Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...

В качестве отдельного аспекта клинико-эпидемиологического исследования выступает анализ закономерностей формирования и динамики ОН у пациентов с малопрогредиентными формами эндогенных заболеваний. По данным проведенной эпидемиологической оценки более трети из выявленных среди 2181 больных ГКБ №1 и поликлиники №171 г. Москвы случаев вялотекущей шизофрении – 18 из 49 (0,8% из 2,2%), относятся к группе ОН. Соответственно в отдельной подгруппе из 248 пациентов с ОН доля больных малопрогредиентой шизофренией повышается до 7,3%, что примерно в 3 раза больше, чем в общей эпидемиологической выборке из 2181 больного  (статистически достоверные различия по двухстороннему t критерию p<0.001).

2. Интегративный (оценка психопатологического и соматического состояния) клинический анализ органных неврозов на модели СГВ, СДК и СРК.

Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра РАМН (директор - академик РАМН Е.И. Чазов); кафедры внутренних болез­ней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), поликлиника №171 г. Москвы (гл. врач – Э.С. Попова). Процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.

Настоящее исследование выполнено в основном клиническим методом. Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).

Анализ соматического состояния проводился на основании клинического обследования, выполненного сотрудниками межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологи ММА им. И.М. Сеченова.

Верификация соматической патологии проводилась соответствующими специалистами (с применением современного диагностического оборудования) из числа сотрудников специализированных клиник.

В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0.05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий c2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0.05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).

В рамках клинического исследования органных неврозов выполнена оценка 522 пациентов, основанная на данных психопатологического и соматического обследования. Из них 198 больных с конверсионным неврозом (соматизированные истерические расстройства; конверсионные расстройства по МКБ-10) и 324 пациента с органными неврозами (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК). Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63,3%. Средний возраст больных 46,2 ± 2,4 лет. Преобладали лица с высшим образованием (48,1%), работающие (92%), занятые умственным трудом (64%) и проживающие вне брака (59%). Доли инвалидов II группы как по соматическому, так и психическому заболеванию сопоставимы с аналогичными показателями в эпидемиологическом исследовании и составляют 3,5% и 2,8% соответственно (по условиям отбора пациентов с инвалидностью I группы в изученной выборке не было).

Установлена клиническая гетерогенность соматоформных расстройств (СФР), дифференцирующихся на органные неврозы (ОН, 324 наблюдения) и соматизированную истерию (СИ, 198 наблюдений); ниже представлены основные различия, полученные при сопоставлении двух выборок.

Манифестации и экзацербации ОН, в отличие от СИ, значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20% против 76%) и в значительно большей степени сопряжены с соматогенными факторами - 48% против 24% при СИ; еще в 32% случаях ОН установлено не свойственное СИ аутохтонное начало. 

ОН характеризуются значительно большей длительностью течения: персистирование СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при СИ), тогда как в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения ОН превышала 6 месяцев.

Вегетативные и алгические расстройства при ОН ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора – бронхолегочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной)  - 68%, тогда как при СИ формируются одновременно в нескольких системах (70%) и по мере динамики обнаруживают тенденцию к смене топической проекции (68%).

В отличие от СИ расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при СИ). В то же время у 14% больных с ОН выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с СИ вообще не регистрировалось.

Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносит как соматическая, так и психическая патология. Если при СИ соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня и выявляется лишь в единичных случаях, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92% (этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами – 36%). Причем обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых ОН (показатели приводятся ниже при обсуждении СГВ, СДК и СРК), тогда как при СИ  равномерно распределяется по разным органным системам.

Психопатологическая симптоматика в случаях ОН также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств - тревожно-фобических (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство), аффективных и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения).

Доля конституциональных аномалий истерического круга в выборке ОН составляет лишь 28% (против 69% в выборке СИ). В то же время возрастает пропорция шизоидных и тревожных (ананкастное, избегающее, зависимое) личностных расстройств – 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).

В результате интегративной (психопатологической, физикальной, лабораторно-инструментальной) оценки 324 пациентов с СГВ, СДК и СРК установлена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных органных неврозов.

