Курсовая: Класифікація порушень ритму серця і провідності

Шлуночкові зворотні імпульси. На ЕКГ при шлуночкових зворотних імпульсах визначаються комплекси QRS -Р"-QRS з подовженим інтервалом RР . Розташований між ними зубець Р” інвертований у відведеннях II, III, аУF . Перший комплекс QRS шлуночковий, деформований, другий комплекс , проведений від передсердь має суправентрикулярний вид, але може бути аберантним. При шлуночкових зворотних імпульсах, як і при АВ, другий комплекс QRS може бути блокованим і не проведеним на шлуночки. Подібні приховані скорочення потрібно диференціювати від ЕС з АВ - з'єднання з попереднім збудженням шлуночків і аберацією комплексів QRS . Реципрокні шлуночкові комплекси диференціюють і від ШЕС. Три і більше слідуючих підряд зворотних імпульсів /"дуплетів/ формують реципрокний /"ехо"/ ритм - передсердний, АВ, шлуночковий . ЕКТОПІЧНІ ТАХІКАРДІЇ ПАРОКСИЗМАЛНІ ЕКТОПІЧНІ ТАХІКАРДІЇ. При пароксизмальній тахікардії реєструється не менше трьох швидко слідуючих один за одним ектопічних імпульсів. До ектопічних відносять всі тахікардії, що мають не синусове походження. ПРИЧИНИ : Основними причинами виникнення суправентрикулярних пароксизмальних тахікардій є : - синдром W- Р -W і синдром короткого інтервалу Р- Q ; - органічні захворювання міокарда / ревматичні вади серця, ІХС, міокардити, кардіосклероз, ГХ та ін. - ушкодження міокарда внаслідок різних впливів / інтоксикація СГ, катетеризація серця, операції на серці, електролітні порушення/; - тахікардія може зустрічатись в осіб з практично здоровим серцем при наявності інших патологій : неврози, захворювання ШКТ, нирково-кам'яна хвороба, спондильоз шийного відділу хребта, пухлини середостіння, травми черепа. Тахікардія при гормональних порушеннях - пубертатний період, вагітність, клімакс, тиреотоксикоз, дисфункція ячників, захворювання гіпофіза, а також дія кофе, нікотину, алкоголю. Механізм : Існують дві основні теорії виникнення пароксизмальних тахікардій. 1. Походження пароксизмальної тахікардії пов'язують з локальною гіперреактивністю джерела ритму. Основою ектопічного фокуса може бути тригерна активність, в результаті якої виникають слідові потенціали - рання і пізня слідова деполяризація. Слідові потенціали самі по собі не виникають, а ідуть за якимсь потенціалом дії. Екстрасистола, що виникла у відповідній фазі серцевого циклу, чи одиничний екстрастимул, чи зростання серцевого ритму докритичного рівня можуть викликати в деяких серцевих волокнах появу потенціалів. Досягнувши порогового рівня, ці потенціали переходять в стан постійної ритмічної активності, причому частота з'явившихся імпульсів на протязі декількох перших циклів зростає, доки не стає постійною. Коли такий ектопічний фокус спонтанно припиняє активність, імпульсоутворення поступово уповільнюється. І хоча тригерна активність зустрічається не часто, враховувати її необхідно при диференціюванні з тахікардією, в основі якої лежить механізм ре-ентрі /. Експериментально встановлено, що тригерна активність може послужити початком виникнення ре - ентрі і частіше, мабуть, мікроре - ентрі. 2. Друга теорія пояснює виникнення пароксизмальної тахікардії круговим рухом хвилі збудження / механізмом ре - ентрі /. Заслуговує на увагу гіпотеза про функціональну дисоціацію шляхів проведення між передсердями і шлуночками. При продольній дисоціації атріовентрикулярного з'єднання воно розділяється на два функціональних шляхи А і Б. По шляху А імпульс, що виник у передсердь повільно просувається в антеградному напрямку до шлуночків серця, так як швидкість проведення по ньому невисока. В той же час цей шлях має відносно короткий рефрактерний період, тобто здатний через мінімальний проміжок часу бути повторно готовим до функціонування. По другому каналу / Б / швидкість проведення імпульса значно більша, але рефрактерний його період довший, тому прийшовший передчасно імпульс блокується в ньому. За рахунок випадання хвилі в другому каналі імпульс досягає шлуночків через антеградно функціонуючий шлях А, що на ЕКГ проявляється раптовим збільшенням інтервалу Р - Q . За цей період шлях Б вийде із стану рефрактерності і буде здатний швидко провести імпульс назад в ретроградному напрямку до передсердь. Одиничний круговий рух імпульсу спричиняє екстрасистолу, а безперервна циркуляція хвилі збудження / викличе / пароксизм тахікардії . Механізм re-entry служить основою для пароксизмальних тахікардій при синдромі передчасного збудження шлуночків серця / наприклад, при наявності пучка Кента, що з'єднує передсердя і шлуночки./. Коли виникає антероградна блокада проведення імпульсу в аномальному шляху і він проводиться по АВ- з'єднанню з послідуючим поверненням хвилі збудження по додатковому тракту в передсердя, то круговий рух імпульсу викликає пароксизмальну ортодромну тахікардію. Але при певних умовах може виникнути протилежна ситуація, при якій антеградно направлений імпульс блокований в атріовентрикулярному з'єднанні і проведений по аномальному пучку до міокарда шлуночків і ретроградно повторно досягає передсердь через атріовентрпкулярний вузол /з'єднання /. Таке поширення імпульсу приводить до антидромної тахікардії при синдромі передзбудження шлуночків. У першому випадку на ЕКГ реєструється тахікардія з вузькими комплексами QRS , в другому-виникає деформація шлуночкового комплексу . Класифікація пароксизмальних тахікардій. 1. Надшлуночкові / суправентрикулярні / тахікардії 1.1. Передсердні пароксизмальні тахікардії: а/ монофокусна короткочасна ; б/ монофокусна зворотня ; в/ реципрокна короткочасна ; г/ реципрокна зворотня ; д/ монофокусна /"хаотична"/, 1.2.Тахікардії з АВ - з'єднання з одночасним збудженням передсердь і шлуночків чи з попереднім збудженням шлуночків: а/ монофокусна короткочасна ; б/ монофокусна зворотня ; в/ реципрокна короткочасна ; г/ реципрокна зворотня ; д/ реципрокна при продольній дисоціації АВ - вузла. 2. Шлуночкові / вентрикулярні / пароксизмальні тахікардії : а/ монофокусна короткочасна ; б/ монофокусна зворотна ; в/ реципрокна короткочасна ; г/ реципрокна зворотна ; д/ багатоформна . 3.Дубльовані ектопічні тахікардії : а/ передсердно - шлуночкова ; б/ передсердно - атріовентрикулярна ;- в/ дубльована передсердна тахікардія ; г/ дубльована з АВ - з'єднання. Монофокусна передсердна пароксизмальна тахікардія . ( механізм мікро-ре-ентрі в передсердях ) До діагностичних ознак монофокусної передсердної тахікардії відносяться : 1.початковий і слідуючі в ряду зубці Р* відрізняються від синусових зубців Р, але схожі між собою; 2. Затримка АВ – провідності не обов’язкова для початку тахікардії ; 3.початок тахікардії характеризується періодом “розігріву” , коли джерело автоматизму поступово прискорюється перед встановленням постійного ритму ; 4. передсердна екстрасистола чи передсердна стимуляція з перевищеною частотою ( оverdrive pacing ) не можуть ні індукувати, ні перервати тахікардію, але здатні короткочасно подавити її ; 5.вагусна стимуляція не припиняє монофокусної передсердної тахікардії , не дивлячись на появу АВ – блокади ; 6. ЧСС складає як правило 130-140 за хв. 7. можливе порушення внутрішньошлуночкової провідності по типу блокади правої гілки пучка Гіса Монофокусна короткочасна пароксизмальна тахікардія являє собою приступи тахікардії більшої чи меншої тривалості. Монофокусна зворотня тахікардія – це повторяющаяся через декілька нормальних синусових циклів тахікардія з одним і тим же механізмом. Пароксизмальна передсердна тахікардія з АВ – блокадою нерідко є результатом інтоксикації препаратами наперстянки. ЇЇ критерії : 1. частота передсердного ритму у більшості випадків 150-250 за 1хв., рідше менше 150 і більше 250 за хв. 2. інтервал Р – Q не суворо постійний , тривалість його може коливатися від 0,02 до 0,12 с. 3. зубець Р* , як правило , дещо меншої амплітуди і тривалості , ніж зубець Р при синусовому ритмі , в стандартних відведеннях зубець Р частіше тривалий ( в 11 відвед. – 0,046+- 0,011с). 4. у всіх відведеннях реєструється ізоелектричний сегмент Р-Р . 5. АВ – блокада різної степені , частіше неповна блокада з періо- дами Самойлова – Венкебаха чи блокада 2:1 . 6. тахікардію неможливо перервати чи викликати передчасною передсердною деполяризацією, але ектопічна активність подавляється частою стимуляцією передсердь. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА.

