: Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

: Литература - Педиатрия (Книга Методы УЗИ в невропатологии и нейрохирургии

колитом,инфекионно-токсическим шоком.

На фоне незрелости сосудов головного мозга,незавершенных

процессов миелинизации и несовершенствования механизмов ауторегуляции

мозгвовго кровообращения,перечисленные факторы ведут к ишемии в пери-

вентрикулярном белом веществе и к венозному застою.Гипоперфузия и

"обкрадывание" нервной ткани в зонах коллатерального кровообращения

являются основными патоморфологичесими механизмами нарушения мозгвого

кровообращения при ПВЛ.Хроническая и (или) острая гипоксия в сочетании

с артериальной гипотензией в наибольшей степени повреждают зоны с наи-

мене интенсивным кровообращением.В области некротизированной ткани

нередко происходят вторичные кровоизлияния с образоанием геморраги-

ческих инфарктов и пери-интравентрикулярных кровоизлияний.Прижизнен-

ная диагнгстика ПВЛ стала возможной благодаря внедрению в практику НС.

ПВЛ выяалена у 6,5%-7,5% недоношенных детей с масой тела до 1700 г,у

16% недоношеннфх детей,гестационный возраст которых менее 34 нед. и

у 8% доношенных детей(Levene L.et al.,1983).

Ранние проявления ПВЛ при сканировании харктеризуются повышеной

эхопллотностью в области перивентрикулярного белого вещества боковых

желудочков.Эхогенность этих зон по интенсивности соответствует хорио-

идальным сплетения.Так как ореол повышенной перивентрикулярной эхо-

плотности присутствует в норме у недоношенных новорожденных,возника-

ет сложность идентификации острой фазы ПВЛ.

Необходимо дифференцировать ПВЛ от локальной формы паренхиматоз-

ного кровоизлияния,последнее характеризуется распространением патоло-

гического очага на периферию мозга,при ПВЛ зона повышенной эхоплотнос-

ти располагается в перивентрикулярной области.

При дианмическом сканировании в зонах с ранее повышенной эхоплот-

ностью постепенно формируются свободные от эхосигналов полости-псевдо-

кисты,которые могут прогрессивно увеличиваться в размерах.Образование

кист наблюдается в интервале времени 7 дней-4 нед,но они могут встре-

чаться и при рождении,что свидетельствует о внутриутробном характере

патологии.Диаметр ,количество и локализация кист является важным прог-

ностическим критерием.Перивентрикулярные кисты размерами 2-3 мм в

дальнейшем могут исчезать.Гистологические исследования показали,что в

этих случаях на месте кист образуются очаги глиоза и рубовой ткани.

У детей с множественными кистами кистами,расположенными по всей пери-

вентрикулярной области,как правило выявляются тяжелые неврологические

расстройства:церебральные параличи,задержка умственного развития,нару-

шения слуха и зрения,вторичная генерализованнная атрофия гоолвго мозга

(Студеникин М.Я.,1984). Эхографическими признаками церебральной атрофии

являются расширение межполушарной борозды,субарахноидальных пространств,

наличие внутренней симметричной гидроцефалии,а также расширение мозговых

борозд.Прорыв перивентрикулярных кист приводит к ссобщению с боковыми

желудочками мозга и образованию"псевдожелудочка".

По данным УС часто тяжело отличить геморрагический и негеморраги-

ческий инфаркты мозга.Однако гиперэхогенный очаг при ишемическом ин-

фаркте появляктся позже,чем при геморрагическом(после 14 дня жизни),

его плотность всегда меньше плотности сосудистого сплетения.

Ишемические очаги в области подкорковых ядер и зрительного

бугра на эхограмме представлены участками повышенной эхоплотности

,которые в динамике уменьшаются.При субкортикальной лейкомаляции

инфаркты обнаруживаются в коре мозга и белом веществе,в областях

между передней,средней и задней мозговыми артериями и значительно

реже-в белом веществе перивентрикулярной области,снабжаемой кортикаль-

ной и центральной артериями.

Нейросонографическое изображение при пороках развития мозга.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять

врожденные пороки развития:врожденную гидроцефалию,голопрозэнцефалию,

агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму

вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари.

Пороки развития нервной трубки -результат нарушения раннего

органогенеза.Их можно разделить на нарушения дорзальной

индукции(анэнцефалия,менингомиелоцеле,энцефалоцеле,миелошизис).

Наиболее частым пороком развития нервной трубки явояется

менингомииелоцеле,встречающаяяся у 0,2% новорожденных.Антенатальная

дианостика основывется на данных УС исследования и обнаружения

высокого уровня а-фетопротеина в амниотической жидкости.