Психосоматические соотношения при органных неврозах

Полученные в настоящем исследовании данные интегративной клинической оценки свидетельствуют, что органные неврозы у пациентов, участвовавших в исследовании, формируются при соучастии психической и соматической патологии. Среди общих закономерностей развития и динамики СФР можно выделить следующие. В спектре коморбидной психической  патологии преобладают нарушения тревожно-фобического и аффективного регистров (панические приступы - 54%, депрессивные состояния - 28%), формирующиеся преимущественно в рамках конституционально обусловленных расстройств – 44% (невротические реакции - 25%, ипохондрическое развитие – 19%), панического расстройства (25%) и циклотимии (23%).

Отвечающие топической проекции СФР признаки соматической патологии обнаруживаются в большинстве наблюдений и, по экспертной оценке соответствующих специалистов, могут участвовать в формировании выявляемых функциональных нарушений, но не позволяют полностью объяснить их синдромальную структуру, манифестацию и динамику (более подробное изложение психосоматических соотношений применительно к каждому из ОН будет представлено ниже при обсуждении гетерогенности изученных расстройств). Соучастие соматической патологии также подтверждается и результатами терапии ОН: наибольший эффект наблюдался при комбинированном применении психотропных и соматотропных препаратов (в среднем 64%), тогда как лечение только психотропными средствами сопровождается успехом только в 24% наблюдений.

Гетерогенность органных неврозов

Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривает сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях – синдромальном и нозологическом.

Синдромальное распределение психических расстройств

При СГВ (93,8%) и СДК (65,2%) преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). Однако, если при СГВ ТФР реализуются преимущественно  в рамках панических атак (89,7%), а другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции, то у пациентов с СДК при столь же высокой представленности панических атак (61,6%), значительно возрастают доли пациентов с явлениями агорафобии – 50,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями – 58,0% (р<0.05 в сравнении с СГВ). В подгруппе СРК доля ТФР минимальна – 16,5%. При этом оценка отдельных вариантов ТФР выявляет значительное увеличение доли социальной фобии при СРК – 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0.05) и 3,6% при СДК (р<0.05).

Аффективные нарушения депрессивного круга обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК – 56,5% и  минимальна при СГВ – 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение – 17%. Обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств: при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений, при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий – 13,4% против 4,1% соответственно (р<0.05), а при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии (47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом). Гипоманиакальные состояния, напротив, чаще встречаются в подгруппе СГВ – 29,9%, несколько реже при СДК – 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов в пропорции личностных/невротических расстройств с одной стороны и патологии эндогенного круга – с другой.

СГВ формируется предпочтительно в рамках расстройства личности (57,7% наблюдений). При СДК отмечается нарастание доли невротических (тревожно-фобических) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0.01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0.05). У пациентов с СРК значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0.01 соответственно), еще 13,9% - вялотекущей шизофренией[19] (против 3,1% при СГВ и 5,4% при СДК; р<0,001).

Коморбидная соматическая патология

Манифестация и динамика ОН реализуются при соучастии патологии внутренних органов, которая различается как по клиническим проявлениям, так и степени тяжести.

Обнаруживается устойчивая предпочтительность ассоциаций отдельных ОН с соматической патологией, а именно – ограничение функциональных расстройств рамками одного органа/системы сопряжено со значительным возрастанием заболеваний и морфологических аномалий (врожденных либо приобретенных) именно в данном органе/системе при минимальной представленности нарушений в других внутренних органах. Так, у пациентов с СГВ статистически достоверно преобладают заболевания дыхательной системы (43,3% случаев против 13,4% в других органах и системах[20]), с СДК – сердечно-сосудистой (57,1% случаев против 16,1% в других органах и системах), с СРК – пищеварительной (99,1% случаев против 13,9% в других органах и системах).

При этом выявляются определенные закономерности, позволяющие ранжировать степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах. У пациентов с СГВ признаки соматической патологии, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза соответствующего соматического заболевания, выявляются лишь в 27,8% наблюдений (атопическая бронхиальная астма - 9,3%, бронхиты - 8,2%, риниты - 7,2%, синуситы - 3,1%), тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 33,9% (гипертоническая болезнь - 13,4%, ИБС - 12,5%, WPW-синдром - 8,0%), а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения – 87,8% (нарушение баланса кишечной флоры – 67,8%, реактивный панкреатит – 10,4%, хронический бескаменный холецистит - 7,0%, постинфекционный колит – 2,6%).