Передсердну тахікардію з АВ-блокадою.

Диференціюють з тріпотінням передсердь при тріпотінні передсердь частота хвиль F звичайно перевищує 250 за 1 хв., інтервал F – F постійний, ізоелектрична

лінія відсутня.

ППТ з неповною АВ – блокадою (період. Самойлова- Венкебаха зміною степені блокади).

Від мерехтіння передсердь . Діагноз в таких випадках підтверджується наявністю зубця Р у відведеннях Y1 чи Y3R , а також закономірним повторенням тривалості інтервалів Р – Р.

Блокадою 2:1 чи уповільненням АВ - провідності.

При частоті скорочень шлуночків більше 120 за 1 хв. слід відрізняти від непароксизмальної і пароксизмальної синусової тахікардії .Рекомендується використання синокаротидної проби, під впливом якої пароксизмальна тахікардія може бути ліквідована , непароксизмальна зріджується ,а при передсердній тахікардії з АВ-блокадою передсердного частота серцевого ритму не змінюється, але збільшується степінь АВ-блокади.

Короткочасна передсердна пароксизмальна реципрокна тахікардія . Виділяють слідуючі критерії діагностики даного виду тахікардій : 1.тахікардія індукується і переривається в визначений час одиничним передсердним стимулом ; 2.подовження інтервалу А-Н не є необхідним для індукування тахікардій. 3.форма зубців Р ЕКГ і відхилення кута альфа ЕГПГ при тахікардії відрізняється від такої при синусовому ритмі , але передсердна активація залишається ортоградною. 4. роздратування блукаючого нерва звичайно не припиняє тахікардію , але викликає АВ-блокаду; 5.не виявляються приховані додаткові шляхи проведення ; 6.частота імпульсів звичайно складає 140-220 за 1 хв. 7.можлива функціональна блокада правової гілки пучка Гіса. Іноді зустрічається зворотня передсердна пароксизмальна тахікардія(реципрокна), яка характеризується короткими чи довгими рядами тахікардічних комплексів , що перериваються одним чи декількома синусовими скороченнями. Така тахікардія може починатися після укорочення синусових циклів до критичного рівня, а припинятися після спонтанних передсердних екстрасистол. БАГАТОФОКУСНА ПЕРЕДСЕРДНА ТАХІКАРДІЯ. Багатофокусна передсердна тахікардія з частотою скорочень передсердь від 100 до 250 за 1 хв. Її «хаотичний передсердний механізм» з частотою скорочень передсердь менше 100 за 1 хв. об’єднуються під назвою «хаотичний передсердний ритм». ХАОТИЧНИЙ ПЕРЕДСЕРДНИЙ РИТМ є результатом функціонування множинних автоматичних ектопічних вогнищ в передсердях на фоні депресії СВ, причому кожне вогнище діє подібно парасистолічному вогнищу . У хворих з багатофокусною передсердною тахікардією визначається укорочення рефрактерного періоду міокарду правого передсердя , продовження його звичайно спостерігається при «хаотичному передсердному механізмі». Такі зміни тривалості рефрактерного періоду сприяють появі феномену microre-entry і виникненню мерехтіння передсердь при багатофокусній тахікардії, але перешкоджають розвитку мерехтіння передсердь при «хаотичному передсердному механізмі». До діагностичних ознак багатофокусної передсердної тахікардії відносяться : 1.зубці Р різні по формі і полярності ; 2.коливання довжини інтервалів P-Q , P-P, R-R; 3.відношення P: QRS =1:1; 4. ЧСС вище 100 за 1 хв. (при «хаотичному передсердному механізмі» менше 100 за 1хв). Виникненню хаотичного передсердного ритму часто передує політопна і групова ПЕ , мерехтіння передсердь , міграція джерела ритму по передсердях, рідко тріпотіння передсердь, передсердна тахікардія з АВ- блокадою. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА. Хаотичний передсердний ритм потрібно відрізняти від :

Міграції суправентрикулярного джерела ритму	Хаотичний передсердний ритм відрі- зняється від міграції значно більшими коливаннями інтервалів Р-Р , R-R , хаотичністю , причому зубці Р виявляються тільки перед QRS.
Мерехтіння передсердь	При аналізі запису ЕКГ у відведену У1 виявляються хвилі f.
Тріпотіння передсердь	При тріпотінні передсердь ізолінія , у відміну від хаотичного передсердного ритму, у відведеннях 11, 111, аУF не визначається.
Політопна групова передсердна екстрасистолія (ПГПЕ)	ПГПЕ звичайно виникає на фоні синусового ритму, після одиничних екстрасистол чи останньої групи екстрасистол визначаються компенсаторні паузи.