Пороки развития головного мозга включают в себя синдром Арнольда-

Чиари,полимикрогирию,вторичную гидроцефалию.

Синдром Арнольда-Чиари встресается практически во всех случаях

менингомиелоцеле,полимикрогирии в 80% случаев.Вторичная гидроцефалия

может быть вызвана обстукцией ликворопроводящих путей,синдромом Ар-

нольда-Чиари или стенозом водопровода мозга.

Голопрозэнцефалия-сравнительно редкий порок развития головного

мозга.В типичных случаях не проихходит деления мозга на два

полушария.порок часто связан с хромосомными

аберрациями.Голопрозэнцефалию можно заподозрить у детей с пороками

разщвития лицевого скелета.У большинства таких детей резко выражена

задержка психческого развития.

Агенезия мозоличтого тела(АМТ)-относительно частый порок развития

нервной трубки,встречающийся как изолированно,так и в сочетании с

другими аномалиями.АМТ может быть полной или частичной.Полость

прозрачной перегородки отсутствует,3 желудочек делатирован,увеличено

расстояние между передними рогами боковых желудочеов мозга.Форма

извилин и борозд в области межполошарной борозды нарушена.На

коронарном срезе 3 желудочек и передние рога напоминают по форме

голову быка.

Нврушение роста и дифференцировки мозга.

Нарушение пролиферации,миграции и организации нейронов-редкие

заболеванмя,котрые можно диагностировать при УС лишь у очень

небольшого количества детей.Нарушения пролиферации встречаются при

ахондроплазии,нарушения организауии при синдроме Дауна.Полимикрогирия

и лиссэнцефалия(агирия) являются следствием нарушения миграции нейронов.

Врожденная гидроцефалия(ВГ).

Очень часто Г влется вторичной - вследствие первичного порока:стеноза

водопровода мозга,с-ма Арнольда-Чиари,с-ма

Денди-Уолокера,внутриутробного внутричерепного кровоизлияния или

внутриутробной инфекции.

Синдром Арнольда-Чиари - врожденный порок развития стовола

головного мозга и мозжечка,часто сочетается с

менингомиелоцеле,гидроцефалией,котраф вероятнее всего обусловлена

нарушением оттока ликвора.

Синдром Денди-Уолкера - имеется препядствие оттоку ликвора з 3

желудочка,чтоприводит к дилатаии всех желудочков мозга.В большинстве

случаев отмечается также аномалии развития мозжечка.

При нарастающей гидроцефалии развиваетися атрофическая фенестрация

межжелудочковой перегородки.

Наличие геминовых пигментов в ликворе указывает на бывшее

внутриутробное кровоизлияние в желудочки мозга.

Врожденные кистозные поражения головного мозга-аномалии

вследствие внутриутробных нарушений мозгового

кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций.

Поликистозная энцефалопатия-редкий порок развития.

Врожденные опухоли мозга сравнительно редки,установить вид

опухоли невозможно(Баэртс В.,1990).

Заключение.В последние годы чрезродничкавая УС стала рутинным методом

неинвазивной диагностики повреждений головного мозга у

новорожденных.И хотя наибольшую диагностическую ценность имет УС в

выявлении перивентрикулярных кровоизлияний и ишемических поражений

мозга у тяжелобольных недоношенных детей,она является также методом

выбота при выявлении врожденных пороков развития мохга.Благодара

своей простоте и безопастности,возможности проведения непосредственно

у кровати больного,УС является наибелее удобным методом диагностики

поражений ЦНС у новорожденных.

Для определения динамики гидроцефалии необходимо знание основных

колическтвенных характеристик желудочковой системы,которые приведены

в таблице.

Сонографические данные о ширине желудочков мозга (в мм) у

новорожденных,грудных и детей младшего возраста

(от 0 до 26 мес)*

-----------------------------------------------------------------------

| Возраст детей | Желудочковый

| --------------------------------| индекс

Желудочки мозга |Недоношенные и |Грудные и дети | (IV)

|новорожденные |младшего возраста|------------------

| |(от 2 до 26 мес) |

----------------------------------------------------|

Боковые желудочки |

ширина(1) 11+2 мм 13+3 мм |

ширина по косой(2) 14+2 мм 16+3 мм |

глубина(3) < 5 мм < 6 мм |

|

III-ий желудочек | L

ширина(4) < 5 мм < 6 мм | IV= -----

глубина (5) 13+2 мм 14+2 мм | D

|N(IV)=0,15-0,25

-----------------------------------------------------------------------

Степень гидроцефалии по желудочковоьу индексу:1 степень - 25-50 %;

2 степень - 50-75%;3 степень - >75 %.

