 |
РУБРИКИ |
Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше... |
РЕКОМЕНДУЕМ |
||
|
Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...Наконец, при участии психических расстройств могут формироваться вегетативные дисфункции, маскирующие соматическую патологию - различные варианты соматизированных депрессий и тревожно-фобических расстройств, протекающих с преимущественной акцентуацией функциональных нарушений той или иной органной системы - кардиологические, гастроэнтерологические и другие “маски” депрессий, панические атаки по типу “псевдостенокардии” или с преобладанием явлений гипервентиляционного синдрома. Глава 5. Сравнительный анализ НЕВРОЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ: социально-демографическАЯ и клиническАЯ характеристикА синдромов гипервентиляциии, Да Коста (кардионевроза) и раздраженного кишечника. Проблема неоднородности органных неврозов уже поднималась в предыдущих исследованиях, что нашло свое отражение в разработке различных концепций, представленных в главе “Обзор литературы”. Однако, как уже отмечалось ранее, в этих работах гетерогенность органных неврозов либо сводилась к психодинамическим интерпретациям (например, концепция специфического психодинамического конфликта [Alexander F., 1951; Engel G., Schmale A., 1967]) или попыткам выделения специфических конституциональных факторов (характерологически ориентированные концепции [Dunbar F., 1954; Friedman M. с соавт., 1986; Gallacher J.E. с соавт., 1988 и др.]. В свою очередь клинические подходы к исследованию органных неврозов как независимых расстройств представлены преимущественно в работах соматоцентрического направления. В рамках последних органные неврозы выступают как клинически самостоятельная “структурно-функциональная” [Саркисов Д.С., 1998] патология внутренних органов, дифференцирующаяся на “функциональную кардиопатию” [Ханина С.Б., Ширинская Г.И., 1971], “нейроциркуляторную дистонию” [Маколкин В.И. с соавт., 1995]; “легочная дистонию” [Lowry T.P., 1967], “функциональные гастроинтестинальные расстройства” [Фролькис А.В., 1991; Drossman D.A., 1994], которые рассматриваются в качестве самостоятельных соматических заболеваний. Такая патология по мнению ряда авторов, во всех случаях должна быть (что не всегда подтверждается данными объективного обследования) связана с морфологическими изменениями. В случаях органных неврозов, не обнаруживающих соответствующих морфологических изменений, приверженцам соматоцентрической концепции представляется адекватной оговорка о несовершенстве современных методов инструментальной диагностики органической патологии, развертывающейся на биохимическом и даже молекулярном уровне. При этом, соответственно, игнорируется потенциальная роль психических нарушений в формировании и динамике функциональных расстройств. В соответствии с результатами проведенного анализа (представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”) изученные СФР дифференцируются на 2 группы – соматизированных истерических расстройств и органных неврозов. Однако, как свидетельствуют результаты дальнейшего анализа, между изученными органными неврозами выявляется ряд важных различий, как в социально-демографических, так и клинических параметрах.
