Реферат: Стандарты скорой медицинской помощи

гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение

нейролептиками);

— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне

тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);

— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и

признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием

субдуральной гематомы);

— запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого, или говорит о

наличии заболевания),

— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих

средств снижают вдвое);

— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый

абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом

быстро развивается гипотиреоидная кома);

— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных

спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологичсского

исследования).

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации

диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже

уровня, привычного для больного.

Ранние клинические признаки (4 -10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк,

(гипергидроз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога,

раздражительность, анорексия, “гусиная кожа”, озноб, жар, акатизия, тремор,

тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в

животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях,

пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром,

дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома

длится 2-4сут.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует

исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить

и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма,

острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи,

создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить

подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления,

и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.

Неотложная помощь

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой;

— контроль за поведением больного.

2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех

степенях тяжести):

— диазепам по 10—20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно — до

достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем

артериального давления!); повторное введение — не ранее, чем через 15 мин,

седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2-3 ч;

вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут

per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой

группы в эквивалентной дозе;

— клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2—3 раза в сутки под контролем за

уровнем артериального давления;

— мапротиллин (людиомил,) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы

внутривенно капельно;

— при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить

бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту

дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового

абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).

Инфузионная терапия

Общий объем инфузионной терапии – 20-30 мл/кг массы тела:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;

— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— гемодез (поливидон), желатиноль — 400 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.

Другая медикаментозная терапия:

— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;

— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;

— унитиол (димеркапрол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:

— лазикс (фуросемид) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии, под

контролем за уровнем артериального давления.

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз (аминостигмин по 1 мл 0,1% раствора в

40% растворе глюкозы внутривенно медленно + 1 мл 0,1% раствора внутримышечно

под контролем за артериальным давлением и частотой сердечных сокращении);

— гипотермия (физическое охлаждение), анальгин (метамизол натрия) — 2-4 мл

50% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— судорожный синдром - тиопентал натрия по 100—200 мг внутривенно медленно

под контролем за уровнем артериального давления.

Другие осложнения

— внезапная остановка кровообращения, сердечно-сосудистый коллапс;

— болевой синдром;

— сепсис;

— спонтанный пневмоторакс;

— агрессивное и суицидальное поведение.

Примечания

1. Бупренорфин не назначать до появления выраженных признаков героинового

абстинентного синдрома.

2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления

героинового абстинетпного синдрома.

3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акатизию.

4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для

обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные

препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового

абстинентного синдрома и вызывают течение его.

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ожоги

Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой

температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и

ионизирующей иррадиацией.

Диагностика

При диагностике ожогов различают 4 степени:

1 степень — покраснение и отек кожи.

2 степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей

ярко-розовое, очень болезненное.

3 степень “а”— повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий

светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с

бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.

3 степень “б”— гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей

клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает

рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

4 степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Поверхность тела

может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

— голова, шея - 9%;

— верхняя конечность — 9%;

— нижняя конечность — 18% (9%х2);

— задняя поверхность туловища — 18% (9%х2);

— передняя поверхность туловища - 18% (9%х2);

— промежность — 1%;

Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Госпитализации

подлежат пострадавшие с:

— ожогами 2 степени на площади более 10%:

— ожогами 3“а” степени на площади более 3-5%;

— ожогами 3“б"—4 степени;

— ожогами лица, кистей, стой, промежности;

— электротравмой и электроожогами;

Неотложная помощь

При термических ожогах необходимо:

— возможно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;

— охладить обожженную поверхность водой (20... 25 С) в течение 10 мин;

— при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);

— наложить асептическую повязку (при обширных ожогах – использовать

стерильную простыню);

— ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики);

— госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления

больного в стационар не рекомендуется.

При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и переломы

костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная

иммобилизация.

При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную

поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.

ПОМНИТЕ! Эффективность первой помощи при химических ожогах тем выше, чем

раньше они оказана.

Термоингаляционные поражения дыхательных путей

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения

дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами

горения.

Диагностика

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом

пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто

сочетаются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические поражения нижних

дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно тяжело:

нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и смерти

пострадавшего.

Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отмечается

неопределенностью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если

известно, что:

— ожог вызван паром или пламенем;

— ожог получен в замкнутом пространстве;

— имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки.

Диагноз подтверждается если:

— обгорели волосы в преддверии носа;

— обожжены небо и задняя стенка глотки;

— имеются следы копоти на языке и слизистой оболочке зева;

— нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;

— отмечается кашель с мокротой черного цвета;

— имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.

