 |
РУБРИКИ |
Доклад: Гидроцефалия |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
Доклад: Гидроцефалияæåëóäî÷êà, à äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæà âûâîäèòü â ñóáäóðàëüíîå ïðî- ñòðàíñòâî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåä òåì êàê ïîãðóçèòü äðåíàæ â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, åãî ïðîâîäÿò ìåæäó êîñòüþ è òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé íà ïðîòÿæåíèè ïðèìåðíî 4 ñì. Äýíäè (1922) âïåðâûå âûïîëíèë âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ, ò. å. ïåðôîðàöèþ äíà III æåëóäî÷êà â îáëàñòè cisterna interpeduncularis c ïîä- õîäîì .ïîä îñíîâàíèåì âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. Ýòà îïåðàöèÿ îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â áàçàëüíûå. öè- ñòåðíû, à çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Øèðîêîãî ðàñïðî- ñòðàíåíèÿ ýòî âìåøàòåëüñòâî íå ïîëó÷èëî, íî ïðèíöèï åãî îêàçàëñÿ ïëîäîòâîðíûì äëÿ ðàçðàáîòêè ïîñëåäóþùèõ ìîäèôèêàöèé. Íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå íàøëà ìåòîäèêà âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà, îïèñàííàÿ Ñêàðôôîì. Ñóùíîñòü ýòîé îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà (lamina terminalis) è äíà III æåëóäî÷êà â çàäíåé åãî ÷àñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå III æåëóäî÷êà ÷åðåç cisterna chiasmatis et cisterna lamina terminalis ñ ñóáàðàõíîèäàëüнûì ïðîñòðàíñòâîì áîëüøîãî ìîçãà, è ÷åðåç cisterna interpeduncularis - ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Îòêèäûâàþò êîñòíî- ìûøå÷íûé ëîñêóò â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà, êàê ïðè îáû÷íîì ïîäõîäå ê õèàçìàëüíîé îáëàñòè. Ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè âñåãäà îòìå- ÷àåòñÿ ðåçêîå íàïðÿæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Öåëåñîîáðàçíî ñíà÷àëà ñäåëàòü íåáîëüøîé íàäðåç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è òóïîé êàíþëåé ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà, îòêóäà ñòðóåé èçëèâàåòñÿ ëèêâîð, ïîñëå ÷åãî ìîçã çàïàäàåò. Êàíþëþ ñëåäóåò îñòàâëÿòü äî ïåðôîðàöèè ñòåíêè III æåëóäî÷êà, èáî ïðè îòäàâëèâàíèè ëîáíîé äîëè ìîçãà øïàòåëåì èç êàíþëè äîïîëíèòåëüíî èçëèâàåòñÿ ëèêâîð. Áëàãîäàðÿ ýòîìó îáëåã÷àåòñÿ îïåðàöèÿ è ìåíüøå òðàâìèðóåòñÿ ìîçã. Âñêðûòèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðîèçâîäÿò ïîäêîâîîáðàçíûì ðàçðåçîì ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ñàãèòòàëüíîìó ñèíóñó. Íà ìîçã óêëàäûâàþò òîíêèå ïîëîñêè âëàæíîé âàòû, ïîâåðõ êîòîðûõ ñêîëüçèò øïàòåëü, ïðèïîäíèìàþùèé ïîëþñ ëîáíîé äîëè. Ïðè ïðîäâèæåíèè øïà- òåëÿ âíà÷àëå âèäåí îáîíÿòåëüíûé òðàêò, à çàòåì çðèòåëüíûé íåðâ îäíî- èìåííîé è, íàêîíåö, äðóãîé ñòîðîíû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñøèðåíèè ïîëîñòè III æåëóäî÷êà åãî ïåðåäíå-íèæíÿÿ ñòåíêà çíà÷èòåëüíî èñòîí- ÷àåòñÿ è âûáóõàåò.  