Клиническая динамика

ОН характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включения в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). При этом установлены различия между отдельными ОН как по условиям манифестации (преморбид, участие психогенных и соматогенных факторов), так и закономерностям течения.

Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)

Средний возраст появления симптомов СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые признаки функциональных расстройств дыхания регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестирует в возрасте от 18 до 36 лет.

Преморбид большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлен расстройствами личности стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) патохарактерологического склада. Несмотря на типологические различия личностных свойств, большинство больных обнаруживают признаки особой акцентуации на функциях дыхательной системы, определяемой рядом авторов как “поведенческая одышка” [Lum L.C., 1976]. Ведущий клинический признак последней - склонность к соматизированным реакциям, протекающим с симптомами гипервентиляции. В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [Morris C., 1991; McNally R., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001]. Таким образом, применительно к предрасположенности к функциональным расстройствам дыхательной системы, преморбидные особенности, по-видимому, более адекватно квалифицировать в рамках психосоматической акцентуации, реализующейся склонностью к соматизированным реакциям в форме СГВ.

Формирование СГВ, как правило, происходит вне связи с актуальным бронхолегочным заболеванием – 88,7% (в остальных 11,3% СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом).

В большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы.

Функциональные расстройства с явлениями СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а преимущественно с признаками манипулятивного поведения: появляются всякий раз в субъективно значимых ситуациях (конфликты в семье или на работе) и обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые душные помещения при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи; экспозиция известных аллергенов и т.д.). В числе провоцирующих обострения СГВ факторов могут выступать различного рода респираторные заболевания. Однако соматогенно провоцированные проявления СГВ в изученной выборке отмечаются примерно в 4 раза реже, чем психогенно или ситуационно обусловленные.

В целом экзацербации СГВ отличаются кратковременностью (в среднем 3,2+0,6 недель) и подвергаются обратному развитию по мере разрешения психотравмирующих ситуаций или редукции респираторного заболевания. Несмотря на многолетнее персистирование чувства неудовлетворенности функцией дыхания нарастания клинических проявлений СГВ (как тяжести и количества симптомов, так и длительности обострений) не наблюдается. Проявления СГВ вне отчетливых экзацербаций ограничиваются повышенным вниманием к “качеству” воздуха в помещении или на улице, некоторым запахам, а также преходящими ощущениями дискомфорта в области груди, “зажатости” грудной клетки, недостаточной полноты вдоха, которые, как правило, без особых усилий преодолеваются пациентами и не приводят к значимым изменениям в образе жизни и работоспособности.

Клинический и социальный прогноз при СГВ благоприятный. Длительное многолетнее течение СГВ не сопровождается снижением трудоспособности или социальной адаптации. Из 97 пациентов только у 3-х была оформлена инвалидность по соматическому заболеванию (3,1%). Следует отметить, что даже из 17 лиц пенсионного возраста 9 продолжали трудовую деятельность, остальные 8 активно занимались домашним хозяйством.

Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)

Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0.05).

В отличие от СГВ (формирующегося у лиц стенического полюса) среди патохарактерологических проявлений пациентов с СДК преобладает склонность к тревожным реакциям, реализующаяся преимущественно в рамках истеро-тревожного (46,4%) и  психастенического (24,1%) личностного склада.

Как и при СГВ, в преморбиде пациентов с СДК также выявляется склонность к функциональным расстройствам (выступающим в рамках тревожно-ипохондрических реакций). Однако последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной – сердечно-сосудистой –системы (если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%; р<0.05). Рассматриваемые особенности личностного склада больных СДК сопоставимы с проявлениями т.н. соматопатической конституции [Shneider K., 1928], реализующейся плохой переносимостью нагрузок со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость (с явлениями гиперестетической слабости) как при эмоциональных, так и физических нагрузках, сопровождающаяся кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии).

Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).

Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств (манипулятивные тенденции в сфере интерперсональных отношений) и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.

Начало и последующие обострения СДК, в сравнении с СГВ, примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%, р<0.05) связаны с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) – 17,0%, гипертоническая  болезнь – 10,7%, WPW синдром – 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.

У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (67,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.

Течение СДК (в отличие от непрерывно-волнообразного при СГВ) имеет преимущественно фазный (ремитирующий характер) – 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Последующие обострения отличаются большей длительностью, чем при СГВ, и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев против 3,2+0,6 недель при СГВ). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и соподчинено выраженности и частоте панических приступов. В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга (циклотимия) с формированием тревожно-депрессивных состояний.

Завершение экзацербаций преимущественно (66,9%) сопровождается полной редукцией как СДК, так и тревожно-фобических и аффективных расстройств. Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами – сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и ипохондрическое развитие.

Показатели клинического и социального прогноза при СДК несколько менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью – 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию (инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений, как и при СГВ). Признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются  у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ; р<0.01).

Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)

Средний возраст манифестации СРК наибольший в ряду органных неврозов и достоверно превышает аналогичный показатель как при СГВ, так и при СДК (26,3 лет против 14,6 и 21,1 лет соответственно; р<0.01 и р<0.05).

В преморбиде больных с СРК (в отличие от СГВ с преобладанием явлений гиперстении и СДК – тревожных и астенических черт) доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа.

В то время как клинические проявления СГВ протекают в сфере поведенческих расстройств и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, а симптомы СДК обнаруживают связь преимущественно с явлениями невротической ипохондрии, у больных с СРК соматовегетативные нарушения перекрываются с явлениями сверхценной ипохондрии.

Симптомы СРК, в отличие от СГВ и СДК, формируются вне отчетливой связи с соматопатической акцентуацией на пищеварительной системе. Свойственные преморбидно пациентам с СГВ и СДК соматизированные реакции с функциональными нарушениями в соответствующих органах/системах в подгруппе СРК встречаются менее чем в четверти наблюдений, но при этом значительно увеличивается доля участия в манифестации и динамике органного невроза гастроэнтерологической патологии.

Если при СГВ и СДК представляется возможным выделить предпочтительные варианты динамики органных неврозов – непрерывное волнообразное течение в первом случае и фазное, ремитирующее – во втором, то при СРК обнаруживаются примерно равные пропорции непрерывного и фазного течения функциональных расстройств ЖКТ (44,3% и 55,7% соответственно).

В случаях непрерывного течения симптомы СРК манифестируют, как правило (72,2% против 11,3% при СГВ и 35,7% при СДК; р<0.01), в ряду клинических проявлений острой транзиторной патологии желудочно-кишечного тракта (пищевые инфекции, интоксикации). Однако по мере редукции последней функциональные нарушения кишечника не претерпевают обратного развития и выступают в качестве составляющей симптомокомплекса СРК. Проявления СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма), интегрируюясь в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяя его содержание  (идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов), стойко персистируют на протяжении многих лет, как правило, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций ЖКТ (сверхценно-ипохондрическое развитие[21]). Причем подобные обострения сопряжены не столько с психогенными (как при СГВ), сколько с соматогенными факторами - отклонения от сложившегося стереотипа питания, а также изменения в привычной схеме фармакотерапии.

Фазное течение СРК (34,5% из всех пациентов с СРК) обнаруживает сопряженность с динамикой эндогенного аффективного заболевания – циклотимией (47,8% из 55,7% больных с СРК с фазным течением[22]): симптомы СРК формируются в рамках затяжных (в среднем 3,1+0,9 лет) ипохондрических депрессий и по мере редукции явлений гипотимии симптомы претерпевают обратное развитие. В этих случаях отмечается преимущественно (27,1 из 34,5%) нетяжелые хронические заболевания пищеварительной системы (хронический бескаменный холецистит, панкреатит, стойкие нарушения бактериального состава кишечной флоры и др.).