ПАРОКСИЗМАЛЬНІ ТАХІКАРДІЇ З АВ-З”ЄДНАННЯ. РЕЦИПРОКНІ ТАХІКАРДІЇ З АВ-З”ЄДНАННЯ. Для здійснення кругового руху хвилі збудження необхідні три умови : - повторне збудження одних і тих же ділянок міокарду, що здійснюють круговий рух імпульсів; - однонаправленна блокада; - уповільнене проведення. Всі три умови наглядно визначаються при пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії у випадку наявності синдрому W-P-W: - дельта – хвиля свідчить про наявність додаткового шляху проведення імпульсу і можливості кругового руху імпульсу; - зникнення дельта- хвилі в період тахікардії показує, що одночасно блокада зустрічається в додатковому м’язовому пучку проведення; - обов’язкове подовження інтервалу Р-Q безпосередньо перед тахікардією свідчить про уповільнення проведення імпульсу через АВ-систему , що створює умови для зникання рефрактерності на шляху кругового руху імпульсу. Три варіанти реципрокної тахікардії мають різну ЕКГ картину. Але для діагностики важливі дві обставини: 1.діагноз реципрокної тахікардії припускається у кожному випадку регулярної тахікардії з співвідношенням Р:QRS =1:1; 2.діагноз реципрокної тахікардії є встановленням , коли звичайна вагусна стимуляція чи використання антиаритмічних ваготонічних засобів переривають тахікардію без зміни співвідношення Р:QRS =1:1. Заслуговують на увагу результати роботи Сулимова (1988). 1.У частини хворих з рецепрокними АВ- вузловими тахікардіями електрофізіологічною основою порушень ритму серця є додаткові атріонодальні з’єднання , що функціонують лише ретроградному напрямку (прихований синдром Клерка-Леві-Критеско)(СІС). 2.Електрофізіологічними критеріями прихованого синдрому СІС є: а) під час приступу надшлуночкової тахікардії ретроградне збудження передсердь реєструється до чи одночасно з початком збуд- ження шлуночків; б)інтервал Н-А під час приступу надшлуночкової тахікардії не перевищує 50 мс; в)значення інтервалу Н-А під час програмованої стимуляції стабільне. 3.У хворих з реципрокними надшлуночковими тахікардіями , зумовленими прихованим синдромом СІС , найбільш ефективними медикаментозними антиаритмічними препаратами є ритмілен та гилурітмал. Вивчалась можливість усунення ортодромної пароксизмальної надшлуночкової тахікардії введенням 10 мг АТФ. Висока ефективність ,швидка дія , безпека і короткочасність побічних явищ, можливість прогресуючого збільшення дози д 70 мг у випадку відсутності ефекту дають підставу вважати АТФ препаратом вибору для ліквідації пароксизмальної реципрокної АВ-тахікардії . Пропонується методика експрес діагностики пароксизмальної тахікардії при неможливості запису ЕКГ :після в/в введення 10 мг болюса АТФ на протязі 30-60с, як правило , проходить усунення приступу. ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ: 1.Роль пускового стимулу виконує передсердна , з АВ-з'єднання чи шлуночкова екстрасистола, іноді періодика Самойлова –Венкебаха , тахікардії передує подовження Р-Q; 2.зубець Р у відведеннях 11, 111, аУР інвертований; 3.неповна АВ- блокада (2 степені) звичайно не зустрічається ; 4.який би не був механізм приступ починається раптово ,без періоду ”розігріву”. Частота ритму встановлюється зразу і зберігається на протязі всього пароксизму , різниця між інтервалами R-R не перевищує 0,01 с (тахікардія “регулярна , як часи”).Нерегулярність ритму повинна вказувати на іншу форму надшлуночкової тахікардії , якщо тільки приступ реципрокної АВ- тахікардії не модифікований дією ліків. 5.масаж каротидного синусу часто припиняє тахікардію чи викликає подовження інтервалу R-R ; 6.число серцевих скорочень у різних осіб дорівнює 140-220 за хвилину, більш звична частота 170-200 за хв. У дітей може сягати величин 250-320 за хв. Частота менше 120 за 1 хв. виключає реципрокний характер АВ- тахікардії. 7.закінчення приступу реципрокної АВ-тахікардії проходить так же гостро як і початок; 8.при великій частоті ритму чи під час довгих , багаточасових приступів можуть виникати :відхилення ЕВС вправо , функціональні блокади ніжок пучка Гіса (частіше правої) . Зубці Т зменшуються чи інвертуються , у деяких хворих їх величина навпаки зростає .Іноді можна спостерігати альтернацію зубців R і Т , тобто чергування високих і низьких зубців. Слід відмітити , що при тахікардіях зАВ-з"єднання (реципрокних) у відведеннях 11,111,аУF можуть спостерігатись зубці Р позитивної полярності. Ряд особливості ЕКГ дозволяє судити про локалізацію петлі re-entry в АВ- з"єднанні. Цей аналіз розглядається як необхідний елемент обстеження хворих ,оскільки він впливає на вибір фармакологічного, електричного чи хірургічного методів лікування надшлуночкової тахікардії .Відсутність зубців Р* під час тахікардії з вузькими комплексами QRS вказує на розташування петлі re-entry в АВ-вузлі: передсердя і шлуночки збуджуються практично водночас , оскільки петля re-entry коротка. Приблизно в 30 процентів хворих такою же петлею re-entry зубці Р* реєструються позаду QRS; вони інвертовані у відведеннях 11,111, аУF. Правда ретроградне збудження передсердь запізнюється небагато : інтервал R-P*< ½ ( R-R). Насамкінець, у4 процентів хворих з АВ-вузловим re-entry негативні зубці Р11,111, аУF находяться спереду QRS з коротким інтервалом Р*- R. Майже у всіх хворих , у яких петля re-entry включає додаткові позавузлові шляхи (синдром WPW, приховані ретроградні шунти), зубці Р* в період тахікардії розташовується позаду QRS з коротким інтервалом Р*- R. Майже у всіх хворих , у яких петля re-entry включає додаткові позавузлові шляхи ( синдром WPW, приховані ретроградні шунти), зубці Р* в період тахікардії розташовується позаду QRS; вони інтервовані у відведеннях 11,111, аУF ,а при лівосторонньому пучку – у відведені 1. В 100 процентів випадків тахікардія ,зв’язаної з прихованими ретроградними пучками, інтервал R-P*< ½ ( R-R). ПАРОКСИЗМАЛЬНА РЕЦИПРОКНА АВ-ТАХІКАРДІЯ ПРИ СИНДРОМІ WPW. Якщо ортоградний ефективний рефрактерний період аномального шляху більший , ніж ортоградний ЕРП нормального АВ- шляху , то передсердна екстрасистола , попадаючи в рефрактерний період аномального шляху ,блокується в ортоградному напрямку і імпульс проводиться на шлуночки тільки через АВ-з’єднання .Збуджуючи шлуночки, імпульс повертається до аномального шляху , який уже вийшов із стану рефрактерності і ретроградно проводиться на передсердя. Додатковий шлях функціонує як бета- шлях АВ- з’єднання ( швидке проведення , довгий рефрактерний період), тахікардічний комплекс QRS буде вузьким. Якщо імпульс проходить в ортоградному напрямку через додатковий шлях , а ретроградно повертається через АВ-з’єднання , комплекс QRS буде деформованим , широким . Ознаки : 1. тахікардія частіше починається з ПЕ з подовженим інтервалом P-Q , але може починатись після ЕС з АВ з’єднання чи ШЕС ; 2. перший в пароксизмальному ланцюгу комплекс QRS розташований між двома відмінними один від другого зубцями Р і Р* ( якщо початок з ПЕ) , решта комплексів QRS розташовані між однаковими ретроградними зубцями Р *(Р- QRS-Р*); 3. зубці Р відображають ознаки ретроградної активації передсердь: у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF зубці Р* інтертовані ; 4. ЧСС 120 – 150 і більше ; 5. тахікардія часто припиняється після подразнення блукаючого нерва ; 6. тахікардія може купіруватись одиничним екстрастимулом при ЧСС звичайно не більше 160 за 1 хв.; 7. зменшення ЧСС при виникненні функціональної блокади гілки пучка Гіса під час пароксизму тахікардії вказує на участь в механізмі тахікардії аномального шляху ; Для виявлення синдрому WPW рекомендується використання слідуючих ознак : 1.