5.1 Социально-демографические показатели По данным эпидемиологического исследования обнаруживаются следующие закономерности в распределении социально-демографических показателей. Значения среднего возраста на момент оценки остаются минимальными у пациентов с СГВ - 49,4+2,6, возрастают в подгруппе СДК – 52,1+3,1 лет (различия с СГВ на уровне статистической тенденции, р=0,092) и оказываются достоверно выше у больных с СРК (достоверные различия в сравнении с СГВ и СДК, р<0,05) – 56,5+1,9 лет. Доля пациентов мужского пола минимальна в подгруппе СГВ – 22,2% (10 из 45). В подгруппе СДК этот показатель достоверно выше – 34,0% (35 из 103, р<0,05). В свою очередь среди пациентов с СРК доля мужчин в значительно меньшей степени уступает доле женщин – 42,4% (26 из 62, р<0,05 в сравнении с СГВ и СДК). Среди показателей уровня образования (таблица 1) достоверные различия обнаруживаются только в долях пациентов, закончивших высшие учебные заведения. Причем максимальные пропорции таких больных установлены для СГВ и СДК – 53,5% и 53,2% (без достоверных различий) соответственно, в то время как в подгруппе СРК этот показатель составляет 44,2%, что достоверно ниже в сравнении как с СГВ, так и СДК (р<0,05). Сравнительная оценка показателей профессионального статуса при анализируемых вариантах органных неврозов выявляет следующие особенности их распределения. СГВ и СДК оказываются сопоставимыми по всем показателям профессиональной занятости (таблица 1), кроме лиц, осуществляющих руководящую деятельность. Доля таких пациентов в подгруппе СДК примерно в 2 раза больше, чем в подгруппе СГВ: 12,6% против 6,7% (р<0,05). В свою очередь СРК достоверно отличается от СГВ и СДК по целому ряду рассматриваемых показателей. Среди пациентов с СРК достоверно более низкие процентные значения научных работников (3,2% против 6,7% и 5,8% при СГВ и СДК соответственно, р<0,05), учащихся (3,2% против 8,9% и 5,8% при СГВ и СДК соответственно, р<0,05) и руководящих работников (1,6% против 6,7% и 12,6% при СГВ и СДК соответственно, р<0,05). В то же время при СРК значительно возрастает доля пациентов, работающих в качестве квалифицированных специалистов – 50,0% против 37,8% и 31,1% при СГВ и СДК соответственно (р<0,05). Показатели семейного статуса оказываются более благоприятными в подгруппах СГВ и СДК, тогда как в подгруппе СРК достоверно возрастает доля лиц, никогда не проживавших в браке: 32,3% против 20,0% при СГВ и 17,5% при СДК (р<0,05). Распределение рассмотренных социально-демографических показателей в клинической выборке органных неврозов (таблица 2) обнаруживает сходные тенденции, причем указанные различия становятся более отчетливыми. В частности, становятся достоверными различия в долях пациентов с СГВ и СДК, проживающих в браке: 46,4% против 58,8% (р<0,05). Тот же показатель в подгруппе СРК, как и в результатах эпидемиологических данных, значительно уступает соответствующим значениям в подгруппах СГВ и СДК и составляет 40,9%. Таблица 1. Социально-демографические показатели СГВ, СДК и СРК по данным эпидемиологического исследования. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Показатели |
СГВ (n=45) |
СДК (n=103) |
СРК (n=115) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Научные работники |
3 |
6,7 |
6 |
5,8 |
2 |
3,2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Учащиеся |
4 |
8,9 |
6 |
5,8 |
2 |
3,2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Военнослужащие |
0 |
0,0 |
1 |
1,0 |
0 |
0,0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Руководящие работники |
3 |
6,7 |
13 |
12,6 |
1 |
1,6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Квал. Специалисты |
17 |
37,8 |
32 |
31,1 |
31 |
50,0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Служащие |
8 |
17,8 |
18 |
17,5 |
11 |
17,7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Обслуживающий персонал |
4 |
8,9 |
8 |
7,8 |
4 |
6,5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Квалифицированный физический труд |
2 |
4,4 |
11 |
10,7 |
3 |
4,8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Неквалифицированный физический труд |
0 |
0,0 |
3 |
2,9 |
1 |
1,6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Не работающие |
4 |
8,9 |
5 |
4,9 |
7 |
11,3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пенсионеры |
10 |
22,2 |
22 |
21,4 |
11 |
17,7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инвалиды по соматическому заболеванию |
10 |
22,2 |
21 |
20,4 |
11 |
17,7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инвалиды по соматическому заболеванию, 2 группа |
7 |
15,6 |
16 |
15,5 |
7 |
11,3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инвалиды по соматическому заболеванию, 1 группа |
3 |
6,7 |
4 |
3,9 |
3 |
4,8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Инвалиды по психическому заболеванию, 2 группа |
0 |
0,0 |
1 |
1,0 |
1 |
1,6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Женатые |
21 |
46,7 |
54 |
52,4 |
27 |
43,5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Разведенные |
7 |
15,6 |
18 |
17,5 |
8 |
12,9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Холостые |
9 |
20,0 |
18 |
17,5 |
20 |
32,3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вдовцы |
8 |
17,8 |
13 |
12,6 |
7 |
11,3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В то же время, в отличие от данных эпидемиологической оценки, в клинической выборке органных неврозов выявляются значимые различия в показателях инвалидности, как по соматическому, так и психическому заболеванию (таблица 2). Если в подгруппе СГВ инвалидность по соматическому заболеванию определена лишь у 3,1% пациентов, то в подгруппе СДК это значение возрастает до 9,3% и достигает максимального значения в подгруппе СРК – 13,0%. Инвалидность по психичеcкому заболеванию (2 группа) регистрировалась только у пациентов с СРК – 3% (против 0% среди больных с СГВ и СДК, р<0,05).
