Для оптимизации психофармакотерапии больных с органными неврозами в рамках настоящей работы был предпринят обобщающий анализ результатов ряда исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича НЦПЗ РАМН при участии специалистов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии за период с 1998 г. по 2000 г. Целью проведенного анализа была сравнительная оценка эффективности средств психофармакотерапии, соматотропной (базисной) фармакотерапии и комбинированного применения этих методов лечения. Следует подчеркнуть, что в настоящей работе оценивалась эффективность указанных методов в целом, а не определение спектра клинической активности тех или иных лекарственных препаратов. Соответственно в ходе дальнейшего изложения данных основное внимание будет уделяться сопоставлению разных методов фармакотерапии и определению показаний к применению основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики). Отдельные препараты будут упоминаться лишь при необходимости подчеркнуть их определенные свойства (благоприятные либо неблагоприятные), имеющие значение для определения тактики ведения больных с функциональными нарушениями бронхо-легочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной системы.

Общее количество пациентов, включенных в анализ, составило 295, из них 85 с СГВ, 98 с СДК и 112 с СРК. Использовавшиеся лекарственные средства с указанием суточных доз представлены в таблице 2.

Отобранные для анализа исследования проводились по единой схеме в 2 фазы (по 6 недель каждая): 1 фаза - открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами; 2 фаза - рациональная терапия с комбинированным назначением психотропных средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии (включались пациенты с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта терапии в 1 фазе).

1 фаза: открытое сравнительное исследование эффективности психофармако- и базисной (соматотропной) терапии СГВ, СДК и СРК.

В 1 фазе пациенты распределялись на примерно равные как по количеству, так и по социально-демографическим и клиническим характеристикам, терапевтические группы. В основных группах предусматривалась монотерапия психотропными препаратами (транквилизатор, антидепрессант либо нейролептик), в контрольной группе (формировалась в каждом из исследований) – базисная (соматотропная) терапия СГВ, СДК или СРК. Психотропные средства назначались в соответствии с показаниями в зависимости от определяющего клиническую картину психопатологического симптомокмплекса: транквилизаторы использовались для лечения тревожных расстройств (паническое расстройство с/без агорафобии, генерализованное тревожное расстройство), антидепрессанты – для терапии аффективной и тревожной патологии (депрессивный эпизод, дистимия, паническое расстройство), нейролептики использовались при явлениях сверхценной ипохондрии (в рамках патохарактерологического развития или органо-невротической шизофрении).

Базисная терапия назначалась рационально на основании квалифицированного заключения, данного в ходе клинического разбора с участием соответствующих специалистов – пульмонолога, кардиолога либо гастроэнтеролога. Лекарственные средства, использовавшиеся в схеме базисной терапии СГВ, включали бета-адреноблокаторы, витамины,  микроэлементы (у пациентов с высокими значениями минутного объема дыхания, а также метаболическими изменениями, свойственными дыхательному алкалозу), при СДК использовались малые и средние дозы бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов (у пациентов со стойкими нарушениями сердечного ритма, желудочковой экстрасистолией, стенокардией нетяжелых функциональных классов), в случаях СРК применялись спазмолитические средства, бактериальные препараты, анальгетики (в зависимости от спектра функциональных нарушений кишечника) (таблица 2).

Учитывая высокую частоту сопутствующей соматической патологии и вероятность неблагоприятных побочных эффектов психотропные средства назначались в минимальных рекомендуемых стартовых дозах. Через 10-14 дней допускалось постепенное повышение дозы до максимальной переносимой в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов.

Таблица 2. Дозы психотропных и соматотропных препаратов, использовавшихся при лечении органных неврозов.

