Реферат: Стандарты скорой медицинской помощи

исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости и

хирургические осложнения острых кишечных инфекций, а также острый инфаркт

миокарда.

При идентификации судорожного синдрома, особенно у детей, а также при III—IV

степени гиповолемического шока следует иметь в виду предшествующие проявления

обезвоживания (эксикоза).

Учет медико-социальной характеристики больного позволяет дифференцировать

гиповолемический шок при острой кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекции)

на фоне алкогольно-абстинентного синдрома или алкогольного делирия, что

исключает регидратацию, но с учетом угрозы возникновения и прогрессирования

отека мозга требует дополнительных медикаментозных мероприятий (см. ниже).

Неотложная помощь

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в

регидратации, соответствующей расчетному обезвоживанию.

Больным с первой степенью и второй степенью, если нет рвоты, обезвоживания

можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелых степенях, в

сохраненном сознании и способности принимать жидкость внутрь целесообразно

начать энтеральную регидратацию, перейдя затем к инфузионной.

При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л

теплой (38...40°С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия

бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром,

натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для

пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с

добавлением 40% глюкозы из ампул.

Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором

питьевой соды. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой

токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда и острых

хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением

20—40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости

со скоростью 100—120 мл/мин. На капельное введение переходят после

нормализации пульса и стабилизации АД на рабочих цифрах.

Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства и антибиотики противопоказаны.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсико-инфекцию

на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог,

проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением

4-6 мл 0,5% раствора седуксена (диазепама) или 20—30 мл 20% раствора натрия

оксибутирата (натрия оксибата) и 4—6 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида) в

вену.

Основные опасности и осложнения

— нераспознавание дегидрационного синдрома,

— ошибочная трактовка судорог при гиповолемическом шоке IV степени

обезвоживания и алкогольно-абстинентном синдроме.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая дыхательная недостаточность осложняет течение многих инфекционных

заболеваний за счет нарушения легочной вентиляции при ларингоспазме

(столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный

крупы), параличе дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующем

трахеобронхиальном и альвеолярном воспалительном отекн (грипп, острые

респираторные заболевания, корь).

Острая дыхательная недостаточность при столбняке

Диагностика

В анамнезе — связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной

грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1—2 нед). Входными

воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее

обработки.

Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической

мускулатуры (“сардоническая улыбка”) с распространением тонического напряжения

на мышечные группы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса.

На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях

(свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических судорог. При

вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры — межреберных мышц и

диафрагмы — может наступить асфиксия и смерть.

Дифференциальная диагностика

Должна проводиться от судорожных состояний и заболеваний, сопровождающихся

судорожной и мимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками,

стрихнином, бешенством).

Неотложная помощь:

Основное мероприятие — обеспечение безопасной доставки в стационар силами

реанимационно-анестезиологической бригады, способной по показаниям перевести

больного на ИВЛ при транспортировке.

Перед транспортировкой — экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной

сыворотки внутримышечно (в тяжелых случаях — 150000 МЕ в вену) и параллельно

в другой участок тела 0,5—1 мл противостолбнячного анатоксина.

При частых судорогах с расстройствами дыхания — нейролептическая смесь в

дозах для взрослых: аминазина (хлорпромазина) 2,5% раствор — 2 мл; промедола

(тримеперидина) 2% раствор — 2 мл; димедрола (дифенгидрамина) 1% раствор 2

мл. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят

релаксанты короткого действия (1—2 мл 2% раствора дитилина (суксаметония

йодида)) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и

сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.

Детям вводят все перечисленные препараты в соответствии с возрастными дозами.

Острая дыхательная недостаточность при ботулизме

Диагностика

В анамнезе — групповое заболевание, у лиц употреблявших в пищу один и тот же

продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего

приготовления, маринованые грибы). Инкубационный период длится от нескольких

часов до 15 сут.

Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется

паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется

офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вялая фотореакция,

спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, птоз, субъективно —

диплопия). Параллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки,

мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно

нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что

вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в

асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой

дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для

включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная.

Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин) и

тахикардия.

Дифференциальный диагноз

В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома)

ботулизм необходимо дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, а позднее —

от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений

(атропин и подобные препараты).

Неотложная помощь (независимо от сроков болезни)

Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на

исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим

введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух

стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная

инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4—8 мл 1% раствора

лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная

искусственная вентиляция легких, при остановке дыхания — интубация трахеи и

искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации — трахеостомия.

