|
|
|
|
Курсовая: Класифікація порушень ритму серця і провідності
Детальна аритмія усувається при задержанні дихання, після введення
атропіну чи других холінолітиків.
При дихальній аритмії інтервали R - R укорочуються при вдиханні та
подовжуються при видихові.
Синусова аритмія:
1. Дихальна. 11 - недихальна
а/ періодична - поступове укорочення чи замедлення частоти серцевих
скорочень незалежно від дихання.
б/ аперіодична - прискорення чи замедлення частоти серцевих скорочень
проходить нерівномірно, без поступових їх переходів і незалежно від дихання.
ЗУПИНКА СИНУСОВОГО ВУЗЛА.
Ознаки: тимчасова втрата синусовим вузлом здібності до генерації імпульсів /
відмова СВ, на ЕКГ реєструється пряма лінія, немає ні передсердних, ні
шлуночкових комплексів. Специфічна пауза, що перевищує 2 Р.
Тимчасова зупинка синусового вузла є однією з основних ознак синдрому
слабкості синусового вузла. Причини: зупинка синусового вузла зустрічається
при:
- гострому інфаркті міокарду
- кардіосклерозі атеросклеротичному з ураженням синусового вузла.
- гострих міокардитах
- кардіоміопатіях
- ушкодження СВ внаслідок операції на серці
- передозування препаратів наперстянки, хінідину, парасимпатолітиків /
ацетилхоліну/ можуть викликати зупинку серця
- зупинка СВ може наступити безпосередньо після купірування приступу
ектопічної аритмії/ тахікардії / внаслідок гострого пригнічення функції
вузла
Електрофізіологія:
дослідженням підтверджують подовження рефрактерності.
Диференціальна діагностика.
Зупинку синусового вузла диференціюють з :
СА – блокадою | пауза або дорівнює двом інтервалам Р - Р, або кратна одному інтервалу Р - Р . Диференціальний діагноз з СА блокадою важкий або неможливий при ситуації, коли основним ритмом є синусова аритмія. | Синусовою аритмією | немає довгих періодів асистолії, як при зупинці СВ, де характерні періоди, що рівні або більші з кратністю, двом Р – Р. | неповною блокадою типу 4:2, чи 5:2 при її комбінації з заміщаючими ритмами, що частково чи повністю приховують зубці Р синусового походження. | В більшості випадків вдається визначити в зоні блокади декілька зубців Р синусового походження, аналогічним по конфігурації зубцям Р з основного ряду зубців Р. Це пов'язано з тим, що заміщаючий ритм по частоті відрізняється від основного ритму синусового вузла. |
СИНДРОМ СЛАБКОСТІ СИНУСОВОГО ВУЗЛА.
Ознаки:
- стійка виражена синусова брадикардія / є найбільш частим
признаком цього синдрому і відмічається у 40 - 76 процентів хворих /.
Брадикардія зберігається і після введення атропіну. При пробі з фізичним
навантаженням і при ортостатичній пробі відсутнє адекватне прискорення ритму.
- раптове періодичне зникнення синусового ритму / зупинка синусового вузла /
і заміна його на короткий час іншими ектопічними ритмами . зупинка СВ нерідко
наступає зразу після припинення приступу тахікардії / суправентрикулярна
тахікардія і мерехтіння і тріпотіння передсердь /. Частіше зупинка синусового
вузла буває короткочасною, але синусовий ритм може зникати і на більш
тривалий час.
- періодичну появу синоатріальної блокади. Під час цієї блокади звичайно
виявляються вискакуючі ектопічні скорочення і ектопічні ритми. Синоатріальна
блокада нерідко виникає на фоні синусової брадикардії.
- Стійка виразна брадисистолічна форма мерехтливої аритмії при відсутності
лікування препаратами наперстянки. Ритм скорочення шлуночків мало
збільшується при фізичному навантаженні, після введення атропіну і при
ортостатичній пробі.
- так званий синдром тахікардії - брадикардії. При цьому синдромі чергуються
періоди тахікардії і брадикардії. Синдром слабкості синусового вузла / СССВ /
проявляється тим, що зразу по закінченні синусової тахікардії, пароксизму
мерехтіння чи тріпотіння передсердь з частим ритмом чи суправентрикулярної
пароксизмальної тахікардії, якийсь час відмічається різка брадикардія /
виражена синусова брадикардія, зупинка синусового вузла /. Періоди
тахікардії можуть чергуватися з періодами виразної брадикардії
чи зупинки синусового вузла. Під час брадикардії можуть проявляти себе
автоматичні центри 11 і 111 порядку. Слід враховувати, що при СССВ
спостерігається неадекватне зрідження ритму при використанні навіть
невеликих доз бета-адреноблокаторів.
Таким чином, СССВ фактично відзначає надто неоднорідну групу аритмій,
загальним для яких є те, що вони розвиваються на фоні синусової брадикардії!
Причини:
- хвороби серцево-судинної системи / міокардити, ГІМ з ураженням області
синусового вузла, недостатнє кровопостачання СВ у випадку закупорки артерії,
що кровозабезпечує цю область, кардіосклероз, перикардит, кардіоміопатії /
- гормональні та обмінні порушення
- дифузні хвороби сполучної тканини
- амілоїдоз
- гемохроматоз
- атаксія Фрідрейха
- прогресуюча м'язова дистрофія
- інтоксикація хінідіном, серцевими глікозидами, парасимпатоміметиками
- метастази опухолі в серце
- ураження СВ в ході операції на серці
- ураження електричним струмом
- зупинка синусового вузла після купірування приступу тахікардії
- фіброзні ураження синусового вузла невідомої причини
- спадкова слабість синусового вузла .
Механізм :
В основі СССВ лежить зміна його функції під впливом перерахованих вище
факторів. Ісаков і співавт. так описують ланцюг подій при СССВ :
1/ період початкової "капітуляції" СВ у вигляді синусової брадикардії зі
зрідженням синусового ритму до ступені автоматизму АВ-з'єднання;
2/ поява звичайно регулярного незалежного вислизаючого ритму з АВ- з'єднання;
З/ період ізоритмічної АВ-дисоціації з флюктуіруючим Р;
4/ короткочасна чи більш довга синхронізація синусового ритму з
шлуночковим / Р ззаду комплексу OP / ;
5/ почастішання синусового ритму, десинхронізація, і вкінець, підкорення
всього серця синусовому ритму.
Електрофізіологія:
найбільше значення в діагностиці СССВ має ЕФД. При вивченні функції
синусового вузла визначається час його відновлення після стимуляції
передсердь з допомогою окремих імпульсів чи швидкої його стимуляції на
протязі недовгого часу. ЕФД показали, що час відновлення функції СВ у хворих
з його дисфункцією може бути нормальним, якщо є порушення провідності між
передсердям і СВ.