Фармакологический класс

Международное (торговое)

название препарата

Суточные дозы

Психотропные средства

Антидепрессанты

Тианептин (коаксил) 

Циталопрам (ципрамил)

Пароксетин (паксил)

Миансерин (леривон)

25-37,5 мг

20-40  мг

20-40 мг

30-60 мг

Транквилизаторы

Феназепам

Алпразолам (ксанакс)

Клоназепам (ривотрил)

1-2 мг

1-4  мг

1-4 мг

Антипсихотики

атипичные

Сульпирид (эглонил)

Рисперидон (рисполепт)

Оланзапин (зипрекса)

Хлорпротиксен (труксал)*

50-400 мг

1-2  мг

5-10 мг

15-45 мг

типичные

Галоперидол (галдол)*

Трифлуоперазин (стелазин)*

5-10  мг

5-10 мг

Соматотропные средства

Витамины 

Тиамин

Пиридоксин

25-50  мг

40-320   мг

Микроэлементы 

Кальций добезилат

Магния цитрат

750-1000  мг

300-400 мг

бета-адреноблокаторы

Атенолол

Пропранолол

25-50  мг

40-80 мг

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил

50-100 мг

Прокинетики

Цизаприд

15-30 мг

Спазмолитики

Дицетел

Дротаверин

150-300  мг

120-240 мг

Интеросептики

Интетрикс

4 капс.

Бактериальные препараты

Примодофилюс-бифидус   

2 капс.

*- препараты, которые использовались только во 2-й фазе исследований

В исследованиях антидепрессантов и нейролептиков для коррекции стойких инсомнических расстройств допускалось дополнительное назначение небольших доз бензодиазепинов: феназепам 0,5-2 мг, альпразолам (ксанакс) 0,25-1 мг, нитразепам (радедорм) 5-10 мг.

Учитывая сложность клинической структуры изученных органных неврозов и отсутствие специальных инструментов объективной оценки тяжести функциональных расстройств за основной критерий оценки эффективности был принят параметр "улучшение состояния" Шкалы общего клинического впечатления CGI [Guy W., 1987] (пункт 3). В качестве дополнительных критериев оценки эффективности использовались редукция исходного суммарного балла Аналоговой шкалы оценки функциональных симптомов и Госпитального опросника по тревоге и депрессии на >50% на момент окончания исследования.

Аналоговая шкала оценки функциональных симптомов, составленная специально для проведения исследований по терапии пациентов с органными неврозами, включает 23 симптома нарушений функций бронхолегочной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у пациентов с СГВ, СДК и СРК соответственно. Каждый симптом оценивается пациентом по степени тяжести от 0 до 10 (0= симптома нет; 1-3= слабо беспокоит или ограничивает; 4-6= средне беспокоит или ограничивает; 7-9= сильно беспокоит или ограничивает; 10= крайне беспокоит или ограничивает).

Клиническое обследование и оценка состояния больных с применением указанных инструментов проводилась исходно, перед назначением терапии и далее регулярно, один раз в неделю.

С целью оценки переносимости и безопасности во время исследования регистрировались все изменения в соматическом и психическом состоянии пациентов, очевидно или вероятно связанные с проводимой фармакотерапией.

Полностью завершили 6-недельный курс терапии в 1 фазе 264 из 295 пациентов. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 26 пациентам (еще 5 выбыло по другим причинам, не связанным с фармакотерапией). Из них 14 больных получали современные антидепрессанты, остальные 12 – атипичные нейролептики. Причины отмены терапии при использовании селективных серотонинергических антидепрессантов (циталопрам, пароксетин, тианептин – 12 из 14 наблюдений) включали головные боли, тошноту, усиление абдоминалгий, диарею (возникновение или усиление в случае СРК), отмена миансерина у 2-х пациентов потребовалась в связи с выраженным седативным эффектом. Основные причины преждевременной отмены атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) – галакторея, дисменорея, прибавка в весе. Отмена нейролептиков из-за экстрапирамидных побочных эффектов регистрировалась только у 2-х пациентов, принимавших рисперидон.

Относительно малое число побочных эффектов не позволяет выполнить дифференцированную оценку переносимости основных классов психотропных средств при различных органных неврозах. Учитывая примерно пропорциональное распределение указанных случаев по группам СГВ, СДК и СРК, а также тот факт, что каких-либо стойких нарушений функционального статуса органов и систем при использовании перечисленных в таблице 2 препаратов не регистрировалось, можно предположить, что современные антидепрессанты и нейролептики являются сравнительно безопасными средствами лечения больных с органными неврозами.

Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения по Шкале общего клинического впечатления свидетельствует о превосходстве всех изученных психотропных средств над базисной терапией СГВ, СДК и СРК (рисунок 1).

Рисунок 1. Доли (в %) пациентов с полным/выраженным эффектом в группах СГВ, СДК и СРК на момент окончания 1-й 6-недельной фазы терапии.