-----------------------------------------------------------------------

* - таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983

Cонографическое изображение при опухолях мозга.

H.M.Strassburg и др.(1984) выделяют 4 основных критерия опухоли

головного мозга у новорожденных:

1)прямое изображение опухоли с ясно очерченными,гомогенно усилен-

ными отражениями,характерными для солидных,обычно перивентрикулярных

опухолей; 2)нечетко отграниченные,негомогенные отражения от опухолей

или сопровождающих ее некрозов и геморрагий при инфильтрирующих опухо-

лях; 3)зоны свободные от изображений,соответствующие кистам; 4)непря-

мые признаки в виде дислокаций,асиметрий желудочков,деформации нор-

мальных образований.

Нейросонографическое изображение при прочих

поражениях мозга.

Помимо упомянутой патолоигии при УС диагностируется поликистоз

мозга,туберозный склуроз,токсоплазмоз(Frank L.M. et

al.,1984;Nenenschwander S. et al.1984; Calabet A. et al.,1984).

НС имеет определенное значение в диагнгостике инфекционных

поражений головного мозга(менингит,внутриутробные специфические

инфекции) и дает возможнотсть своевременно выявлять их

последствия(гидроцефалия,вентрикулит,абсцесс,субдуральная гидрома).

Таким образом,неинвазивность,безопасность и отсутствие

противопоказиний позволяют рекомендовать метод УС для диагностики

поражений гоовного мозга на всех этапах наблюдения новорожденных детей.

Интраоперационная ультрасонография

При диагностическом интраоперационном исследованиии отлично

визуализируется мозговая ткань,борозды,фалькс,элементы желудорчковой

системы. Нормальная мозговая ткань низкой эхогенности,опухоли мозга

гиперэхогенны.Кисты и абсцессы низко эхогенны и также легко

выяавляются.Хирургические инструменты также хорошо

выявляются,например установка шунта,установка друнажа в полость кисты

или абсцесса или контролирование биопсии.При необходимости

обнаружения непальпируемых мягноктканных процессов УС исследование

является методом выбора.Системы:Bluel&Kjaer нейрохирургическая

сканнирующая система производит с высоким разрешением в режиме

реального времени характеристику нормальной анатомиии или

патологической анатомии.С помощью соснографии возможна полная

визуализация хирургической процедуры.Нейрохирург может видеть что он

делает и как он делает.В системе Bluel&Kjaer применяется секторный

датчик 7 МГц с улом сканнирования 112 град.,диаметр датчика

прозволояет проводить исседование через фрезу.Применяются специальные

фиксирующие узлы для биопсии.Траектория пункции сначала

накладывается на изображение..Нейросонография дает полную информацию

нейрохирургу для интраоперационного и послеоперационного

контроля.Возможно проведениетонкой биопсии интересующей области..Риск

вызвать геморрагию мал,однако если она разовьется метод позволяет ее

моментально диагностировать.нтраоперационная нейросонография не

требует специальной подготовки6операциоя идет своим обычным путем.

При биопсии,операциях по поводу абсцессов мозга,,опухолях УС может

указать лучший доступ.

Ультразвуковая допплерография

Эффект Допплера открыт в 1842 году.Суть эффекта состоит в

измениееии частоты ультразвукового сигнала при отрежении его от

любого движущегося объекта.Например,от движущихся элеиентов крови.В

допплеровских приборах ультразвуковые волны аосылаются колеблющимся

кристаллом через кожу на поток крови.Ультразвуковое излучение

принимается другим или темже самым кристаллом.Кристал находится в

датчике-зонде.МЕждц кристаллом и кожей для хорошей ультразвуковой

проводимости помещается акустическая паста.Ультразвук отраженный от

движущихся элементов крови,главным отбразом эритроцитов сдвигается по

частоте на величину пропорциональную скорости их

движения.Допплеровский сигнал содержит целый набор

частот(допплеровский спектр).Распеределение частот зависит от

неравромерной скорости движения эритроцитов по сечению

сосуда,различных расстояний между форменными

элемениами,неоднооролдностью звукового пучка.В допплеровских пиборах

ультразвук может излучаться как непрерывно-ультразвуковые устройства

с незатухающей волной,так и импульсные допплеровские приборы.Прибор

на незатухающей волне имеет ряд преймуществ перед импульсными.Их

достоинства следующие:

а)лучшие частотные характеристики при обнаружении высоких скоростей кровотока;

б)лучшее соотношение сигналов к шуму;в)более легкая идентификация

сосуда в следствие более широкого ультразвукового луча и отсуттсвие

необходимости определять глубину артерии;г)лучшеее соотношение между

результатами диагностики и затратами средств и времени;д)проще и

надежнее эксплуатационные характеристики.В свою очередь импульсные

допплеровские приборы позволяют детально изучать профиль скорости

потока,получать изображение сосуда в истинном масштабе

времени,вычислять их диаметр и скорость потока крови по

сосудам.Сигналы допплеровских приборов обладают 5 характеристиками:

1)амплитуда;2)распределение частоты;3)фазы и направления кровотока;

4)импульсные вариации;5)место нахождения источника.

Эти характеристики меняются при механическом сжатиии или применении

фармакологических средств.СУммарная амплитуда наиболее надежный

показатель,т.к. не зависит от факторов,связанных со скоростью кровотока.

Распеределение мощностей в переделах частот спектра является ценной

харктеристикой для диагностики.Максимальная частота верхнего края

спектра является наиболее употребляемой характеристикой при

сравнениии симметричных артерий ишли одной артерии в разное

время,особенно ести прослеживается сигнал вдоль оси сосуда.Т.к.

скорость кровотока по ходу сосуда изменяется ,отображение

спектрального распеределения представлет большую диагностическую

ценность.А появление анализаторов звукового спетра значительно

облегчает эту задачу.

Направоение кровотока обычно определяется с помощью фазового

значения допплеровского сдвига.Сомнения в надежности этого показателя

могут возникать при близовсти костных структур(отражени еот них может

показать ошибочное направление) или изгиба напрвления артерии.

Обозначение направления кровотока в литературе используется

несколько терминов:вперед,антеградно-в нормальном направлении к тканям;обратный-

ретроградный(движение в ненормальном направлении);"обращенный" -

полярность заменена-крвооток кажется обратным,кода отложения кальция

искусственно изменили кажущуюся полярность;бинаправленный,когда в том

же самом месте сигналы,начинаются либо с положительной либо с

отрицательной полярностью;бифазный-направление сигнала меняется в

течение сердечногго цикла;двойное направление-относится к

потокам,движущимчя одновременно в двух напрвлениях,т.е.при

турбулунции или одномоментной регистрацией крвотока в двух

,расположенных рядом сосудах.Важную иснормацию несет изменение

допплеровских колебани й в течение сердечного цикла.Важным элементом

для определения состояния артерий является место нахождения

допплеровского сишнала.С целью расшифровки допплероского сигнала

исплоьзуются различные аудио-визуальные системы отображения этих

сигналов.Звуковые характеристики доппледровского сгнала в соответсвии

с изменениямси спектральных хзарактеристик кровотока получили свое

отображение на дисплее:1)высокий-означает,что максимальная частота

выше,чем та обычная частота,которая регистрируется в этой артерии на

данном месте;2)гладкий - спектр частот концентрируется возле

максимальной частоты по всему сердечному циклу;3)грубый- обозначает

спектральное расширение,которое обычно не обнаруживается в данном

месте при нормальной артерии;4)хриплый - подчеркивается низкая

частота в систоле с частотами между 100 и 500 Гц.;5)вибрация -

специльное звуковое изображение,видимое на максимальном краю спектра

как нерегулярные искривляющиеся пики или всплески.Это же явление в

полее серьезной форме описано как "заикание".Термин "заикание "

обычно отражент турбулентный поток.Термином "чайка" определяют

вой,завывание слышимое при частотах между 100 и 500 Гц.Данные звуки

рбусловленные колебанием стенки артерий,где ускоренный кровоток

вырываясь из суженного участка артерии задевает ее стенки."Хриплые"

сигналы обнаруживаются выше раположения стеноза и представляют собой

вызванные вибрацией стенки сосуда.

Допплеровские приборы на незатухающей волне позволяют получать

изображение лоцируемых сосудов.Однако изображение не достигает

морфологического разрешения ангиографии.При ангиографии получают

проекцию изображения сосуда на пленку.Допплеровское изображение

представояет собой латеральную проекцию скоростей кровотока с

некоторыми изменениями сигналов,связанных с поражением стонок

сосудов.Интерпритация допплеровского изображения требует

интерпритации звуковых сигналов,поэтому получение изображение без

звукового аудиоанализа не является надежным для постановки

диагноза.ДОпплеровское изображение позволяет локализовать источник

локализации измененных сигналов.Это особенно показательно на уровне

бифуркации сонной артерии.

