отдаленными последствиями ЗТМ.

По-прежнему остаются дискутабельными вопросы взаимосвязи между различными формами пограничной патологии, в частности, между непсихотическими органическими и невротическими расстройствами. Значительное число отечественных исследователей, преимущественно стоящих на позициях "нейрофизиологической платформы" (Вейн А.М. и соавт., 1997; Александровский Ю.А., 2000; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002), подчеркивают значение органического компонента в генезе и, следовательно, клинике и динамике неврозов, в то время как представители, психодинамического направления категорически отрицают подобный "биологизаторский" подход (Соколова Е.Т., 1989).

Актуальными остаются и исследования взаимосвязи РЛ и неврозов, так как по выражению S.Taylor, W.J. Livesley (1988) "существует целый ряд клинических образований, формирующихся в связи со стрессорными воздействиями, которые не могут рассматриваться вне контекста расстройств личности". По мнению А.Б.Смулевича (2000), в формировании психогений и невротических состояний расстройства личности выступают не только как фактор предрасположения. Они активно взаимодействуют с позитивными симптомокомплексами в качестве осевых расстройств – реакции в пределах ресурсов личности, реакции с выявлением факультативных личностных свойств и т.п. В целом, часть авторов считают пограничные состояния дименсиональными проявлениями различной выраженности одного типа расстройств (Marteinsdottir I. et al, 2001), другие – обнаруживают вероятностные корреляции между РЛ и синдромологией невротических расстройств (Sanderson W.C. et al., 1994), третьи - не выявляют никакой взаимосвязи (Андреев А.М., 1999; Иванов С.В., Андреев А.М., 2000; Rodrigues T.A. et al., 1995; Okasha A. et al., 1996). Однако, все исследователи сходятся во мнении, что, независимо от типа коморбидности, взаимное сочетание утяжеляет прогноз (Калачев Б.П. и соавт., 1978; Stone М.H, 1993; Tyrer P. et al., 1993; Skodol A.E. et al., 1995). Многие авторы указывают на предпочтительность сочетания определенных форм и единство их этиопатогенетических механизмов, в частности, тревожных и депрессивных расстройств (Skodol A.E. et al., 1995; Ballenger J.C., 1998; Lecrubier Y., Ustan T.B., 1998; Wunderlich U., Bronisch T., Wittchen H.U., 1998), подчеркивая негативную значимость такого сочетания в условиях военной службы (Gunderson E., Hourani L.L., 2001). Описано патопластическое влияние расстройств личности на течение тревожных расстройств (Fava G.A. et al. 1994; Haw C. et al., 2001), выявлена неблагоприятная динамика коморбидных депрессивных и личностных расстройств с выраженной тенденцией к аутоагрессивному поведению (Parker G. Et al., 1988; Andrews G. et al., 1995; Duggan C.F. et al., 1990; Zoccolillo M., 1992; Brodaty H. еt al., 1993; Quinton D. et al., 1995; Cheng A.T. et al., 1997), соматоформной и личностной патологии (Stern J. еt al., 1993), последствий органического поражения головного мозга и депрессии (Viguier D. еt al., 2001). Эти исследования свидетельствуют о сохраняющейся тенденция к поиску характерных соотношений расстройств пограничного регистра, и следовательно, к выделению "прототипов", основывающиеся на "базисных признаках" (Виггинс О., Шварц М., Норко М., 1989), из которых все остальные были бы по К.Ясперсу (1963) "сущностно выводимы".

Противоречивость приведенных литературных данных свидетельствует о необходимости использования иных, нефеноменологических, методов оценки психического состояния, так как диагностика, основанная лишь на нозологической методологии, не всегда может дать достоверный индивидуальный прогноз, поскольку базируется лишь на статистически вероятностных значениях.

1.2.3 Уровневая диагностическая ось

Необходимость количественной оценки психического состояния больных для возможности сравнения течения заболевания при сходных феноменологических проявлениях привела к созданию ряда уровневых шкал. Так, в последних пересмотрах американских систематик психических расстройств (DSM-III-R, 1987; DSM-IY, 1995), введена самостоятельная диагностическая ось (V ось), которая характеризует выраженность (уровень) психических нарушений. Шкала "Обобщенной оценки функционирования" (Global Assessment оf Functioning Scale, "GAF"), используемая в этих классификациях (Y диагностическая ось), рассматривается как независимая по отношению к клиническим шкалам (1-й и 2-й). Оценка психического состояния пациентов по этой оси осуществляется на основе применения модифицированной методики "GAS" ("Интегральная оценочная шкала"), при разработке которой (Endicott J. et al., 1976) были сохранены основные методологические принципы и структура "Шкалы оценки здоровья – болезни" (HSRS), предложенной L.Luborsky (1962). По результатам обобщения многолетнего опыта использования шкалы "HSRS" была подтверждена ее валидность и показано, что "данные "HSRS" коррелируют со степенью адекватности личностного функционирования, выраженностью симптомов, качеством межличностных взаимодействий, а также успешно используются для оценки и предикции эффективности терапии" (Luborsky L., Bachrach H., 1974; Luborsky L., Diguer L., Luborsky E. et al., 1993). Преимуществом "обобщенного измерения" выраженности психических расстройств J.Endicott с соавт. (1976) считают "возможность интегрирования множества психопатологических проявлений в единый, клинически значимый, индекс тяжести заболевания", причем, такая оценка состояния, по их данным, во многих случаях является "более чувствительной, ... чем изучение отдельных психопатологических феноменов".