В сумме доля пациентов с полной/умеренной редукцией синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника при психофармакотерапии значительно превышает аналогичные показатели, полученные при использовании базисной соматотропной терапии: 38% против 16% при СГВ (р<0.01), 34% против 12% при СДК (р<0.01) и 19% против 10% при СРК (р<0.05) соответственно.

При этом, как можно видеть из диаграммы на рисунке 1, установленные ранее признаки гетерогенности изученных органных неврозов, реализуются и в результатах лечения. Наиболее выраженный эффект монотерапии психотропными средствами наблюдается при СГВ – 38%, протекающем, несмотря на длительное персистирование симптоматики, с транзиторными обострениями в рамках конституционально обусловленных ипохондрических реакций. Примерно на том же уровне – 34%, остаются результаты терапии СДК (различия с СГВ не выходят за рамки статистической тенденции, р= 0,076), обнаруживающего преимущественно фазное ремиттирующее течение. Наименьшие доли респондеров установлены в группе СРК – лишь 19% (р<0.001 в сравнении с СГВ и СДК). Этот факт получает обоснованное объяснение, если обратиться к установленным особенностям спектра коморбидной психической и соматической патологии у пациентов с функциональными расстройствами кишечника. Так, при СРК (в сравнении с СГВ и СДК) наблюдаются значительно более тяжелые психические заболевания – значительно возрастает удельный вес эндогенной аффективной (циклотимия) и процессуальной (органоневротическая шизофрения) патологии, а также явлений сверхценной ипохондрии. В то же время СРК характеризуется наибольшей частотой сопутствующей хронической соматической патологии, соучаствующей в манифестации и динамике функциональных нарушений кишечника.

Рисунок 2. Доли респондеров, получавших монотерапию транквилизаторами (алпразолам, клоназепам, феназепам), антидепрессантами (циталопрам, пароксетин, тианептин, миансерин) или нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин), в группах СГВ, СДК и СРК.

С целью уточнения спектра клинической активности основных классов психотропных средств в рамках трех рассматриваемых в настоящем исследовании органных неврозов был предпринят дифференцированный анализ динамики ведущих в клинической картине СГВ, СДК и СРК психопатологических и соматических симптомокомплексов (рисунок 2). В результате выявлены следующие закономерности. При терапии СГВ наиболее выраженный эффект наблюдается при использовании бензодиазепиновых анксиолитиков (алпразолам, клоназепам, феназепам) – 26% из 38% респондеров. Такой результат объясняеся тем, что доминирующие у пациентов с СГВ психические расстройства – кратковременные тревожно-ипохондрические реакции (сопровождающихся обострением функциональных нарушений бронхолегочной системы) – являются наиболее адекватной мишенью для транквилизаторов. В группе СДК, характеризующегося более тяжелыми тревожно-фобическими расстройствами (паническое, генерализованное тревожное), а также нарастанием доли депрессивной патологии, наряду с относительно высоким эффектом транквилизаторов отмечается увеличение доли респондеров на терапию современными антидепрессантами (циталопрам, пароксетин, тианептин, миансерин): общий процент респодеров в группе СДК – 34% складывается приемущественно из долей пациентов с удовлетворительным эффектом применения транквилизаторов (19%) и антидепрессантов (13%). Иные тенденции выявляются в результатах лечения больных с СРК, протекающего, как правило, в сопряженности с циклическими эндогенными депрессиями, а также с явлениями сверхценной ипохондрии (сопровождающимися идиопатическими алгиями), в том числе и при вялотекущей шизофрении. Наиболее эффективными средствами психофармакотерапии в группе СРК становятся антидепрессанты и нейролептики (сульпирид, оланзапин, рисперидон), обеспечивающие значительное улучшение состояния пациентов в 10% и 8% соответственно при общем проценте респодеров 19%.