Зворотня ( неспинна , хронічна ) форма реципрокної АВ пароксизмальної тахікардії ; 2.спонтанний розвиток тахікардії після прискорення синусового ритму без попередньої екстрасистоли чи подовження інтервалу Р-Q. 3. Інвертовані зубці Р ідуть за комплексами QRS , у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF з інтервалами Р-Q довшими , ніж інтервал R-P при реципрокній тахікардії ; 4. Негативний зубець Р в І відведенні – діагностична ознака прихованого лівостороннього аномального шляху ; 5.уповільнення ЧСС і збільшення часу ретроградного проведення у випадку приєднання функціональної блокади гілки пучка Гіса на стороні додаткового пучка ; 6.тахікардія часто припиняється після подразнення блукаючого нерва; 7.по даних ЕФД , виникнення тахікардії проходить поза обов’язковим зв’язком з попереднім подовженням інтервалу А-Н; нанесення при тахікардії на шлуночок одиничного екстрастимула з затримкою, рівною інтервалу А-Н , викликає скорочення слідуючого передсердного циклу . Цей варіант тахікардії зустрічається у молодих людей при відсутності органічного захворювання серця. Клінічні спостереження показують , що у 60 відсотків хворих при пролапсі мітрального клапану є додаткові шляхи проведення між лівим передсердям і шлуночком, у більшості хворих реєструється нормальна ЕКГ. З наявністю додаткових шляхів проведення пов’язані часті приступи суправентрикулярної тахікардії у хворих з пролапсом мітрального клапану. РЕЦИПРОКНА ПАРОКСИЗМАЛЬНА АВ-ТАХІКАРДІЯ ПРИ ПОВЗДОВЖНІЙ ДИСОЦІАЦІЇ АВ-ВУЗЛА. Така тахікардія виникає при наявності 3 умов : 1.Замкнутого круга re-entry. 2.Однонаправленої блокади. 3.Уповільненого проведення . ОЗНАКИ: 1.Тахікардія починається з передсердної , з АВ-з’єднання , з шлуночкової екстрасистоли чи періодики Самойлова –Венкебаха , їй передує подовження інтервалу Р-Q; 2.зубець Р у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF інвертований ; 3.Неповна АВ- блокада (ІІ ступені) звичайно не зустрічається ; 4.масаж каротидного синусу часто припиняє тахікардію чи викликає подовження інтервалу R-R ; 5.після передсердної екстрасистоли при подовженні інтервалу R-Р при останніх двох- трьох тахікардичних скороченнях нерідко спостерігається спонтанне припинення тахікардії; 6.можлива аберація комплексів QRS (частіше по типу блокади правої гілки пучка Гіса); 8. ЧСС 140- 220 за 1 хвилину , іноді 100-140 за 1 хв. ЗВОРОТНА РЕЦИПРОКНА АТРОВЕНТРИКУЛЯРНА ТАХІКАРДІЯ . В основі цієї тахікардії лежить механізм re-entry . У дітей цей варіант складає половину випадків зворотних суправентрикулярних тахікардій . У дорослих зворотна реципрокна АВ-тахікардія зустрічається значно рідше , ніж короткочасна . ОЗНАКИ: 1.абортивний початок тахікардії з ізольованого передсердного “ехо” , частіше без попереднього подовження інтервалу Р-Q; 2.зубці Р у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF інвертовані; 3.зубці Р розташовані ближче до слідуючого комплексу QRS, ніж до попереднього (R-P>P-Q) ; інтервал Р-Q не обов’язково короткий , його довжина залежить від частоти ритму; 4. ЧСС в період пароксизму 120-250 за 1 хв.; 5.можливий розвиток функціональної внутрішньошлуночкової блокади , як правило, по типу блокади правої ніжки пучка Гіса ; 6.розташування блукаючого нерва звичайно усуває тахікардію ; 7.результати індукування і усування тахікардії програмованою стимуляцією такі ж, як і при короткочасній реципрокній АВ-тахікардії. Безпосереднім поштовхом до виникнення тахікардії чи повторення чергового її ланцюга бувають: - почастішання синусового ритму , коли досягається “критичний” інтервал Р-Р, цей інтервал не завжди буває постійним навіть у одного і того ж хворого; - часті шлуночкові екстрасистоли. Зворотна АВ- вузлова реципрокна тахікардія стійка до багатьох лікарських засобів . Її можна перервати електричним розрядом , одночасно прикладеним до передсердь і шлуночків, але це не гарантує від швидкого рецидиву тахікардії. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА. Зворотну реципрокну АВ- тахікардію необхідно відрізняти від зворотної реципрокної АВ- тахікардії при прихованому синдромі WPW. Деяку допомогу в цьому може надати визначення відношення інтервалів R-P* і P*-R (Q) . В першому випадку R-P*>P*-R(Q) В другому випадку R-P*<P*-R(Q) .Точний діагноз встановлюється лише при ЕФД, коли визначена локалізація круга re-entry. МОНОФОКУСНА ТАХІКАРДІЯ З АВ-ЗЄДНАННЯ. Наявність монофокусної тахікардії повинна бути запідозрена всякий раз , коли тахікардія з АВ-з’єднання пов’язана з АВ- дисоціацією і не може бути перервана електростимуляцією. Тахікардія може бути пароксизмальною і зворотньою. Частіше її спостерігають у новонароджених і дітей .Пароксизми можуть виникати при катетеризації серця, після хірургічних втручань на серці. Порівняно рідко ця тахікардія може набувати постійно-зворотній характер : у хворих з вродженими вадами серця, при кардіоміопатіях, міокардитах. Інтоксикація серцевими глікозидами є головною, а можливо і єдиною причиною виникнення цієї тахікардії у дорослих. Вірогідно , ектопічний фокус може генерувати імпульси з великою частотою з АВ- з"єднанння , і зокрема з загального стовбура пучка Гіса, без будь-якої дігіталісної інтоксикації. ОЗНАКИ: 1.зубці Р не визначаються (при одночасному збудженні перед сердь і шлуночків ) чи визначаються за комплексом QRS(при попередньому збудженні шлуночків); 2.зубці Р негативні у відведеннях ІІ, ІІІ, аУF , позитивні у відведенні аУR ; 3.інтервал R- Р <0,20 с (якщо немає ретроградної ВА блокади), в Ісакова І.І. –0,06-0,10 с. 4.поступове почастішання ритму до стабілізації на відповідному рівні; 5.ЧСС 140-250 за 1хв., у дітей висока –220-260 за 1хв. у дорослих може бути 120-160 за 1 хв. 6.можливе поєднання з АВ-дисоціацією; 7.на ЕГПГ наявність відхилення Н перед кожним комплексом QRS ; 8.тахікардія у більшості випадків не може бути ні індукована, ні усунута програмованою серцевою стимуляцією. Як і в інших випадках монофокусної тахікардії , іноді відмічаються коливання частоти тахікардичного ритму , навіть від хвилини до хвилини. Звичайно така тахікардія виявляється стійкою до електричної кардіоферсії і до багатьох антиаритмічних препаратів. При ідентифікації варіанту суправентрикулярної тахікардії ,а також різні проби з збудженнями блукаючого нерва ,в тому числі медикаментозні. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НАДШЛУНОЧКОВИХ І ШЛУНОЧКОВИХ ТАХІКАРДІЙ.