Следует, впрочем, отметить, что еще относительно недавно в отечественной практике военно-медицинских исследований шкала "GAF", практически, не использовалась, несмотря на признание прогностической значимости подобной оценки состояния больных (Снедков Е.В. и соавт., 1995).

Высокую прогностическую валидность уровневой диагностики при невротических расстройствах подчеркивает значительное число исследователей (Jones S.H. et al., 1995; Ezquiaga E. et al., 1998; Seivewright H. et al., 1998). При этом, отмечается высокая информативность показателей, характеризующих выраженность психических расстройств на момент выписки из стационара (Vetter P., Koller O., 1996). Аналогичные данные получены при изучении расстройств личности (Black D.W. et al., 1997) и органической патологии (Тиганов А.С., 1999; Бесчасный А.А., 2000).

Изучение уровневых характеристик состояния позволяет объективизировать и унифицировать исследования динамики психических расстройств (Chiesa M., Fonagy P., 2000; Abrams R.C. et al., 2001). С этих позиций представляются интересными сведения об усугублении тяжести расстройств при невротической патологии (Шерман М.А., 2000), об особенностях возрастной динамики при расстройствах личности, проявляющихся количественным нарастанием психопатических черт и сопровождающихся, в то же время, сглаживанием, стиранием характерных особенностей, смягчением инициальной симптоматики (Распономарева О. В., 2002). В лонгитюдинальных исследованиях H.Seivewright, P.Tyrer и T.Johnson (2002) отмечено нарастание выраженности психопатологической симптоматики при расстройствах личности кластеров "А" и "С" и смягчение патологических черт при расстройствах кластера "В". Вместе с тем, следует подчеркнуть некоторую неудовлетворенность клиницистов существующими подходами к уровневой диагностике, с чем, в частности, связано продолжение исследований по симплификации существующих диагностических шкал, в первую очередь, при патологии личности (Попов Ю.В., 1994; Tyrer P., Johnson T., 1996). В связи с этим, большое внимание уделяется и разработке методологии уровневой диагностики на основе субъективной оценки состояния. Рядом исследователей показано диагностическое и прогностическое значение сопоставления субъективной оценки выраженности расстройств с показателями экспертной диагностики тяжести психического состояния (Арбузов А.Л., 2002; Gaebel W., Pietzcker A., 1984). К наиболее удобным и валидным инструментам относится разработанный сотрудниками Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева опросник "Нервно-психическая адаптация" (Гурвич И.Н., 1992), который ориентирован на уровневую оценку состояния больных, а также тест "Субъективная оценка состояния" (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) и опросник выраженности психопатологической симптоматики (Тарабрина Н.В., 2001; Derogatis L.R., 1994). Их использование в клинической практике позволяет, по мнению А.В.Рустановича (1997), в значительной степени устранить субъективизацию в изучении состояния больных.

Уровневая оценка психического состояния применяется, наряду с клиническим методом, в практике военной и экстремальной психиатрии, а также в системе массовых психопрофилактических обследований. Во многих исследованиях подчеркивается приоритетный характер уровневой диагностики в этих целях, хотя и отмечается необходимость совершенствования как концептуального, так и методологического аппарата ее проведения. В настоящее время предложены разнообразные способы оценки выраженности расстройств, базирующиеся на использовании клинико-психопатологического, экспериментально-психологического, электрофизиологического методов, однако, их информативность и значение в системе диагностических подходов остаются недостаточно изученными. Значительно реже, несмотря на наличие соответствующих шкал в некоторых классификациях, уровневый подход применяется в практике клинической психиатрии. Однако в этой сфере он ограничивается, преимущественно, рамками уровневой дихотомии "невротический – психотический", дополняемой иногда "психопатическим" уровнем (Семке В.Я., 1999). Впрочем, с введением в действие классификаций МКБ-10 и DSM-IV и подобная схема признается авторами данных систематик неправомерной, что, по нашему мнению, несколько осложняет выбор терапевтической тактики в отношении конкретного больного.

1.2.4 Функциональная диагностическая ось

Изучению личностных особенностей, влияющих на динамику психических расстройств, посвящено значительное количество работ (Bouchal M, Skoda C., 1991; Kurtz J.E. et al, 1998). По данным многих исследований, наибольшей дименсиональной стабильностью, и, следовательно, существенным влиянием на формирование и течение ППР, обладают когнитивные черты, в частности, так называемые первичные умственные способности (Schaie K. W., Parham J. A., 1976), и свойства, связанные с типом высшей нервной деятельности (Thomae H., 1979): темперамент, экстраверсию-интроверсию и эмоциональную реактивность. В частности, в работе Д.Ю.Вельтищева и Ю.М.Гуревича (1999) предлагается условно выделять два основных полюса характеристик личностной эмоциональности, которые, по мнению авторов, предрасполагают к хроническому течению невротических расстройств. Многие исследователи подчеркивает также ведущее влияние тревожности (Семке В.Я., 1999; Ball S.A., Schottenfeld R.S., 1997), нейротизма (Семке В.Я., 1999; Hirschfeld R.M. et al., 1986; Duggan C.F. et al., 1991; Samuels J. et al., 2000; Abrams R.C. et al., 2001; Hayden E.P., Klein D.N., 2001), ригидности (Семке В.Я., 1999; Корнилов A.A., Вельтищев Д.Ю., Гуревич Ю.М., 2000), локуса контроля (Бодалев А.А., Столин В.А., 2000; Goldstein L.H. et al., 2000), интра- и экстраверсии (Conley J.J., 1984), сочетания выраженности инстинктов и стеничности (Овсянников С.А., Цыганков, 2001) и т.п. в прогностической типологии отдельных форм пограничной патологии.