Основные опасности и осложнения

— Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко

выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и поздняя детоксикационная

терапия.

— Механическая аспирационная асфиксия с возникновением аспирационной гнойной

пневмонии и ателектазов. Внезапная остановка сердца.

Острая дыхательная недостаточность при дифтерии

Диагностика

Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде фибринозных, плохо

снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в

стакане с водой (“водяная проба”), при растирании ложечкой на блюдце не

крошатся, сохраняют кожистый вид (“проба с растиранием”), развивается отек

шеи, гипертермия (см. выше стандарт “Инфекционно-токсический шок”).

Причины развития ОДН при дифтерии — дифтерийный круп на фоне токсической

дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6

– 8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную

сыворотку).

Признаки дифтерийного крупа:

I стадия — лающий кашель, осиплость голоса;

II стадия — шумное “пилящее” дыхание, афония, включение вспомогательной

мускулатуры, инспираторная одышка;

Ш стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность,

тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный

инфекционно-токсический шок.

Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:

— парез и паралич мягкого неба;

— поперхивание и дисфагия;

— поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка

дыхательных движений.

Дифференциальный диагноз

Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки

прижигающими жидкостями.

Неотложная помощь:

— экстренная доставка в стационар для специфического лечения

противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе — патогенетическая

терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);

— при асфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи;

— при локализованном крупе — продленная назофарингеальная интубация, при

дифтерии гортани и трахеи — трахеостомия с удалением пленок электроотсосом;

— при ОДН, осложнившей полиорадикулоневрит, — ИВЛ тугой маской или

посредством интубации трахеи.

Основные опасности и осложнения

— ошибочная диагностика ангины, недооценка развития острой дыхательной

недостаточности (афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба,

клинической картины полиорадикулоневрита),

— лечение больных на дому,

— отказ от терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе,

— позднее введение противодифтерийной сыворотки (ПДС),

— анафилактические реакции на введение ПДС вне стационара.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГРИППЕ

Диагностика

В период эпидемии диагноз гриппа ставится с учетом эпидобстановки.

Дифференциальный диагноз

Проводится от острого менингита и менингоэнцефалита, острой пневмонии,

туберкулеза легких, обострения хронических заболеваний сердца, почек,

эндокринных заболеваний, нарушений нормального течения беременности.

Неотложная помощь:

— внутримышечное введение 5 мл противогриппозного глобулина;

— при коллапсе - преднизолон 90—120 мг (2 мг/кг массы тела) внутривенно

(внутримышечно);

При гипертермии:

— внутримышечно раствор анальгина (метамизола натрия) 50% — 2 мл, раствор

димедрола (дифенгидрамина) 1% — 2 мл (детям в возрастных дозах);

— при отеке мозга и легких — лазикс (фуросемид) 40-60 мг,

— оксигенотерапия,

— транспортировка в инфекционный стационар.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Диагностика

ОПН развивается на фоне вирусного гепатита и не зависит от степени

выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость,

головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с

дезориентацией, переходящее в сопор и кому.

Дифференциальный диагноз

Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.

Неотложная помощь:

— для снятия психомоторного возбуждения внутримышечно раствор дроперидола

0,25% -- 2-4 мл или внутривенно раствор седуксена (диазепама) 0,5% — 2 мл;

— при сохранении возбуждения — введение повторить;

— госпитализация в инфекционное отделение.

Осложнения и опасности:

— нераспознавание основного заболевания и доставка больного в психиатрический

стационар.

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Острая пневмония - инфекционное заболевание, вызываемое различными

ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной

инфекцией. В настоящее время основной возбудитель - стафилококк.

Диагностика

При круппозной пневмонии поражается сегмент или группа сегментов с одной

или двух сторон. Острое начало, резкий озноб, сильная головная боль, фебрильная

температура тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком

дыхании, выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в

дыхании; перкуторно — тимпанический звук над пораженным участком легкого;

аускультативно — дыхание везикулярное ослабленное.

В последующие 2 – З дня - интенсивный кашель с трудноотделяемой вязкой

слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохарканьем. При

перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается “шум трения”

плевры, который сменяется крепитирующими и влажными мелкопузырчатыми

хрипами, ослабленное дыхание становится бронхиальным, жестким.