Для виявлення патології синусового вузла може бути використаний атропіновий
тест. Якщо при внутрішньовенному введенні атропіну в дозі 1 мг, а зрідка
навіть 2 мг, ритм при синусовій брадикардії не перевищує 90 за 1 хв. , можна
говорити про недостатність синусового вузла.
Подальший перебіг цього синдрому нерідко трудно прогнозувати:
при відсутності скарг на протязі багатьох років у хворих з рідким ритмом може
раптово виникнути асистолія з приступами Адамса - Стокса - Морганьї.
ПЕРЕДСЕРДНІ ЕКТОПІЧНІ РИТМИ.
Правопередсердні ритми.
Верхньопередній правопередсердний ектопічний ритм:
середній просторовий вектор зубця Р направлений вниз, вліво і
назад, зубці Р позитивні у відведеннях 1,11, III, аУF, У1 – У6
, негативні у відведенні аУР, інтервал P-Q більше 0,12 сек.
Середній правопередсердний ектопічний ритм:
позитивні зубці Р у відведеннях І, аУL , низькоамплітудні позитивні або
згладжені в II, III, аУF , негативні в аУR, у відведеннях У1 – У
6 відповідають синусовим зубцям Р, інтервал P-Q більше 0,12 сек. Цей ритм
трудно відрізнити від нормального синусового ритму.
Нижнєзадній правопередсердний ектопічний ритм :
середній просторовий вектор зубця Р направлений вверх, вліво і злегка вперед.
Зубці Р позитивні, низькоамплітудні у відведеннях 1 і аУL, слабонегетивні чи
згладжені у відведеннях II, III, аУF , двофазні / -+ / в аУR, згладжені у
відведеннях У1 – У6 ,інтервал Р-Q більше 0,12 сек.
Нижнєпередній правопередсердний ритм :
середній просторовий вектор зубця Р направлений вверх, вліво і
назад. Зубці Р згладжені у відведеннях 1 і аУL, негативні у відведеннях II, III,
аУF , негативні у відведеннях У1 – У6 , інтервал Р-Q
більше 0,12 сек.
Ритм коронарного синуса :
середній просторовий вектор зубця Р направлений вверх, вліво і частково вперед,
зубці Р згладжені у відведеннях 1 і аУL, негативні в аУR , двофазні / + - / чи
низькоамплітудні позитивні, згладжені у відведеннях У1 – У6
інтервал Р-Q менше 0,12 сек.
Лівопередсердні ритми.
Верхнєзадній лівопередсердний ектопічний ритм :
середній просторовий вектор зубця Р направлений вправо, вниз, вперед, зубці Р
негативні чи ізоелектричні у відведеннях 1 і аУL, позитивні у відведеннях II,
III, аУF , аУR / "щит і меч "/ чи позитивні у відведеннях У1, У
2 - У3 , негативні у відведеннях У4 – У6
інтервал P-Q більше 0,12 сек.
Нижнєзадній лівопередсердний ектопічний ритм :
просторовий вектор зубця Р направлений вправо, вверх, вперед.
Зубці Р позитивні, низькоамплітудні, можуть бути негативними
у відведеннях 1 і аУL, негативні у відведеннях II, III, аУF типу "щит і меч",
позитивні у відведеннях У1 – У2 ,негативні у
відведеннях У3 – У6 , інтервал Р-Q більше 0,12 сек.
Багато авторів вважають доцільним об'єднати ектопічні ритми з
інвертованими зубцями Р перед комплексом QRS у відведеннях II, III, аУF під
загальною назвою " нижнєпередсердні" так як клінічно їх точна диференцировка
не має особливого значення.
Частота всіх передсердних ритмів коливається в межах від 50 до 100 скорочень
за 1 хв.
Порушення ортоградної провідності при ектопічних ритмах :
про уповільнення Ав-провідності при нижньопередсердних ритмах засвідчують
слідуючі дані: при ритмі коронарного синуса Р-Q більше 0,12с , при
нижньопередньому правопередсердному ритмі Р-Q
більше 0,18 с, при нижньозадньому лівопередсердному ритмі
Р-Q більше 0,20 с .
ЕКГ ознаки неповної ортоградної АВ - блокади типу 1 Мобіца і типу II Мобіца,
а також повної АВ - блокади при нижнєпередсердних ритмах аналогічні таким при
синусовому ритмі, за виключенням негативних зубців Р у відведеннях II, III,
аУF .
РИТМИ 3 АТРІОВЕНТРИКУЛЯРНОГО З'ЄДНАННЯ.
РИТМ 3 АВ-3'ЄДНАННЯ 3 ПОПЕРЕДНІМ ЗБУДЖЕННЯМ ШЛУНОЧКІВ.
На ЕКГ середній просторовий вектор зубця Р направлений вверх, вліво і трохи
назад. Зубці Р негативні у відведеннях II, III, аУF , негативні, рідше двофазні
/ -+ / у відведеннях У1 – У3 , позитивні у відведеннях У
4 – У6, аУR . Комплекс QRS передує зубцю Р, інтервал R / Q/ -
Р< 0,20 с , а частота серцевих скорочень 40 -60 за 1 хв. При частоті
серцевих скорочень 60-ІОО за Хв. використовується термін " прискорений ритм з
АВ - з'єднання".
Диференціальна діагностика. Диф. діагностика ритмів АВ-з'єднання з
попереднім збудженням шлуночків проводиться з :
| Ідіовентрикулярним ритмом з ретроградним проведенням імпульса на передсердя | В обох випадках зубці Р у відведеннях ІІ, III, аУF - негативні, але при ідіовентрикулярному ритмі комплекс QRS розширений і деформований. Проте якщо ритм з АВ - з’єднання комбінується з внутрішлуночковою блокадою, диф. діагностика можлива тільки при проведенні внутрішньосерцевого ЕФД. Частота шлуночкових скорочень менше 40 за 1 хвилину на ЕКГ свідчить про наявність ідіовентрикулярного ритму. | | другим видом ізоритмічної АВ-дисоціації / зубець Р фіксований за комплексом QRS /. | при ритмі з АR-з'єднання зубець Р за комплексом QRS може бути двофазним /-+/, а негативна фаза може зливатися з комплексом QRS . Ізоритмічна АВ - дисоціація характеризується менш постійними інтервалами Р - Р, R- Р , нерідко і R - R , і визначається при тривалому запису ЕКГ. |
РИТМ 3 АВ -З'ЄДНАННЯ 3 ОДНОЧАСНИМ ЗБУДЖЕННЯМ ПЕРЕДСЕРЯЬ І ШЛУНОЧКІВ.
На ЕКГ зубці Р не визначаються, комплекс QRS має суправентрикулярну форму
чи злегка деформований за рахунок накладання зубця Р, частота серцевих
скорочень 40 - 60 за 1 хв.