В то же время, как можно видеть из диаграммы на рисунке 1, эффективность монотерапии психотропными средствами нельзя признать удовлетворительной. Полная одновременная редукция симптомов СРК и психопатологических расстройств выявляется, в лучшем случае, примерно у 1/3 больных (в группах СГВ и СДК). На основании установленных клинических характеристик органных неврозов, изложенных в предыдущих главах, можно предположить, что низкая эффективность методов психофармако- и соматотропной терапии, использующихся в отрыве друг от друга, связана с соучастием в формировании СГВ, СДК и СРК психической и соматической патологии. Соответственно можно ожидать, что комбинированное применение психотропного и соматотропного фармакологического воздействия позволит улучшить результаты лечения больных органными неврозами. Подтверждением выдвинутого предположения служат результаты 2-й фазы исследования лекарственной терапии, представленные ниже.

2 фаза: рациональная комбинированная терапия психотропными и соматотропными (препараты базисной терапии) средствами.

Выборку 2 фазы исследования составили 208 пациентов с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта в результате лечения в 1 фазе (включая больных, преждевременно выбывших из 1-й фазы из-за непереносимости психотропных средств): 53 из группы СГВ, 65 – СДК и 91 – СРК. Выбор средств для комбинированной терапии во 2 фазе производился эмпирически: присоединение средств базисной терапии к психотропным средствам и назначение психотропных препаратов больным из группы базисной терапии проводилось в зависимости от особенностей психопатологического и соматического статуса в результате совместной консультации с участием психиатров и соответствущих специалистов (пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов).

Результаты 6-недельной 2 фазы лечения свидетельствуют о значительном и достоверном повышении эффективности терапевтического воздействия: общие доли больных с полным/выраженным эффектом в группе СГВ составили 46% против 38% при психотропной и 16% при соматотропной терапии в 1-й фазе,  в группе СДК – 54% против 34% и 12%, в группе СРК - 71% против 19% и 10% соответственно (таблица 3).

Таблица 3. Соотношение монотерапии психотропными средствами, базисной соматотропной терапии и комбинированной фармакотерапии среди эффективных курсов лечения органных неврозов.

Метод лечения

СГВ

СДК

СРК

Психофармакотерапия

38%

34%

19%

Соматотропная терапия

16%

12%

10%

Комбинированная фармакотерапия

46%

54%

71%

Для уточнения дифференцированных показаний к применению психотропных средств и препаратов базисной терапии, учитывающих как синдромальную структуру функциональных расстройств, так и особенности коморбидной психической и соматической патологии, проводился дополнительный анализ эффективности терапии в соответствии с установленными клиническими характеристиками СГВ, СДК и СРК.

В результате проведенного анализа установлены достоверные различия в эффективности транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и препаратов базисной терапии.

Монотерапия изученными психотропными средствами и изолированной (без психофармакотерапии) базисной терапией наиболее эффективны в случаях СГВ (рисунок 1) – в сумме 54% (против 46% при СДК и 29% при СРК). У большинства (42% из 54%) пациентов полная и параллельная редукция психопатологической симптоматики и функциональных расстройств бронхолегочной системы наблюдалась уже на 10-14 дни терапии транквилизаторами класса высокопотенциальных бензодиазепинов, тогда как достоверная редукция симптомов СГВ в группе базисной терапии регистрировалась не ранее 20 дня лечения. Несмотря на малый объем наблюдений можно предполагать, что выявленные различия между психотропными и соматотропными средствами в скорости реализации эффекта объясняются следующими обстоятельствами. Функциональные расстройства дыхания формируются в ряду симптомов конституционально обусловленных (психосоматическая конституция с явлениями “поведенческой одышки”), преимущественно психогенно обусловленных реакций тревожно-ипохондрических реакций и не обнаруживают сопряженности с актуальной соматической патологией органов дыхания. Соответственно, более выраженное терапевтическое воздействие на психопатологические нарушения сопровождается более быстрой и эффективной редукцией всех составляющих ипохондрического симптомокомплекса, включая и проявления СГВ. С другой стороны, ипохондрические реакции при СГВ, как правило, обратимы и с легкостью редуцируются при любом терапевтическом воздействии (фармако-, психотерапия), оказывающем нормализующее воздействие на функциональное состояние бронхолегочной системы. Последнее, по-видимому, объясняет достаточно высокий эффект даже от применения базисной терапии СГВ (бета-адреноблокаторов, витаминов,  микроэлементов), которая в данном случае выступает в качестве симптоматического лечения.

