Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...

Психическое состояние:  Выглядит соответственно возрасту. Ювенильного телосложения. Пониженного питания. Носит короткую прическу. Одета ярко, пользуется косметикой. Выражение лица страдальческое, на глазах слезы.  Говорит нарочито тихим голосом, манерно растягивает слова. Выражение лица, интонация голоса не меняются в зависимости от темы беседы.  Речь в форме монолога, подробно повествует о своем  состоянии, которое описывает в малейших деталях, часто использует  медицинские термины. Становится чрезвычайно вязкой и обстоятельной в изложении свои  жалоб, указывая  точные даты появления тех или иных ощущений, называет по именам людей,  которые были свидетелями ухудшения ее самочувствия.  Задает вопросы о вероятности смерти от сердечного приступа, просит истолковать те или иные симптомы.

Высказывает множество жалоб, главными из которых считает тянущие, давящие, колющие боли в сердце, чувство сердцебиения, экстрасистолию с пугающим ощущением “остановки сердца”, пустоты за грудиной, которые сопровождаются страхом смерти. Во время “сердечных” приступов испытывает удушье, нехватку воздуха, сильное головокружение, утрачивает чувство опоры при ходьбе. В такие моменты не может находиться одна, требует приезда врача.  В периоды относительного благополучия и снижения выраженности тревоги полного телесного комфорта все равно не испытывает. Постоянно, буквально каждую минуту, “чувствует сердце”, не покидает тягостное ощущения давления, напряжения за грудиной. Сохраняется повышенное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния.  В связи с этим отказывается удаляться от дома на большое расстояние даже в сопровождении родственников, была вынуждена уволиться с работы.

На фоне амбулаторного лечения в течение 2-х месяцев (флувоксамин 200 мг/сут., сульпирид 200 мг/сут, клоназепам 4 мг/сут) жалобы на неприятные телесные ощущения, страх перед дальними поездками и использованием метрополитена редуцировались - приступы тревоги возникали значительно реже (1-2 раза в месяц), стала самостоятельно выходить на небольшие расстояния без сопровождения.

На момент окончательной катамнестической оценки (длительность проспективного наблюдения 3 года) больная характеризует свое состояние как относительно удовлетворительное.  В течение последних трех лет развернутых приступов тревоги не отмечает, связывает это с постоянным приемом клоназепама. Вместе с тем на фоне переутомления или неприятных событий вновь появляются неприятные ощущения в области сердца, одышка, слабость. Утверждает, что малейшая неприятность выводит из равновесия. Со слов мужа стала более взбудораженной, суетливой. Дома часто устраивает скандалы, "закатывает истерики".  По прежнему фиксирована на телесных ощущениях, продолжает прием кардиотропных препаратов, не выходит из дома если ощущает симптомы телесного дискомфорта, тогда как в моменты хорошего самочувствия может пользоваться наземным транспортом, совершает короткие (1-2 остановки) поездки на метро и непродолжительные пешие прогулки.  Вместе с тем до сих пор не предпринимает попыток устроиться на работу, просит врача о госпитализации в психиатрический стационар для дополнительного обследования и установления группы инвалидности по психическому заболеванию. 

Клинический разбор: Состояние на момент инициальной оценки определяется  агорафобией  с паническим расстройством и явлениями кардионевроза (СДК).  В клинической картине тревожно-фобических расстройств доминирует избегающее поведение, распространяющееся на широкий круг ситуаций (панагорафобия), сопряженное со спонтанными развернутыми паническими атаками.

Преморбидные особенности представлены констелляцией истерических и тревожных черт в рамках психопатического склада личности. Жажда признания, тщеславие и склонность к манипулятивному поведению для удовлетворения своих потребностей сочетаются со склонностью к соматизированным реакциям в ответ на эмоциональные и физические нагрузки, фобическими образованиями - страхи темноты, одиночества, публичных выступлений, сопровождающиеся вегетативными и конверсионными нарушениями (черты соматопатической конституции [Schneider K., 1928]). О врожденном характере этих патохарактерологических проявления свидетельствует тот факт, что те же личностные особенности обнаруживаются  у матери больной.

Тревожно-фобическое расстройство манифестирует в 33 года, в рамках психогенно спровоцированного тревожно-депрессивного состояния.

В остром периоде (продолжительностью около 5 месяцев), спонтанные развернутые панические атаки регистрировались около 4 раз в неделю, а субсиндромальные 3 раза в день, что значительно превышает аналогичные показатели у больных агорафобией 1 типа.  К особенностям панических атак следует отнести то обстоятельство, что уже на начальных этапах заболевания типичные для панического расстройства соматовегетативные проявления (симптомы вегетативной дисфункции) перекрываются с полиморфными телесными сенсациями, конверсионными и диссоциативными расстройствами, а также явлениями кардиофобии.  В промежутках между паническими атаками выявляются признаки генерализованного тревожного расстройства с преобладанием соматопсихических нарушений (соматоформные и конверсионные расстройства), при этом телесные сенсации лабильны, их интенсивность постоянно меняется в зависимости от выраженности симптомов генерализованной тревоги.  Симптомы гипотимии достигают синдромально завершенного уровня, характерного для эндогенной депрессии (выраженная подавленность, суточный ритм, нарушение сна и аппетита).