Диференціальна діагностика. Ритм з АВ - з'єднання з одночасним збудженням
передсердь і шлуночків слід диференціювати з :
| феноменом Фредеріка | у відведеннях У1 – У2 виявляються хвилі f чи у відведеннях II, III хвилі F / при поєднанні тріпотіння передсердь з повною АВ-блокадою/. Комплекс QRS деформований. Діагностика затрудняється, коли ритм з АВ - з’єднання комбінується з внутрішньошлуночковою блокадою, а на ЕКГ при феномені Фредеріка не визначаються хвилі f. Наявність в анамнезі приступів мерехтливої аритмії, а також атеросклеротичний кардіосклероз вказують на феномен Фредеріка. | | уповільнення АВ - провідності при значному подовження інтервалу Р-Q. | уповільненню АВ - провідності, коли зубці Р і Т зливаються, часто передує поступове подовження інтервалу Р-Q. Зміна частоти серцевих скорочень чи атропінова проба сприяють виявленню прихованого зубця Р . | | ЕКГ проявами гіперкаліємії | Наявність звужених, із збільшеною амплітудою зубців Т, укорочення інтервалів Q- Т, розширення комплексів QRS вказують на гіперкаліємію. |
ПОРУШЕННЯ ОРТОГРАДНОЇ 1 РЕТРОГРАДНОЇ АВ-ПРОВІДНСТІ ПРИ ЕКТОПІЧНИХ РИТМАХ.
Про уповільнення АВ - провідності при нижнєпередсердних ритмах свідчать слідуючі
дані: при ритмі коронарного синуса Р-Q >0,12 с при нижнєпередньому
правопередсердному ритмі Р-Q > 0,18 с при нижнезадньому лівопередсердному
ритмі Р-Q > 0,20 с. ЕКГ ознаки неповної ортоградної АВ блокади типу 1
Мобіца і типу II Мобіца, а також повної АВ блокади при нижнєпередсердних ритмах
аналогічні таким же при синусовому ритмі, за виключенням негативних зубців Р у
відведеннях II, III, аУF .
Ретроградні АВ-блокади спостерігаються при ритмах з АВ-з'єднання. Уповільнення
ретроградної АВ - провідності при ритмах з АВ-з'єднання проявляються в
подовженні інтервалу R-P > 0,20 с . При неповній АВ- блокаді типу 1 Мобіца
на ЕКГ проходить поступове подовження інтервалу R - Р, випадіння зубця Р у
кінці періоду, зубці Р інвертовані у відведеннях II, III, аУF, розташовуються
за комплексами QRS . При неповній АВ- блокаді типу II Мобіца / 3:2, 4:3 і.../
чи далеко зайшовшій блокаді /2:1, 3:1 .../ на ЕКГ характерно: інтервал R-P
постійний, регулярне чи нерегулярне випадіння зубців Р / кожного третього,
четвертого, другого зубця Р, двох підряд/, зубці Р інвертовані у відведеннях
II, III, АУF і розташовані за комплексами QRS .
МІГРАЦІЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОГО ДЖЕРЕЛА РИТМУ.
Ознаки :
зміщення водія ритму може проходити :
а/ в самому синусовому вузлі,
б/ від синусового вузла до передсердних центрів автоматизму,
в/ від синусового вузла до області АВ-з'єднання і навпаки.
Перший варіант міграції проявляється головним чином коливанням частоти
нормального синусового ритму. Недавно було показано, що внутрішньовузлове
зміщення водія ритму змінює і форму зубця Р. Для двох других варіантів
міграції надшлуночкового водія ритму характерні :
аритмія у вигляді різної тривалості інтервалів Р-Q/ 0,10- 0,20 зубці Р мають
різну форму і полярність , співвідношення Р : QRS -
1 : 1, всі зубці Р в основному ряді розташовані перед комплексами QRS .
Причини :
ваготонія у здорових людей - частіше всього
інтоксикація препаратами наперстянки чи хінідіном, інфекційні захворювання,
ревмокардит, вади серцевих клапанів, ішемічна хвороба серця.
Механізм : міграція ритму є результатом періодичних змін інтенсивності
вагусних імпульсів, впливаючих на Функцію синусового вузла. Підвищений тонус
блукаючого нерва пригнічує синусовий вузол і центр збудження переміщується
вниз до АВ-з'єднання. При пониженому тонусі блукаючого нерва знову
активується синусовий вузол.
Електрофізіологія :
Аритмія зумовлена тим, що швидкість діастолічної деполяризації неоднакова в
СВ, передсердних спеціалізованих клітинах і в області АВ-з'єднання. В той
момент, коли домінує синусовий вузол, ритм частішає, при зміщені водія до
нижчерозташованих центрів ритм зріджується.
Диференціальна діагностика. Міграцію водія суправентрикулярного джерела ритму
потрібно диференціювати з:
| неповною АВ-блокадою типу 1 Мобіца | Міграція водія ритму може проходити при позитивних зубцях Р і поступовому подовженні інтервалу Р-Q , але довжина інтервалу Р-Q не перевищує 0,20 с . | | спорадичною АВ-дисоціацією | при Р-Q 0,10 - 0,08 і позитивних зубцях Р у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF міграція джерела ритму малоймовірна. | | Багатофокусною передсердною тахікардією | при ній є всі ознаки міграції джерела ритму, однак "пароксизмальний" характер тахікардії дозволяє відрізнити її від міграції. | | політопна передсердна екстрасистолія | докладний аналіз інтервалів зчеплення і компенсаційних пауз дозволяє діагностувати екстрасистолію. | | повною атріовентрикулярною дисоціацією | при ній зубці Р звичайно однакової форми і полярності, довжина інтервалів Р-Q може бути менше 0,09 с . Але при дисоціації можлива міграція джерела ритму для передсердь. Такий вид дисоціації трудно відрізнити від міграції джерела ритму між СВ і АВ - з'єднанням. |
Міграція джерела ритму між нижньою частиною передсердь і АВ - з’єднанням
проявляється аритмією з різною тривалістю інтервалів Р-Q. Зубці Р негативної
полярності, але різні по формі, частина негативних зубців Р розташовується
перед комплексами QRS , частина за ними / QRS - Р /, деякі зубці Р зливаються
з QRS .
ІДІОВЕНТРИКУЛЯРНИЙ РИТМ.
Ознаки :
- поширені і сильно деформовані шлуночкові комплекси, по формі схожі на
блокаду ніжки. Ширина комплексів QRS завжди дорівнює
чи більше 0,12 с. Іноді можуть спостерігатися дві чи більше форм QRS , що
свідчить про утворення імпульсів у різних вогнищах.
- частота шлуночкового ритму звичайно складає 3О - 40 за 1 хв.
Іноді частота може бути від 15 до 50 за 1 хв. Термінальний ідіовентрикулярний
ритм дуже повільний і нестійкий.