Впрочем, как показал анализ литературных данных, ни одна характеристика в отдельности не обладает надежной прогностической ценностью. Например, в различных работах по исследованию локуса контроля, авторы приходят к противоположным заключениям о значимости этой характеристики для прогноза течения психических расстройств (Бажин Е.Ф. и соавт., 1984; Hooke G.R., Page A.C., 2002). Вследствие подобных противоречий, несмотря на наличие определенных корреляционных связей между исследуемыми параметрами и течением пограничных расстройств, внимание исследователей было сосредоточено на поиске интегральных показателей с высокой прогностической валидностью. В настоящее временя в качестве подобной характеристики в методологии функционального диагноза может служить концепция "типа приспособительного поведения" (Воловик В.М., 1985). Ее автором предлагается включение в функциональную диагностику оценки типа приспособительных реакций и компенсаторных возможностей больного. В работе Б.Г. Бутомы и Т.А. Аристовой (2000) тип приспособительного поведения определяется как "генетически детерминированный, биографически сложившийся и модифицированный болезнью способ взаимодействия с действительностью", причем он, по мнению Н.С.Шейниной и А.П. Коцюбинского (2000), в первую очередь "отражается на адаптации пациента".

Однако, определение типа приспособительного поведения до сих пор стоит на клинико-описательных позициях и, как отмечают Г.П.Костюк и А.В. Рустанович (2000), "сведения об использовании этой концепции не только в практической деятельности врачей, но и в научных исследованиях остаются единичными". В связи с этим, наиболее важным направлением в данной области исследований "представляется разработка более стандартизированных и формализованных критериев их выделения", так как "категориальное содержание этого понятия представляется незавершенным". Несмотря на высокую прогностическую значимость типа приспособительного поведения (Захаров Н.Б., Рябов В.М., 2000; Хорошавина О.В., Чудиновских А.Г., 2001; Мухортова О.П., Чудиновских А.Г., 2001; Hirschberg W., 1999), подобные работы являются скорее исключением, нежели правилом в клинической практике.

Вместе с тем отметим, что еще Д.Е.Мелехов (1972) подчеркивал роль преморбидной личности в прогнозе психических расстройств, и в частности, при патологии резидуально-органического генеза: заболевают люди с плохой наследственностью и воспитанием, изначально неприспособленные, не умеющие решать свои проблемы, а травма мозга "лишь толчок". По данным изучения отдаленных последствий ЧМТ этот автор показал единство биологического и социального для успешной адаптации больных: для устойчивой компенсации первостепенное значение имеют сформированная в преморбидный период установка на труд, чувство долга. Это проявляется формированием у человека "социально-приемлемого поведения даже при неполной клинической компенсации или асоциального поведения, если личность до болезни была неполноценной, в чём-то ущербной, с дефектом в сфере морали". Лица активные, энергичные, с чувством долга после ЧМТ систематически лечатся, следуют режиму и, как правило, возвращаются к прежнему квалифицированному труду.

При рассмотрении основных категорий функциональной диагностической оси нельзя также не заметить семантической близости понятий "тип приспособительного поведения" и "копинг-поведение". Под копинг-стратегиями подразумевают актуальные ответы на воспринимаемую угрозу, способ управления стрессором, базирующийся на копинг-ресурсах, т.е на характеристиках личности и социальной среды, облегчающих или делающих возможной успешную адаптацию к жизненным стрессам (Семке В.Я., 1999; Busjahn A. et al., 1999). Наиболее распространенными являются модели, связанные с исследованиями психологического стресса (Heim E., 1988; Lazarus R., 1983; Perrer M., 1992; Servant D., 1998). В этом контексте копинг определяется как стратегия действий, предпринимаемых человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности, в условиях приспособления к болезни как угрозе физическому, личностному и социальному благополучию. К настоящему времени описан ряд психологических, психопатологических и поведенческих коррелятов различных копинг-стратегий. Так, R.Schwarzer (1994) установил, что позитивные копинг-стратегии прямо коррелируют с оптимизмом, адекватной самооценкой, интернальностью и мотивацией к достижению, а обратно – с невротизмом, уровнем депрессии и тревоги. Подчеркивается, что динамика копинг-стратегий в значительной мере определяет динамику поведения в психотравмирующей ситуации: от избегания в начальном периоде до последующего поиска вариантов реализации ее разрешения (Stewart S.M., Schwarzer R., 1996). Эти данные согласуются с результатами исследования M.Huss и U.Lehmkuhl (1996), в котором показана различная эффективность использования отдельных типов копинг-стратегий в различные периоды ответных реакций на стрессогенные ситуации.

Изучение особенностей копинг-поведения позволило определить степень его влияния на динамику ППР. В частности, показана взаимосвязь копинга избегания, с одной стороны, и формирования и стабилизации пограничных состояний, с другой (Hoffart A. et al., 1993; Vollrath M. et al., 1998; Johnsen B.H. et al., 1998; Goldstein L.H. et al., 2000; Ruchkin V.V. et al., 2000; Seiffge-Krenke I., 2000; Schnyder U. et al., 2001). Установлено, что при значительной выраженности психопатологических проявлений, и в первую очередь, тревожной и депрессивной симптоматики, в поведении больных доминирует копинг-стратегии избегания (Hughes I. et al., 1999). С другой стороны, высокая напряженность использования копинг-стратегий обусловливает значительную выраженность тревожно-депрессивных проявлений (Pinto C. et al., 2000). Отмечается, что копинг-стратегия поиска эмоциональной поддержки направлена, преимущественно, на совладание с тревогой, а проблемно-ориентированный копинг определяет ценностно-смысловую ориентацию пациента в процессе совладания с проблемой (Недошивин А.О. и соавт., 2000; Jerusalem M., Schwarzer R., 1989). Однако, по мнению В.Я.Семке (1999), разработка прогностической значимости доминирующих копинг-стратегий в рамках изучения ППР еще далека от завершения.