При очаговая пневмонии речь идет о поражении ацинусов или отдельных долек

с одной или двух сторон без поражения целиком всего сегмента. Характерно менее

острое начало, клиническая картина более сглажена, отсутствие кровохарканья.

Осложнения крупозной пневмонии

— инфекционно-токсический шок;

— острая артериальная гипотензия, проявляющаяся усилением головной боли,

головокружением, резко усиливающимся при изменении положения тела, при

попытке сесть или встать возникают тяжелые обмороки, связанные с

ортостатическим коллапсом;

— делириозный синдром развивается на высоте интоксикации; проявляется

беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повышенной

говорливостью, галлюцинациями.

Неотложная помощь

Основные принципы лечения крупозной пневмонии:

— своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная

гипотензия, делириозный синдром, инфекционно-токсический шок);

— немедленное их устранение,

— госпитализация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Интенсивная терапия артериальной гипотензии:

— придание больному положения с опущенным головным и приподнятым ножным

концом носилок;

— срочная пункция или катетеризация центральной или периферической вены;

— внутривенно струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин (декстран),

реополиглюкин (декстран), гемодез (поливидон), 5% раствор глюкозы — общий

объем не менее 1000-1500 мл;

— глюкокортикоидные гормоны, в пересчете на преднизолон — 60-90 мг

внутривенно струйно;

— вазопрессоры: допамин 5 мл на 200 мл одного из плазмозамещающих

растворов до достижения уровня АД не менее 90 мм рт. ст.,

— кислородотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппарата или

ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода не более

30—40%;

— антиоксиданты: унитиол (димеркапрол) — 5% раствор 1 мл/10 кг массы тела

внутривенно, аскорбиновая кислота -- 5% раствор 0,3 мл/10 кг массы тела

внутривенно, токоферол — 20—40 мг/кг массы тела внутримышечно;

— гепарин 5—10 тыс. ЕД внутривенно капельно или струйно.

Лечение делириозного синдрома:

— надежная фиксация пациента;

— срочная пункция или катетеризация периферической пены;

— внутривенно седуксен, реланиум (диазепам); повторное введение не раньше

чем через 15 мин до достижения седатации;

— при недостаточном эффекте от введения седуксена, реланиума (диазепама) -

натрия оксибутират (натрия оксибата) 20% раствор — 80—100 мг/кг массы тела

(40—50 мл) внутривенно медленно;

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. соответствующий стандарт)

Лечение мелкоочаговой пневмонии осуществляется в стационаре (амбулаторно).

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления (интоксикации, острые передозировки) — патологические

состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения

при любых путях их поступления в организм. Тяжесть состояния при отравлении

обусловлена дозой яда, путем его поступления, временем экспозиции, преморбидным

фоном больного осложнениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая

сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Врачу догоспитального этапа необходимо:

— соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружающей

среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут

представлять опасность для бригады скорой помощи);

— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как,

сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или

окружающих лиц;

— собрать вещественные доказательства (упаковки из под лекарств, порошки,

шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-

токсикологического или судебно-химического обследования;

— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до

оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые

являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической

систем (см. приложение).

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и

гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную и мозговую реанимацию).

2. Провести антидотную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из зараженной

атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввести энтеросорбенты

(«Белосорб»), дать слабительные, поставить очистительную клизму. При промывании

желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18

оС, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при

промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи раствором

антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5.Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на

догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся:

— холинолитики — циклодол (тригексифенидил), атропин;

— антигистаминные — димедрол (дифенгидрамин), дипразин, пипольфен (прометазин);

— нейролептики — аминазин, пропазин (промазин), тизерцин (левомепромазин),

азалептин (клозапин);

— барбитураты — фенобарбитал, барбитал;

— транквилизаторы — диазепам (реланиум), радедорм;

— опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;

— противоэпилептические — тегретол (карбамазепин), дифенин (фенитоин),

вальпроат: угнетают сознание и дыхание, снижают артериальное давление.

Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами и нейролептиками

Диагностика

При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром

(интоксикационный психоз, тахикардия, гипотензия, мидриаз). При тяжелой

степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз, гиперемия лица, сухость кажных

покровов и слизистых.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, стойкую длительную

гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к

вазопрессорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего

плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром

(гипертермия, ригидность мышц).

Госпитализация больного в горизонтальном положении. Холинолитики вызывают

развитие ретроградной амнезии. Отравления антигистаминными препаратами

сопровождаются риском развития судорог.