- ритм в основному правильний і відстані R - R однакові. Різні форми QRS
свідчать про утворення імпульсів у різних вогнищах. В таких випадках
спостерігається аритмія скорочень шлуночків з різною відстанню R - R чи
наявністю одного вогнища збудження з різною ступінню утворення імпульсів
чи блокади на виході /ехіtвlock/
- як правило, імпульс із шлуночків не поширюється ретроградно на передсердя.
Скорочення передсердь при цьому можуть бути відсутні, наприклад при зупинці
синусового вузла, синоаурікулярній блокаді та ін. Позитивні зубці Р,
зумовлені збудженням із синусового вузла, нашаровуються на різні моменти
систоли і діастоли шлуночків.
Відстані Р-Р однакові, якщо немає синусової аритмії. Виникає повна
атріовентрикулярна дисоціація. Передсердя і шлуночки збуджуються з різних
центрів автоматизму і незалежно один від одного. Для ідіовентрикулярного ритму
характерна закономірність R - R < Р - Р .
Замість синусових скорочень передсердь може спостерігатись мерехтіння чи
тріпотіння передсердь .В дуже рідких випадках збудження із шлуночків
проводиться ретроградно до передсердь, викликаючи їх збудження. При цьому
негативний зубець РІІ,ІІІ,аУF реєструється після кожного
комплекса QRS .
Розрізняють правошлуночковий і лівошлуночковий ідіовентрикулярний ритм :
1. При правошлуночковому ідіовентрикулярному ритмі ЕКГ у всіх
відведеннях нагадують по формі ЕКГ при блокаді лівої ніжки пучка Гіса і постає у
відведеннях аУL, У4 -У6 широким зубцем R ,
у відведеннях У1 – У2 , 111 ,аУF реєструється широкий і глибокий зубець S.
2. При лівошлуночковому ектопічному ритмі чи ідіовентрикулярному ритмі, що
виходить із лівого шлуночка, ЕКГ у всіх відведеннях нагадує ЕКГ при блокаді
правої ніжки пучка Гіса.
!!! Якщо на ЕКГ при ідіовентрикулярному ритмі має місце поєднання блокади
правої ніжки і різкого відхилення електричної вісі серця вліво, характерного
для блокади передньої гілки лівої ніжки, то ідіовентрикулярний ритм виходить
із задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. В тих випадках , коли при
шлуночковому ектопічному ритмі на ЕКГ визначається поєднання блокади правої
ніжки пучка Гіса і різке відхилення електричної вісі серця вправо,
специфічного для блокади задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, шлуночковий
ритм виходить із передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. При
ідіовентрикулярному ритмі, непароксизмальній шлуночковій тахікардії і при
шлуночковій формі пароксизмальної тахікардії ЕКГ має одинаковий вигляд,
диференціальний діагноз визначається частотою скорочень шлуночків : частота
шлуночкового ритму - 40 - 60 за 1 хв. говорить про ідіовентрикулярний ритм,
ЧШС –60 - 140 - шлуночкова тахікардія, більше 140 за 1 хв. - шлуночкова
форма пароксизмальної тахікардії.
Прискорений ідіовентрикулярний ритм розділяють на
а/ вислизаючий /заміщаючий /,
б/ ізоритмічний
в/ домінантний / при частоті шлуночкового ритму більшій, ніж
частота синусового.
г/ переміжна / при чергуванні прискореного ідіовентрикулярного
ритму з синусовим ритмом /.
ПРИЧИНИ: ідіовентрикулярний ритм звичайно спостерігається при тяжких
органічних захворюваннях серця, іноді після ліквідації мерехтіння шлуночків,
на фоні передсердної асистолії. Зустрічається у хворих на інфаркт міокарда,
атеросклеротичний кардіосклероз, вадами серця, недостатності кровообігу любої
етіології і др.,
МЕХАНІЗМ :
шлуночковий ектопічний ритм виникає звичайно при відсутності чи різкому
зменшенні кількості імпульсів з синусового вузла і з атріовентрикулярного
з'єднання і як наслідок Має замісне значення. До ідіовентрикулярного ритму
можуть приводити : синоаурікулярна блокада, зупинка синусового вузла,
передсердна асистолія, атріовентрикулярна блокада 11 ст. та повна поперечна
блокада серця,
Нерідко він спостерігається при передагональному періоді.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА.
Ідіовентрикулярний ритм диференціюють від :
| Непароксизмальної тахікардії з АВ - з’єднання при одночасному збудженні передсердь і шлуночків, що супроводжуються блокадою гілок пучка Гіса. | для ектопічного ритму з АВ - з’єднання характерний більш частий ритм / 40 - 60 за 1 хв./, - менш деформований та поширений комплекс - QRS . Іноді точна діагностика без електрографії пучка Гіса неможлива. | | феномену Фредеріка | якщо при феномені Фредеріка не визначаються хвилі f , диф. діагностика трудна, іноді допомагає ЕКГ високого вирішення / підвищених можливостей /. | | передсердної непароксизмальної тахікардії з блокадою гілок пучка Гіса. | звичайно перед кожним комплексом QRS , реєструється зубець Р. Однак, якщо до цього приєднується уповільнення АВ - провідності зі значним подовженням інтервалу Р-Q , то диф.діагностика затрудняється. | | прискореного ритму з АВ-з'єднання при попередньому збудженні шлуночків з аберацією комплексів QRS . | прискорений ідіовентрикулярний ритм з ретроградним збудженням передсердь без реципрокних комплексів практично неможливо по ЕКГ відрізнити від вказаного ритму. Суттєвою ознакою служить довжина інтервалу R-Р. Якщо R- Р > 0,12 с, то вірогідність шлуночкового походження ритму вища. ЕКСТРАСИСТОЛІЯ^ |
Екстрасистолія - це передчасне по відношенню до основного ритму збудження
всього серця чи окремих його частин.
ОЗНАКИ :
синусові екстрасистоли : появляються в результаті позачергового збудження в
самому синусовому вузлі.
- інтервал R - R перед екстрасистолою коротший основних інтервалів,
- інтервал R - R після екстрасистоли дорівнює довжині основних інтервалів,
- форма зубця Р” і комплекс QRS – Т” не змінена.
Передсердні екстрасистоли :
- зубець Р” звичайно відрізняється від синусового зубця Р формою
і / чи / полярністю, причому, чим ближче джерело екстрасистоли до синусового
вузла, тим менше зубець Р” змінений, довжина інтервалу Р - Q екстрасистол
знаходиться в межах від 0,09 до 0,20 с, що залежить від місця виникнення
екстрасистол і умов проведення ектопічного імпульсу ;
- комплекс QRS- Т має суправентрикулярну і рідше змінену форму, частіше по
типу блокади правої ніжки пучка Гіса ;
- постекстрасистолічна пауза звичайно неповна компенсаторна, але може бути
повною при тормозящих впливах екстрасистоли на клітини синусового вузла.