Уже в остром периоде отмечается патологическая динамика свойственных преморбидно истеротревожных черт, сочетающихся с признаками соматопатической конституции: полиморфизм аномальных телесных сенсаций (вегетативных, алгических, конверсионных), сопряженных с ипохондрическими опасениями (кардиофобия). При этом основное место в ряду клинических проявлений у данной больной занимают явления невротической ипохондрии со склонностью к выявлению телесных сенсаций и явлениями стойкой кардиофобии.

Агорафобия сформировалась лишь спустя два месяца с момента возникновения первого панического приступа и на высоте тревоги достигала степени "панагорафобии". Причем тяжесть избегающего поведения на протяжении всей болезни варьирует от легкой и умеренной степеней (когда круг фобических ситуаций сужается, ограничиваясь положениями, в которых больной не может быть оказана экстренная медицинская помощь) до степени "панагорафобии" (отказ от любых видов активности, предполагающих пребывание в одиночестве) в зависимости от выраженности кардиофобии, а также вегетативных, алгических и конверсионных симптомов. 

Исход заболевания (длительность заболевания 13 лет, срок катамнестического наблюдения 6 лет) можно определить как неблагоприятный. Имеют место повторные обострения тревожно-фобической и соматоформной симптоматики, значительно дезадаптирующие больную, требующие госпитализации в психиатрический стационар с последующим длительным приемом психотропных препаратов.  Несмотря на хорошую чувствительность к мерам  терапевтического воздействия в результате проводимого лечения не удается добиться стойкой редукции явлений агорафобии.  Напротив, периоды обострений состояния во время которых наблюдается значительное утяжеление избегающего поведения, регистрируются каждые 2-3 месяца. 

Учитывая психогенный характер обострений психическое состояние больной можно было бы определить в рамках патологического (обсессивного) развития (Лакосина Н.Д. и соавт., 1994) с тенденцией к фазному течению. Однако, психопатологический анализ динамики заболевания в данном случае выявляет усложнение клинической картины за счет нарастания симптоматики эндогенного круга. 

Еще до манифестации агорафобии (в возрасте 16 лет) имела место психогенно провоцированная юношеская депрессия, структура которой, наряду с обострением преморбидно свойственной тревожности, ограничивалась вегетативными и конверсионными проявлениями с актуализацией дисморфофобии, свойственной лицам с личностными аномалиями истеро-тревожного круга [Коркина М.В., 1988; Shear K. с соавт., 1993].

Однако в рамках последующих обострений аффективные расстройства приобретают черты эндогенных депрессий. Во-первых, несмотря на сомато- или психогенные провоцирующие факторы (послеродовая депрессия в 25 лет; связанные с болезнью сына или смертью отца депрессии в 33 и 41 год) депрессивные состояния характеризуются типичными для эндогенной аффективной патологии соматовегетативными проявлениями (отчетливый суточный ритм, нарушения сна и аппетита, снижение веса тела).

Во-вторых, клиническая картина депрессивных состояний расширяется за счет присоединения ипохондрических и тревожно-фобических расстройств, персистирование которых полностью утрачивает связь с психотравмирующими факторами.

В-третьих, в статусе на момент катамнестического обследования,  помимо тревожно-фобических расстройств и ипохондрической симптоматики, регистрируются отчетливые негативные изменения. Истерические черты в структуре аномальной личности больной утрируются, отмечается парадоксальность реакций с одновременным эмоциональным обеднением (грубая манипуляция, эгоцентризм), нарастают астенические проявления ("соматопсихичская хрупкость" по В.А Внукову [1937]) – актуализация тревожных (панические атаки) и соматоформных (алгии, конверсионные нарушения) расстройств в результате любых, даже незначительных нагрузок. Сопряженное с нарастанием негативных изменений усугубление социальной дезадаптации (явления госпитализма, рентные тенденции) свидетельствует о свойственной для шизофрении редукции энергетического потенциала.

Учитывая вышеперечисленные факты представляется наиболее адекватным квалифицировать рассматриваемый случай в рамках вялотекущей шизофрении.

Симптомы кардионевроза формируются в сопряженности с явлениями тревожно-фобического расстройства в рамках манифестации эндогенного заболевания в 33 года. Как можно видеть, на протяжении острого периода соматовегетативные нарушения остаются преимущественно в пределах сердечно-сосудистой системы и ограничиваются полиморфными кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и лабильностью артериального давления. При этом выраженность СДК сохраняет связь с изменениями интенсивности патологической тревоги: кардиальные симптомы усиливаются в периоды обострений панического расстройства и частично редуцируются при уменьшении интенсивности фобических образований. Однако в дальнейшем течение СДК претерпевает значительные изменения, характерные для органных неврозов в рамках шизофрении с явлениями невротической ипохондрии. Отмечается постепенная генерализация функциональных и алгических расстройств: присоединяются преходящие нарушения дыхания по типу СГВ (чувство удушья, нехватки воздуха),  абдоминалгии и болевые ощущения иной локализации с тенденцией к миграции и смене топической проекции. Клиническая картина также расширяется за счет формирования стойких конверсионных нарушений (чувство кома в горле, явления астазии-абазии).

По мере дальнейшей патологической динамики соматоформные расстройства включаются в структуру невротической ипохондрии. При этом следует отметить, что избегающее поведение, выступая как частный случай невротической ипохондрии, носит вторичный характер по отношению к соматоформным и конверсионным симптомам. Волнообразный характер течения агорафобии повторяет обострения, которые реализуются в виде кратковременных (на 3-4 дня) патологических реакций на незначительные психотравмирующие события, а также затяжными (на 3-4 месяца) психогенно провоцированными тревожно-ипохондрическими с полиморфными соматоформными и конверсионными нарушениями.