При терапии СДК, обнаруживающего сопряженность преимущественно с тревожно-фобическими расстройствами (47 пациентов из 65 участвоваших во 2 фазе, включая 35 с паническим расстройством и 12 с генерализованным тревожным расстройством) полная/значительная редукция патологических проявлений достигнута при комбинированном применении высокопотенциальных бензодиазепинов и селективных антидепрессантов (28% и 23% от суммарного показателя 54%), причем присоединение средств базисной терапии (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) для повышения эффективности лечения требовалось достоверно чаще, чем при СГВ  (19% против 11%, р<0.05).

Терапия СРК, который характеризуется наиболее сложными взаимосвязями между функциональными расстройствами с одной стороны и психопатологической и соматической составляющей – с другой, представляет собой намного более сложную задачу, чем лечение пациентов с СГВ. Соответственно почти половину выборки для 2 фазы фармакологических исследований составили именно больные с СРК (91 из 208 пациентов, получавших лечение во 2 фазе). Следует также подчеркнуть, что размер долей респондеров после назначения комбинированной терапии в группе СРК увеличился в занчительно большей степени – более чем в 3 раза, с 29% (суммарная эффективность психофармако- и базисной терапии в 1 фазе) до 71%, тогда как в группах СГВ и СДК соответствующий прирост общего показателя эффективности составил лишь 2% и 8%).

Учитывая сложность психосоматических соотношений фармакотерапия СРК заслуживает более подробного анализа. Так, у больных с СРК и депрессивными расстройствами (58 наблюдений) наиболее эффективной была терапия серотонинергическими антидепрессантами (пароксетин, тианептин) в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). Такое сочетанное воздействие в большинстве случаев сопровождалось полной редукцией психопатологической симптоматики и проявлений СРК. Причем у 14 пациентов без достаточного эффекта от сочетанной терапии антидепрессантами и прокинетиками значительное улучшение состояния (у 2 - полная редукция) отмечалось после присоединения сульпирида.

У пациентов с СРК и явлениями ипохондрического развития (24 наблюдения) значительное улучшение достигнуто при комбинированном назначении атипичных нейролептиков, в первую очередь – сульпирида, с бактериальными препаратами (полная/значительная редукция проявлений заболевания отмечена в 18 случаях)[16]. Соматотропный эффект достигнут преимущественно за счет купирования функциональных нарушений толстого кишечника в результате коррекции микрофлоры в просвете кишки.

Особо следует выделить 9 пациентов с СРК и ипохондрическим развитием в рамках вялотекущей шизофрении. В этой подгруппе с длительными и резистентными болевыми синдромами (по типу идиопатических алгий), а также явными негативными изменениями наиболее эффективными (6 из 9 пациентов) были атипичные (рисперидон 1-4 мг/сут, оланзапин 5-10 мг/сут) и т.н. “традиционные” нейролептики, обладающие наиболее выраженным эффектом в отношении сверхценных образований и стойких мономорфных алгических нарушений – галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут).

Выраженность вторичного дисбактериоза, часто встречающегося у пациентов с ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника.

Следует также отметить, что степень редукции функциональных расстройств толстой кишки в структуре СРК в значительной степени дифференцируется в зависимости от используемых психотропных средств. Так, наиболее комплексное воздействие оказывает атипичный нейролептик сульпирид. Применение данного нейролептика сопровождается достоверной редукцией как депрессивных и тревожных расстройств, так и ряда составляющих синдрома СРК: тяжесть абдоминалгий снижается на 60%, диареи на 68%, метеоризма на 54%. По всем этим показателям сульпирид статистически значимо превосходит антидепрессанты (пароксетин, тианептин, Р<0,05). В сравнении с базисной терапией отмечается достоверно более выраженное воздействие на гипермоторные нарушения - диарея (Р<0,01) и сопоставимый эффект в отношении абдоминалгий. В то же время следует отметить закономерное снижение эффективности сульпирида в отношении депрессивной симптоматики при сопоставлении с серотнинергическими антидепрессантами: 36% редукция депрессии в группе сульпирида против 70% и 72% в группах пароксетина и тианептина соответственно.

Монотерапия антидепрессантами, в значительной степени эффективная в отношении депрессивной и тревожной симптоматики, сопоставима с базисной терапией по степени влияния на функциональные расстройства только по одному показателю – гипомоторным нарушениям (запоры): 20%, 25% и 20% редукция запоров в группах пароксетина, тианептин и базисной терапии соответственно.