Ознака	тахікардії
	Надшлуночкова	шлуночкова
зв’язок зубця Р і комплексів QRS	чіткий, інтервали Р – відсутній , інтервали Р-Q чи R-Р* постій –Q різні
Тривалість комплексу Р-Р і R-R	(Р-Р)=(R-R)	( P-P)>(R-R)
Тривалість комплексу QRS , с	<=0,10 с	>=0,14 с
Форма комплексів QRS У1-2	Частіше двох- чи трьохфазна	Частіше одно чи двофазна
Напрям комплексів QRS У1-2 - У5-6	дискордатний	конкордатний
Захвати	відсутні	можуть виявлятись (абсолютна ознака)
Масаж каротидного синусу	Може відновити синусовий ритм чи зменшити частоту скорочень шлуночків	Не подавляє тахікардію , не впливає на частоту скорочень шлуночків
Порушення геодинаміки	Звичайно помірні	Звичайно тяжкі
Прогноз	Частіше благополучний	Сумнівний , загроза фібриляції шлуночків

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДСЕРДНОЇ ТАХІКАРДІЇ І ТРІПОТІННЯ ПЕРЕДСЕРДЬ

Ознака	Передсердна тахікардія з АВ- блокадою 2:1	Тріпотіння передсердя з АВ –блокадою 2:1
збудження передсердь	зубці Р	зубці F
частота збудження передсердь	160-240	230-430
регулярність збудження передсердь	інтервали Р-Р різняться на 0,02с і більше	інтервали F- F постійні
ізоелектрична лінія	завжди визначається	частіше відсутня , пилкоподібна крива
частота скорочень шлуночків за 1хв.	80-120	140-200
інтервали R-R	можуть різнитися на 0,02 с і більше	суворо постійні
вагусні засоби	зменшують частоту скорочень шлуночків плавно	зменшують частоту скорочень шлуночків скачкоподібно
фізичні навантаження	збільшують частоту скорочень шлуночків плавно	збільшують частоту скорочень шлуночків скачкоподібно
антиаритмічні препарати	відносно ефективні, можуть відновити синусовий ритм	неефективні, можуть зменшити частоту скорочень шлуночків

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА РЕЦИПРОКНИХ АВ-ТАХІКАРДІЙ

Ознака	АВ- тахікардія
	вузлова		при синдромі WPW
	типова	атипова	ортодромна	антидромна
Частота скорочень шлуночків за 1 хв.	130-200	130-170	130-220	170-250
Зв’язок між величинами інтервалів	R-P<P-R	R-P>P-R	P-R>R-P	R-P>P-R
Тривалість комплексів QRS, с	< 0,1	<0,1	<0,1	>0,1(початок деформовано хвилею Δ)