Неотложная помощь:

Антидотная терапия антихолинэстеразными средствами в последовательности:

— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом:

галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% раствор — 4—8 мл внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% раствор 1-2 мл

внутримышечно;

— при отсутствии антагонистов противосудорожные средства: реланиум, седуксен

(диазепам), 20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия

оксибутират (натрия оксибат) 2 г на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно,

медленно;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизонтальном

положении больного; у коматозных больных промывание желудка проводить только

после интубации трахеи.

Инфузионная терапия:

— внутривенное капельное введение 400 мл реополиглюкина (декстрана) и 5

мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

— при выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролептиками):

норадреналин (норэпинефрин) 4—8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно,

капельно + допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида

внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками): циклодол,

паркопан (тригексифенидил) от 1 до 4 мг перорально или рибоксин (инозин) до

50 мл 5% раствора внутривенно, медленно; реланиум (диазепам) 20 мг па 20 мл

40% раствора глюкозы внутривенно.

Отравления опиатами

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы, развитие апноэ, миоза,

тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Неотложная терапия:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2—4 мл внутривенно, до

восстановления спонтанного дыхания; в случае необходимости введение повторять

до появления мидриаза.

Начать инфузионную терапию:

— 400 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно.

— натрия гидрокарбонат – 300 мл 4% раствора внутривенно капельно;

— ингаляция кислорода;

— при отсутствии эффекта от введения налоксона — проводить ИВЛ в режиме

гипервентиляции.

Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

Диагностика

Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при

отравлении ноксироном - мидриаз) и умеренная гипотензия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания

только в “микстных” отравлениях, т. е. в сочетании с барбитуратами,

нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.

Неотложная помощь:

— выполнить пункты 1-4 общего алгоритма;

— при гипотензии: реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

Отравления барбитуратами

Диагностика

Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, гипотензия,

глубокое угнетение сознания, вплоть до развития комы. Барбитураты вызывают

быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома

позиционного сдавления, пневмонии.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— фармакологические антидоты (см. примечание);

— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию;

— натрия гидрокарбонат 4% раствора 300 мл внутривенно капельно;

— глюкоза 5—10% раствора 400 мл внутривенно капельно;

— ингаляция кислорода.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся антидепрессанты, психостимуляторы, общетонизирующие средства

(настойки, в том числе, спиртовые женьшеня, элеутерококка).

Определяются: делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, судороги,

нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда. Оказывают угнетение

сознания, гемодинамики и дыхания после фазы возбуждения и гипертензии.

Отравления протекают с адренергическим (см. приложение) синдромом.

Отравления антидепрессантами – амитриптилином, медипрамином, имипрамином,

доксепином, трансамином, мапротилином, номифензином и др.

Диагностиа

При коротком времени действия (до 4—6 ч) определяется гипертензия, делирий,

сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса QRS на ЭКГ

(хинидиноподобное действие трициклических антидепрессантов), судорожный

синдром.

При длительном действии (более 24 ч) — гипотензия, задержка мочи, кома.

Всегда - мидриаз, сухость кожного покрова, расширение комплекса QRS на ЭКГ.

Антидепрессанты — серотонино-блокаторы (флуоксетин-прозак, флувоксамин,

пароксетин) самостоятельно или в сочетании с анальгетиками могут вызывать

“злокачественную” гипертермию.

Неотложная помощь: выполнить пункт 1 общего алгоритма.

При гипертензии и возбуждении:

— препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом: галантамина

гидробромид (или нивалин) 0,5% раствора — 4—8 мл, внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% раствора - 1—2 мл

внутримышечно;

— при отсутствии антагонистов противосудорожные средства: реланиум,

седуксен (диазепам) 20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; или

натрия оксибутират (натрия оксибат) 2 г на — 20 мл 40% раствора глюкозы

внутривенно медленно);

— выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствора 300 мл (400 мл) внутривенно капельно —

он — антидот хинидинонодобного действия антидепрессантов;

— при его отсутствии — трисоль (дисоль, хлосоль) но 500 мл внутривенно,

капельно.

При выраженной артериальной гипотензии:

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно;

Примечание

Критерий, по которому судят о достаточности введения натрия гидрокарбоната,

Уасширение комплекса QRS до 0,12 сек и более — предвестник развития

гемосорбция.

Отравления психостимуляторами – амфетамины (экстази, Ева, Адам, МНТП),

эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин, а также эуфиллин (аминофиллин).