В то же время следует отметить недостаточную эффективность психотропных средств в отношении явлений метеоризма (клинические признаки дисбиоза) и спазма толстого кишечника. Эти симптомы достоверно более эффективно редуцируются на фоне соматотропных средств, входящих в комплекс базисной терапии: редукция явлений метеоризма на 20%, 23%, 54% и 89% и спазма толстого кишечника на 9%, 11%, 23% и 79% в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии соответственно (рисунок 3).

В заключение необходимо подчеркнуть, что проблемы терапии органных неврозов связаны, с одной стороны, со стойкостью соматовегетативных расстройств, а с другой - сложностью клинической картины, включающей, наряду функциональными  нарушениями внутренних органов, проявления соматической и психической  патологии. Соответственно лечение органных неврозов может предусматривать применение наряду с психотропными и соматотропных препаратов, показанных для купирования нарушений функций внутренних органов. У пациентов с синдромом гипервентиляции, с высокими значениями минутного объема дыхания а также метаболическими изменениями свойственными дыхательному алкалозу предпочтительно совместное назначение бета-адреноблокаторов, витаминов,  микроэлементов с небольшими дозами транквилизаиторов или антидепрессантов. При  явлениях кардионевроза, сопровождающихся стойкими нарушениями сердечного ритма, желудочковой экстрасистолией, стенокардией нетяжелых функциональных классов, показано сочетание психофармакотерапии с малыми и средними дозами бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов. При лечении больных с СРК (учитывая выраженность и высокую частоту патофизиологических и субклинических морфологических аномалий в органах ЖКТ) необходимо присоединение к антидепрессантам, транквилизаторам, атипичным нейролептикам средств базисной терапии, включающей, в зависимости от показаний, спазмолитические средства, бактериальные препараты, анальгетики.

Рисунок 3. Редукция (в %) исходных значений тяжести депрессии, тревоги и соматических показателей СРК в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии на момент окончания 1-й 6-недельной фазы терапии.

Организация медицинской помощи пациентам с органными неврозами

Сложность синдромальной структуры органных неврозов, в рамках которой функциональные расстройства внутренних органов интегрируются как с психопатологическими, так и соматическими нарушениями, диктует необходимость разработки новых подходов к оказанию медицинской помощи рассматриваемому контингенту больных. Обоснованность данного вывода определяется, как минимум, тремя основными аспектами рассматриваемой проблемы. Во-первых, диагностический аспект. Адекватная клиническая квалификация органных неврозов невозможна без совместного участия психиатров и интернистов, а также требует подчас новейших методов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов для верификации как психопатологических нарушений, так и соматической патологии, соучаствующих в формировании и динамике органных неврозов. Второй аспект – лечение органных неврозов. Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, в большинстве случаев пациенты нуждаются в комбинированной терапии с применением психотропных и соматотропных средств. При этом, наряду с типичными проблемами терапии хронических заболеваний (длительные курсы лечения, повышенный риск формирования лекарственной резистентности и пр.), к которым относятся и органные неврозы, возникают дополнительные затруднения, связанные с потенциальными лекарственными взаимодействиями, а также повышенной чувствительностью пациентов с функциональными расстройствами к побочным эффектам психотропных средств. Наконец, третий аспект – экономический. Хотя задачи настоящего исследования не предусматривали фармакоэкономической оценки органных неврозов, данные современных исследований свидетельствуют о значительных неблагоприятных экономических последствиях для здравоохранения, связанных с неадекватностью медицинской помощи пациентам с органными неврозами [Carr V.J. с соавт., 1992; Kwentus J. с соавт., 1999]. В частности, по современным расчетам [Kishi Y., Kathol R.G., 1999; Goldberg R.J., Kathol R., 2000] недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными (соматоформными) расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту утилизации ресурсов здравоохранения примерно на 50%, а в случаях коморбидной психической патологии тревожного, аффективного и других регистров этот показатель превышает 75%.

В современной медицине используются несколько моделей оказания медицинской помощи при психосоматической патологии, в том числе – “замещения” (замена врача общей практики на психиатра, осуществляющего прием больных с различными психопатологическими проявлениями), “увеличенного пропуска” (ведущая роль врача общей практики сохраняется, но предусматривается направление на прием к врачу-психиатру как можно большего числа пациентов, используя в качестве основания малейшее подозрение на психическую патологию) и др. [Williams P., Clare A., 1981].