ПАРОКСИЗМАЛЬНІ ШЛУНОЧКОВІ ТАХІКАРДІЇ. ПРИЧИНИ : - основну масу хворих з ШТ складають особи, що хворіють на гострий інфаркт міокарду чи хронічну ішемічну хворобу серця / в першу чергу форми, що включають наявність зон гіпокінезії або аневризми шлуночка/ - ця група складає 79 відсотків ; - міокардити та кардіоміопатії - 10 відсотків; - ревматичні і вроджені вади серця - 6 відсотків ; - пролапс мітрального клапану - 2,5 відсотка ; - дігіталісна інтоксикація – 1.5 - 2 відсотка ; - ШТ можуть виникати у хворих з гіпертензивним серцем, при отруєнні антиаритмічними та адреноміметичними препаратами, при проведенні втручань на серці. Сприяти виникненню ШТ можуть фактори, що підвищують збудження міокарду : перевтома, гіпертироідизм, паління тютюну, гіпокаліемія, порушення кислотно- лужної рівноваги, симпатикотонії, гіпоксемія. ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНІ ОЗНАКИ : Найважливіше значення для діагнозу мають три класичні електрокардіографічні ознаки шлуночкової пароксизмальної тахікардії : 1. Наявність передсердно - шлуночкової / атріовентрикулярної / дисоціації. 2. Поява комплексів з так званим шлуночковим захватом і / або / комбіновані скорочення шлуночків. 3. Наявність перед і / або / після приступу шлуночкових екстрасистол. До ЕКГ ознак відносяться : - комплекс QRS звичайно розширений до 0,12 с і більше, зазубрений, деформований ; - дискордантне направлення зубців Т по відношенню до QRS; - часто ритм менш стійкий, ніж при суправентрикулярних тахікардіях, коливання довжини інтервалів R-R 0,03 с і більше ; - ЧСС 140 - 180 за 1 хв., іноді більше 200, але може бути і менше 140 за 1 хв.; - іноді виникає незалежний синусовий ритм з частотою меншою, ніж частота шлуночкових скорочень / звичайно від 60 до 100 синусових імпульсів за хвилину/, передсердні хвилі приходяться на різні ділянки перед чи за шлуночковими комплексами або зливаються з ними, залишаючи іноді невеликі розщілини чи зазубрини. Виявлення хвиль Р, цілковито незалежних і з частотою меншою, ніж шлуночкові комплекси, є основною вимогою для ЕКГ діагнозу шлуночкової тахікардії. Але в більшості випадків хвилі Р залишаються прихованими в густо розташованих, сильно розширених і змінених шлуночкових комплексах , що не дає можливості доказати наявність атріовентрикулярної дисоціації. Крім того, остання відсутня при ШТ з ретроградним проведенням імпульсів до передсердь. В цьому випадку мають значення відведення У1 та У2, а також праві грудні відведення / У3R/, а також спеціальні відведення / наприклад, стравохідні /. Іноді при шлуночковій тахікардії можуть викликати одиничні неектопічні скорочення шлуночків. Скорочення з захватом шлуночків розпізнають по тому, що на фоні близько розташованих розширених і змінених ектопічних комплексів QRS появляються одиничні скорочення з нерозширеними і незміненими комплексами QRS, яким передує хвиля Р з незміненим інтервалом Р - Q . Частіше при ШТ виявляють появу комбінованих скорочень шлуночків .Їх пізнають по тому , що в ланцюгу розташованих поряд розширених і змінених ектопічних комплексів QRS появляються одиничні шлуночкові скорочення, яким передує хвиля Р, а початкова частина шлуночкового комплексу, що є відбиттям активування синусовим імпульсом, не деформована. Середня і фінальна частини комплексу QRS значно деформовані, так як це є відбиттям активності, викликаної ектопічним шлуночковим імпульсом . Потрібно безперервно записувати ЕКГ на протязі багатьох хвилин. Скорочення з шлуночковим захватом та комбіновані скорочення шлуночків появляються частіше при уповільненні частоти шлуночкової ектопічної активності після внутрішньовенного введення лідокаіну чи прокаінаміду. Наявність шлуночкових екстрасистол перед початком чи після закінчення приступу тахікардії говорить про шлуночкову тахікардію. Діагноз ставиться без сумніву, коли шлуночкові екстрасистоли одинакові по формі з шлуночковими комплексами під час приступу і інтервал перед екстрасистолою дорівнює інтервалу R- R під час приступу. КЛАСИФІКАЦІЯ. І.І.Ісаков і співавт. / 1984 / при класифікації ШТ виділяють: Рецидивуючу ШТ. Зустрічається частіше у чоловіків старіше 50 років, що перенесли інфаркт міокарду і мають лівошлуночкові аневризми. Виділяють дві форми : 1. Її називають екстрасистолічною, зворотньою, постійно-зворотньою. Вона носить хронічний характер. Тахікардічні розряди складаються із 3 і більше комплексів, іноді 10. Вони розділяються одним чи декількома синусовими комплексами. Такий стан іноді може продовжуватися місяці і роки. Реєструються одиничні чи парні ЕС. 2. Носить пароксизмальний перехідний характер. Ця форма, може бути стійкою і нестійкою. С т і й к а - приступ триває більше 1 хвилини, затягується іноді на години, що створює небезпеку для життя хворого, що як правило перенесли інфаркт міокарду. 67 відсотків хворих мають аневризму лівого шлуночка. Для переривання такого приступу іноді потрібна електрична кардіоверсія. Ці пароксизми повторюються не часто, через 4 - 6 місяців. Тахікардічні ланцюги суцільні, тобто не фрагментуються синусовими комплексами. Частота ритму - 160 – 240 за 1 хв. Шлуночкові екстрасистоли не характерні. В міжприступному періоді у більшості хворих зберігається синусовий ритм, в 30 відсотків - фібриляція передсердь. Н е с т і й к а - цей варіант рецидивуючої пароксизмальної шлуночкової тахікардії відрізняється короткими приступами тривалістю в декілька десятків секунд, менше хвилини / 3 - 10/ комплексів. Частота ритму 150 - 300 за хвилину. Такі пароксизми можуть бути причиною раптової смерті хворих. У частини хворих під час приступів шлуночкової тахікардії спостерігається правильне чергування різних по формі і / або / амплітуді комплексів QRS чи зубців Т . Крайнім проявом такого альтернірування буває двонаправленість комплексів QRS. Д в о н а п р а в л е н а ШТ. Розвивається у хворих з тяжким ураженням міокарду, а також внаслідок інтоксикації серцевими глікозидами. Ця ектопічна тахікардія характеризується чергуванням розташованих в двох напрямах шлуночкових комплексів - одного з головним коливанням, направленим вверх, а слідуючого за ним - з головним коливанням направленим вниз. По суті річ іде про чергування комплексів QRS з сильним лівим і сильним правим відхиленням електричної вісі серця. Частота шлуночкових скорочень як правило більше 150 за хвилину. ШТ припиняються раптово з післятахікардічною паузою. В більшості випадків вони стійкі до "вагусних прийомів". П о л і м о р ф н а ШТ. В літературі ця ШТ має різні назви : "Lorsade de pointes ", "пірует", "двонаправлена веретеноподібна" та ін. ЕКГ критерії цієї тахікардії : 1. До початку приступу тахікардії має місце помітне подовження інтервалу Q - Т, іноді разом із збільшенням зубців U . 