ýòîì âûáóõàíèè, ðàñïîëîæåííîì íàä ïåðåêðåñòîì çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè â ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêå III æåëóäî÷êà äåëàþò ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå âåëè÷èíîé ïðèìåðíî 4 ìì. Çàòåì ïåðôîðàöèîííûé èíñòðóìåíò â âèäå óçêîé ëîïàòî÷êè ââîäÿò â ïîëîñòü III æåëóäî÷êà è, ñìåñòèâ ëîïàòî÷êó íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ êâåðõó, ñêîëüçÿò ïîçàäè ãèïîôèçà ïî ñïèíêå ñåäëà è ïåðôîðèðóþò äíî III æåëóäî÷êà òàê, ÷òîáû èíñòðóìåíò ïîïàë â ìåæíîæêîâóþ öèñòåðíó. Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Êîñòíûé ëîñêóò óêëàäûâàþò íà ìåñòî è ðàíó ïîñëîéíî çàøèâàþò.  Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî è â Ëåíèíãðàä- ñêîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì èíñòèòóòå èìåíè À. Ë. Ïîëåíîâà ïîëó÷èëà ðàñïðîñòðàíåíèå óïðîùåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ îïåðàöèè Ñóêå è Ñêàðôôà, ïðè êîòîðîé îãðàíè÷èâàþòñÿ ïåðôîðàöèåé òîëüêî êîíå÷íîé ïëàñòèíêè. Ýòî äåëàþò îñòðûìè ñîìêíóòûìè áðàíøàìè äëèííîãî ïèíöåòà, êîòîðûå ââîäÿò â ïîëîñòü æåëóäî÷êà íà 0,5-1 ñì. Çàòåì áðàíøè ïèíöåòà íåñêîëüêî ðàçäâèãàþò äî îáðàçîâàíèÿ îòâåðñòèÿ 0,5 ñì. Õîðîøèé ýôôåêò ýòîé îïåðàöèè äàåò îñíîâàíèå ñ÷èòàòü, ÷òî ïîñëå ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ëèêâîð èç íåãî ïîïàäàåò â áàçàëüíûå öèñòåðíû è îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà, ïîýòîìó íåò íåîáõîäèìîñòè óñëîæíÿòü îïåðàöèþ çà ñ÷åò дîïîëíèòåëüíîãî ïðîáîäåíèÿ äíà III æåëóäî÷êà. Îïåðàöèÿ âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ òðóäíîñòåé è, êàê ïðàâèëî, íå äàåò îñëîæíåíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü, ñîãëàñíî ñâîäíîé ñòàòèñòèêè Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), îñíîâàííîé íà àíàëèçå 238 îïåðàöèé íàäõèàçìàëüíîé âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè, ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ôîðìàõ îêêëþçèè ñîñòàâëÿåò 6,5%, à ïðè îïóõîëåâûõ - 31,8%. Îáóñëîâëåíî ýòî òåì, ÷òî îïåðàöèÿ íå ëèêâèäèðóåò ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, à âîññòàíàâëèâàåò òîëüêî ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ. Ñðåäè 34 áîëüíûõ ñ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèåé îïóõîëåâîé è íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè, îïèñàííûõ Ñêàðôôîì â 1951 ã., õîðîøèé ðåçóëüòàò ïîñëå âåíòðèêóëî-öèñòåðíîñòîìèè ïîëó÷åí â 56% ñëó÷àåâ. Ïî äàííûì Èíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî, íà 87 ïåðôîðàöèé ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ó âçðîñëûõ ïðè çàêðûòîé ãèäðîöåôàëèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîí- íîì ïåðèîäå õîðîøèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí â 78,2% ñëó÷àåâ. Ïðè àíà- ëèçå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ âûÿñíèëîñü, ÷òî ñòîéêîå óìåíüøåíèå âíó- òðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ äîñòèãíóòî ó 90% áîëüíûõ. Âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèÿ (îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà), ò.