Окончательно диагноз должен быть уточнен при прямой лариногоскопии.

Неотложная помощь

Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию,

мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и заместительную

инфузионную терапию. Оксигенотерапия вначале проводится 100% увлажненным

кислородом через маску ингалятора. При нарастании отека гортани показана

интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может

потребоваться конико- или трахеотомия. Пациент с термоингаляционной травмой

немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового

центра или многопрофильной больницы.

Во время транспортировки проводится инфузия лактасола со скоростью 2 л/ч у

взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактасола необходимо осуществлять

переливание любого имеющегося раствора из расчета: кристаллоидные растворы 2

л/ч (у взрослых) или коллоидные растворы (реополиглюкин) в половинном объеме.

Опасности и осложнения:

— лариногоспазм;

— бронхоспазм;

— отек легких;

— острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Ожоговый шок

Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в

результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Диагностика

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади

поверхностных ожогов (исключая ожог 1 степени) 25% поверхности тела или если

площадь глубоких ожогов (3“б”—4 степени) превышает 10%.

У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок

проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением

периферического кровообращения, олиго-, анурией. макрогемоглобинурией,

ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно,

поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует

ориентироваться, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную

инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки

производится внутривенная инфузия кристаллоидных препаратов (лактасол,

Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При

отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5%

глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) 400—800

мл.

Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.

Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть

немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или

многопрофильной больницы.

Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включает в себя:

— обезболивающие средства (аналгин (метамизол натрия), торадол (кеторолак),

трамал (трамадол));

— кортикостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона);

— седативные средства (седуксен, реланиум (диазепам));

— антигистаминные препараты (дипразин (прометазин), димедрол (дифенгидрамин)).

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Перегревание — значительное повышение температуры тела под влиянием

внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции

вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется

дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного

объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого тонуса и

уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.

Диагностика

В анамнезе — длительное воздействие высоких температур на организм

пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным,

тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени — вплоть до

коматозного состояния. Температура тела до 40оС и выше; кожные

покровы - сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание

частое, поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс резко учащен, уровень

артериального давления снижен.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего;

— устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным подавлением

теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение периферического

сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить

холодной водой (при наличии сознания);

— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

— при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической

вены;

— полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т. д.),

глюкоза 5—10% раствор, реополиглюкин (декстран) — струйно внутривенно до

уровня АД выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем — капельное введение;

— анальгин (метамизол натрий) 50% раствор — 2 мл внутривенно;

— пирабутол 5% раствор — 5 внутривенно;

— дроперидол 0,25% раствор или аминазин (хлорпромазин) 2,5% раствор от 0,5

мл внутривенно медленно;

— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и

др.) в пересчете на преднизолон 60—90 мг внутривенно;

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (АД ниже 70 мм рт. ст.) —

внутривенно капельно вазопрессоры (мезатон (фенилэфрин) и др.) повторное

введение глюкокортикоидных гормонов.

При судорогах: седуксен,реланиум (диазепам) — 0,2 мг/кг массы тела,

натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор — 60—80 мг/кг массы тела,

гексенал (гексобарбитал), тиопентал натрия 1—2% раствор — 100—200 мг

внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая

сердечно-легочная реанимация.

Транспортировка производится при предельной степени перегревания,

неэффективности проводимой терапии.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи

зависят от стадии (степени) переохлаждения.

1 стадия — адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений,

мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному

перемещению.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от ветра,

внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное

согревание — одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или

использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее

металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).

Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3—5 мл 5% раствора

аскорбиновой кислоты.

При возможности — горячий сладкий чай, кофе. При дальнейшей транспортировке,

в полевых условиях иногда возможно использование крепких алкогольных

напитков, например, до 100 мл водки. Однако, в связи с тем, что алкоголь

стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки возможно только в

тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено. В противном случае,

использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.

В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) — использовать

активное наружное согревание (см. ниже).

Исключить физическую активность пострадавшего — перенос на носилках.

2-я стадия — ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто — не контактен.

Бледность кожных покровов, мраморный рисунок. Выраженная ригидность

мускулатуры — характерная поза “скрючившегося человека”. Самостоятельные

движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от ветра,

внести в теплое помещение или автомашину.

Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую, теплую одежду,

завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного

согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое

“космическое” одеяло).

Начать активное наружное согревание; использовать согревающие пакеты, грелки,

бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40...42о

С растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.

При отсутствии подогретых растворов — холодные растворы не вливать!