Показатели клинического и социального прогноза при СРК менее благоприятны: инвалидность II группы установлена примерно у пятой части пациентов (20,8% против 11,6% при СДК и 3,1% при СГВ; p<0.05 и p<0.01 соответственно). Причем следует подчеркнуть, что в 9,3% из 20,8% речь идет об инвалидности по психическому заболеванию (шизофрения) – показатель, остающийся на нулевом уровне в подгруппах СГВ и СДК.

Органо-невротическая шизофрения[23]

В изученной выборке из 324 больных с СГВ, СДК или СРК отмечается четырехкратное повышение частоты вялотекущей шизофрении в сравнении с выборкой эпидемиологического исследования (8,3% против 2,4%). По-видимому, это связано с тем, что в клиническое исследование включались больные преимущественно специализированных госпитальных учреждений (пульмонологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое отделения), где накапливаются пациенты с длительно персистирующими органными неврозами (соответствующими профилю отделения), хронификация которых, в частности, может быть связана с патологически измененной в связи с эндогенным процессом почвой  (окончательное подтверждение данного предположения не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений).

В ходе настоящего исследования получены предварительные (в связи с ограниченным числом наблюдений – 27) данные о закономерностях формирования и клинической динамики вялотекущей шизофрении, обнаруживающей аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения).

С момента манифестации (экзацербации) и на всем протяжении заболевания клинические проявления органо-невротической шизофрении (в том числе и негативные) ассоциируются с соматоформными расстройствами (в анализируемом материале – синдром гипервентиляции, Да Коста, раздраженного кишечника). При этом расстройства функций органов, находясь в спектре проявлений эндогенного процесса, претерпевают значительные изменения. Наиболее существенные из них – хронификация и расширение функциональных расстройств, утяжеление регистра аномальных телесных сенсаций, присоединение и усложнение явлений ипохондрии.

На основании установленных различий в динамике, психопатологических и функциональных расстройствах, а также дефицитарных изменениях выделены 2 варианта органо-невротической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии. Первый в большинстве случаев протекает с клинической картиной СДК (6 из 12 наблюдений) и СГВ (4 из 12 случаев), и только 2 пациента страдали синдромом раздраженного кишечника; второй встречается преимущественно у пациентов с СРК - 13 из 16 наблюдений, против 2 и 1 с СГВ и СДК соответственно.

Органо-невротическая шизофрения с явлениями невротической ипохондрии на всем протяжении заболевания определяется ассоциированными с эндогенным процессом функциональными нарушениями органов и систем (сопоставимыми с приведенными выше клиническими проявлениями органных неврозов: при СГВ – чувство удушья, нехватки воздуха, неполноты вдоха; при СДК – нарушения силы и ритма сердечных сокращений, колебания артериального давления, кардиалгии; при СРК: изменения частоты и консистенции стула, боли при дефекации, метеоризм) и симптомокомплексами соматизированной тревоги (невротическая ипохондрия – страх тяжелого заболевания, танатофобия, панические атаки).

Соматовегетативные расстройства, как правило, не обнаруживают сопряженности с объективно верифицированной (даже субклинической) соматической патологией. При госпитализации в стационар общего профиля квалификация состояния таких больных ограничивается диагнозами нейроциркуляторной или вегетососудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей и т.д.

По мере взаимодействия с эндогенными расстройствами картина СФР видоизменяется. Если органные неврозы в течение длительного времени сохраняют моносистемный характер [Bass C. с соавт., 1983; Bach M. с соавт., 1996], то соучастие процессуальных факторов сказывается противоположной тенденцией – нарастание полиморфизма и утяжелением СФР с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений. Симптоматика СФР расширяется за счет присоединения многообразных конверсионных (тремор, спазмы, ощущение “клубка” в горле, астазия-абазия) и алгических расстройств.