При нижнєпередсердних екстрасистолах зубці Р” у відведеннях II,
III, аУF інвертовані. По особливій формі зубця Р” у відведенні У1
/"щит і меч" / розпізнаються лівопередсердні екстрасистоли.
Ранні передсердні екстрасистоли можуть виявитися повністю блокованими, тобто
не проведені на шлуночки. На ЕКГ видно ектопічний зубець Р” без комплекса QRS
, з такою ж постекстрасистолічною
паузою , як і при проведених екстрасистолах. Проведені до шлуночків
передсердні екстрасистоли часто мають аберантну форму комплексів QRS за
рахунок виникнення функціональної блокади правої ніжки пучка Гіса в її
проксимальному відрізку.
Як свідчать експериментальні дані аберантність комплексів QRS передсердних
екстрасистол появляється тоді, коли інтервал зчеплення екстрасистоли стає по
тривалості менше 44 процентів попереднього інтервалу R - R . Чим коротший
інтервал зчеплення, тим при інших рівних умовах аберантність QRS виражена
різкіше.
Крім інтервалу зчеплення, має значення і довжина попереднього екстрасистолі
інтервалу R - R /"феномен Ашмана"/. В 1945 р. Ашман описав ЕКГ дані, які
полягають в тому, що аберантне шлуночкове проведення має тенденцію з'являтися
після довгого шлуночкового циклу / інтервалу R - R /, котрий передує
інтервалу зчеплення. В 1951 р. Лангендорф так охарактеризував цю залежність:
“3 двох
екстрасистол з однаковим інтервалом зчеплення, але з різною
довжиною попереднього циклу, шанс отримати аберантний шлуночковий комплекс
має та екстрасистола, яка іде за більш довгим
циклом”.
В цій формулі знаходить відображення відома закономірність :
при більш довгому шлуночковому циклі / інтервал R - R / довший рефракторний
період після нього, при коротшому рефракторному циклі - коротший рефракторний
період.
Екстрасистоли з атріовентрикулярного з'єднання. Виділяють декілька
варіантів екстрасистол з АВ-з'єднання.
1. екстрасистоли з одночасним збудженням передсердь і шлуночків. На ЕКГ :
- зубець Р” зливається з комплексом QRS
- комплекс QRS звичайно має суправентрикулярний ритм, але може
деформуватися внаслідок накладання зубця Р чи внаслідок блокади правої ніжки
пучка Гіса,
- постектопічна пауза неповна або повна компенсаторна
2. екстрасистоли з попереднім збудженням шлуночків. На ЕКГ :
- інвертований у відведеннях II, III, аУF зубець Р визначається за
екстрасистолічним комплексом QRS ;Довжина інтервалу R-Р при відсутності
неповної ретроградної АВ- блокади звичайно складає 0,06 - 0,08 с ;
- комплекс QRS звичайно має суправентрикулярний вид, може деформуватися
унаслідок блокади правої ніжки пучка Гіса ;
- постектопічна пауза повна, компенсаторна.
3. стволові екстрасистоли. На ЕКГ :
- через повну ретроградну АВ-блокаду за екстрасистолічним комплексам QRS
замість інвертованого зубця Р” реєструється
прийшовший у свій час синусовий позитивний зубець Р.
- комплекс QRS суправентрикулярний чи деформований, частіше по типу
блокади правої ніжки пучка Гіса. Компенсаторна пауза повна компенсаторна.
Стволові екстрасистоли мають те ж джерело, що і екстрасистоли з передчасним
збудженням шлуночків / загальний стовбур пучка Гіса /. Але Їх відрізняє повна
ретроградна АВ-блокада; яка не дає можливості проникнення ектопічної хвилі
до передсердь.
Класифікація варіантів фальшивих АВ - вузлових блокад, пов'язаних
зі стовбуровими екстрасистолами, повністю блокованими в антероградному
напрямку і приховано проникаючими ретроградно в АВ-вузол:
- "безпричинне” подовження інтервалу Р -R чергового синусового комплексу /
часто більше 0,4 с /;
- чергування довгих і нормальних інтервалів Р-R / прихована стовбурова
екстрасистолічна бігемінія / ;
- АВ-блокада II ступеня типу 1 ; АВ - блокада II ступеня типу II / комплекси
QRS вузькі / ;
- АВ – блокада -11 ступені 2:1 / вузькі QRS - прихована стовбурова
бігемінія / ;
Про ці механізми АВ - блокади, тобто про приховану АВ - екстрасистолію слід
подумати, якщо на ЕКГ порушення АВ - провідності сусідні з явними
екстрасистолами з АВ - з'єднання.
ШЛУНОЧКОВІ ЕКСТРАСИСТОЛИ.
Основні ЕКГ ознаки шлуночковоЇ екстрасистолії :
- передчасне позачергове з'явлення на ЕКГ зміненого шлуночкового
комплексу QRS;
- значне розширення і деформація екстрасистолічного комплексу QRS ;
- сегмент S- Т та зубець Т” екстрасистоли розташовані дискордантно
направленню основного зубця комплексу QRS ;
- відсутність перед шлуночковою екстрасистолою зубця Р ;
- наявність у більшості випадків після шлуночкової екстрасистоли
повної компенсаторної паузи .
Шлуночкові екстрасистоли, що зустрічаються у здорових людей мають слідуючі
особливості:
- амплітуда комплексу QRS>20,0 мм;
- ширина комплексу QRS не більше 0,12 с ;
- комплекс QRS не має зазубрин ;
- сегмент S- Т та зубець Т направлені в протилежну сторону від QRS
- зубці Т асиметричні ;
- сегмент S- Т звичайно не має початкової горизонтальної
фази, відразу направляючись донизу або доверху;
При захворюваннях серця шлуночкова екстрасистола може бути дещо іншою:
- комплекс QRS має низьку амплітуду / менше 10 мм / ;
- ширина QRS >О,12 с / чим більша тривалість комплексу QRS , тим
вірогідніша міокардіальна хвороба типу міокардиту, кардіоміопатії і т. ін./ ;
, ,
- комплекс QRS з зазубринами;
- зубці Т часто підкреслено симетричні і можуть мати той же напрямок, що і
комплекси QRS ;
- сегмент S- Т спочатку розташований горизонтально;
Більшість шлуночкових екстрасистол має інтервал зчеплення, рівний 0,45 - 0,50
с. Такі "середні" екстрасистоли відрізняються
бистрим початковим підйомом комплексу QRS . їх інтервали зчеплення
укорочуються при почастішанні серцевого ритму і подовжуються при його
уповільненні.
Пізні шлуночкові екстрасистоли появляються в середині діастоли, іноді в
момент чергового синусового зубця Р чи інтервалу Р – R. Вони можуть формувати
з синусовими імпульсами зливні комплекси для пізніх екстрасистол характерна
порівняно слаба залежність
передектопічного інтервалу від частоти синусового ритму, Зустрічаються також
ранні або зверхранні ЕС, які накладаються на
низхідне коліно зубця Т або на його вершину / феномен R на Т/, іноді навіть
на кінець сегменту S- Т попереднього комплексу.