å. ñîçäàíèå ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâîãî æåëóäî÷êà è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî êàòåòåðà, îäèí êîíåö êîòîðîãî ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê, à äðóãîé - â öè- ñòåðíó, ïðåäëîæåííà â êà÷åñòâå ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè ïðè îêêëþçèè ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà âîñïàëèòåëüíîãî èëè îïóõîëåâîãî пðî- èñõîæäåíèÿ. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå ïóíêòèðóþò çàäíèé ðîã è ïî ïóíêöèîííîé èãëå â æåëóäî÷êè ââîäÿò êîíåö òîíêîãî ðåçèíîâîãî êàòåòðà ,êîòîðûé ôèêñèðóþò øâàìè ê êðàþ ðàññå÷¸ííîé òâ¸ðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Çàòåì â îáëàñòè ïðîåêöèè àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîé ìåìáðàíû ïðîèçâîäÿò íåáîëüøîé âåðòèêàëüíûé ðàçðåç è îáíàæàþò íèæíèé îòäåë ÷åøóè çàòûëî÷íîé êîñòè, â êîòîðîé îáðàçóþò íåáîëüøîå îòâåðñòèå ó êðàÿ ìåìáðàíû. Íèæíèé êîíåö, ââåäåííîãî â ïîëîñòü æåëóäî÷êà êàòåòåðà ÷åðåç òóííåëü âäîëü ÷åøóè êîñòè ïîä ñëîåì çàòûëî÷íûõ ìûøö ïðîâîäÿò ê îáëàñòè áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíû. Ïîñëå ðàçðåçà òâåðäåé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñáîêó îò ñðåäíåé ëèíèè ýòîò êîíåö êàòåòåðà ââîäÿò â ïîëîñòü áîëüøîé öèñòåðíû è ôèêñèðóþò ê êðàþ âñêðûòîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ïîñëîéíî çàøèâàþò ðàíû íàãëóõî. Òàêèì îáðàçîì îáðàçóåòñÿ íåïîñðåäñòâåííîå ñîîáùåíèå ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé â îáõîä çàêðûòîìó ñèëüâèåâó âîäîïðîâîäó. Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè íà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé îêêëþçèîííûé ñèíäðîì ñ óãðîæàþùèì ñîñòîÿíèåì, à âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè øèðîêî âñêðûòîé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå íå óäàåòñÿ îáåñïå÷èòü îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ÷åðåç ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä è IV æåëóäî÷åê.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèå îáõîäíîãî àíàñòîìîçà ïî Òîðêèëüäñåíó îáåñïå÷èâàåò íåïîñðåäñòâåííûé îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó. Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà îêàçàëàñü ýôôåêòèâíîé. Ïî äàííûì Ïàéêà è Ìàê Êèññîêà (1955), õîðîøèé ðåçóëüòàò â âèäå ñòîéêîãî ñíèæåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè ïðè íåîïóõîëåâûõ ôîðìàõ îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà ïîëó÷åí â 2/3 ñëó÷àåâ. Ïî ñâîäíîé ñòàòèñòèêå Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), íà ìàòåðèàëå 326 îïåðàöèé ïî Òîðêèëüäñåíó ëåòàëüíîñòü ïðè âîñïàëèòåëüíûõ îêêëþçèÿõ áûëà ðàâíà 14%, à ïðè îïóõîëÿõ - 31%. Èç ìîäèôèêàöèé îïåðàöèè Òîðêèëüäñåíà ñëåäóåò óïîìÿíóòü î ïðî- âåäåíèè ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà äðåíàæíîé òðóáêè (êàòåòåðàì ÷åðåç