На отдаленных этапах симптомы кардионевроза выступают в ряду проявлений астенического дефекта – обострение кардиальной симптоматики, как и соматоформных расстройств другой локализации реализуется в связи с нарастающей непереносимостью эмоциональных и физических нагрузок (явления соматопсихической хрупкости).

Органо-невротическая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего (в отличие от шизофрении с невротической ипохондрией) обнаруживает сопряженность с СРК (81%), а доли СДК и СГВ составляют лишь 13% и 6% соответственно. Соматовегетативные проявления СРК с самого начала определяются интенсивными локальными алгиями, функциональным стридором и “кишечными кризами” (с отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами либо диареей).

Признаки взаимодействия с эндогенным процессом, сказывающиеся видоизменением клинической картины функциональных и ипохондрических расстройств, наблюдаются значительно раньше, чем при шизофрении с невротической ипохондрией – через 0,5 – 1 год.

Если при шизофрении с невротической ипохондрией острый период заболевания характеризуется нарастающим полиморфизмом соматовегетативных нарушений и сопутствующих ипохондрических опасений, в рассматриваемых случаях расширение клинических проявлений СРК, СГВ и СДК происходит в основном не за счет усложнения симптоматики, а вследствие развертывания симптомокомплекса сверхценной ипохондрии. Доминирующими становятся идеи восстановления здоровья – нормализации  функций толстого кишечника, органов дыхания или сердца. Пациенты создают направленные на “укрепление” организма системы ограничений в питании (с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов) и физических нагрузках, комплексы “дыхательных упражнений” и т.д. Причем, если на начальных этапах болезни подобные действия соответствуют рекомендациям врачей, то со временем (в среднем через 1,5-2 года после манифестации) этот процесс выходит из-под медицинского контроля, становится все менее рациональным и определяется ипохондрическими идеями “борьбы с недугом”. Соответственно коррекция диеты с отказом от тех или иных продуктов питания (вплоть до перехода к голоданию), выбор поз и условий для восстановления дыхания, исключение контактов с различными факторами, провоцирующими нарушения функций органов и аномальные телесные ощущения, осуществляется в зависимости от выраженности телесного дискомфорта и алгий, либо основывается на собственных представлениях о путях санации организма, чаще всего почерпнутых из популярной литературы. При этом пациенты, как правило, вопреки советам специалистов, отказываются вносить необходимые изменения в избранные схемы “восстановительных” мероприятий или приема лекарств, поскольку напрямую связывают любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений).

Становление признаков сверхценной ипохондрии сопровождается формированием психопатоподобного дефекта. Проявления последнего включают не только нарастание шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарности, но также парадоксальности и вычурности “оздоровительных” мероприятий. В ряду сопряженных с психопатоподобными изменениями поведенческих нарушений отмечается и нарастающая тенденция к аутоагрессии. В этом плане можно отметить используемые пациентами еще на ранних этапах заболевания небезопасные для них же “приемы” для преодоления болевых ощущений. Отличительной особенностью этих приемов является не только очевидная нелепость, но и относительная травматичность (необычные, крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).

Больной С., 1971 г.р. (28 лет на момент обследования). Продавец мебельного магазина.

Отец больного страдал  приступообразной параноидной шизофренией. Перенес 2 приступа (в возрасте 25-и и 32-х лет) с явлениями вербального галлюциноза и идеями преследования, по поводу которых лечился в психиатрической больнице. Умер в возрасте 35 лет от острой сердечной патологии.

Мать больного, 48 лет, в настоящее время работает экономистом. По характеру общительная, активная, неунывающая. В отношениях с сыном занимает позицию лидера, вникает во все вопросы, выступает в роли главного советчика.

Пробанд. Родился в срок от нормально протекавшей беременности и родов. В раннем детстве рос и развивался в соответствии с возрастом. Посещал детский сад, в котором среди сверстников выделялся спокойным и уравновешенным характером, сторонился шумных игр, веселых и говорливых сверстников. Друзей выбирал себе долго, из круга детей, тихих по характеру, надолго привязывался, с трудом менял круг общения.

Со всеми одноклассниками поддерживал ровные, формальные отношения, избегал конфликтных ситуаций, никогда не стремился к откровенности на людях,  слыл человеком замкнутым и молчаливым. Будучи домоседом, почти не выходил во двор. Основное время проводил у телевизора, который в последствии полностью заменили компьютерные игры, остающиеся на сегодняшний день единственным увлечением. Проводит за этим занятием по много часов в день, покупает дорогостоящие детали, интересуется специальной литературой.

В отношениях со взрослыми был покладист, беспрекословно выполнял все поручения, следовал советам. Всегда питал особую привязанность к матери, был, зависим от ее мнения, считал ее основным помощником и советчиком.

В школу пошел своевременно. Был усидчив и исполнителен, учителями оценивался как способный, склонный к точным наукам мальчик. Однако учился средне, интереса к школьным занятиям не проявлял. Хотя усваивал школьную программу легко, оперировал полученными знаниями автоматически, был безынициативен. Каких-либо определенных планов по продолжению образования после окончания средней школы не имел. По совету и протекции матери поступил в техникум, а затем в институт, который  закончил в 25 лет. Однако по специальности никогда не работал, не мог себя представить в коллективе. Начав еще в студенческие годы работать грузчиком в мебельном магазине, до настоящего времени продолжает это занятие. Такое положение вполне устраивает, нравится привычная атмосфера и работа, не связанная с необходимостью общения с многочисленными посетителями и не требующая проявления инициативы.