Диагностика

Для отравления характерны: тревожный взгляд, двигательное и психическое

возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия,

боли в сердце (кокаин), гипертензия, гипертермия, судорожный синдром.

Отравления психостимуляторами могут вызывать фибрилляцию желудочков,

субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию до 41о

С.

Применение сверхвысоких доз “синтетических” амфетаминов (экстази) вызывает

развитие особого состояния, кода больной находится в сознании, но не в

состоянии двигаться и говорить.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при возбуждении: реланиум (диазепам) по 2—4 мл внутривенно, до купирования

возбуждения.

— при выраженной гипертензии: нитроглицерин (по 1—2 табл. под язык при

горизонтальном положении больного) или коринфар (нифедипин) (по 10-20 мг под

язык при горизонтальном положении больного).

b-адреноблокаторы (обзидан (пропранолол), тразикор (окспренолол),

клофелин (клонидин), холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы (пентамин

(азаметония бромид)) и натрия оксибутирата (натрия оксибата) — не применять!

ОТРАВЛЕНИЯ КЛОФЕЛИНОМ

Диагностика

Для отравления характерны: развитие симпатолитического синдрома (угнетение

ЦНС до комы I, брадикардия, гипотензия, гипотония мышц; тенденция к миозу,

сухость во рту, отсутствие сухости кожного покрова).

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— церукал (метоклопрамид) перорально 1 – 2 табл. (10—20 мг), при

отсутствии сознания внутривенно капельно 100 мг на 400 мл 5% раствора глюкозы;

— при брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы;

— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-60 мг внутривенно до

стабилизации артериального давления. Инфузионная терапия:

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно;

— 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно;

— аскорбиновая кислота 5% (10) мл, внутривенно струйно.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Примечание

Церукал (метоклопрамид), атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце на

положении.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (изониазидом, фтивазидом,

Диагностика

Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглушения, вплоть

до комы, метаболический ацидоз. Всякий судорожный синдром, резистентный к

лечению бензодиазепинами, должен настораживать на отравление изониазидом.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при судорожном синдроме: пиридоксин внутривенно на изотоническом растворе

до купирования судорожного синдрома.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 мл внутривенно капельно;

— глюкоза 5—10% раствор 400 мл внутривенно капельно. При артериальной

гипотензии: реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно.

ОТРАВЛЕНИЯ “ЧЕМЕРИЧНОЙ ВОДОЙ”, ИЛИ АЛКАЛОИДАМИ ВЕРАТРИНА

Диагностика

Характерны: мидриаз, брадикардия, гипотензия, гипергидроз, гиперсаливация,

неукротимая рвота, нарушение сознания при длительном времени действия. При

отравлении ярко выраженные ортостатические явления.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно, до нормализации ЧСС;

— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-90 мг внутривенно;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию: реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно

капельно.

Транспортировка больного в горизонтальном положении.

УКУСЫ ЗМЕЙ

(гадюки обыкновенной)

Диагностика

Характерны: боль, нарастающий отек, гиперемия, “ранка” с участком некроза или

без него в месте укуса. Слабость, сонливость, головная боль, судороги,

анафилактические реакции при резорбтивном действии (или сенсибилизации

больного).

Разрезов (прижиганий) ранки не проводить, содержимое не отсасывать,

новокаином и адреналином не обкалывать!

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— димедрол (дифенгидрамин) 0,1% раствор 1 мл в вену (пипольфен (прометазин),

супрастин (хлоропирамин)),

— преднизолон но 30—90 мг внутримышечно;

— иммобилизация укушенной конечности;

— шинирование ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса:

— ввести специфическую моно-, поливалентную сыворотку в дозе 500-1000 ЕД по

Безредке.

Начать инфузионную терапию: глюкоза 5% раствор 400 мл внутривенно.

При артериальной гипотензии: реополиглюкии (декстран) 400 мл внутривенно

капельно.

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

(кислотами, щелочами, окислителями, сулемой и др.)

Диагностика

Характерны: ротоглотки, гортани, пищевода, желудка, кровотечение, болевой

синдром, ожоги кожи, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания,

гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический ацидоз,

гемолиз.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при болевом синдроме: фентанил 0,1 мг (буторфанол 2 мг, промедол

(тримеперидин) 30 мг) внутривенно медленно или дробно;

— противоотечная терапия: преднизолон по 30-90 мг внутривенно; лазикс

(фуросемид) 20 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).

— антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие средства: атропин

0,1% раствор 1-2 мл внутривенно, димедрол (дифенгидрамин) 1% раствор 1 мл

внутривенно, кальция глюконат 10% раствор 10 мл внутривенно, эуфиллин

(аминофиллин) 2,4% раствор 10 мл внутривенно.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 (400) мл внутривенно капельно (при

отравлении кислотами);

— трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно;

— изотонический раствор 400 мл внутривенно капельно.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Промывание желудка: ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ ЗОНД!

Примечание

Желудок промывать холодной водой до нейтральных промывных вод.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

(карбофос, хлорофос)

Диагностика

Характерны: угнетение сознания до глубокой комы, судорожный синдром,

миофибрилляции, брадикардия, миоз, гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея,

рвота, диарея, специфический запах от больного и его рвотных масс.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при холиномиметическом синдроме (см. приложение): атропин 0,1% раствор

внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до явлений переатропинизации

(появление тенденции к расширению зрачков, купирование основных проявлений

холиномиметического синдрома).

— реактиваторы холинэстеразы (дипироксим (тримедоксима бромид), аллоксим):

легкая степень — 15% раствор 1 мл внутривенно;

средняя степень — 15% раствор 2 мл внутривенно;

тяжелая степень — 15% раствор 3 мл внутривенно. Выполнить пункт 3 общего

алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— глюкоза 5% (10%) раствор 400 мл внутривенно капельно;

— натрия хлорид 0,9% раствор 400 мл внутривенно капельно;

— панангин — по 10 мл внутривенно с раствором глюкозы.

Ингаляция кислородом.

Примечание

Категорически запрещается назначать сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы,

Эффективна детоксикационная гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

(четыреххлористый углерод, дихлорэтан, трихлорэтилен)

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, вплоть до наркотической комы, рвота, жидкий

стул, боли в животе, снижение артериального давления до коллапса, кожные

покровы с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер.

В динамике клинической картины возможен период “мнимого благополучия” в виде

улучшения сознания, с последующим развитием комы.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма;

—фармакологическим антидотом является левомицетин гемисукцинат (по 1 г

внутривенно на 10 мл изотоническою раствора натрия хлорида + 1 г

внутримышечно на 5 мл 0,5% раствора новокаина (прокаина)).

Начать ннфузионную терапию:

— полиглюкин (декстран) 1 л внутривенно капельно;

— гемодез (поливидон) 400 мл внутривенно капельно;

— ацесоль 400 мл внутривенно капельно (хлосоль, трисоль);

— глюкокортикоиды: преднизолон 60—120 мг внутривенно, гидрокортизон до 1 г

внутривенно;

— натрия тиосульфат 20% раствор 20 мл внутривенно.

Примечание

Молоко, масло в желудок не вводить.

ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧНЫМИ СПИРТАМИ

(метанолом, этиленгликолем, целлосольвами)

Диагностика

Характерны: эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в

животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длительной

экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный

метаболический ацидоз.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Фармакологическим антидотом метанола, этиленгликоля и целлосольвов является

этанол.

Начальная терапия этанолом (доза насыщения на 80 кг массы тела больного, из

расчета 1 мл 96% раствора этанола на 1 кг массы тела). Для этого 80 мл 96%

этанола развести водой напополам, дать выпить (или ввести через зонд). При

невозможности назначения этанола per os 20 мл 96% раствора этанола растворяют

в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный спиртовый раствор глюкозы вводят в

вену со скоростью 100 капель/мин (или 5 мл раствора в мин).

При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь введения раствора

этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола

(100 мг/кг×час).

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 (400) мл внутривенно капельно;

— ацесоль 400 мл внутривенно капельно;

— гемодез (поливидон) 400 мл внутривенно капельно.

ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ

Диагностика

Определяются: угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипогликемия,

гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия,

гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При алкогольной коме

отсутствие реакции на налоксон может быть следствием сопутствующей черепно-

мозговой травмы (субдуральной гематомы).