ðàç- ðåç â ìîçæå÷êîâîì íàìåòå, êîòîðûé äåëàþò êïåðåäè îò ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà; äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ïîäâîäÿò ê áîëüøîé öèñòåðíå. Åñëè ñ óâåðåííîñòüþ óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî ïðè÷èíîé îêêëþçèîí- íîé ãèäðîöåôàëèè ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè íèæíåãî îòäåëà IV æåëóäî÷êà èëè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè, îñîáåííî åñëè ýòîò óðîâåíü îêêëþçèè ïîäòâåðæäåí âåíòðèêóëîãðàôèåé, ïîêàçàíî âñêðûòèå çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ñðåäèííûì ðàçðåçîì, à çàòåì ðàçúåäèíåíèå ñïàåê è ðóáöîâûõ ñðàùåíèé â îáëàñòè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, ïîêà íå âîññòàíîâèòñÿ îòòîê ëèêâîðà èç IV æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó. Åñëè ñïàå÷íûé ïðîöåññ ðåçêî âûðàæåí è ïðè ðàçúåäèíåíèè ñïàåê èìååòñÿ îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ïîêàçàíî ðàññå÷åíèå ÷åðâÿ è âñêðûòèå êðûøè IV æåëóäî÷êà äëÿ ñîçäàíèÿ îòòîêà èç íåãî ëèêâîðà, ÷òî îáû÷íî ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëå-íèþ. Ïðè ðåçêîì ðàñøèðåíèè ïîëîñòè IV æåëóäî÷êà, êîòîðîå îáû÷íî èìååòñÿ, â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, ðåêîìåíäóåтся îãðàíè÷èòüñÿ ðàññå÷åíèåì ôóíêöèîíàëüíî íàèìåíåå çíà÷èìîãî îòäåëà ÷åðâÿ - ñðåäíåãî ÷åðâÿ. Ýòîãî îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íî äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè. Ìåòîäû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè. Äëèòåëüíîå âðåìÿ âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåòåé, ñòðàäàþùèõ ïðîãðåñ-ñèðóþùèìè ôîðìàìè âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, áûëè êðàéíå îãðàíè÷åíû, è ïîòîìó ïðîãíîç â îòíîøåíèè ýòèõ áîëüíûõ áûë êðàéíå ïåññèìèñòè÷åñêèì. Îäíàêî â ïîñëåäíèå 10-15 ëåò ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå âåñüìà ýôôåêòèâíàÿ îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Èäåÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó ïðè ãèäðîöåôàëèè áûëà ïðåäëîæåíà åùå â 1895 ã. Ãåðòíåðîì, è íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 50 ëåò ìíîãèå õèðóðãè ïðåäïðèíèìàëè ïîïûòêè îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó (â ñèíóñû, âåíû ãîëîâû è øåè) ñ èñïîëüçîâàíèåì îòðåçêîâ âåí è àðòåðèé ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ, ìåòàëëè÷åñêèõ, ðåçèíîâûõ è ïîëèýòèëåíîâûõ êàíþëü. Îäíàêî ýòè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà îáû÷íî îêàçûâàëèñü ìàëîýôôåêòèâíûìè èëè ñîâñåì íåýôôåêòèâíûìè â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèë îáðàòíûé çàáðîñ êðîâè â äðåíàæíûå òðóáêè è æåëóäî÷êè ìîçãà ñ îáðàçîâàíèåì êðîâÿíûõ ñãóñòêîâ è ïðåêðàùåíèåì ïðîõîäèìîñòè äðåíàæíîé ñèñòåìû. Ïîëîæåíèå èçìåíèëîñü ïîñëå òîãî, êàê â 1949 ã. Íàäîåí è Øïèòö èçîáðåëè äðåíàæíóþ ñèñòåìó ñ êëàïàíîì, îáåñïå÷èâàþùèì ïðîõîæäåíèå ëèêâîðà òîëüêî â îäíîì íàïðàâëåíèè (îò æåëóäî÷êîâ ìîçãà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó) è ïðåïÿòñòâóþùèì çàáðîñó êðîâè â æåëóäî÷êè ìîçãà. Àâòîðû ïðèìåíèëè â ýòîé ñèñòåìå êëàïàí, êîòîðûé ñîñòîÿë èç äâóõ øàðîâèäíûõ çàñëîíîê, ñîåäèíåííûõ ðåçèíîâîé òðóáêîé. Ñ ïîìîùüþ ýòîé ñèñòåìû îíè îòâåëè ëèêâîð èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà âî âíóòðåííþþ ÿðåìíóþ âåíó ó ðåáåíêà ñ ãèäðîöåôàëèåé, è ñèñòåìà õîðîøî ôóíêöèîíèðîâàëà â òå÷åíèå 2 1/2 ëåò. Îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâü ïðè ëå÷åíèè ãèäðîöåôàëèè íàøëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå ñ 1957 ã. Ýòîìó ñïîñîáñòâîâàëî óñîâåðøåíñòâîâàíèå êëàïàíà Øïèòöà èíæåíåðîì Õîëòåðîì (äðåíàæíàÿ êëàïàííàÿ ñèñòåìà Øïèòöà - Õîëòåðà) è èçîáðåòåíèå íîâîé êîíñòðóêöèè äðåíàæíîé ñèñòåìû Ïóäåíöîì è Õåéåðîì â 1956 ã: Äðåíàæíàÿ êëàïàííàÿ ñèñòåìà ñîñòîèò èç äâóõ òðóáîê, èìåþùèõ íàñîñíóþ è êëàïàííóþ ñèñòåìû. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñèñòåìå, èçãîòîâëåííîé èç ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé ñèëèêîíîâîé ðåçèíû, íå âûçûâàþùåé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû òêàíåé. Îäíó èç òðóáîê ââîäÿò â çàäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå, íàëîæåííîå ïîçàäè è âûøå óøíîé ðàêîâèíû. Âòîðóþ òðóáêó ââîäÿò íèæå è íåñêîëüêî ïîçàäè ìî÷êè óõà â ïðîñâåò ëèöåâîé âåíû èëè âíóòðåííåé ÿð¸ìíîé âåíû è ïðîäâèãàþò âíèç ÷åðåç âåðõíþþ ïîëóþ âåíó â ïðàâîå óøêî ïðåäñåðäèÿ. Êàðäèàëüíûé îòäåë òðóáêè òóïîé è èìååò íà ñâîèõ ñòåíêàõ ÷åòûðå ùåëè, êîòîðûå îòêðûâàþòñÿ ïðè îïðåäåëåííîì äàâëåíèè íà íèõ æèäêîñòè. Ýòî êëàïàííîå ùåëåâèäíîå óñòðîéñòâî ïîìåùàåòñÿ â ïðàâîì ïðåäñåðäèè. Ïðîñâåòû îáåèõ òðóáîê â îáëàñòè ôðåçåâîãî îòâåðñòèÿ îáúåäèíÿþòñÿ íàñîñíîé ñèñòåìîé â âèäå ðàñïîëîæåííîé ïîäêîæíî ìàëåíüêîé "ïóãîâèöû", ñíàáæ¸ííîé äèàôðàãìîé. Ñèñòåìà îáåñïå÷èâàåò îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå ïîä äåéñòâèåì ïîâûøåííîãî âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ïðåïÿòñòâóåò ðåòðîãðàäíîìó òîêó êðîâè ñíèçó ââåðõ â æåëóäî÷åê ìîçãà.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íî, ìîæíî ïóòåì ïåðèîäè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ äèàôðàãìû íàñîñíîé ñèñòåìû íàæèìàíèåì íà íåå ïàëüöåì ÷åðåç êîæó îñóùåñòâèòü äîáàâî÷íûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â êðîâü äî íåîáõîäèìûõ ïðåäåëîâ. Íåïîñðåäñòâåííûé ýôôåêò àäåêâàòíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êëàïàííîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ ó äåòåé çàïàäàíèåì ðîäíè÷êîâ è óëó÷øåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ ïîìîùüþ èìïëàíòèðîâàííûõ â îðãà- íèçì êëàïàííûõ ñèñòåì (òàê íàçûâàåìûõ âåíòðèêóëîàòðèàëüíûõ øóíòîâ) в áîëüøîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ îêàçàëèñü ýôôåêòèâíûìè êàê ïðè çàêðûòîé, òàê è ïðè îòêðûòîé ôîðìàõ âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, ñ ïîñëåäóþùèì íåðåäêèì ïî÷òè ïîëíûì âûçäîðîâëåíèåì. Ê 1969 ã. âûïîëíåíî îêîëî 100 000 òàêèõ îïåðàöèé. Îäíàêî ñëåäóåò óêàçàòü, ÷òî ïðîöåíò îñëîæíåíèé ïîñëå âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè äîñòàòî÷íî âûñîê è, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 15-50, à ïðîöåíò ëåòàëüíûõ èñõîäîâ - â ïðåäåëàõ 6-23. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ (áàêòåðèåìèÿ, ñåïñèñ, ýíäîêàðäèò, ìåíèíãèò), à òàêæå òðîìáîçû è òðîìáîýìáîëèè. Ñ ðîñòîì ðåáåíêà âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê ïîâòîðíûì îïåðàöèÿì äëÿ çàìåíû ñòàâøèõ êîðîòêèìè òðóáîê áîëåå äëèííûìè. Íî è ïîñëå óñïåøíî âûïîëíåííîé îïåðàöèè ìíîãèå äåòè ñ âðîæäåííîé ãåäðîöåôàëèåé îñòàþòñÿ òÿæåëûìè èíâàëèäàìè, èáî íåâðîëîãè÷åñêèå è ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó íèõ ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì íå òîëüêî ãèäðîöåôàëèè, íî è òîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (ðîäîâàÿ òðàâìà, èíôåêöèÿ), êîòîðûé âûçâàë åå ðàçâèòèå.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïîñëå âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è íàðóøåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè èñ÷åçàåò, à ãèäðîöåôàëèÿ ñòàáèëèçèðóåòñÿ, íî áåç ðåãðåññà íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî â òîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ãèäðîöåôàëèÿ íå âûçâàëà âòîðè÷íûõ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ïîýòîìó ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ îïåðàöèÿì ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè. Ïðè çàêðûòîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå, èíîãäà ðåêîìåíäóåòñÿ ñîåäèíÿòü áîêîâîé æåëóäî÷åê ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ ïðè ïîìîùè äëèííîãî êàòåòåðà, ïðîõîäÿùåãî ïîäêîæíî, èëè ïðîèçâîäèòü îïåðàöèþ âåíòðèêóëîïëåâðàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ ïîìîùüþ òðóáî÷êè . Ïî ñóùåñòâó ýòè îïåðàöèè äîëæíû áûòü îòíåñåíû ê ãðóïïå óíèâåðñàëüíûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè. Àìåñ (1967) ñîîáùèë î õîðîøèõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèè âåíòðèêóëî- ïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà ó 120 áîëüíûõ ãèäðîöåôàëèåé âçðîñëûõ è äåòåé. Ïðè ýòîì áûë èñïîëüçîâàí âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåàëüíûé øóíò, ñîñòîÿùèé èç âåíòðèêóëÿðíîãî è ïåðèòîíåàëüíîãî êàòåòåðîâ. Íà êîíöå âåíòðèêóëÿðíîãî êàòåòåðà, âûâîäèìîãî ê ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà, èìååòñÿ ñïåöèàëüíîå óñòðîéñòâî, ñîñòîÿùåå èç ïëîñêîé ïëàñòèíû, íà êàòàíîé óêðåïëåíû äâå ñôåðîèäíûå êàìåðû, ñîåäèíåííûå òðóáî÷êîé. Âåíòðèêóëÿðíûé êàòåòåð âõîäèò â îäíó èç êàìåð, à ïåðèòîíåàëüíûé - вûõîäèò èç äðóãîé. Êàìåðû ñäåëàíû èç ýëàñòè÷íîãî ïëàñòèêà. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîâåðõíîñòü êàìåðû åå ñòåíêà ïðîãèáàåòñÿ âíóòðü, ÷òî ïîçâîëÿåò âîññòàíàâëèâàòü ïî îòäåëüíîñòè ïðîõîäèìîñòü òîãî èëè äðóãîãî êàòåòåðà, åñëè îêêëþçèÿ èõ íåçíà÷èòåëüíà.
|
|
© 2010 |
|