Індекс, передчасності / величину інтервалу зчеплення екстрасистоли QR’
ділять на величину інтервалу Q - Т синусового комплексу / таких
екстрасистол буває менше 1,0 чи менше 0,85 ,
/
За шлуночковою екстрасистолою звичайно іде компенсаторна пауза. При синусовій
аритмії інтервал R - R , що включає шлуночкову
екстрасистолу, може точно не відповідати двойному синусовому інтервалу R - R .
Хоча є повна компенсаторна пауза. Таке ж може зустрічатися і при
мерехтливій аритмії.
Іноді виникає приховане вентрикулоатріальне проведення шлуночкових
екстрасистол. В такому разі ретроградні зубці Р розташовуються на сегменті S-
Т, вони інвертовані у відведеннях 11, III, аУF .
Виходячи з клініко-електрокардіографічних уявлень доцільно розрізняти
декілька типів шлуночкових екстрасистол.
1. Монофокусні / монотопні / і мономорфні ЕС / екстрасистоли /.
для монофокусних шлуночкових ЕС верхня межа коливань передектопічного
інтервалу не перевищує 0,08 с, а частіше складає 0,02 - 0,04 с. Більш значні
варіації інтервалів / більше 0,10 с/ скоріше вказують на парасистолічну
природу мономорфних шлуночкових комплексів.
2. Монофокусні, поліморфні ЕС з стійкими інтервалами зчеплення, в тому числі
бігемінія, характерні для дігіталісної інтоксикації. Ця картина частіше
спостерігається на фоні фібриляції передсердь і дігіталісної субтотальної АВ-
вузлової блокади.
3. Поліфокусні, поліморфні ЕС зустрічаються при порушеннях електролітної і
кислотно-лугової рівноваги / гіпокаліємічний алкалоз та ін./, а також у
хворих з пролапсом мітрального клапана і
ІХС.
4. Біфокусні ЕС / право- і лівошлуночкові/ базальні і верхівкові}
гілки з передньої і задньої гілки лівої ніжки і т.д. / Вони можуть
з'являтися розрізнено і у вигляді пар, нагадуючи шлуночкові ехо-комплекси.
В спарених шлуночкових ЕС з однонаправленими QRS зміна форми другого
шлуночкового комплексу не означає наявність різних джерел збудження, а лише
відображає додаткову аберантність
проведення другого екстрасистолічного імпульсу. Такі ЕС іноді можуть віщувати
приступ шлуночкової пароксизмальної тахікардії екстрасистолічного типу.
5. При ІХС лівошлуночкові ЕС зустрічаються в 2 рази частіше,
у здорових людей 74 проценти шлуночкових ЕС мають правошлуночкове походження.
6.Для прогностичної оцінки шлуночкових ЕС в "коронарних" палатах
використовується система градації, розроблена Лауном ;
О - відсутність шлуночкових екстрасистол,
1 - ЗО чи менше екстрасистол за годину,
2 - більше ЗО екстрасистол за годину,
3 - поліморфні екстрасистоли,
4 А - спарені екстрасистоли,
4 Б - 3 підряд і більше шлуночкових екстрасистол / короткі пароксизми
шлуночкової тахікардії /,
5 - шлуночкові екстрасистоли типу " R на Т ",
До загрозливих ЕС відносять 3 - 5 градації. ' ^ Потрібно
враховувати, що феномен “R на Т " може залежати не тільки від раннього
з'явлення екстрасистоли, але і від подовження
рефракторного періоду звичайного комплексу. В першому
випадку – є вірогідність виникнення Фібриляції шлуночків, в
другому – шлуночкової тахікардії типу
torsade de pointes.
Значення зубця Q шлуночкових екстрасистол для розпізнавання перенесеного
хворим ІМ.
При передніх ІМ вельми специфічні екстрасистоли форми QR у відведенні У1
якщо зубець Q>= 0,04 с , співвідношення Q/R =0,20.
При задніх ІМ форма ЕС у відведенні аУF має обмежене діагностичне значення.
ЕС типу QS не обов’язково відображають наявність ІМ.
Не показові також ЕС типу QR у відведеннях аУF і аУL
. В інфарктних екстрасистолах можна бачити при направленому вверх QRS
випукле підняття сегменту ST і симетричний, загострений негативний зубець Т.
Для визначення локалізації ектопічного вогнища дуже ефективно використання
аксонометричного методу / Андрєєв, Пічкур / :
1. якщо вісь QRS синусових комплексів направлена лівіше вісі QRS
екстрасистол, то екстрасистолічне вогнище локалізовано в
міокарді лівого шлуночка ;
2.якщо вісь QRS синусових комплексів направлена правіше вісі QRS
екстрасистол, екстрасистолічне вогнище локалізовано в
міокарді правого шлуночка ;
3. якщо кут між напрямами осей QRS синусових і екстрасистолічних комплексів
гострий, екстрасистолічне вогнище розташовано в області основи шлуночків,
4. якщо кут між напрямом осей QRS синусових і екстрасистолічних комплексів
тупий, екстрасистолічне вогнище розташовано в
області верхівки шлуночка .
5. якщо кут між напрямом осей QRS синусових і екстрасистолічних
комплексів наближається до прямого, екстрасистолічне вогнище
розташовано в середніх відділах того чи іншого шлуночка;
Види екстрасистол в залежності від часу і частоти їх виникнення:
Інтерпольовані екстрасистоли - ЕС вставлена в нормальний по часу чи злегка
подовжений інтервал R - R .
Алоритмія - екстрасистолічна алоритмія являє собою чергування у
відповідній послідовності синусових скорочень і екстрасистол. Бігемінія -
після кожного нормального скорочення наступає екстрасистола.
Тригемінія - після двох нормальних скорочень іде одна екстрасистола.
Квадригемінія - після трьох нормальних скорочень іде екстрасистола. і т.д.
Діагностичні труднощі виникають при розпізнаванні прихованої шлуночкової
екстрасистолії, її існування можна запідозрити, якщо на
Фоні явної алоритмії на ЕКГ з’являться ділянки без екстрасистол і в
межектопічних інтервалах є непарне число синусових комплексів.
При бігемінії їх число відповідає формулі : 2п - 1 ; при тригемінії: Зп - 1.
Постекстрасистолічний синдром : зміна форми, а іноді і полярності зубця Т в
одному чи декількох синусових комплексах, що ідуть за
шлуночковою екстрасистолією. Ці зміни зумовлені порушенням функції мембрани
клітин : укорочення 2 фази та подовження З фази потенціалу дії, які
відповідальні за формування зубця Т.