Если пострадавший в состоянии глотать — обильное горячее питье:

сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) - активное

согревание должно быть начато на промежуточном этане — ближайший медпункт,

жилой дом, ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней транспортировки не

представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или

повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном

этапе до подъема температуры в прямой кишке до 34...35оС.

Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении

пострадавшего и ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием

острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики —

инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы, изотонического

раствора или реополиглюкина.

В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль

гемодинамики.

3-я стадия — судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена.

Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия —

определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаще — АД не

определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические ритмы

дыхания типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять одежду, защитить от ветра, внести

в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное согревание —

завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания,

имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое "космическое”

одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты, грелки,

бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение интубации

трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим судорожным

сокращением мускулатуры. Для облегчения — предварительное введение седуксена

(диазепам) 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия (натрия оксибат) в

дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов

короткого действия (дитилин (суксаметония хлорид), листенон (суксаметония

йодид) и т. п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.

Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до 40...42

оС растворов глюкозы, изотоническою раствора и декстрана (реополиглюкина).

Холодные растворы не вливать!

Возможно использование активного согревания путем промывания желудка (лаваж)

водой с температурой 40...42°С или помещение пострадавшего в ванну с горячей

водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментных

реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глубокой

гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболическое

обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление температуры.

Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления кровотока в тканях,

может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

В связи с зтим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в

согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на 10..15°С и

повышаться не быстрее, чем на 5... 10°С в час до температуры воды

40...42°С.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе

определяется и каждом конкретном случае, прежде всего сходя из сроков

транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно

начать сердечно-легочную реанимацию (см. стандарт “Внезапная смерть”). На

фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать пострадавшего в

стационар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим

фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый

спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к

трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя.

Заподозрить отморожение можно но наличию локального побеления кожи и отсутствия

болевой чувствительности.

Неотложная помощь:

— прекратить дальнейшее охлаждение;

— устранить тесную обувь, одежду и т. п., сдавливающие конечность и

нарушающие кровоток;

— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

— наложить сухую согревающую асептическую повязку;

— дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или) ввести

внутривенно 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность)

выполнить на промежуточном этапе:

— активное наружное согревание водой с температурой 40...42оС;

— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;

— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что

требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда, снижения

скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания.

Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком,

появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и

симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока,

проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения,

продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду:

— чем выше напряжение тока и в электросети, тем выше сила тока проходящего

через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока,

например, за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим

предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном

и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее

действие;

— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название “петля

тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука —

правая рука) или головной мозг (голова — рука).

Неотложная помощь:

— ЭКГ, мониторный контроль ритма;

— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внутривенно,

болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3

до 5 мг/кг (см. раздел “Неотложная помощь при аритмиях” !).

— оксигенотерапия:

— катетеризация периферической вены;

— противоаритмическая терапия (см. раздел “Инфаркт миокарда, специальные меры

профилактики фибрилляции желудочков”):

— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;

— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” (токоферол)—

внутримышечно, 2 мл; рибоксин (инозин) — внутривенно, 10—20 мл или солкосерил

(актовегин) — внутривенно, 2-4 мл;

— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25%

раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен (диазепам) 10 мг.

— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст.— инфузия раствора 200 мг

дофамина (допамина) в 400 мл 5—10% глюкозы или реополиглюкина (декстрана) со

скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80... 100

мм рт. ст.

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или

госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития

отсроченных осложнений.

УТОПЛЕНИЕ

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и

легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное,

“мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утопление. При

истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды

(не менее 10—12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и

морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через

несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание

градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга

кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от

типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу,

гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие

попадания небольших количеств воды и верхние дыхательные пути.

“Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно

снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу

жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой

пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При "синкопальном утоплении” смерть пострадавшего наступает от первичной

рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом

спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные

пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном

этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти.

Характеризуется резким ухудшением состояния и в связи с повторным отеком легких

в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся

тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления

извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на

обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской

помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное с

приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и

брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены

сердечные сокращения. Кожные покровы резко циано-тичные, холодные. Изо рта и

носа пенистая жидкость розового цвета;

подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной

мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении —дыхание и сердечная

деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для

асфиксического и “синкопального” утопления характерны раннее наступление

агонального состояния или клинической смерти.

Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от “крио”-шока, переохлаждения и смерти в

воде.

Неотложная помощь

Основнные принципы: устранение последствий психической травмы,

переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления; базовая

сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти:

устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.

Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— седуксен, реланиум (диазепам) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

При отсутствии эффекта:

— натрия оксибутират (натрия оксибат) 60—80 мг/кг (20—40 мл) массы тела

внутривенно медленно;

— активное согревание пострадавшего.