Через 3-4 года после манифестации эндогенного заболевания алгии, утрачивая связь с соответствующей органной иннервацией и вегетативными проявлениями, трансформируются в сенестоалгии. В наиболее тяжелых случаях телесные сенсации лишаются даже отдаленного сходства с соматической патологией и приобретают признаки сенестопатий (необычные “глубинные” боли, трудно поддающиеся описанию мучительные ощущения бурления, сокращения, прохождения волн). Параллельно наблюдается усложнение картины невротической ипохондрии. Процессуально обусловленная генерализация тревоги (панические атаки затягиваются на несколько суток; нозофобии, танатофобия трансформируются в постоянный и почти не зависящий от конкретных обстоятельств страх за жизнь) объединяется с экстенсивным [Marks I., 1969] избегающим поведением, распространяющимся на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи (“пантревога” [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) и явлениями патологической ипохондрической рефлексии (нарастающая склонность к регистрации малейших изменений самочувствия) с тенденцией к контролю над регулярностью физиологических отправлений и жизненно важных функций (многократные измерения частоты пульса, артериального давления, регистрации ЭКГ), чрезмерному употреблению различных “успокоительных” средств.

В ряду негативных изменений (формирующихся в среднем через 4-6 лет после манифестации) на первый план выступают проявления астенического дефекта, преимущественно по типу соматопсихической хрупкости [В.А. Внуков, 1937] (резкое усилению слабости, симптомов телесного дискомфорта в ответ на любые, даже незначительные физические, эмоциональные, умственные нагрузки).

В отличие от соматически обусловленных астенических расстройств наряду с повышенной истощаемостью от нагрузок регистрируются признаки углубления психической дефицитарности (снижение инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировка). Нарастают явления аутохтонной астении [Glatzel J., 1978] – пассивность, ригидность, признаки психической несостоятельности (умственная утомляемость, нарушения концентрации внимания, наплывы, путаница, обрывы мыслей).

Органо-невротическая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего (в отличие от шизофрении с невротической ипохондрией) обнаруживает сопряженность с СРК (81%), а доли СДК и СГВ составляют лишь 13% и 6% соответственно. Соматовегетативные проявления СРК с самого начала определяются интенсивными локальными алгиями, функциональным стридором и “кишечными кризами” (с отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами либо диареей).

Признаки взаимодействия ОН с эндогенным процессом, сказывающиеся видоизменением клинической картины функциональных и ипохондрических расстройств, наблюдаются значительно раньше, чем при шизофрении с невротической ипохондрией – через 0,5 – 1 год.

Если при шизофрении с невротической ипохондрией острый период заболевания характеризуется нарастающим полиморфизмом соматовегетативных нарушений и сопутствующих ипохондрических опасений, в рассматриваемых случаях расширение клинических проявлений СРК, СГВ и СДК происходит в основном не за счет усложнения собственно органо-невротической симптоматики, а вследствие развертывания симптомокомплекса сверхценной ипохондрии. Доминирующими становятся идеи восстановления здоровья – нормализации  функций толстого кишечника, органов дыхания или сердца.

Свойственые больным с ОН в целом процесс самолечения с созданием направленных на “укрепление” организма систем ограничений в диете, физических нагрузках, “дыхательных упражнений” со временем (в среднем через 1,5-2 года после манифестации) выходит из-под медицинского контроля, становится все менее рациональным. Мероприятия, направленные на коррекцию функций внутренних органов, модифицируются пациентами на основании собственных представлений о путях санации организма, чаще всего почерпнутых из популярной литературы или рекомендаций разного рода “целителей”. Вопреки советам специалистов пациенты отказываются отклоняться от избранной схемы “восстановительных” мероприятий или приема лекарств, поскольку напрямую связывают любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). При этом “приемы” борьбы с недугом нередко не только нелепы и неадекватны, но и небезопасны в связи с их относительной травматичностью: необычные, крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке, нанесение себе ударов в проекции болевых ощущений с формированием обширных гематом, чрезмерное ограничение пищевого рациона и пр.

Становление признаков сверхценной ипохондрии сопровождается формированием психопатоподобного дефекта. Проявления последнего включают не только нарастание шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарности, но также парадоксальности и вычурности “оздоровительных” мероприятий. В ряду сопряженных с психопатоподобными изменениями поведенческих нарушений отмечается и нарастающая тенденция к аутоагрессии.

3. Аспекты терапии и организации медицинской помощи при органных неврозах.

Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии. Однако органные неврозы (в соответствии с изложенными выше данными) представ­ляют собой отдельную группу расстройств в ряду психосоматических заболеваний, протекающих с формированием сложных соматовегетативных симптомомплексов при соучастии психической и соматической патологии. Проблема терапии органных неврозов ос­тается малоразработанной (в литературе представлены лишь единичные публика­ции результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы), посвященные преимущественно применению соматотропных препаратов в рамках соматоцентрического подхода к оценке функ­циональных расстройств. Оценка данных по психотерапии представляется еще бо­лее затруднительной из-за малого количества стандартизованных исследований. При этом мож­но предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по со­временным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффек­тивные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, опреде­ляющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, сви­детельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.

Такая позиция подтверждается результатами сравнительного исследования фармако- и психотерапии (выполненного совместно с А.Б. Смулевичем, А.Ш. Тхостовым). Суммарная эффективность каждого метода (фарматерапия, психотерапия, комбинированная фармако- и психотерапия, плацебо) лечения в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.

Психотерапевтическое воздей­ствие оказывается наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80%), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с СГВ, СДК или СРК в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.

В рамках настоящей работы предоставлен обобщающий анализ результатов ис­следований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных сотрудниками отдела по изуче­нию пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича НЦПЗ РАМН при участии специа­листов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии за период с 1998 г. по 2000 г.

Исследования проводились по единой схеме в 2 фазы (по 6 недель каждая): 1 фаза - открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами; 2 фаза - рациональная терапия с комбинированным назначением психотропных средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии (включались пациенты с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта терапии в 1 фазе).

Для психофармакотерапии использовались транквилизаторы (феназепам, алпразолам, клоназепам), антидепрессанты (тианептин, циталопрам, пароксетин, миансерин), антипсихотики – как атипичные, так и “традиционные” (сульпирид, рисперидон, оланзапин, хлорпротиксен, галоперидол, трифлуоперазин). Соматотропная терапия предусматривала назначение (в соответствии с показаниями) витаминов (тиамин, пиридоксин), микроэлементов (кальций добезилат, магния цитрат), бета-адреноблокаторов  (атенолол, пропранолол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил), прокинетиков (цизаприд), спазмолитиков (дицетел, дротаверин), интеросептиков (интетрикс), бактериальных препаратов(примодофилюс-бифидус). Выбор соматотропной терапии осуществлялся экспертами в области внутренних болезней.

В результате проведенного анализа установлены достоверные различия в эффективности транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и препаратов базисной терапии.

Монотерапия изученными психотропными средствами и соматотропными (без психофармакотерапии) базисными препаратами наиболее эффективны в случаях СГВ – 54% (против 46% при СДК и 29% при СРК). Причем у большинства (42% из 54%) пациентов полная и параллельная редукция психопатологической симптоматики и функциональных расстройств бронхолегочной системы наблюдается в результате применения транквилизаторов класса высокопотенциальных бензодиазепинов. Успех монотерапии анксиолитиками связан с особенностями СГВ, формирующегося в ряду конституционально обусловленных психогенных тревожно-ипохондрических реакций и не обнаруживающего сопряженности с актуальной соматической патологией органов дыхания. Применение комбинированной терапии соматотропными и психотропными средствами для достижения удовлетворительного лечебного эффекта требовалось 11% пациентов с СГВ, обнаруживающих признаки субклинической патологии органов дыхания.

При терапии СДК, сопряженного преимущественно с тревожно-фобическими расстройствами (47 пациентов из 65 участвовавших во 2 фазе, включая 35 с паническим расстройством и 12 с генерализованным тревожным расстройством) полная/значительная редукция патологических проявлений достигнута при комбинированном применении высокопотенциальных бензодиазепинов и селективных антидепрессантов (28% и 23% от суммарного показателя 54%), причем присоединение средств базисной терапии (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) для повышения эффективности лечения требовалось достоверно чаще, чем при СГВ  (19% против 11%, р<0.05).