2.Приступи індукуються шлуночковими екстрасистолами з довгими інтервалами зчеплення / 0,44 - 0,72с/. 3. Частота шлуночкового ритму 200 - 250 за 1 хв., він нерегулярний з коливанням тривалості інтервалів R- R від 0,20 до 0,30 - 0,40 с, можлива АВ - дисоціація. 4. Комплекси QRS великої амплітуди, помітно розширені, за короткий період в декілька секунд їх висота і полярність змінюються, на протязі 3 - 20 скорочень вони направлені вверх, а потім вниз, створюючи в деяких відведеннях картину обертання навколо уявної ізоелектричної лінії. Під час переходу позитивних QRS в негативні реєструються окремі нормальні чи близькі до нормальних комплекси. 5. Приступ тахікардії звичайно припиняється спонтанно, іноді з поступовим подовженням інтервалів R-R , але уже через декілька секунд чи хвилин пароксизм може рецедивувати, число епізодів тахікардії коливається від 4 до 90. 6. Часто виникають переходи тахікардії в типову фібриляцію шлуночків, що дає підстави цей і інші варіанти поліморфної ШТ називати префібриляторними тахікардіями / "шлуночкова анархія"/. 7. Найбільш ефективний метод придушення поліморфної ШТ - штучна стимуляція шлуночків з частотою від 100 до 140 імпульсів за хвилину. Л.Томов виділяє також парасистолічну ШТ. Зустрічається відносно рідко, має перебіг у вигляді коротких, часто повторяющихся приступів, нерідко з частотою шлуночкових скорочень менше 150 за хвилину . Перше скорочення кожного приступу тахікардії знаходиться на різній відстані, тобто інтервал зчеплений різний. Крім того, інтервал між приступами тахікардії завжди являє собою кратне число інтервалу R-R під час приступу. Традиційно вважалось, що в шлуночках виникають імпульси з комплексами QRS шириною від 0,12 с і більше. Але пізніше було показано, що при ШТ можуть спостерігатись вузькі комплекси QRS. При цьому ЕКГ картина нагадує блокаду однієї з гілок лівої ніжки пучка Гіса / відхилення ЕВС вліво або вправо/, а ширина комплексів QRS менше 0,09 с. ШТ з вузькими комплексами QRS симулює суправентрикулярну тахікардію з аберантним проведенням. В обох випадках відхилення Н передує комплексу QRS з інтервалом Н -У однаковими чи довшими ніж при синусових скороченнях. При АВ - дисоціації більша вірогідність того, що тахікардія викликана внутрішньошлуночковим re- entry. Разом а тим відсутність АВ - дисоціації не обов'язково виключає шлуночкову тахікардію. В зв'язку з тим, що однією з основних умов виникнення тахікардії з механізмом re-entry в системі Гіса -Пуркін'є є уповільнення проведення в системі Гіса-Пуркін'є до критичного рівня, антиаритмічні препарати, подовжуючі інтервали Н - У - новокаінамід, хінідін, аймалін, - можуть сприяти початку і підтриманню таких аритмій. Електрокардіографічна картина різних типів ШТ, хоча і відрізняється деякими особливостями, має немало спільного. Ведучими ознаками є розширення і деформація комплексів QRS, які мають вигляд блокади однієї з ніжок пучка Гіса. В 70 процентів випадків ширина цих комплексів перевищує 0,14 с, у решти вона може коливатися від 0,12 до 0,14 с. Потрібно враховувати, що при надшлуночковій пароксизмальній тахікардії, що ускладнилася функціональною блокадою ніжки, ширина QRS звичайно не перевищує 0,12 с. У хворих з передніми інфарктами міокарду, а також в осіб, що страждають на хронічні форми ІХС, комплекси QRS при ШТ мають вигляд повної блокади правої ніжки, що вказує на лівошлуночкове джерело тахікардії. При нижньозадній локалізації ГІМ можна бачити комплекси QRS і типу блокади лівої ніжки, але навіть в цих випадках потрібні додаткові докази втягнення в патологічний процес правого шлуночка. Міокардити, кардіоміопатії, травми серця можуть ускладнюватися ліво - і правошлуночковими ПТ. Лівошлуночкові ПТ звичайно мають важчий перебіг і частіше приводять до летального кінця. Практичне значення має розмежування ШТ від : - надшлуночкової ПТ з антероградним проведенням імпульсу по волокнам Махейма ; - реципрокної АВ - тахікардії з антероградним проведенням імпульсу по пучку Кента ; - тріпотіння передсердь з правильним антероградним проведенням імпульсів по пучку Кента ; - надшлуночкової пароксизмальної тахікардії з функціональною блокадою ніжки пучка Гіса. Особливо часто доводиться вирішувати останню проблему. Комплекси QRS у вигляді блокади правої ніжки. Відведення У1. Моно - /R/ чи двофазні / RR* ,qR ,QR ,RS / комплекси характерні для лівошлуночкової тахікардії, якщо такі ж комплекси не реєструвалися до початку приступу. Трифазні QRS/RSR*^rSR*/ вельми типові для надшлуночкової ПТ ; звичайно при цьому у відведеннях І, У6 реєструються зубці q, що відображають нормальне збудження міжшлуночкової перегородки, QS у відведенні І дуже характерний для ШТ / якщо немає передньобокового інфаркту міокарду /. Якщо ж при комплексі RSR* у відведенні У1 відмічається відхилення електричної вісі QRS вліво і R/S У6<1,0, то це типово для шлуночкової тахікардії. Відведення У6 . Під час лівошлуночкової тахікардії комплекси QRS мають вид rS, QS. При надшлуночковій пароксизмальній тахікардії частіше відмічаються комплекси qRS /R /S>1,0/. Комплекси QRS у вигляді блокади лівої ніжки. Відведення У1 . Різниці між шлуночковою та надшлуночковою ПТ немає. Відведення У6 . Комплекси QR і QS зустрічаються тільки при ШТ. Звичайні ж, властиві блокаді лівої ніжки пучка Гіса, комплекси RR* спостерігаються в рівній мірі як при шлуночковій, так і надшлуночковій ПТ з аберантним внутрішньошлуночковим проведенням. При шлуночковій тахікардії самий глибокий QS відмічається у відведенні У4 ; при функціональній блокаді лівої ніжки найбільш глибокий QS властивий відведенням У1 – У2 чи У3 . І.І.Ісаков і співавт. відмічають, що число імпульсів більше 200 за 1 хв. указує, що ШТ не пов'язана з круговим рухом імпульсу по ніжках пучка Гіса, так як довга петля re –entry перешкоджає дуже частим тахікардічним розрядам. Шлуночкова тахікардія розцінюється як регулярна, коли різниця між інтервалами R - R не перевищує 20 мс. Неправильність в шлуночковий ритм вносять "захвати", реципрокні шлуночкові комплекси, зміна довжини петлі re-entry , нестабільність автоматичного центру. Вирізнити шлуночкові від надшлуночкової пароксизмальної тахікардії особливо важливо для лікування. КЛІНІКО – ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНА ДЕФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА НАДШЛУНОЧКОВОЇ І ШЛУНОЧКОВОЇ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЇ ТАХІКАРДІЇ