Однако, как свидетельствуют современные отечественные исследования [Козырев В.Н., 1997, 2001], наиболее адекватной представляется модель “интегрированной медицины”, реализованная в ряде учреждений здравоохранения Москвы. В соответствии с основными принципами, заложенными в модели “интегрированной медицины”, врач-психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении - поликлиника, медсанчасть - в специально оборудованном кабинете), с другой, выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствуя определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

При этом очевидна необходимость дифференцированного подхода к реализации модели “интегрированной медицины” применительно к органным неврозам, которая диктуется установленной клинической гетерогенностью рассматриваемой группы психосоматических расстройств. Условия медицинской помощи, а также доля участия психиатра и интерниста определяются клиническими особенностями каждого из изученных органных неврозов.

В большинстве случаев синдрома гипервенитиляции (редко связанного с актуальной бронхолегочной патологией и протекающего при соучастии личностных расстройств) представляется возможной амбулаторная терапия пациентов интернистом на уровне территориальной поликлиники. Лишь единичные пациенты с СГВ с неудовлетворительным результатом инициальной терапии анксиолитиками могут требовать направления к психиатру или в специализированное пульмонологическое отделение для уточнения диагноза и оптимизации схемы медикаментозного лечения.

Оказание помощи пациентам с СДК также предполагает возможность амбулаторной терапии в условиях территориальной поликлиники (при условии адекватной коррекции сердечно-сосудистой патологии) либо кардиологического стационара, но требует более активного участия врача-психиатра в связи с высокой потребностью в антидепрессантах, обусловленной большими долями хронических тревожно-фобических и аффективных (депрессивных) расстройств. Соответственно, в отличие от СГВ, в случаях СДК интернист выступает как необходимое, но не единственное звено в системе оказания медицинской помощи, регулярно взаимодействующее с врачом-психиатром.

В случаях СРК возможности лечения у интерниста при консультативном участии психиатра ограничиваются лишь малой частью пациентов, так как в большинстве наблюдений возникает потребность в относительно более интенсивной (в сравнении с СГВ и СДК) фармакотерапии с применением психотропных средств класса антидепрессантов и атипичных нейролептиков в сочетании с медикаментами, нормализующими функции органов пищеварения. Высокие доли (примерно половина) больных с СРК, страдающих депрессивными расстройствами эндогенного круга, а также обнаруживающих признаки сверхценного ипохондрического развития могут определять повышенную потребность в лечении в условиях специализированной психиатрической клиники. Учитывая значительные проблемы диагностики и комбинированной терапии при СРК оказание адекватной помощи данному контингенту пациентов представляется возможным в рамках организующихся в настоящее время гастроэнтерологических центров (с введением психиатра в штат сотрудников центра) и специализированных психосоматических отделений. Последние, в частности, реализованы в форме Межклинического психосоматического отделения (руководитель – академик РАМН А.Б. Смулевич) при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова.

Пациенты с органо-невротической шизофренией составляют отдельную подгруппу, характеризующуюся сравнительно низким удельным весом сопутствующей соматической патологии с одной стороны и неблагоприятно протекающим психическим заболеванием – с другой. Подобное обстоятельство диктует целесообразность ведущей роли психиатра в лечении органо-невротической шизофрении при консультативной помощи интернистов для решения дифференциально-диагностических (верификация соматической патологии, соучаствующей в динамике органного невроза) и лечебных задач (определение показаний к назначению соматотропных средств для базисной терапии СРК).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинических аспектов проблемы органных неврозов (ОН): два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый –  альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект – связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]), предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушений (как психогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем  существует большой объем  наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. с соавт., 1996; Вейн А.М. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН – вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических  заболеваний, так и в психопатологическом  плане -  для исследования возможностей  перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим  регистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.

В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (F45 по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов – синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.

Критерии отбора пациентов с синдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С.И. Овчаренко):

·               Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) “поведенческая одышка” (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, “тоскливые” вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом); 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия (“психогенная аллергия”)

·               Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов

·               Данные физикального обследования: несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам

·               Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (PEF - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание PEF менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение  уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии

Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):

·               Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: 1) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений (“усиленное сердцебиение”, тахикардия, экстрасистолия).