ПРИЧИНИ . ^
1. Функціональні, неврогенні, екстракардіальні - в осіб з практично здоровим
серцем при неврозі з вегетативною дистонією і під нейрорефлекторними
впливами.
2. Органічні : при ІХС, ГІМ, при вадах серця, серцевій недостатності,
запальних і дегенеративних захворюваннях міокарду.
3. Токсичні : інтоксикація препаратами наперстянки, адреналіном,
глюкокортікостероїдами, кофеїном, нікотином, ефіром, бензолом,
чадним газом.
4. Механічні : при дослідженнях і травмах серця.
Л.Т.Мала і співавтори виділяють слідуючі причини:
1.В осіб з практично здоровим серцем : біметалічні протези зубів, невроз з
нейровегетативною дистонією, ендокринні порушення при клімаксі, вагітності,
оваріальній дисфункції,, нейрорефлекторна екстрасистолія при жовчнокам’яній
хворобі, холециститах, переповненні шлунку, гастроптозі, виразці шлунку і 12
палої кишки, нирковокам’яній хворобі, птозі нирки, перивісцеритах, надуванні
кишечника, колітах, діафрагмальній грижі, високорозташованій діафрагмі.
Стійка екстрасистолія може виникати при патологічних процесах в легенях і
середостінні, плевральних і плеврокардіальних зрощеннях, приступах кашлю і
ковтанні. ШЕС спостерігаються при
дратуванні вентромедіальних ядер гіпоталамуса, в результаті крововиливу в
області гіпоталамуса чи стресорній реакції організму.
2. При органічних захворюваннях міокарду до даної групи відносяться в першу
чергу ІХС, гіпертонічна хвороба, пороки серця, гостре і хронічне легеневе
серце, вродженні кардіоміопатії, запальні захворювання міокарду - ревматичні
і неревматичні міокардити, постміокардитичний кардіосклероз, часто
зустрічаються ШЕС при ідіпатичних кардіоміопатіях, міокардіодистрофіях,
ендокринних та метаболічних порушеннях , алкоголізмі, анеміях, ДХСТ,
амілоїдозі, а також при інших захворюваннях серця, що супроводжуються
серцевою
недостатністю.
3. При вогнищевій інфекції/ хр. тонзиліті, синуситі, гранулемах
зубів/.
4.При електролітних порушеннях.
5. При інтоксикації серцевими глікозидами :хінідином, новокаїнамідом,
адреналіном, кофеїном, нікотином, ефіром, бензолом, чадним газом.
6. При катетеризації, операціях на серці, травмах серця.
ЕЛЕКТРОПАТОФІЗІОЛОГІЯ.
До основних механізмів утворення екстрасистол відносяться :
1. феномен мікроре-ентрі
2. збільшення амплітуди порогових осциляцій, слідуючих за потенціалами дії в
діастолічний період
3. слідові потенціали
4. асинхронна реполяризація мембран міокардіальних клітин
5. підвищений автоматизм міокардіальних клітин.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЕС.
СИНУСОВУ ЕКСТРАСИСТОЛІЮ не завжди можна відрізнити від інкоординованої
синусової аритмії. Ефективність діагностики підвищується при використанні
ритмографічного методу дослідження ритму серця.
ЕКСТРАСИСТОЛІЯ.
Передсердну екстрасистолію потрібно відрізняти від :
| ЕС з АВ-з'єднання одночасним збудженням передсердь шлуночків. | діагностика затрудняється, коли зубець Р екстрасистоли зливається з зубцем Т попереднього комплекса, зубець Т дещо деформується. В спірних випадках робиться висновок: суправентрикулярні екстрасистоли без уточнення локалізації . | | шлуночкових екстрасистол | труднощі виникають з диф.д-кою передсердних ЕС з аберантними шлуночковими комплексами, особливо, якщо ектопічний Р зливається з зубцем Т попереднього комплекса. При ПЕС аберація найбільш часто нагадує блокаду правої ніжки п.Гіса. Лівошлуночкові ЕС мають комплекс QRS типу RSR’ у відведенні У1 в 6 проц., тоді як у суправентр. ЕС такий комплекс зустрічається в 70 проц. Як правило передсердні ЕС супроводжуються неповною компенсаторною паузою, а ШЕС - повною. Необхідно пам'ятати про пізні ШЕС, яким може передувати синусовий зубець Р, що з’являється своєчасно. | | парасистолії | коливання довжини-інтервалів зчеплення перевищує 0,09 с, для міжектопічних інтервалів характерний загальний дільник, зустрічаються 'зливні' комплекси | | міграції суправентрикулярного джерела ритму між СВ та ПЦА | при політопних передсердних екстрасистолах необхідно ретельне вивчення інтервалів зчеплення і постектопічних пауз, які відсутні при "чистій" міграції джерела ритму. | | неповною АВ-блокадою з випадінням шлуночкових комплексів | відрізняється від блокованих передсердних ЕС постійним інтервалом R-R , а також однаковою формою і полярністю зубців Р Зубці Р при екстрасистолах звичайно відрізняються від зубців Р основного ритму. | | передсердних зворотних імпульсів | потрібно відрізняти від нижнєпередсердних блокованих екстрасистол. При зворотних імпульсах інвертований зубець Р в II, III, аУF з’являється звичайно слідом за комплексом з відносно чи абсолютно подовженим інтервалом Р-Q . | | передсердно - передсердну дисоціацію | диференціюють з блокованою передсердною екстрасистолією типу бігемінії. При дисоціації ектопічний добавочний ритм має іншу частоту порівняно з основним синусовим чи ектопічним ритмом. |
- при суправентрикулярній парасистолії можуть зустрічатись непроведені
імпульси, що нагадують блоковані передсердні екстрасистоли.
ЕКСТРАСИСТОЛИ 3 АВ - З'ЄДНАННЯ.