До 25 лет чувствовал себя здоровым человеком, болел редко.

Заболел внезапно, за  один день, в возрасте 25 лет, после того, как возник приступ острых болей в животе, сопровождавшихся выраженной тошнотой, многократной рвотой, вздутием живота, жидким стулом до 10 раз в день. Начало заболевания было связано с пищевым отравлением: накануне, отмечая свой день рождения, съел недоброкачественный торт. После вызова бригады “скорой помощи” был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом “пищевая токсикоинфекция”. В стационаре находился около недели, получал терапию антибиотиками, проводилась регидратация. Несмотря на ослабление в течение первых же суток, явления метеоризма, ощущение вздутия кишечника, урчание в животе, учащенный жидкий стул до 5 раз в сутки сохранялись. С этими жалобами после выписки из инфекционного стационара лечился в поликлинике по месту жительства. Признаков органической патологии обнаружено не было. Установленные аномалии ограничивались нерезко выраженным дисбиозом. Проводилась симптоматическая амбулаторная терапия. Несмотря на то, что в течение месяца бактериальный состав кишечника полностью нормализовался, состояние оставалось нестабильным. Сохранялись распирающие боли в животе, которые менялись по интенсивности без видимых связей с какими-либо внешними причинами. Поначалу охотно и с некоторой настойчивостью посещал поликлинику, беспрекословно выполнял все рекомендации. Впоследствии стал замечать, что, несмотря соблюдение предписаний врача, болезнь продолжает прогрессировать. Боли в животе видоизменились, стал замечать их зависимость не только от употребления в пищу тех или иных продуктов питания или приема ферментных препаратов, но даже таких индифферентных факторов, как физические нагрузки. В связи с этим, игнорируя советы врачей, начал экспериментировать с диетой, “подбирая” состав и количество продуктов, в наименьшей степени, с его точки зрения, провоцирующих болевые ощущения. Сходным образом определил оптимальную для себя комбинацию, дозировку и время приема лекарств. Отметив появление болезненного “скручивания” в правом подреберье при резком изменении положения тела, решил, что “подворачивается” желчный пузырь. Поэтому с особой осторожностью поворачивал туловище, нагибался медленно, чуть склонившись влево, чтобы “не давить ребрами на желчный пузырь”.

Вспомнив, что в период токсикоинфекции в начале заболевания испытывал значительное облегчение на фоне приема антибиотиков, стал самостоятельно принимать препараты этой группы. Экспериментируя с антибиотиками различных групп и производителей,  выявил наиболее “эффективный”, по его мнению, препарат, который принимает ежедневно в течение последнего года. На этом фоне появились стойкие нарушения стула, проявляющиеся частой диареей, метеоризмом. Во время позывов на дефекацию усиливались ощущения болезненного “подворачивания” в правом подреберье, присоединялись спастические боли внизу живота. На протяжении последнего года болезни неоднократно проходил обследование и лечение у гастроэнтерологов и терапевтов, консультировался в лечебно-диагностических центрах. Хотя специалисты быстро установили, что причиной нарушения стула и метеоризма является дисбактериоз, связанный с приемом антибиотика, и настойчиво рекомендовали отказаться от бесконтрольного приема этого препарата, продолжал самолечение. Штудировал специальную литературу, пробовал различные способы борьбы с явлениями дисбактериоза: широко рекламируемые способы очищения кишечника слабительными, сифонными клизмами и т.д. В связи с ухудшением самочувствия стал прогуливать работу. Из-за необходимых, по его мнению, “оздоровительных” процедур, отказывался от выгодных предложений подработать. По настоянию матери после длительных уговоров согласился на госпитализацию в отделение кишечных заболеваний клиники им. Василенко.

Психическое состояние.

Инфантилен, выглядит моложе своего возраста. Угловат, движения неловкие, задевает стулья, сидит в неудобной позе. Одет неряшливо, нелепо, в старомодную рубашку, поношенные брюки. Спокойно реагирует на замечания по поводу внешнего вида. Поясняет, что эта  одежда наиболее комфортна, поскольку обеспечивает большую свободу в движениях, позволяет менять положение тела, не вызывая болей в области живота. Формален, на вопросы, не касающиеся болезни, отвечает односложно. Суждения по-детски наивны, незрелы. С некоторым недоумением реагирует на вопросы о возможном создании собственной семьи, считает брак дополнительной обузой, пространно рассуждает о проблемах взаимопонимания между людьми. Не испытывает потребности в близких отношениях с кем-либо кроме матери. Настаивает на ее присутствии во время разговора, во всех вопросах требуя ее участия. Планы на будущее ограничены идеей полного выздоровления – ликвидации болей.