·               Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями

·               Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления

·               Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. С.И. Рапопортом; “Римские” диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], дополненные показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования):

·               Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула  и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в  неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.

·               Данные физикального обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.

·               Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение общего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лимфоидной гиперплазии слизистой кишки.

В соответствии с другими условиями отбора включались пациенты, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств (F06 по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19).

Схема исследования предусматривала 1) эпидемиологическую оценку органных неврозов в общемедицинской сети; 2) интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК; 3) оценку эффективности терапии больных с органными неврозами и определение основных направлений в организации медицинской помощи при органных неврозах.

Результаты исследования

1. Эпидемиологическая оценка органных неврозов

В рамках клинико-эпидемиологического исследования, выполненного на базе ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы, обследован 2181 пациент[17].

Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученном контингенте больных общемедицинской сети составила 20,2%, что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований [Katon W.  с соавт., 1990; Golding J.M. с соавт., 1992; Weich S. с соавт., 1995; Garcia C. J. с соавт., 1998; Fink P. с соавт., 1999]. Из этого числа в соответствии с разработанными критериями у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8,8% (191 пациент) - соматизированных истерических расстройств. Причем в контингенте больных ГКБ №1 ОН встречаются реже, чем среди пациентов поликлиники № 171 (4,0% против 38,7%), что, по-видимому, объясняется предпочтительностью формирования органных неврозов на фоне сравнительно легкой (не требующей госпитализации в широкопрофильный стационар) соматической патологии.

В ходе исследования получены данные, подтверждающие более высокую распространенность СДК, СГВ и СРК в сравнении с другими ОН в общемедицинской сети, как в целом (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и в госпитальном (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и поликлиническом (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме) звеньях в отдельности.

Профиль отделений ГКБ № 1, в которых находилось большинство пациентов с ОН, ограничивался кардиологией и общей терапией (40% всех пациентов стационара с ОН), что, вероятно, объясняется высокими показателями распространенности СДК и профилем общего терапевтического отделения (накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами). Сравнительно высока доля больных органными неврозами в гинекологическом отделении (11%), преимущественно с СДК (5%) и СРК (4%), что, вероятно, связано со значительным преобладанием в группе СДК пациентов женского пола (см. ниже), а в группе СРК – пациентов с абдоминалгическим синдромом, в ряде случаев имитирующим гинекологическую патологию.

Больные с ОН отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладание женщин (70,9% против 43,2%; p<0,001); более молодой возрастом (49,2+2,1 лет против 54,1±0,8 лет; p<0,01); преобладание лиц с высшим образованием (50,8% против 38,1%; p<0,01); более высокие доли лиц, занятых умственным и высококвалифицированным трудом: научные (5,6% против 2,6%; p<0,05) и административные работники (9,3% против 3,8%; p<0,05), специалисты (34,7% против 11,1%; p<0,001), служащие (14,5% против 9,9%; p<0,05); меньшей представленностью лиц, занятых низкоквалифицированным физическим трудом (3,6% против 5,9%; p<0,05), а также не участвующих в трудовой деятельности по любым причинам (6,0% против 42,8%; p<0,0001).

Процент инвалидов по соматическому заболеванию[18] среди больных ОН (3,2%) достоверно ниже (и ни одного пациента с инвалидностью I группы), чем в выборке в целом (24,2%; p<0,001). Распределение больных с инвалидностью по психическому заболеванию (только II группа), напротив, отражает преобладание таких пациентов среди лиц, страдавших органными неврозами в сравнении с общей выборкой (2,4% против 0,7%, p < 0,05), что позволяет предполагать более близкую связь соматических симптомов с неблагоприятно протекающими психическими заболеваниями у пациентов с органными неврозами в сравнении с другими пациентами общемедицинской сети.

Несмотря на меньшие доли инвалидов по психическому заболеванию пациенты с органными неврозами менее благополучны в семейной жизни: процент проживающих в браке в группе ОН меньше, чем в общей выборке (44,2% против 54,7%; p < 0,05), а доля разведенных (15,3% против 8,6%; p < 0,05) и холостых (15,3% против 8,6%; p < 0,05) пациентов больше.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13