Потрібно відрізняти від :
| передсердних екстрасистол при яких зубець Р зливається з зуб. Т попереднього комплексу. | ЕС з АВ - з'єднання з одночасним збудженням передсердь і шлуночків | | лівошлуночкових ЕС | АВ - екстрасистоли з одночасним збудженням передсердь і шлуночків з аберацією комплекса QRS по типу блокади правої гілки п.Гіса. /аналогічні труднощі виникають , коли диференціюють АВ-екстрасистоли з попереднім збудженням шлуночків з аберацією QRS від лівошлуночкових ЕС з ретроградним збудженням передсердь /- характерні тим, що при суправентрикулярних ЕС з неповною блокадою правої гілки п.Гіса в 44 проц. випадків початкова частина комплекса QRS / перші 0,02 с / аналогічна такій же при синусовому ритмі, при шлуночкових екстрасистолах це зустрічається лише в 4 проц. випадків. | | реципрокні імпульси з АВ - з'єднання | у відмінність від ЕС з АВ - з'єднання , на - ЕКГ визначаються комплекси QRS - Р – QRS , зубець Р інвертований у відведеннях II, III, аУF. ЕС з АВ - з'єднання з попереднім збудженням шлуночків типу тригемінії визначається у вигляді комплексів типу QRS - Р –QRS -Р з інвертованими зубцями Р у відведеннях 11,III, аУF . | | висковзуючі імпульси | ЕС від них відрізняються довжиною Інтервалу висковзування / інтервалу зчеплення /. | | інтерпольованих ШЕС Із прихованим ретроградним ВА- проведенням, що протікає по типу повної ортоградної АВ - блокади чергового синусового імпульсу | ЕС з АВ - з'єднання з аберацією комплексів QRS і повною ретроградною блокадою / стовбурові / мають однакову ЕКГ картину, але при прихованому ретроградному ВА- проведенні на ЕКГ крім повної блокади чергового синусового імпульсу після ЕС можуть спостерігатися подовження інтервалу Р-Q , періодика Самойлова-Венкабаха. | | блоковані нижнєпередсердні ЕС | схожі на блоковані екстрасистоли з АВ - з'єднання, однак для нижнепередсердних ЕС характерна неповна компенсаторна пауза. |
ШЛУНОЧКОВІ ЕКСТРАСИСТОЛИ.
Шлуночкові екстрасистоли потрібно диференціювати від :
| Суправентрикулярних екстрасистол | Для шлуночкових ЕС характерно: - поширення і деформація комплекса QRS , нагадуючого по формі блокаду ніжки п.Гіса; відсутність зв'язку з зубцем Р ;відсутність ретроградного проведення збудження до синусового вузла - повна компенсаторна пауза | | Суправентрикулярних екстрасистол з аберантними комплексами | Для шлуночкових ЕС характерні ознаки: у відведенні У1 лівошлуночкові ЕС звичайно подані зубцем R чи рідше RS . Початковий зубець комплексу QRS направлений в сторону протилежну основному зубцю ЕКГ при синусовому ритмі. Часто R чи qR у відведенні У1 зазубрений. При наявності комплексів RSR’Y1 RY1>R’У1 .У відведеннях У6 для шлуночкових ЕС специфічна форма qS чи rS; нерідко спостерігаються ранні ШЕС типу R на Т. - ЕС часто схожі в грудних відведеннях на блокаду лівої ніжки пучка Гіса. - відсутній зв'язок з попереднім збудженням передсердь - форма ЕС схожа на раніше зареєстровані ШЕС ; - постійний і в попередній період інтервал зчеплення, хоча він може іноді дещо відрізнятись ; - значне розширення комплекса QRS /більше 0,12с, |
Виникнення шлуночкових і суправентрикулярних екстрасистол є ознакою ураження
міокарду в слідуючих випадках :
- якщо вони з'являються після фізичного навантаження ;
- якщо виникають в період та після лікування наперстянкою ;
- якщо вони виникають на фоні тахікардії ;
- якщо вони поліморфні ;
- якщо є поєднання суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол;
- якщо комплекс QRS екстрасистол ширший 0.16 с ;
- амплітуда QRS менше 10 мм.
ЗВОРОТНІ / РЕЦИПРОКНІ / ІМПУЛЬСИ 1 РЕЦИПРОКНІ РИТМИ.
Особливу форму повторної активації передсердь чи шлуночків одним
і тим же імпульсом, що здійснює круговий рух / ре - ентрі / всередині АВ -
з'єднання, представляють зворотні імпульси / реципрокні комплекси, реципрокні
скорочення, зворотні екстрасистоли, "ехо”-скорочення, "ехо"- імпульси/.
Передсердні зворотні імпульси мають вид Р-QRS-Р” . На ЕКГ перший зубець Р має
синусове походження , але з подовженим інтервалом Р-Q , другий зубець Р
інвертований у відведеннях II, III,аУF .
Передсердні зворотні імпульси потрібно відрізняти
від блокованих передсердних екстрасистол, перед якими інтервал Р-Q не
збільшений. Крім того, після блокованої / частіше ранньої / передсердної
екстрасистоли помітно подовжується пауза за рахунок розрядки і пригнічення
синусового вузла.
АВ - зворотні імпульси. На ЕКГ маємо слідуючу картину:
зчеплені шлуночкові комплекси з інвертованим у відведеннях II, III,
аУF зубцем Р” між ними /QRS Р”-QRS /; інтервал R- Р >0,20 с;
перший з комплексів QRS звичайно не змінений, другий часто має
аберантну форму внаслідок функціональної внутрішньошлуночкової блокади. При
блокуванні ортоградного проведення по α- каналу, не дивлячись на
подовження інтервалу R – Р”, другий комплекс QRS
може бути відсутнім. Такий варіант отримав назву " прихований
зворотний імпульс" чи "неповна реципрокність".
АВ - зворотні імпульси появляються на фоні ритму з АВ - з'єднання
з попереднім збудженням шлуночків. Імпульс поширюється з нормальною швидкістю
ортоградно по α-каналу до шлуночків і з уповільненням по β - каналу
до передсердь; α- канал в ретроградному напрямі блокований. В верхній
частині АВ-вузла хвиля збудження повертає до
встигнувшого вийти із стану рефрактерності вільному α- каналу, по якому
вона повторно ортоградно попадає до шлуночків, що встигли вийти до цього
періоду із стану повної рефрактерності, тобто спостерігається АВ - "ехо".
Критичним рівнем ретроградного уповільнення провідності, з якого починається
реципрокність, являється подовження інтервалу R-Р до 0,20 с і більше.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА. Зворотні імпульси диференціюють з :
| неповною АВ - дисоціацією | при АВ-дисоціації розташовані між двома комплексами QRS зубці Р /QRS- Р –QRS /мають позитивну полярність у відведеннях 11,111, аУF , крім рідких випадків, коли джерело ритму для передсердь не синусове. | | Нижнепередсердними екстрасистолами | зчеплені комплекси при нижнєпередсердних екстрасистолах мають вид Р – QRS – QRS – Р” , причому перший зубець Р ідентичний зубцям Р із основного ритму, а другий у відведеннях II, III, аУF негативний, як і при зворотних імпульсах. | | блокованими нижнепередсердними ЕС | визначаються комплекси типу Р –QRS – Р”, де другий зубець Р інвертований у відведеннях II, III, аУF . Для зворотних АВ - імпульсів характерні комплекси типу QRS – Р” також з інвертованим зубцем Р. | ЕС з АВ-з'єднання з попереднім збудженням шлуночків парасистолією | мають інтервал R- Р” звичайно до 0,19 с, частіше 0,06 - 0,08 с . При прихованих зворотних імпульсах цей інтервал перевищує 0,19 с. Для неї характерні коливання інтервалів зчеплення, наявність загального дільника для міжектопічних інтервалів, можуть визначатись зливні комплекси. |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
|
|
|
|