Кислородотерапия:

— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

— через 15—20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты;

— унитиол (димеркапрол) 5% раствор - 1 мл/кг массы тела внутривенно,

аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с

унитиолом (димеркапролом), альфа-токоферол - 20-40 мг/кг массы тела

внутримышечно;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности —

вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью

мешка Амбу или ДП-10.

Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита

ОЦК и метаболического ацидоза:

— реополиглюкин (декстран) (предпочтительно), полиглюкин (декстран),

5—10% раствор глюкозы — 800—1000 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор - 400-600 мл внутривенно.

Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

— преднизолон но 30 мг/кг массы тела внутривенно или метилпреднизолон,

гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

— натрия оксибутират (натрия оксибат) — 80 -100 мг/кг (60—70 мл) массы тела;

—антигистаминные препараты (пипольфен (прометазин), супрастин (хлоропирамин),

димедрол (дифенгидрамин)) — 1-2 мл внутривенно;

— М-холитолитики (атропин, метацин (метоциния йодид)) - 0,1% раствор - 0,5-1

мл внутривенно.

Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической

смерти.

Особенности при утоплении:

— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;

— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол

(димеркапрол), аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);

— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения

пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-

рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т. д.);

— транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вторичного”

утопления.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения

проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи,

сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими

расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным

спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими

нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество

мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое

дыхательное возбуждение, напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры.

Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров цианотичен, петехиальные

кровоизлияния в склеры и коньюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное.

Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические

изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и

внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

— срочная дыхательная или, при необходимости. базовая сердечно-легочная

реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:

— антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При

сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД ниже

критического) при судорогах:

— натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор 10 мл + 1% раствор

тиопентал натрия (или гексенал (гексобарбитал)) 10 мл в одном шприце струйно,

седуксен,реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела внутривенно, натрия

оксибутрат (натрия оксибат) 20% раствор – 80 - 100 мг/кг массы тела

внутривенно;

— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов

или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция 100%

кислородом;

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— реополиглюкин (декстран) или полиглюкин (декстран)-глюкоза 5 - 10% раствор

400 мл внутривенно;

— антиоксиданты внутривенно:— унитиол (димеркапрол) 5% раствор — 1 мл/кг

массы тела, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг массы тела,

солкосерил — 2—4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг

массы тела внутримышечно; гепарин 5 000 ЕД внутривенно, преднизолон 60-90 мг

внутривенно.

При остановке кровообращения:

— уровень АД ниже критического или не определяется, базовая

сердечно-легочная реанимация.

После восстановления сердечной деятельности:

— продолжать ИВЛ 100% кислородом;

— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор — 400—600 мл внутривенно струйно;

— реополиглюкин (декстран);

— полиглюкин (декстран);

—5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется

длительностью транспортировки в стационар);

— диазепам — 0,2 мг/кг (2—4 мл) массы тела;

— натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор 80—100 мг/кг (40—60 мл)

массы тела.

При появлении судорог:

— натрия оксибутират (натрия оксибат) в сочетании с барбитуратами (см. выше);

— антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

— преднизолон (метилпреднизолон) — 60—90 мг внутривенно;

— гепарин — 5 000—10000 ЕД в одном из плазмозамещающих растворов;

— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вследствие поступления в

кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном

раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная

гиперкалиемия, плазмопотеря и сгущение крови, миоглобинурия, острая почечная

недостаточность, синдром острого повреждения легких и, как конечный результат,

синдром полиорганной недостаточности. СДС сопровождается выраженным болевым

синдромом.

Диагностика

Длительное сдавленние мягких тканей, психомоторное возбуждение, сильные боли

в поврежденных частях тела, нестабильность гемодинамики.

Местно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия и т. д.), отек

тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с

серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые).

Дифференциальная диагностика

СДС следует дифференцировагь от острой артериальной и венозной

непроходимости, переломов костей конечностей.

Неотложная помощь

Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности инфузионнаяя

терапия. борьба с гиперкоагуляцией.

Обезболивание:

— наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочетании с

антигистаминными препаратами внутримышечно или внутривенно; наркотические

анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной

полости;

— анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через маску

наркозною аппарата);

— иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами (ЦИТО,

Крамера) в физиологическом положении; по возможности перед иммобилизацией

провести бинтование эластическим бинтом от периферии к центру; после

иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

Инфузионная терапия:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

— внутривенное введение реополиглюкина (декстрана), 5 - 10% раствора глюкозы;

— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание

уровня артериального давления не ниже 90...100 мм рт. ст.;

— натрия гидрокарбонат 4 - 5% раствор - 400 - 600 внутривенно.