Таким образом УЗД поражения артерий опирается на изучение

изменений амплитуды,частоты,фазы кровотока,пульсации изображения артерий.

Х а р к т е р и с т и к а д о п п л е р о г п а м м и е е

с о с т п в л я ю щ и х.

При средней скрости кровотока с помощью ультращвука эффект

допплера проявляется тем лучше,чем выше эластичность стенок

сосуда,эффеетивное давление и сопротивление,но особенно четко- при

равновесии между ними.Это выражается в кривой скоростей в виде

профиля,который максимально приближен к основной линии(Мухарлямов,

1987,стр.137,рис.385),т.е.подъем ускорения(а) крутой,снижение

скорости движения (в) менее быстрое с инцизурой (с),дикртическим

зубцом (d),постдиастолическим забросом (е),увеличенным благодаря

эластическому сжиманию артерии;возникающая из-за удлинения этого

явления позитивная волна (f).Таким образом хорошая эластичнойит

артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в

артериальное русло,даже если артериально-капиллярное сопротивлеие

повышено.пособность артерий к эластическому сокращению позволяет

поддерживать заброс крови во время диастола.Именно эта активная

эластичность смягчает удары каждого выброса крови.Постепенное снижение

эластичености стенок вследствие атеросклероза ведет за собой

уменьшение(вплоть до исчезновения) вторичной позитивной волны f.Затем

происходит сокращение заброса е,закругление вершины и расширение

основания главного комплекса(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.385).

Особенности кровотока по сонным и позвоночным артериям состоит в

том,что ни в одной из фаз сердечного цикла он не достигает 0.Поэтому

на допплерограмме общей сонной артерии(Мухарлямов,1987,стр.137,рис.387)

различают следующие элементы:

МСС - максимальная систолическая скорость(h);

ВСС - возрастание сисиолической скорости;

МДС - максимальная диастолическая скорость(h1);

КДС - конечная диастолическая скорось(h2);

НДС - наклон диастолической скорости;

ПСС - прирост систеолической скорости;

ЗА - закрытие аорты;

ОА - открытие аорты;

СУ - систолическое ускорение(СУ = ПСС / dТ,где dТ - время от

открытия аорты до максимума прироста систолической скорости);

ИЦС - индекс циркуляторного сопротивления,представляющая собой

соотношение ВСС к МСС;

W - ширина на уровне половины МСС.

Для выявления изменений гемодинамики в сонных артериях применяется

вычисление отдельныъх индексов.

ИЦС - индекс циркуляротного сопротивления,представляет соьбо

й отношение между величиной прироста сиситолического потока и

величиной общего потока.

h-h2

ИЦС = ---------- . Величина h измеряется линейкой на допплерограмме.

h Нормальные величины индекса ИЦС колеблятся в

пределах 0,55-0,75.При повышении сопротивления п роисходит повышение

ИЦС,что бывает при стенозах.Снижение сопротивление вызывает снижение

ИЦС и втречается при АВМ(артерио-вен мальформациях).C.Franceschi в

1976 году предложил индекс перфузионногодавления -ИПД,опеределив его

как соотношение между постоянным диастолическим

давлением,определяемым сфигмаманометром и диастолической скоросью

кровотока по общей сонной артерии.

ИПД = диаст.давл(мм рт.ст.) / диастол.скор.в a.car.comm(см/с)+1.

Нормальные величины ИПД колеблятся 2-5(до 40 лет);3-6(40-60 лет);4-8

(у лиц ставше 60 лет).ТОт же автор предложил индекс отношений каротид,

представляющий отношение диастолической скорости,измеренной на

внутренней сонной артерии к величине листолической

скорости,измеренной на общей сонной артерии.Велицина этого индекса

составляет 1-1,5 и возрастает с нарстанием стенозирующего процесса в

дистальных отделах внутренней сонной артерии и ее дистальных отделах.

Эти индексы широкого применения не нащли так как не подлежат машинной

обработки.

Определяется показатель,вычисляемый как отношение вдух

систолических пиков спектрограммы - максимального (А) и минимального

(B) - общей сонной артерии,которая изменяется в зависимости от

возраста и поражения внутреней сонной артерии.Установлено,что в норме

это отношение уменьшается с возрастом до 1,2,а в групах после 60 лет

не изменяется оставаясь в пределах 1,2.Этот индекс можно

использоваитть дл ястандартизации процессов диагностики процессов

поражения сонных артерия.