Вместе с тем, в современных исследованиях значительное внимание уделяется изучению пассивных механизмов совладания со стрессогенными факторами, и в первую очередь – функционированию психологической защиты (Ташлыков В.А., 1981; Schneider W. et al., 2000). По мнению Л.И. Вассермана (1999) "современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации… предполагает адекватное использование диагностики… индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты", поскольку "отношение к фрустрирующей ситуации, несомненно, определяет стратегию адаптивного или дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем". В работе Н.Б. Захарова и В.М. Рябова (2000) подчеркивается роль механизмов психологической защиты в адаптационных процессах, определяющих тенденции и способы поведения личности. Рядом исследователей выявлено, что общее функционирование индивида обусловлено эффективностью зрелых форм механизмов психологической защиты (Soldz S., Vaillant G.E., 1998; Бернардо С.Х., 2000). Установлена генетическая связь между напряженностью использования механизмов психологической защиты и выраженностью тревожных и депрессивных расстройств (Muris P. et al., 1998; Hughes I., Budd R., Greenaway S., 1999), подчеркивается важная прогностическая роль механизмов психологической защиты в динамике ППР (Hoglend P., Perry J.C., 1998; Leichsenring F., 1999). Достоверно демонстрируется наличие зависимости симптоматологии пограничных расстройств от типов психологической защиты, при этом низкие уровни тревоги определялись преобладанием примитивных МПЗ (отрицания и вытеснения) в структуре защитного реагирования (Werhun C.D., Cox B.J., 1999). Подобные аномалии функционирования психологической защиты, в частности, проявлялись в более высокой частоте суицидов у больных с преобладанием отрицания, и более низкой – при замещении (Amir M. et al., 1999). Используя концепцию "прототипов" в лонгитудинальном исследовании, P.Cramer (1999) установил доминирование отрицания и проекции при пограничном, нарциссическом и эксплозивном синдромах в рамках расстройств личности. К подобным выводам пришли также R.Plutchik et al. (1979), Л.И.Вассерман и соавт. (1999). В катамнестических исследованиях больных с расстройствами личности показана большая частота незрелых форм психологической защиты у психопатических личностей (Devens M., Erickson M.T., 1998; Cramer P., 1999; Leichsenring F., 1999).

Впрочем, отношение исследователей к диагностической и прогностической ценности МПЗ также неоднозначно. Так, R.T.Mulder et al. (1999) опровергает наличие какой-либо определенной взаимосвязи между пограничными расстройствами и защитным функционированием. По данным других авторов существует прямая зависимость с высокой прогностической валидностью между уровнями психологической защиты и выраженностью психических расстройств по шкале "GAF" (Blais M.A. et al., 1996; Hoglend P., Perry J.C., 1998). Большинством исследователей признана также иерархическая организация МПЗ (DSM-IV, 1995; Ахмедов Т.И., Жидко М.Е., 2000). Выявлены некоторые биохимические корреляты защитного функционирования, в частности, показано, что высокая напряженность МПЗ приводит к истощению опиоидной системы, и, следовательно, к высокому риску развития аффективных расстройств (Kline J.P. et al., 1998). Впрочем, следует отметить и мнение Е.С. Романовой (2001), которая отмечает, что "отсутствие, по крайней мере, в отечественной научной литературе, развитого и структурированного понятия о защитных механизмах признается практически всеми исследователями".

Данные, полученные в приведенных исследованиях, подтверждают, таким образом, целесообразность изучения функциональных характеристик состояния, и прежде всего, ТПП, для построения прогностических заключений при пограничных состояниях. Тем не менее, в практической психиатрии такой подход применяется в настоящее время достаточно редко.

1.2.5 Психосоциальная диагностическая ось

Систематизация научных данных о факторах, предрасполагающих к формированию и хронизации пограничных психических расстройств, позволила ряду авторов отметить значимость социальных условий и особенностей микросреды для разных категорий больных. По мнению Ю.П.Лисицина (1995), именно эти факторы на 85-90 % определяют динамику патологических проявлений, в то время, как уровень оказания медицинской помощи влияет на состояние здоровья лишь на 10-15 %. В свете этих данных значительное внимание уделяется изучению социальной адаптации больных пограничными состояниями. Социальный аспект многомерного диагноза, исходя из анализа литературных источников, должен раскрывать внешние условия адаптации, обусловленные воздействием со стороны значимого окружения: семьи, профессиональной среды, микросоциальных групп и общественных институтов (Воловик В. М., 1985; Семичев С.Б., 1985; Рустанович А.В, 1997; Скорик А.И., 2000; Cohen A., Eastman N., 2000 и т.д.). Несмотря на ряд работ, в которых утверждается независимость социального функционирования и психиатрического диагноза (Becker M., 1998), в многочисленных исследованиях показано значение психосоциальных факторов как в этиологическом контексте – в качестве условий, способствующих развитию и стабилизации патологии пограничного уровня, так и в качестве прогностических факторов, в значительной степени определяющих дальнейшее течение заболевания. В частности, установлена приоритетная прогностическая роль социального окружения и средовых условий в формировании суцидального поведения (Koivumaa-Honkanen H. et al., 2001), посттравматических стрессовых расстройств (Westen D., Harnden-Fischer J., 2001), расстройств тревожного регистра (D. Servant, 1998; Newbury-Birch D., Kamali F., 2001), показано их влияние на течение и исходы патологии депрессивного спектра (Ezquiaga E. et al., 1998). По мнению В.В.Чубаровского и Г.Л.Карповой (2001), именно социальными факторами объясняется превалирование невротических расстройств среди подростков выпускных классов школы, а личностных – у учащихся ПТУ. По данным А.А.Корнилова (1981), большинство больных с патологическим развитием личности после ЧМТ ещё до травмы отличались невысоким интеллектом с узким кругом интересов и низким образовательным цензом.