Подробно, с чрезмерной детализацией описывает ощущения в животе, которые считает основным проявлением своего недомогания. Жалуется на непреходящие боли, которые локализуются в области нижнего ребра справа и усиливаются в связи с определенными пищевыми продуктами, лекарственными препаратами. Акцентирует внимание на обострении болей при изменении положения тела, особенно при наклоне вперед. Такое движение сопровождается ощущением, что желчный пузырь и ободочная кишка подворачиваются, их как бы “заклинивает”, а при возвращении в вертикальное положение органы “вправляются” и боль ослабевает. Охотно демонстрирует положения тела, связанные как с усилением, так и ослаблением болевых ощущений, принимая неудобные и вычурные позы. Сообщает, что наиболее комфортно чувствует себя, если после приема 2-х таблеток левомицетина ложится в наполненную холодной водой ванну. Подобную процедуру повторяет ежедневно, проводя в ванне по несколько часов даже в зимнее время. Говорит, что готов терпеть холод ради избавления от боли. Дискомфорт в правом подреберье также связывает с “неполноценной”, по его мнению, пищей. Уверен, что “правильное” питании – один из главных факторов выздоровления. Для этого постоянно экспериментирует в выборе рациона, не соблюдая рекомендованной диеты, проверяет действие тех или иных продуктов, приготовленных по разным, преимущественно “народным”, рецептам. С гордостью сообщает, что достиг значительных результатов в своих наблюдениях за работой кишечника, знает его особенности и функции намного лучше любого специалиста. Считает наиболее важным полный отказ от импортных продуктов, которые содержат большое количество консервантов, “убивающих” кишечную флору. В то же время оспаривает рекомендации гастроэнтерологов по ограничениям в молочных продуктах, кислой капусте, настаивая на их пользе для его организма. Осведомлен, что периодические нарушения стула являются признаками дисбактериоза, вызванного неадекватно длительным и интенсивным приемом антибиотиков, однако категорически настроен принимать левомицетин в дальнейшем, считая его главным средством для купирования тягостных болевых ощущений. Поведение в отделении неадекватное. Открыто выражает недовольство обследованиями, не приводящими, по его мнению, к какому-либо конкретному заключению. Настойчиво дает советы другим пациентам по самолечению, совершенно не соответствующие их заболеваниям. Во время клинических обходов во всеуслышание заявляет, что разуверился в квалификации врачей, сам умеет наилучшим образом контролировать функции своего кишечника, подбирать диету и ферментные препараты.

Настроение оценивает как ровное, настроен оптимистично, считает, что избрал “правильный” путь к выздоровлению. Расстройств сна, аппетита не отмечает.

Соматическое состояние:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца, ясные, ритмичные. Пульс хорошего наполнения, ритм правильный, ЧСС 82 в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации определяется незначительная болезненность в правом подреберье и по ходу ободочной кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Нижняя граница печени ¾ по краю правой реберной дуги. С-м Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Отмечает склонность к метеоризму, нерегулярный стул со склонностью к поносам (1-2 раза в день). Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого отр. с обеих сторон.  Мочеиспускание не нарушено.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб. мл, лейкоциты - 5900 в куб. мл, из них п/я - 2%, с/я - 55%, лимфоциты - 36%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.

Результаты бактериологического обследования кала: Выявлены дисбиотические  изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в значительном снижении уровня лактобактерий до 4,0x106 , нормальных кишечных палочек до 9,0x106 и энтерококков до 2,4x106 на фоне увеличения уровня клостридий до 1,0x109, стафилококков до 1,6x105, дрожжеподобных грибов вида Candida до 1,0x105.

УЗИ органов брюшной полости: со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено

ЭГДС: слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки без патологии.

Колоноскопия: выявлена лимфоидная гиперплазия слизистой толстой кишки с явлениями гипермоторики кишечника.

Экспертная гастроэнтерологическая оценка: синдром раздраженной кишки на фоне выраженного дисбиоза толстого кишечника

Заключение терапевта. Патологии внутренних органов не выявлено.

Неврологическое состояние: Глазные щели симметричны, движения глазных яблок содружественны, в полном объеме. Реакция на свет зрачков содружественная, правильная. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Патологических знаков нет.

Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.

Пациент получал монотерапию сульпиридом в течение 6-и недель в дозе до 600 мг/сут. Эффект лечения был оценен как неудовлетворительный: наблюдалась лишь незначительная редукция расстройств моторики кишечника, что выражалось в более регулярном стуле, некотором снижении интенсивности болей в области толстой кишки. Была назначена комбинированная терапия: галоперидол в дозе 10 мг/сут в сочетании с препаратами, нормализующими бактериальный состав и моторику кишечника. На фоне комбинированной терапии в течение 4-х месяцев наблюдалась частичная редукция кишечных расстройств, проявлявшаяся  в нормализации стула. Проведенный лабораторный анализ на дисбактериоз после завершения исследования объективно подтвердил восстановление кишечной флоры до уровня близкого к норме. При этом значительного улучшения в психическом состоянии не наблюдалось: наряду с частичной редукцией абдоминалгий сохранялись болезненные ощущения в правом подреберье, которые больной связывал с изменениями в положении тела, физической нагрузки, особенностями питания. Оставались сомнения в эффективности лечения, убежденности в правильности выбранных самим больным способов терапии. Амбулаторное наблюдение за состоянием на протяжении полугода после выписки больного из стационара не выявило клинически значимых изменений в психическом статусе.

Клинический разбор

Психопатологическая симптоматика в представленном случае квалифицирована в рамках вялотекущей психопатоподобной ипохондрической шизофрении. В пользу такого диагноза свидетельствуют синдромальные особенности, динамика заболевания и стойкие негативные изменения. На момент обследования статус пациент определяется явлениями сверхценной ипохондрии, сенестоалгиями и негативными психопатоподобными изменениями по типу фершробен.

Симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого на первый план выступают идеи преодоления болевых ощущений, включает сложную систему самолечения: подбор диеты и фармакотерапии, ограничение физических нагрузок, разработка мероприятий по преодолению болевых ощущений. Сенестоалгии отличаются четкостью и неизменностью локализации (область правого подреберья), а также необычным характером (чувство болезненного перекручивания желчного пузыря) и не имеют связи с реальной соматической патологией.

В структуре негативных изменений выступают нарастающие по мере динамики заболевания признаки дефекта типа “фершробен” (эмоциональное обеднение, парадоксальность умозаключений и поведения, выраженный инфантилизм, неадекватность суждений и мероприятий по самолечению с чертами аутоагрессивного поведения – иррациональный подбор диеты, ферментных препаратов, антибактериальных средств вопреки рекомендациям специалистов, вычурные способы преодоления болевых ощущений (многочасовое пребывание в ванне с холодной водой). Также следует отметить признаки редукции энергетического потенциала – низкоквалифицированный труд, отчетливое снижение работоспособности. Дополнительным подтверждением эндогенного процесса служат также данные семейного анамнеза (отец пациента страдал приступообразной параноидной шизофренией) и выраженные шизоидные особенности в преморбиде.

Симптомы СРК формируются при участии соматогенного фактора - соматической патологии инфекционно-токсической этиологии, сопровождающейся дисбиозом. Однако, как можно видеть, после стабилизации бактериального состава кишечника симптоматика СРК утрачивает связь с соматической патологией и продолжает персистировать в рамках ипохондрического развития с явлениями сверхценной ипохондрии. При этом клиническая картина СРК приобретает особенности свойственные для пациентов с ипохондрическим развитием: доминируют стойкие идиопатические алгии, тогда как нарушения моторной функции кишечника (диарея, явления метеоризма) носят эпизодический характер и не доминируют в сознании пациента.

Ретенции симптомов СРК также способствуют явления вторичного дисбиоза. Последний, формируясь в результате неконтролируемого и неадекватного приема антибиотиков, определяет нарушения функционального состояния толстого кишечника – диарея, явления метеоризма.

Таким образом, вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения) относится к наиболее распространенным вариантам малопрогредиентных эндогенно-процессуальных заболеваний у пациентов общемедицинской практики. Встречаемость органо-невротической шизофрении у больных соматического стационара и территориальной поликлиники достигает 2,2%. С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с функциональными расстройствами внутренних органов, причем последние, включаясь в спектр проявлений эндогенного процесса, подвергаются хронификации с расширением круга функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, а также присоединением и усложнением явлений ипохондрии.

Клинические особенности органо-невротической шизофрении позволяют дифференцировать последнюю на два варианта – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии, обнаруживающими различия в аффинитете к определенным органным системам: шизофрения с явлениями невротической ипохондрии протекает преимущественно (81,8%) с клинической картиной синдрома Да Коста и гипервентиляции, тогда как при шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии примерно в той же степени преобладают функциональные расстройства кишечника (81,5%).

Глава 7.

терапия БОЛЬНЫХ С ОРГАННЫМИ НЕВРОЗАМИ.

Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии.

Среди наиболее перспективных методик психотерапевтического воздействия при СФР выделяется когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). В частности, Warwick H.M. с соавт. [1996], отмечая возможность эффективного применения КБК, считают, что успех данной методики определяется воздействием на главный (по мнению авторов) механизм формирования СФР – повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательном вниманием к телесным функциям и избегающим поведением. Для подтверждения своей позиции авторы приводят 2 клинических наблюдения (пациенты с выраженной ипохондрической фиксацией на функциональных симптомах и признаками связанной с ней социальной дезадаптации). В числе результатов применеия КБТ указывается редукция тревожной фиксации на телесных ощущениях и уверенности в наличии нераспознанной соматической болезни. Сходные данные приводятся в работе Warwick и Marks [1988], выполненной на материале 17-ти пациентов с СФР, сопряженными с нозофобиями. В других исследованиях отмечается эффективность КБТ в случаях хронических алгических и функциональных расстройств [Philips H.C., 1987; Hegel M.T. с соавт., 1989; Han J.N. с соавт., 1996; Barsby M.J., 1997]. Также используеются методики групповой терапии [Brautigam W. с соавт., 1999; Kaplan, Sadock, 2000; Watson W.H., McDaniel S.H., 2000].

Однако в этих работах не использовались стандартизованные критерии оценки, что (наряду с крайней ограниченностью данных) значительно затрудняет окончательную офнку эффективности указанных подходов.

Оценка данных по психотерапии представляется наибо­лее затруднительной из-за ограниченного числа публикаций, а также отсутствие станртизованных методов оценки результатов лечения. При этом мож­но предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по со­временным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффек­тивные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, опреде­ляющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, сви­детельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.

В пользу такого предположения свидетельствуют результаты сравнительного анализа эффективности психофармако- и психотерапии. Были сформированы 4 рандомизированных выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакотерапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармако-психотерапия; г) плацебо-контроль. Средства и режим терапевтического воздействия рационально отбирались и корректировались в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства трех основных групп: транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Психотерапия проводилась индивидуально в рамках когнитивной и поведенческой модели с поэтапной десенсибилизацией. Суммарная эффективность каждого метода терапии в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.