Лечение пациентов с СРК представляет сложную задачу и требует комбинированного применения средств психофармако- и соматотропной терапии. Доля респондеров после перехода с монотерапии психотропными средствами или базисной терапии на комбинированную терапию СРК увеличивается более чем в 3 раза - с 29% (суммарная эффективность монопсихофармакотерапии и базисной терапии) до 71% (в группах СГВ и СДК прирост общего показателя эффективности составил лишь 2% и 8% соответственно). При этом выбор психотропных средств диктуется синдромальной стркутурой психопатологических проявлений, сопряженных с функциональными расстройствами кишечника. Так, у больных с СРК и депрессивными расстройствами (58 наблюдений) наиболее эффективной была терапия серотонинергическими антидепрессантами (пароксетин, тианептин) в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). У пациентов с СРК и явлениями ипохондрического развития (24 наблюдения) значительное улучшение достигнуто при комбинации атипичных нейролептиков, в первую очередь – сульпирида, с бактериальными препаратами (полная/значительная редукция проявлений заболевания отмечена в 18 случаях). Соматотропный эффект достигнут преимущественно за счет купирования функциональных нарушений толстого кишечника в результате коррекции микрофлоры в просвете кишки. В отдельной подгруппе из 9 пациентов с СРК и ипохондрическим развитием в рамках вялотекущей шизофрении, обнаруживающих длительные и резистентные к медикаментозному лечению абдоминалгии (по типу идиопатических алгий), а также негативные изменения, наиболее высокие результаты были достгнуты при использовании антипсихотиков (6 из 9 пациентов), как атипичных (рисперидон 1-4 мг/сут, оланзапин 5-10 мг/сут, ), так и т.н. “традиционных” – галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут). Вторичный дисбактериоз, часто встречающийся у пациентов с СРК и ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника.

Следует также отметить значительные различия в спектре клинической эффективности психотропных средств, установленные при терапии СРК. Так, наиболее комплексное воздействие оказывает атипичный нейролептик сульпирид. Применение сульпирида сопровождается достоверной редукцией как депрессивных и тревожных расстройств, так и ряда составляющих синдрома СРК: тяжесть абдоминалгий снижается на 60%, диареи на 68%, метеоризма на 54%. По всем этим показателям сульпирид статистически значимо превосходит антидепрессанты (пароксетин, тианептин, Р<0,05). В сравнении с базисной терапией отмечается достоверно более выраженное воздействие на гипермоторные нарушения - диарея (Р<0,01) и сопоставимый эффект в отношении абдоминалгий.

В то же время следует отметить недостаточную эффективность психотропных средств в отношении явлений метеоризма (клинические признаки дисбиоза) и спазма толстого кишечника. Эти симптомы достоверно более эффективно редуцируются на фоне соматотропных средств, входящих в комплекс базисной терапии: редукция явлений метеоризма на 20%, 23%, 54% и 89% и спазма толстого кишечника на 9%, 11%, 23% и 79% в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии соответственно.

Аспекты организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами.

Сложность синдромальной структуры органных неврозов, в рамках которой функциональные расстройства внутренних органов интегрируются как с психопатологическими, так и соматическими нарушениями, диктует необходимость разработки новых подходов к оказанию медицинской помощи рассматриваемому контингенту больных. Обоснованность данного вывода определяется как диагностическими и терапевтическими, так и экономическими аспектами проблемы органных неврозов в общемедицинской сети. В частности, по расчетам Kathol R.G. [1999] недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными (соматоформными) расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту утилизации ресурсов здравоохранения примерно на 50%, а в случаях коморбидной психической патологии тревожного, аффективного и других регистров этот показатель превышает 75%.

Из числа моделей оказания медицинской помощи при психосоматической патологии, реализованных в современной медицине, наиболее адекватной представляется модель “интегрированной медицины” [Козырев В.Н., 1997; Козырев В.Н., с соавт., 1998]. В соответствии с основными принципами, заложенными в модели “интегрированной медицины”, врач-психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении - поликлиника, медсанчасть - в специально оборудованном кабинете), с другой, выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствуя определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

При этом очевидна необходимость дифференцированного подхода к реализации модели “интегрированной медицины”, которая диктуется установленной клинической гетерогенностью рассматриваемой группы психосоматичсеких расстройств. Условия медицинской помощи, а также доля участия психиатра и интерниста определяются клиническими особенностями каждого из изученных органных неврозов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13