В ряде катамнестических исследований показано, что неблагоприятные исходы пограничных состояний, в том числе и частота инвалидизации, в большей степени зависят от неблагополучной семейной обстановки, асоциального круга общения и т.п., чем от диагноза (Steinhausen H.C. et al., 1998; Upmark M. et al., 1999). Подчеркивается значение образовательного ценза и качества семейных отношений в числе факторов, определяющих прогноз ППР (Андреев А.М., 1999; Семке В.Я., 1999; Герцен И.В., Важенина Т.Т., 2001).

Однако, вследствие отсутствия единого диагностического аппарата для оценки качества социального функционирования, влияние показателей социальной адаптации больных на течение пограничных расстройств изучено недостаточно. Данное положение в наибольшей степени относится к невротическим расстройствам. Часть авторов выявляет существенное влияние указанных показателей на динамику неврозов (Козловская Л.И., 2002; Vetter P., Koller O., 1996; Seivewright N. et al., 2000; Schnyder U. et al., 2001), другие подобной связи не обнаруживают (Bell V. et al., 1986; Hirschfeld R.M., 1986; Scheibe G., Albus M., 1996). Не выявляют влияния психосоциальных факторов на течение резидуально-органической патологии J.E.Max et al. (2000), в то время как V.A.Anderson et al., (2001) отмечает их приоритетное значение для последующей адаптации больных. Лишь в исследованиях личностных расстройств отмечается относитльное единодушие авторов в оценке влияния социальных факторов на динамику этой патологии (Палатов С.Ю., 1999; Viinamaki H. et al., 1996; Coid J. et al., 1999).

Изучение катамнестических показателей социальной адаптации у больных ППР позволило выявить их специфику у отдельных категорий больных. Так, у лиц с невротическими расстройствами подчеркивается преимущественное нарушение семейных и межличностных отношений при удовлетворительном качестве адаптации в профессиональной сфере (Jans T. et al., 2001). Большинством исследователей отмечается преобладание дезадаптации в трудовой деятельности у больных с расстройствами личности (Пережогин Л.О, 2000; Распономарева О.В., 2002; Chiesa M., Fonagy P., 2000). При этом, T.Gude и P.Vaglum (2001) не выявляют существенных различий в качестве социальной адаптации больных при патологии личности разных кластеров. В исследовании А. Бесчастного (1992) показана более высокая степень адаптации у лиц с органическими психопатоподобными расстройствами по сравнению с больными психопатиями. Относительно высокие показатели приспособления в социуме лиц с органическими расстройствами отмечают A.M.Sander et al. (2001), S.R.Millis et al. (2001). Однако, по данным R.A.Hanks et al. (1999), P.Sundance и N.Cope (1998), D.Hoofien et al. (2001), H.G.Taylor et al. (2002) отмечается неудовлетворительная степень приспособления этих больных в большинстве сфер жизни. Наконец, многими исследователями отмечается относительно высокое качество профессиональной адаптации (Braverman S.E. et al., 1999), но низкий уровень образовательного ценза (Ewing-Cobbs L. et al., 1998) и качества межличностных отношений (Zencius A.H., Wesolowski M.D., 1999). Следует, впрочем, заметить, что указанные различия мнений о характере адаптации больных ППР во многом определяется как уровнем развития психиатрической помощи (Семке В.Я., 1999), так особенностями проведения исследования: более высокие показатели социальной адаптации приводят авторы, изучавшие эффективность предлагаемых ими методов лечения или реабилитации больных.

Обобщение результатов проанализированных научных публикаций свидетельствует, что даже такой общепризнанный в психиатрии диагностический инструмент, как клинический психиатрический метод не является достаточно надежным. При первичной диагностике пограничных психических расстройств его использование дает возможность распознавания психопатологических проявлений заболевания, формулировки синдромологического и симптоматологического диагнозов, проведения дифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами. Однако, во многих исследованиях последних лет показано, что только клинико-психопатологический метод и базирующаяся на нем феноменологическая оценка состояния, не раскрывают полностью сохранный потенциал или степень декомпенсации личностных возможностей; недостаточно характеризуют выраженность расстройств, их влияние на социальное функционирование больных, и поэтому не могут рассматриваться как единственный прогностический критерий эффективности терапии, течения и исхода заболевания. Разработку новых критериев большинство авторов связывают с совершенствованием, в первую очередь, функционального и уровневого диагностических подходов в психиатрии.