Несмотря на большое число сторонников лекарственного лечения пациентов с моноорганными (моносистемными) функциональными расстройствами, проблема терапии органных неврозов ос­тается малоразработанной (в литературе представлены лишь единичные публика­ции результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы).

Спектр соматотропных средств, испльзуемых по данным литературы для коррекции функциональных расстройств дыхательной системы, достаточно широк и включает антигистаминные, бета-адреноблокаторы, вита-мины, микроэлементы. При этом предпочтение отдается преимущественно блокаторам бета-адренергических рецепторов, которые некоторые авторы относят их к базисным средствам [Hoes M.J. с соавт., 1987; Smoller J.W. с соавт., 1996]. В частности в работе Van De Ven L.L. с соавт. [1995] показана значительная редукция тяжести и частоты симптомов СГВ на фоне терапии бета-адреноблокатором бисопрололом (5 мг однократно в сутки в течение 3 недель) 60-ти амбулаторных пациентов общемедицинской сети с функциональными расстройствами дыхания.

Несмотря на ряд публикаций, в которых представлены данные об улучшении со-стояния у 70% больных с СГВ при 6-недельном лечении препаратами, содержащими 1,0 фосфора и 0,2 магния, в целом роль препаратов кальция, магния, фосфора в тера-пии симптомов СГВ окончательно не определена [Hoes, 1987; Smoller J.W. с со-авт., 1996].

В ряду наиболее эффективных средств психофармакотерапии СГВ указываются бензодиазепиновые анксиолитики, которые не только способствуют редукции сопряженных с СГВ тревожных расстройств, но и снижают возбудимость дыхательного центра [Dunner D.L. с соавт., 1986; Charney D.S., Woods S.W., 1989].

Терапевтическое действие антидепрессантов при СГВ связывается преимущественно с их антипаническими и анксиолитическими свойствами. Также указывается, что некоторые из тимолептиков, особенно ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин)  способствуют улучшению легочной вентиляция и насыщению крови кислородом [Brownell L.G.. с соавт., 1982; Smith P. L. с соавт., 1983; Rubin A.-H. с соавт., 1986; Clark R. С соавт., 1994].

Рекомендации применения СИОЗС для терапии СГВ основаны пре-имущественно на результатах экспериментальных исследований связи серотонина с функциональными расстройствами дыхания [Rampin O.O. с соавт., 1993; DiPasquale E. с соавт., 1992; Lindsay A., Feldman J., 1993]. Клинические под-тверждения этого предположения пока ограничены. В частности, можно отметить результаты исследования 9 пациентов со стойкими симптомами СГВ, у которых отмечалась значительная редукция функциональных рас-стройств дыхания на фоне терапии сертралином [Smoller J.W. с соавт., 1996].

Фармакотерапевтические подходы к терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы определяются, прежде всего, позициями соматоцентрически ориентированных авторов в отношении этиологии симптомов СДК инфекционной, токсической, теория физического истощения и др.  [Маколкин В.И. с соавт., 1995]

В ряду средств базисной (патогенетической) соматотропной терапии СДК ведущее положение (как и при СГВ) занимают бета-адреноблокаторы. По мнению Маколкина В.И. с соавт. [1995] терапевтическое действие бета-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, метапролол) у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией сердечной деятельности при физических нагрузках. Отмечая целесообразность применения блокаторов альфа-адренорецепторов (пирроксан), авторы, тем не менее, предполагают ограниченное использование этих препаратов (в связи с малой эффективностью) преимущественно случаями СДК, при которых противопоказаны бета-адреноблокаторы.

Применение средств психофармакотерапии, как правило, основано на высокой яастоте сопряженности симптомов СДК с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Как и в случаях СГВ, предпочтение отдается бензодиазепиновым транквилизаторам. При этом наряду с собственно противотревожным действием подчеркивается и ряд благоприятных в рассматриваемом аспекте соматотропных эффектов производных бензодиазепина – антиаритмических, гипотензивных, аналгезирующих, вегетостабилизирующих [Райский В.А., 1988 ].

Несмотря на доказанную эффективность при СДК, возможности применения трициклических антидепрессантов у пациентов с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы ограничены в связи с кардиотоксическими эффектами этих препаратов (замедление проводимости, проаритмогенное действие, ортостатическая гипотензия и др.). Поэтому большинство исследователей, указывая на достаточно эффективную редукцию функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы при высоких покзателях безопасности, отдает предпочтение современным селективным антидепрессантам [Смулевич А.Б., 1997; Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992; Дробижев М.Ю., 1997, 1998; Botte L. с соавт., 1992; Dechant K.L., Clissold S.P., 1991; Doogan D.P., 1991; Lasnier С. с соавт.  1991; Moller H.J. с соавт., 1991; Rahman M.K. с соавт., 1991; Warrington S.J., 1991; Evans D.L. с соавт., 1999].

Переходя к обсуждению терапевтических подохов к лечению синдрома раздраженного кишечника следует отметить, что большинством авторов СРК рассматривается как вариант соматической патологии и оценивается как нарушение моторной функции кишечника и процессов всасывания в просвете толстой кишки, связанное с избыточной микробной контаминации либо дисбактериоза [Thompson W.G., 1993; Camilleri M., Choi M.G., 1997]. Предпочтение отдается комбинированной фармакотерапии с применением следующих классов медикаментозных средств: антибиотиков (левомицетин, тетрациклин, бисептол и др.) и противогрибковых препаратов (леворин, нистатин) с целью подавления патогенной и условнопатогенной флоры; бактериальных препаратов (бактисубтил, бифидобактерин и лактобактерин) для нормализации кишечной микрофлоры; спазмолитики миотропного действия (спазмомен, но-шпа, метеоспазмин) для коррекции моторной функции и купирования алгического синдрома; ферментные препараты (мезим, панцитрат) для нормализации процессов всасывания [Harvey R. с соавт., 1982; Spiller R., 1994; Klein K., 1988].