Методика.Регистрируют кровоток по общей сонной и надглазничной

артериям и вычисляют на мини-ЭВМ средние показатели А/В для каждой

аретерии за 20 последовательных сердечных сокращений.Величину

соотношения А\В по обеим аретриям наносят на график,где дистолический

порог здоровых артерий(установлен эмпирическим путем при сравнении

ангиографией) на обеих осях находится на отметке 1,05.Если

соотношение в любом сосуде меньше 1,05 то вероятность поражения

бифуркации общей сонной артерии составляет 88%;если соотношение А\В

больше 1,05,то вероятность отсутствия поражения составляет 80%.

Показатели нормальной линейной скорости кровотока

в сосудах дуги аорты

======================================================

Определение ЛСК(линейная скорость кровотока) осуществляется

непостредственно через кожу и составляет сущность методу УД,однако

точность измерения ЛСК по артериям дуги аорты ставится под сомнение.

Цыфровым показателям ЛСК не предают решающего значения.Так невозможно

определить угол наклона дачкика к потоку крови.НЕсмотря на это существуют

показатели ЛСК в см/c для различных возрастных групп(см таблицу 15 на

стр 140,Мухарлямов,1987).

Систолический показатель линейной скорости кровотока по

надблоковой артерии у здоровых людей колеблетса от 5 до 15 см в

сек.,по позвоночным 10-20,а по общим сонным- 14-30 см\с.

------------------------------------------------------------

4*.Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений ЦНС с

помощью ультразвукового метода.

Б-й Ершов Андрей 7 лет Поступ.03.93 осм.02.04.93

Д-з:Закрыытая травма черепа и головного мозга Ушиб головного мозга

средней степени.Линейный зияющий перелом правых височной,теменной и

затылочных костей.Пластинчатая эпидуральная гематома справа.

Упал в пролет лестницы с 3 этажа.Утрата сознания минуты.Сутки в реаним-

ационном отделении.В клинике ведущие симптомы спутанность,повышенная

возбудимость,оболочечный синдром.Выраженная подапоневротическая

гематома справа в височной области.На обзорных краниограммах

обширный(идущий от середины чешуи височной кости в направлении

теменной6кзади от теменного бугра) зияющий линейный перелом правой

височной и теменной затылочной костей.Субарахноидальное кровоизлияние

с признаками санации ликвора.На 3й день подьем Т тела. На 5й день лихора-

дит,умеренно выражены оболочечные симптомы.Повышенная разражимость,плак-

сивость.Резко выражены локальные облочечные симтомы(локальная

болезненность при пальпации и перкуссии в правой височной

области,скуловой рефлекс Бехтерева справа.Сильная псотоянная головная

боль.Неоднократное исследование одномерной ЭХО патологии не выявлено

У З И .02.04.93 При исследовании секторным датчиком 3,5 МГц выявлено

1.Смещение срединных структур на 2мм справа налево.Хорошо видны

3й,боковые жел.Индекс 0,23

2.При исследовании через левую(здоровую височную кость) хорошо

идентиф.противоположный птерион и распространяющееся от него малое

крыло. Кзади от птериона гиперэхогенное облазование(при одних исследо-

ваниях 45х9мм при других 52х13мм)под правой височной костью.На этом

изображении не видно чтобы твердая отслаивалась от кости.Внешне-это

утолщенная кость.Если бы по клиническим данным не ставился диагноз

пластинчатой эпидуральной гематомы справа этому образованию можно было

бы и не придать значения.(есть слайд).

3.Исследование линейным датчиком 5 МГц через височную кость справа

Отчетливо видна отслойка от кости твердой мозговой оболочки.Максималь-

ная толщина пластинчатой эпидуральной гематомы 7мм.

Виден перелом височной кости(есть слайды).

Срочно КТ 03.04.93

На КТ:

Особенности.

1.Возможность УЗИ диагностики травматических гематом у детей старше

3х лет

2.УЗИ более точное измерение смешения среднинных структур по

сравнению с одномерным ЭХО.

3.УЗИ диагностика конвекситальных переломов черепа

4.Сравнительная(дополняющая друг друга) ценность исследования

секторным и линейным датчиками.

5.Четкая диагностика пластинчатой эпидуральной гематомы с

определением ее максимальной толщины с помощью линейного датчика.

6.Общая топография пластинчатой гематомы лучше видна при исследовании

секторным датчиком со здоровой стороны.

7.Возможна дифференциальная диагностика изображения птериона и пластин-

чатой гематомы.

======================================================

5**.