ГЛАВА II. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в два этапа. На I этапе (2000 – 2001 гг.) осуществлялся анализ данных медицинской документации: архивных историй болезни, свидетельств о болезни клиники психиатрии ВМедА, психиатрического отделения 442 ОВКГ и районных военных комиссариатов Санкт-Петербурга, а также карт амбулаторного наблюдения за больными, состоящими на учете в психоневрологических диспансерах города. На II этапе (2001 – 2002 гг.) проводилось клиническое и клинико-катамнестическое обследование больных, отобранных на I этапе.

Материалом работы явились результаты изучения катамнеза больных, уволенных из Вооруженных Сил с диагнозами, традиционно рассматривающимися в отечественной психиатрии, как расстройства пограничного регистра (невротические расстройства, расстройства личности, а также неврозо- и психопатоподобные состояния органического генеза).

2.1 Характеристика контингента больных

В ходе проведения работы изучен катамнез 116 человек, которые в период 1990 – 2000 гг. были уволены из Вооруженных Сил в связи с психическим заболеванием, а на момент увольнения проходили службу по призыву. Все обследованные – лица мужского пола, средний возраст которых на момент увольнения составил 19.9 + 1.7 лет, а на момент обследования – 25.2 + 3.9 лет. Таким образом, обследованию подверглись молодые лица, у которых с начала заболевания прошло от 2 до 14 лет (в среднем – 5.7 + 0.7 лет).

Диагностические заключения выносились в психиатрических стационарах МО РФ на основании Приказов МО 1987 г. № 260 и 1995 г. № 315 в соответствии с традиционной этиопатогенетической классификацией психических расстройств. Включение больных в ту или иную группу осуществлялось на основании диагноза, по поводу которого военнослужащий был уволен из ВС. В табл. 1 приводятся сведения о распределении больных по нозологическим формам и ведущему синдрому. Последний выделялся на основе анализа клинической картины заболевания.

Как следует из этих данных, у обследованных больных наиболее часто диагностировались невротические и личностные расстройства (по 41.4 % от общего числа обследованных), органическая патология отмечалась значительно реже (в 17.2 % случаев). В то же время, анализ синдромологической структуры расстройств показывает, что если среди расстройств невротического круга доминировал астено-депрессивный синдром (43.6 %), то при личностной патологии преобладали эмоционально-волевые нарушения (64.6%). Истеро-депрессивный синдром встречался с одинаковой частотой (25.0 %). Истерический синдром преобладал в клинической картине обеих групп расстройств в незначительном числе случаев: 2.1 % при неврозах и 6.3 % – при патологии личности.

Психические расстройства органического генеза проявлялись, преимущественно, астено-депрессивным синдромом (40.0 %) и эмоционально-волевыми нарушениями (30 %). Депрессивный, тревожно-депрессивный и истеро-депрессивный синдромы отмечены в равном числе наблюдений (по 10.0 %).

Диагностические заключения на момент увольнения приводились в соответствие с классификацией психических и поведенческих расстройств МКБ-10. Перекодировка осуществлялась на основании таблиц примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ-9 и раздела F МКБ-10, рекомендуемых А.А.Чуркиным и А.Н. Мартюшовым (1999).

Необходимо отметить, что у 2 человек (4.2 %), уволенных с расстройствами невротического спектра, в диагнозе фигурировали указания на наличие психического инфантилизма, а у 28 (58.3 %) – акцентуаций характера. Характерологические девиации отмечены также в диагностических заключениях у 4 (19.0%) человек с патохарактерологическими реакциями и у 2 (14.3%) – с пограничными расстройствами органического генеза. Это свидетельствует о том, что у значительной части обследованных больных выявлялись ППР смешанной, мозаичной структуры.

2.2 Основные методы исследования

При построении плана исследования мы руководствовались, наряду с принятой на в Вооруженных Силах РФ методикой многоосевой оценки психического состояния больного, указаниями Ю.А.Александровского (2000), считающего, что "в пограничной психиатрии представляется наиболее оптимальным использование психодиагностических методик для: а) определения индивидуально-типологической принадлежности больного, б) поуровневого изучения его личностных свойств и особенностей состояния с учетом мотивационных искажений и защитных тенденций в ситуации обследования, в) оценки степени выраженности различных тенденций, определяющих степень адаптированности личности и уровень дезинтеграции".

На I этапе основным методом исследования был клинико-катамнестический. Катамнестическое изучение больных позволяет, по мнению ряда авторов (Амбрумова А.Г., 1962; Калачев Б.П. и соавт., 1978), ретроспективно восстановить картину заболевания и выделить существенные прогностические признаки.

На II этапе работы основными методами исследования были клинический, с помощью которого оценивали психический статус (феноменологическая диагностическая ось), выраженность расстройств (уровневая диагностическая ось), качество социальной адаптации (психосоциальная диагностическая ось), а также экпериментально-психологический, призванный уточнить особенности личностного функционирования больных (функциональная диагностическая ось).    

Сведения о пациентах заносились в "Карту катамнестического исследования" (прил. 1), включающую, помимо паспортных данных, анамнестические сведения о преморбидных факторах риска развития пограничных состояний (Александровский Ю.А., 2000), феноменологическую и уровневую оценки психического состояния, характеристику социального функционирования и оценку приспособительного поведения (адаптивного реагирования) в периоды, предшествующий призыву на военную службу, на момент выписки из психиатрического стационара и на момент катамнестического обследования.

2.2.1 Клинико-катамнестический метод

В результате анализа клиники психических расстройств выносилось заключение о нозологической принадлежности и синдромальной структуре расстройств, послуживших причиной увольнения военнослужащего из рядов ВС. Выделялись варианты депрессивного синдрома (депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-фобический, истеро-депрессивный), а также истерический, ипохондрический, обсессивный синдромы и синдром эмоционально-волевой неустойчивости (Гиндикин В.Я., 1997).

2.2.2 Клинико-психопатологический метод

На II этапе работы с помощью клинического метода в амбулаторных условиях были обследованы 116 больных, о каждом из которых имелись катамнестические сведения, полученные на первом этапе исследования.

В соответствии с общепринятыми диагностическими критериями выносилось заключение о наличии психопатологических расстройств и их нозологической принадлежности. Вместе с тем, проводился трехмерный динамический анализ с позиций, предложенных В.В.Нечипоренко и Е.В.Шелеповой, (1995): динамика социальных условий (семья, быт, труд и т.п.), биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т.п.) и клиническая динамика, имеющая в своей основе 2 составляющих – ситуационную и конституциональную.

С целью стандартизации диагностических заключений применялись специализированные опросники, призванные унифицировать методические подходы к оценке психического статуса. В качестве таких диагностических инструментов нами были выбраны следующие методики:

1. Симптоматический опросник (Symptom-Checklist) SCL-90-R

SCL-90-R – многомерный диагностический инструмент, разработанный для скрининговой оценки психопатологических симптомов преимущественно в амбулаторной практике (Derogatis L.R., 1977; 1999; Тарабрина Н.В., 2001). Он относится к одному из часто используемых клинических опросников и применяется не только для определения симптоматологии психических расстройств, но и для оценки степени их выраженности. Список вопросов SCL-90-R состоит из 90 пунктов, содержащих утверждения, описывающие различные поведенческие и психические отклонения. Пробандам предлагается оценить, насколько их беспокоили указанные симптомы в течение последних семи дней по шкале выраженности признака от полного его отсутствия (0 баллов) до крайней степени выраженности (4 балла). Из 90 пунктов SCL-90-R контрольными вопросами для оценки достоверности ответов являются 7, а 83 образуют девять следующих шкал: соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, межличностной сензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных симптомов, психотизма.

По мнению многих авторов, данный опросник отличают простота проведения процедуры тестирования и достаточно высокая валидность получаемых результатов (Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В., 2002; Clark A., Friedman M.J., 1983; Brophy C.J. et al., 1988; Carpenter K.M., Hittner J.B., 1995; Hessel А. et al., 2001).

2. Личностный диагностический опросник PDQ-4 (Hyler S.E. et al., 1987), предназначенный для унифицированной диагностики расстройств личности в соответствии с критериями DSM-III-R. Опросник состоит из 99 пунктов, при ответе на которые пробанду предлагается оценить не только их наличие или отсутствие, но и длительность существования, сферы жизнедеятельности, в которых они преимущественно проявляются (дома, на работе, в неформальных коллективах и иных сферах), а также наличие или отсутствия дисстрессирующего фактора.

3. Структурированный международный диагностический опросник CIDI 2.01 (1995) - полностью стандартизированное интервью, предназначенное для оценки психических расстройств согласно определениям и критериям МКБ-10 и DSM-IV и разработанное в рамках совместного проекта ВОЗ и Национального института здоровья США. Это одно из наиболее широко используемых структурированных интервью, которое включает диагностические модули для распознавания соматоформных, тревожных, депрессивных расстройств, болезней зависимости, маниакальных состояний, шизофрении, расстройств пищевого поведения и патологии интеллекта. Однако, в нашем исследовании использовались лишь часть из них, в частности первые четыре блока, так как именно они требовались для более точной верификации диагностических заключений о состоянии обследуемых.

4. В качестве вспомогательного метода использовался также "Тест нервно-психической адаптации" (Гурвич И.Н., 1992), из пунктов которого эмпирическим путем были сформированы следующие кластеры: астенических расстройств, эмоциональной лабильности, тревожно-фобических расстройств, депрессии, вегетативных расстройств и нарушений межличностных коммуникаций. Оценивалась относительная выраженность проявлений по каждому кластеру.

2.2.3 Уровневая оценка психического состояния

Заключение об уровне (выраженности, тяжести) психических расстройств формулировалось на основании экспертной (врачебной) оценки. Уровневая диагностика осуществлялась с помощью "Шкалы обобщенной оценки функционирования" (Global Assessment of Functioning Scale, "GAF"), приведенной в приложении 2 (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), используемой в классификациях психических расстройств DSM-IIIR (1987) и DSM-IV (1995) для измерения уровня поведенческой активности больных с психическими нарушениями. Тяжесть психического состояния оценивали ретроспективно на период госпитального лечения в соответствии с рекомендуемыми критериями от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 (полное благополучие) баллов на основании сведений о психическом статусе больных.Учитывался наиболее низкий уровень функционирования пациента на момент госпитализации, перед выпиской и на момент катамнестического исследования. Например, больному с "отчетливыми суицидальными приготовлениями", послужившими одной из причин направления в психиатрический стационар присваивали индекс в промежутке 11-20. При необходимости использовали промежуточные значения (45, 58, 63 и т.д.). Оценка выносилась на основании анализа именно актуального психического состояния, без учета данных о последующем течении, предшествующей диагностике, этиологии расстройств, проводимом лечении и других факторах. Результаты врачебной оценки выраженности психических нарушений сопоставлялись с данными субъективной характеристики состояния. Для этого применялся разработанный сотрудниками Психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М.Бехтерева специально для проведения уровневой диагностики "Тест нервно-психической адаптации" (Гурвич И.Н., 1992), позволяющий распределить обследуемых лиц на 5 групп психического здоровья: от "оптимальной адаптации" до "вероятно болезненного состояния". Кроме того, больным предлагалось заполнить разработанную на кафедре психиатрии ВМедА (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001) карту "Субъективная оценка состояния" (прил. 3). При обработке результатов обследования за наиболее неблагоприятные варианты выбора ("очень низкая" работоспособность, "пессимистические" планы на будущее и т.п.) начислялось 4 балла, при оптимальном выборе - 0 баллов. Сумма баллов рассматривалась как интегральный показатель субъективной оценки выраженности нарушений. Для уровневой оценки выраженности клинических проявлений использовались также описанные выше опросники SCL-90 и PDQ-4.