Ознаки	Надшлуночкова тахікардія	Шлуночкова тахікардія
вік	Переважно молодий	Частіше похилий і старечий
стать	Майже однаково часто у осіб обох статей	В основному у чоловіків
Етіологія	При практично здоровому серці і рідко при органічних захворюваннях серця	Тяжкі ураження міокарду , гострий інфаркт міокарду, інтоксикація наперстянкою, виключно рідко у здорових людей
Початок і кінець приступу	Раптовий початок і кінець фіксується хворим	Дуже часто не фіксується Хворим
ритм	Цілком правильний	З різницею між інтервалами R=R0.02-0.03сек/в50%випадків/
	Виключення: неправильний ритм
	а. При атріовентрикулярній блокаді із співвідношеннями блокади ,що змінюється	а. При типу блокади, що повторюється
	б. При екстрасистолічних формах	б. При парасистолічній формі, коли є часті шлуночкові захвати і комбіновані скорочення шлуночків
	в. При вузловій тахікардії з атріовентрикулярною дисоціацією	в. При поліморфічній шлуночковій тахікардії, так званій “шлуночковій анархії”
Серцеві тони	Однаково сильні, іноді Розщеплення одного з Них	Інтермітуюче посилення першого тону; виключення: а. Відсутнє при мерехтінні передсердь б. Відсутнє при ретроградному проведенні імпульсів в передсердя .Нерідко розчеплення обох серцевих тонів
Венозний пульс	Частота венозного і артеріального пульсу однакова . пульсації шийних вен однаково великі Виключення: а. При вузловій тахікардії з атриовентрикулярною дисоціацією в. При надшлуночковій тахікардії з атріовент-рикулярною блокадою	Значна різниця в частоті венозного і артеріального пульсу . Виключення: Не спостерігається при: а. Мерехтінні передсердь в. ретроградному проведенні із шлуночків в передсердя . Інтермітуючих сильних пульсацій вен .
Артеріальний пульс	Відсутні коливання систолічного тиску і наповнення артеріального пульсу при окремих скороченнях серця	Характерні коливання систолічного артеріального тиску і різниця в наповнені артеріального пульсу при окремих скороченнях серця
Стенокардія	Спостерігається відносно рідко	Спостерігається порівняно часто і значно виражена
спастична сеча	Частий і характерний симптом	Не спостерігається. Звичайно нахил до олігурії.
Рефлекторне роздратування блукаючого нерва	Часто усуває приступ	Не викликає ефекту
ЕКГ-передсердна хвиля	Хвиля Р в постійному 1:1 незмінному співвідношенні до шлуночкового комплексу. Виключення при : а. Атріовентрикулярній блокаді 11ст. 2:1чи незмінному співвідношенні блокад . б. Вузловій тахікардії з атріовентикулярною дисоціацією .	Хвилі Р цілком незалежні від шлуночкових комплексів /атріовентикулярна дисоціація /. Виключення при: а. Ретроградному проведенні із шлуночків в передсердя б. Хвилі Р відсутні при мерехтінні передсердь
ЕГК-шлуночковоі комплекси	Нормальної форми і ширини .Виключення при: а. Передуючій постійній блокаді ніжок пучка Гіса . б. з`явленні функціональної блокади ніжок пучка Гіса внаслідок тахікардії /шлуночкова аберація/	Розширені і змінені . Виключення при ектопічному вогнищі пушку Гіса
Шлуночків захват	Відсутній .виключення :вузлова тахікардія з атріовентикулярною дисоціацією.	Часта знахідка ,яка має велике діагностичне значення
Комбіновані скорочення шлуночків	Відсутні. Виключення: вузлова Тахікардія з атріовентрикуля-рною дисоціацією.	Часта знахідка .Має велике діагностичне значення
Комплекси QRS з формою блокади правої ніжки пучка Гіса	Зустрічаються часто - в 85 % випадків шлуночкової аберації.	Зустрічається рідко .
Екстрасистоли передуючі приступу	Передсерді екстрасистоли по формі однакові з комплексами P_QRS при приступі .	Шлуночкові екстрасистоли форма яких з комплексами QRS приступу і з однаковим інтервалом R-R
Пароксизмальну з :	Шлуночкову тахікардію потрібно диференціювати
Синусовою тахікардією	При злитті хвиль Р і Т та при наявності блокади ніжок пучка Гіса від диференціювати від ШТ складно Вирішальне значення для діагнозу може мати уповільнення синусової тахікардії і поява хвиль Р після вагусної проблеми .
Надшлуночковою тахікардією з блокадою ніжок пучка Гіса або синдрому WPW	Комплекси QRS деформовані і розширені. Блокада ніжок пучка Гіса може бути постійною і передувати приступу надшлуночкової тахікардії. Тому важливі ЕКГ до пароксизму. Частіше має місце функціональна блокада ніжок Гіса ,що наступає під час надшлуночкової тахікардії. Важливе значення має виявлення хвиль Р та їх відношення до шлуночкового комплексу. Для цього порушення ритму характерний правильний ритм в 95% випадків ,QRS менше 0,12с , АВ-проведення 1:1,відсутні “захоплені “або “зливні” комплекси QRS ,вагусні проби уповільнюють або припиняють тахікардію.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5

Курсовая: Класифікація порушень ритму серця і провідності

Курсовая: Класифікація порушень ритму серця і провідності

Хворим