Борьба с гиперкоагуляцией:

— гепарин 5 000 -10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из

плазмозамещающих растворов;

— дезагреганты и реокорректоры (трентал (пентоксифиллин) - 50-300 мг (1 - 6

мл), компламин (ксантинола никотинат)— 15% раствор 2 мл, курантил

(дипиридамол) – 2 -4 мл, папаверин - 2% раствор 2 мл, аспирин

(ацетилсалициловая кислота)— 0,5 - 1 г);

— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.

НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Врачу скорой помощи (не психиатру), вызванному к больному с психическими

нарушениями, следует учитывать, что формы общения с такими пациентами часто

резко отличаются от форм общения с больными соматическими заболеваниями.

Прежде всего, необходим индивидуальный подход, основанный на характере

психопатологических симптомов на момент осмотра. Целесообразно получить

предварительную информацию о мотивах вызова скорой помощи и состоянии

больного от родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента. Эти

сведения, как правило, являются достаточными для формирования предварительной

гипотезы о диагнозе и тактике.

При установлении контакта с пациентом, надо придерживаться доверительно-

соболезнующего тона. Никогда не надо оспаривать те или иные высказывания

пациента, доказывать абсурдность его идей и представлений, но, в то же время,

не высказывать согласия с больным или давать ему повод сделать подобное

заключение. Не следует прибегать к обману, приписывать себе не

соответствующие действительности роль или функции. Лучше всего сразу

оповестить больного, что перед ним врач, задачи которого ограничиваются

исключительно установлением состояния здоровья пациента и при необходимости

оказанием медицинской помощи.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

До обследования больного с острым психическим расстройством у

родственников или лиц, наблюдавших поведение пациента и слышавших его

высказывания, выясняется повод вызова врача скорой помощи.

При установлении контакта с пациентом и благополучной окружающей обстановке

проводится объективное обследование. При этом врач должен соблюдать следующие

основные положения:

— быть спокойным, осторожным, быстро оценить обстановку, вести себя при

выполнении вызова безбоязненно и уверенно:

— избегать и своих действиях всего того, что начнет провоцировать дальнейшее

беспокойство и возбуждение больного;

— точно документировать все полученные данные в карте вызова. На основании

субъективных данных и данных объективного обследования формулируется

предварительный диагноз на синдромальном уровне. Например: “Острый

галлюцинаторно-параноидный синдром”.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ОСТРЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

1. Обеспечение безопасного для пациента и окружающих доступа к оказанию

медикаментозной помощи.

2. Проведение специфической терапии, направленной на купирова-ние

психомоторного возбуждения.

3. Решение вопроса госпитализации.

В городах, где имеются специализированные психиатрические бригады врач скорой

помощи, диагностировав при вызове острые нарушения психики, обязан вызвать

себе в помощь психиатрическую бригаду. В населенных пунктах, где отсутствует

психиатрическая служба скорой помощи, госпитализация психических больных

осуществляется в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения.

Перед транспортировкой в стационар родственники больного в присутствии врача

проводят осмотр одежды, в которой поедет больной. Одевается больной, не

выходя из комнаты, в которой находится врач. По пути к машине больного

поддерживают рукой в области нижней трети предплечья. Сопровождение больного

родственниками желательно во всех случаях, за исключением тех, когда сам

больной негативно относится к их присутствию.

В салоне машины врач или фельдшер находится рядом с больным. В вечернее и

ночное время в салоне включается освещение. Больной должен лежать на

носилках. Беседа с больным в пути отвлекает его от болезненных переживаний.

В приемном отделении больного передают медицинскому персоналу больницы. Все

ценности, деньги и документы описываются в акте. В сопроводительном талоне

необходимо обязательно указывать все обстоятельства, связанные с вызовом

врача, известные анамнестические данные, особенности поведения больного на

месте вызова и при транспортировке. Данные направления часто являются для

врача стационара единственным источником информации о больном и поэтому

должны быть максимально полными.

Показаниями для госпитализации являются антиобщественное поведение

психически больных и психотические состояния, ведущие к антиобщественным

действиям и аутоагресии:

— галлюцинаторные и бредовые синдромы;

— синдромы помрачения сознания;

— тяжелые дистрофические, депрессивные, маниакальные и ипоходрические синдромы;

— тяжелая декомпенсация у больных с психопатией;

— алкогольные делирии и другие психозы, угрожающие здоровью и жизни больного.

Больные с психическими нарушениями на фоне тяжелых соматических заболеваний

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8