Неотложная помощь:

— выполнить пункты 1-3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300-400 мл внутривенно ка-пельно;

— гемодез (поливидон) 400 мл внутривенно капельно;

— натрия тиосульфат 20% раствор 10-20 мл внутривенно медленно;

— унитиол (димеркапрол) 5% раствор 10 мл внутривенно медленно;

— аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно;

— глюкоза 40% раствор 20 мл внутривенно. При возбуждении: реланиум (диазепам)

2 мл внутривенно, медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. Клиническая характеристика медиаторных токсиндромов “симпатические”

токсиндромы:

— ”адренергический синдром”: мидриаз, зрачки не изменены, гипертензия,

рефлекторная брадикардия (при возбуждении a-адренергических систем),

тахикардия (при возбуждении b-адренергических систем), тоны сердца

громкие, ритм галопа, 3-й тон на аорте, на верхушке, аорте, стволе легких;

— сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении

a-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мыши,

рабдомиолиз.

Токсагенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе действия),

средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфетамины, эуфиллин,

кофеин, фенциклидин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

— ”симпатолитический синдром” (миоз, гипотензия, брадикардия, тоны

сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена,

гипотония мышц).

Токсагенты: симпатолитики, клофелин (клонидин), b

-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, резерпин, опиаты и их гомологи (в

поздней фазе действия).

“Парасимпатические” токсиндромы:

—“холинергический синдром” (миоз, спазм аккомодации, брадикардия,

тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы и легких, диарея, влажная

кожа, слизистые оболочки, лакримация, саливация, дефекация, уринация,

миофибрялляции, судороги).

Токсагенты: ФОС, инсектициды — карбаматы.

—“антихолинергический синдром” (возбуждение/ажитация) делирий, мидриаз,

паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усилены, 3-й тон на аорте,

нормотензия, слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая

(увеличение температуры тела у детей) перистальтика кишечника снижена,

нарушение оттока мочи.

Токсагенты: антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики седативные,

холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

2. Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных

А — алкоголь

Т— травма

О — отравление

М — метаболические нарушения

И — инфекция

К — окись углерода (карбон)

Фармакологическая диагностика токсической комы: налоксон (2 мг) + глюкоза

(25 г) + тиамин (100 мг) внутривенно — оказывают пробуждающий эффект при

отравлении опиатами.

3. Токсагенты, при отравлении которыми могут наблюдаться симптомы “острого

живота”:

— холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства - сердечные гликозиды,

резерпин, отравления грибами;

— отравления ботулиническим токсином;

— тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть);

— яд паука “черная вдова“;

— тиазидные диуретики;

— стероидные гормоны;

— азатиоприн; коррозивные яды;

— оральные контрацептивы;

— антикоагулянты.

4. Препараты и яды, плохо абсорбируемые карболеном

Железо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол (и другие спирты),

этиленгликоль, фторированные углеводороды.

5. Препараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника

Железо, литий: таблетки препаратов с медленно высвобождающейся субстанцией;

таблетки, образующие безоары (мепробамат, железо); яды, совершающие

энтерогепатический цикл (эуфиллин, карбамазепин, морфин и др.), наркотики,

транспортируемые в презервативах.

6. Токсические соединения и их признаки (даны ниже)

Вещество	Запах
Цианиды	Горького миндаля
Сероводород, меркаптаны, тетурам	Тухлых яиц
Цикута	Моркови
Никотин	Табака
Фенол, креозот	Дезинфектантов
Фосфор, теллур, селен, таллий, мышьяк	Чеснока
Марихуана, опий	Горелой травы
Этанол	“Алкогольный'”
Хлороформ, трихлорэтилен, хлористый метил, изопропанол	Ацетона (сладкий, фруктовый)
Уремия	Аммиачный
Диабет, кетоацидоз	Фруктовый

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АБСТИНЕНТНЫХ СИНДРОМАХ

АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концетрации

этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих

(катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт

ионов и метаболизм.

Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролитного

равновесия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный

синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности

сердечно-сосудистой (нарушения ритм сердца, гипер- или гипотензия) и других

функциональных систем.

Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12—18 ч после прекращения

приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в

среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений

наблюдается на 2-3-и сутки от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма

практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки

самостоятельно купировать абстинентный синдром), что “маскирует” другие

заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз,

гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит,

гипотермию и др.).

Неотложная помощь:

1. Инфузионная терапия:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:

— глюкоза — 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— гемодез (поливидон), — 400 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно.

Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела.

2. Седативная терапия:

— реланиум (диазепам) но 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно

медленно; повторное введение не ранее, чем через 15 мин до достижения

седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным

введением препарата с интервалом 3-4 ч;

Контроль за уровнем артериального давления.

3. “Метаболическая” терапия:

— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8