2.2.4 Функциональная оценка психического состояния

Принцип системности проведения функционально-диагностических исследований в психиатрической клинике предполагает необходимость изучения особенностей адаптивного реагирования на различных (поведенческом, личностно-психологическом, психофизиологическом и биологическом) уровнях (Воловик В.М., 1985). Поэтому используемые методы должны обеспечивать целостную оценку функционирования (адаптивного реагирования) личности и организма. В связи с этим применявшиеся методы функциональной оценки психического состояния были ориентированы на:

- распознавание типа приспособительного поведения, который рассматривается как "основная диагностическая категория в функциональной диагностике психического заболевания" (Воловик В.М., 1985) и отражает специфику поведенческого реагирования больных;

- изучение таких характеристик психологической адаптации личности (уровень субъективного контроля, тревожность, механизмы психологической защиты и копинг-стратегии), которые, как следует из обзора литературы, оказываются наиболее значимыми для формирования поведенческих стереотипов.

2.2.4.1 Диагностика типа приспособительного поведения

Заключение о типе приспособительного поведения (ТПП) выносилось всем больным на основании критериев диагностики, предложенных В.М.Воловиком (1985). Выделялись следующие основные ТПП: конструктивный, регрессивный, дезадаптивный и – при сочетании признаков указанных выше типов – неопределенный.

Данные феноменологические оценки состояния (нозологической и синдромальной диагностики), а также результаты экспериментально-психологического обследования больных при формулировании функционального диагноза не учитывались.

Функционально-диагностическое заключение выносилось на момент поступления, выписки и катамнестического обследования, так как, по мнению А.В. Рустановича (2000), "тип поведенческого реагирования, являющийся одной из характеристик состояния больного, безусловно, претерпевает значительные видоизменения" не только в процессе лечения, но и в течение дальнейшей жизни человека под влиянием социально-средовых факторов. Функциональная оценка, наряду с распознаванием ТПП, дополнялась рядом характеристик особенностей психологической адаптации личности.

2.2.4.2 Исследование особенностей психологической адаптации

К числу важнейших характеристик личности, оказывающих регулирующее влияние на поведение человека, относятся, как следует из обзора литературных данных, уровень субъективного контроля (интернальность) и уровень тревожности.

Для оценки интернальности в нашей стране используется разработанная в 1984 году Е.Ф.Бажиным с соавт. "Методика определения уровня субъективного контроля" ("УСК"). Данный тест является серией специально отобраных вопросов, содержание которых связано с тем, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, а в какой – пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств. Опросник содержит 44 утверждения, причём, половина из них сформулированы таким образом, что положительный ответ на них дадут люди с интернальным УСК, а другая половина сформулирована так, что положительный ответ на неё дадут люди с экстернальным УСК. Равное количество пунктов опросника описывают эмоционально позитивные и эмоционально негативные ситуации, равное количество пунктов сформулировано в первом и третьем лице. Опросник измеряет соотношение интернальность – экстернальность по 7 шкалам: общей интернальности (Ио), интернальности в области достижений (Ид), неудач (Ин), здоровья (Из), семейных (Ис), производственных (Ип) и межличностых отношений (Им). Наличие 5.5 и более стэнов по каждой из этих шкал свидетельствует об интернальном типе локус-контроля, менее 5.5 - об экстернальном.

Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности использовался широко распространенный в нашей стране опросник Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976). В соответствии с общепринятыми критериями, низкий уровень тревожности по каждой из шкал диагностировался при сумме баллов 30 и менее, высокий - 45 и более.

В связи с тем, что "современное понимание этиопатогенеза нарушений психической адаптации… предполагает адекватное использование методов психологической диагностики… скрытых эмоциональных нарушений,.. индивидуальных механизмов переработки стресса и психологической защиты" (Вассерман Л.И., 1999), нами было проведено исследование активных и пассивных механизмов совладания со стрессом. Одним из методических подходов для решения данной задачи, по мнению Н.А. Сироты и В.М. Ялтонского (1994) является "базирующийся на теоретических основах трансакциональной когнитивной терапии стресса и копинга Р. Лазаруса тест "Индикатор копинг-стратегий"". Авторы показали его релевантность в качестве диагностического инструмента для определения типичных моделей копинг-поведения, как активных и осознанных личностных паттернов реагирования на дисстрессирующую ситуацию. Опросник состоит из 33 пунктов, при ответе на которые испытуемому необходимо выбрать свойственные ему стереотипы поведения в проблемной ситуации. По результатам обработки выносится заключение о выраженности трех копинг-стратегий: копинга, направленного на активное разрешение проблемы, копинга, направленного на поиск социальной поддержки и копинга избегания.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9