Один из традиционных методов коррекции нарушений функций ЖКТ – диетотерапия, эффективность которой отстативают многие авторы [Weser E. с соавт. 1965; Nadna R. с соавт., 1989]. Однако ряд исследователей оспаривает целесообразной такого подхода к лечению СРК [Cann P.A. с соавт., 1984; Areffman S. с соавт., 1985; Kruis W. с соавт., 1986; Lucey M. с соавт, 1986; Talley N. с соавт., 1999].

Данные по эффективности психофармакотерапии у больных с СРК накоплено сравнительно мало [Gruber A..J. с соавт., 1996]. Имеются единичные сообщения об эффективности бензодиазепиновых анксиолитиков (диазепама, альпразолама) в отношении симптомов СРК у пациентов тревожными расстройствами [Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С., 2000; Noyes R. с соавт., 1990; Tollefson G.D. с соавт., 1991].

Ряд авторов указывает на эффективность применения трициклических антидепрессантов, преимущественно – амитриптилина, обеспечивающих одновременную редукцию симптомов гипотимии и функциональных расстройств кишечника примерно у 80% больных с СРК, страдающих депрессией [Diamond S., 1964; Hislop, 1971; Liss с соавт., 1973; Clouse R.E. с соавт., 1994; Rajagopalan M. с соавт., 1998; Pearson R.L., 2000].  При этом подчеркивается возможность успешного применения ТЦА в рамках монотерапии, преимущественно у пациентов с диареей и стойкими (более 10 лет) абдоминалгиями [Cartrell с соавт., 1982; Greenbaum D.S. с соавт., 1986]. Среди наиболее распространенных гипотез [Sullivan А. с соавт., 1978; Lloyd G.G., 1986], нашедших подтверждение в экспериментальных исследованиях [Gorard D.A. с соавт., 1995] – норадренергическая: в результате антихолинергического действия ТЦА корректируют патологически усиленную сократительную функцию толстой кишки и, в конечном итоге, купируют нарушения моторики в форме частых болезненных позывов на дефекацию и явлений диареи.

В отдельных публикациях представлены результаты применения при СРК антидепрессантов второго и последующих поколений, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флувоксамин (феварин) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – миансерин (леривон) [Tanum L., Malt U.F., 1996; Emmanuel N. с соавт., 1997]. Некоторые авторы высказывают предположение о дифференцированных показаниях к применению ТЦА и СИОЗС при СРК в зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки, отдавая предпочтение ТЦА при гипермоторных, а СИОЗС – при гипомоторных вариантах СРК [Gorard D.A. с соавт., 1994]. Однако такое предположение пока не получило объективного подтверждения, т.к., по данным анализа доступной литературы, сравнительных исследований ТЦА и СИОЗС при лечении пациентов с СРК пока не проводилось.

В рамках проведенного клинико-эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике оценивалась потребность больных СГВ, СДК и СРК в психофармакотерапии. Анализ потребности предусматривал определение частоты назначения основных классов психотропных средств (транквилизаторов, гипнотиков, антидепрессантов и нейролептиков). Для анализа использовались данные регистрационных карт, в которых квалифицированные психиатры, проводившие обследование пациентов ГКБ №1 и поликлиники №171 регистрировали препараты, которые они считали нужным назначить каждому больному в соответствии с установленным при обследовании диагнозом психического расстройства (на основании стандартных показаний к применению лекарственных средств). В сумме у 150 больных с СГВ, СДК и СРК потребность в транквилизаторах составляет 52%, снотворных (гипнотиках) – 64%, антидепрессантах – 20%, нейролептиках – 12%.

Дифференцированная оценка потребности в психофармакотерапии при СГВ, СДК и СРК обнаруживает следующие закономерности (таблица 1). Синдром гипервентиляции, характеризующийся наименьшей тяжестью коморбидной психической патологии (ограничивается транзиторными тревожно-ипохондрическими реакциями с функциональными расстройствами дыхания) требует назначения преимущественно транквилизаторов (56% против 9% для антидепрессантов и 4% для нейролептиков). В свою очередь при СДК, несмотря на то, что потребность в транквилизаторах остается наибольшей (51%), нарастает необходимость назначения антидепрессантов (33%), а доля нейролептиков остается минимальной (10%), что, по-видимому, связано с увеличением пропорции хронических тревожно-фобических состояний, а также аффективной патологии при СДК (в сравнении с СГВ). При СРК наблюдается дальнейшее снижение потребности в транквилизаторах (46% против 56% при СГВ, р<0.05, и 51% при СДК, р=0,654), но значительно возрастает необходимость применения нейролептиков – 24% против 9% при СГВ (р<0.05) и 10% при СДК (р<0.05). Потребность в антидепрессантах остается сравнительно высокой и оценивается в 31%.

Таблица 1. Потребность в назначении основных классов психотропных средств при органных неврозах по данным эпидемиологического обследования (N=150).