Доклад на СПб обществе детских невропатологов (27.04.93 г.).

ВОЗМОЖНОСТИ И ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Ю.А.Гармашов,Л.С.Левит,А.С.Иова(СПб ГИДУВ,ДГБ N19)

Уважаемые коллеги !

В развитых странах мира сформулирована и проверена на практике

стратегия и тактика применения различных инструментальных методов в

ранней диагностике заболеваний нервной системы у детей.Реализация

этой тактики требует мощного технического оснащения.В конкретных

медико-социальных условиях Санкт-Петербурга применить общепринятую

тактику практически невозможно.И это приносит свои горькие плоды

поздней диагностики,с этим мы сталкиваемся на каждом шагу.В этой

ситуации есть два пути.Первый - приобрести необходимую технику(КТ,

ЯМР,нейросонографы и пр.) и сделать ее доступной для врачей,детей

и родителей (в финансовом отношении).И второй - адаптировать обще-

принятую диагностическую тактику с учетом конкретных медико-социаль-

ных условий г.Санкт-Петербурга,максимально сохранив при этом основ-

ные принципы ранней диагностки заболеваний нервной системы у детей:

своевременность,адекватность,минимальная потенциальная вредность,

возможность многократных повторных исследований.

Первый вариант решения проблемы маловероятен по понятным причи-

нам.Остается единственный второй путь.Освещение одного из аспектов

возможного решения задачи и составляет цель настоящего сообщения.

Разрешите начать с введение,мне кажется оно необходимым.

Мудрая природа очень ревниво охраняет самое ценное в организме-

мозг,создав для него костные вместилища и обеспечив тем самым для

мозга статус "наиболее вероятного выживания".На протяжении столетий

этот "биологический панцырь" был непроницаем для врачей.Непосредст-

венная визуализация структуры мозга была возможной лишь в секционной.

К счастью,в последние десятилетия невропатология перешла совер-

шенно в другое качественное состояние.Произошло счастливое превраще-

ние,как с Золушкой.Неврология из одной из самых "малообъективных"

дисциплин вдруг,стала первой и ведущей в системе инструментальной вы-

сококачественной неинвазивной диагностики.

Добрыми волшебником такого превращения был американский матема-

тик A.Cormack,который в 1962-1963 годах показал возможность получения

изображения объекта путем математического анализа данных о поглощении

рунгеновских лучей,полученных при многократном исследовании обекта в

различных проекиях. И как всегда в хорошей сказке,в этой истории есть

и добрый музыкант.Это сотрудник английской фирмы "EMI",котрая произ-

водила к тому времени электромузыкальные инструменты.Его имя G.Houn-

sfield.В свободное от основной работы время он в течение десятилетия,

реализуя идеи Cormack собирал и в 1972 году продемонстрировал первый

компьютерный томограф.Эффект был ошеломляющий. A.Cormack и G.Hounsfi-

eld в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии,

фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод

в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм произво-

дили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии,

затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для

нейросонографии и т.д.

В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,кото-

рый обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд

высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрумен-

тальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие

Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в

последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого рус-

ского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизобра-

жение",этот термин и будет использован в дальнейшем.

- 2 -

В настоящее время к методам нейроизображения относятся :

1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография

2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),

церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон-

но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци-

онная ангиография.

Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире

привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и ле-

чении патологии нервной системы.

Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возмож-

ности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологичес-

ких проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображе-

ния признаны обязательными.

Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N.

Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как

дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов

по анатомии,физиологии и патофизиологии".

Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими

возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выяви-

ла и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие:

- необходимость транспортировать больного к аппарату;

- при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх;

- во время обследования больной должен быть неподвижным;

-невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени;

- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности

диагностики особенно в отношении новорожденных.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер-

нативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и

ультразвуковых.

В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле-

дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас-

пространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний

ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражаю-

щиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в

соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения

равен углу отражения).

В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одно-

мерного и двухмерного методов.

О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского

amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот

метод носит название эхоэнцефалоскопии.

Исследование проводится по традиционной методике с определением нали-

чия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов

и амплитуды пульсации височного рога.

Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу

боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу моз-

гового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).

Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг.

bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 го-

ду Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отражен-

ных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное

двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме

реального времени.

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-

- 3 -

ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Гер-

мании -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография".

В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография".

В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми

в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.

Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили

признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных

экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и

искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен-

ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке

нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело

к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения

методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет-

ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При

закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис-

пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза

объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз-

га.

К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо-

ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние

аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно-

го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках

и стационарах).

Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать

основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики

прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у

детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных

данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных

ультразвуковых приборов.

С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей

проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми

родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на-

чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется

гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией

и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес-

тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они

становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии.

К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и

диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более

очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро-

цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ

плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз-

говые грыжи.

При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет-

ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис-

следованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии

и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании бере-

менности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога

и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий

продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес-

тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее

родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу-

дочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода

и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в

ближайший месяц.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-

- 4 -

ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется

плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10

дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).

При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи-

ческой неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности

головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое

исследование.

У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия,

патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окруж-

ности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с

пороками развития мозга.

С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор-

ргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динами-

ку гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморра-

гических патологических состояний.

Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты

status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток,

перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять

врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого

тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки

развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополи-

гирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии

без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен-

но ее динамику.

Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь-

ного дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при

базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.

Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз-

гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опу-

холей мозга.

Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение

коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний

к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга

и вентрикулометрией.

Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими

размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме-

ров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном

исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост

желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го-

ловы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне

гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых

детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от

гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель

гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации

- 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен

по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбаль-

ная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны

два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального

давления.

Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку наз-

начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом

(1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков

по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до

100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лече-

ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени

размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная

люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,

- 5 -

превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о прове-

дении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у

новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(<150 мм

вод.ст.).В этих случаях не назначается дегидратационная терапия,а

осуществялется понедельное НСГ-наблюдение с измерением желудочково-

го индекса.Лечение назначают только в случае увеличения желудочкового

индекса через 2-3 недели.Стабилизация размеров желудочков является

основанием для прекращения лечения,а их увеличение на фоне применения

диакарба и фурасемида служит показанием для увеличения их дозы,а за-

тем,при неэффективности - показано хирургическое лечение(шунтирова-

ние).В большинстве случаев решение вопроса о возможном шунтировании

осуществляется в течение первого месяца жизни ребенка.

У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вен-

трикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования прово-

дятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после

родов.При этом осуществляется также и неврологическая оценка психо-

моторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения

принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения же-

лудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением

неврологических расстройств.

Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина моз-

говой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеука-

занные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-ис-

пользуется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием

в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки)

в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).

Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может

приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии,

сочетающей с неврологическим дефицитом.

На протяжении последних двух лет нами проводились сравнитель-

ные исследования эхоэнцефалографических и УС данных у младенцев.Ре-

зультаты позволяют утверждать,что неоспоримое значение Эхо-Эг имеет

только в отношении оценки положения срединных структур,говорить же о

наличии и выраженности степени гидроцефалии на основании вентрикуляр-

ных индексов можно лишь ориентировочно.Поэтому,при выявлении патоло-

гии на Эхо-ЭГ в виде признаков смещения или расширения желудочков го-

ловного мозга являются показанием дла УС мозга.

У детей с закрытыми родничками тактика УС может быть следующей.

УС показана как альтернатива Эхо-ЭГ или при патологии выявленной при

Эхо-ЭГ,что позволяет уточнить данные Эхо-ЭГ и получить дополнительную

информацию,уточнить показания к КТ при выявлении патологии.

Высокая степень достоверности независимо от возраста ребенка дос-

тигается при наличии очагов патологической плотности(сгустков крови,

субдуральных и эпидуральных скоплений жидкости,плотных опухолей мозга).

Качественно идентифицируется положение срединных образований мозга

(третьего желудочка,фалькса,прозрачной перегородки),а также степень

расширения третьего и боковых желудочков),возможно провести качествен-

ные вентрикулометрические исследования для определения степени гидро-

цефалии и оценить ее динамики в последующем.Поскольку хорошо визуали-

зируются сосудистые сплетения,по их асимметрии можно судить патлоги-

ческих облазованиях этой области.К сожадению,плохо выявляются кистоз-

ные полости полюсной и подкорковой локализации.Чем меньше возраст па-

циента,тем лучше изображение.Максимальный возраст ребенка,которому

удалось транстемпорально выявить внутримозговую гематому с прорывом

крови в желудочки -11 летняя девочка.Вместе с тем,пока можно гово-

рить о качественной визуализации у детей до 7 лет.

Особое значение имеет послеоперационный УС -мониторинг,который

позволяет своевременно выявить формирование патологических изменений

в послеоперационном периоде при УС через костные послеоперационные

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6