Таблица 2. Социально-демографические показатели СГВ, СДК и СРК по данным клинического исследования.
Показатели
СГВ
(n=97)
СДК
(n=112)
СРК
(n=115)
абс
%
абс
%
абс
%
Научные работники
7
7,2
7
7,2
4
3,5
Учащиеся
9
9,3
4
4,1
4
3,5
Военнослужащие
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Руководящие работники
7
7,2
15
15,5
2
1,7
Квал. Специалисты
35
36,1
35
36,1
60
52,2
Служащие
17
17,5
13
13,4
22
19,1
Обслуживающий персонал
8
8,2
6
6,2
4
3,5
Квалифицированный физический труд
4
4,1
14
14,4
4
3,5
Неквалифицированный физический труд
2
2,1
4
4,1
2
1,7
Не работающие
8
8,2
5
5,2
13
11,3
Пенсионеры
17
17,5
19
19,6
15
13,0
Инвалиды по соматическому заболеванию, 2 группа
3
3,1
9
9,3
15
13,0
Инвалиды по соматическому заболеванию, 1 группа
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Инвалиды по психическому
заболеванию, 2 группа
0
0,0
0
0,0
4
3,5
Женатые
45
46,4
57
58,8
47
40,9
Разведенные
17
17,5
20
20,6
14
12,2
Холостые
20
20,6
11
11,3
43
37,4
Вдовцы
15
15,5
15
15,5
11
9,6
Более отчетливые различия в ряде показателей, полученные в выборке клинического исследования, возможно, связаны как с более тщательным и полным сбором информации о пациентах в других медицинских учреждениях (включая психиатрические больницы и психоневрологические диспансеры), так и с увеличением объема выборки (более, чем в 1,5 раза).
5.2 Коморбидная соматическая патология
Данные анализа коморбидной соматической патологии при изученных вариантах органных неврозов обобщены в таблицах 3 (эпидемиологическая выборка) и 4 (выборка клинического исследования).
Таблица 3. Коморбидная соматическая патология при СГВ, СДК и СРК по данным эпидемиологического исследования (основные диагнозы на момент обследования).
Соматическая патология
по органам/системам
СГВ
n=45
СДК
n=103
СРК
n=62
абс
%
абс
%
абс
%
Сердечно-сосудистая система
9
20,0
63
61,2
3
4,8
Бронхо-легочная система
22
48,9
12
11,7
1
1,6
Пищеварительная система
2
4,4
5
4,9
40
64,5
Эндокринная система
5
11,1
7
6,8
4
6,5
Нарушения обмена веществ
1
2,2
1
1,0
3
4,8
Мочеполовая система
0
0,0
2
1,9
8
12,9
Система кроветворения
0
0,0
1
1,0
0
0,0
Соединительные ткани
2
4,4
1
1,0
1
1,6
Костно-мышечная система
2
4,4
1
1,0
0
0,0
Глаз и придатки
0
0,0
1
1,0
0
0,0
ЛОР-органы
0
0,0
2
1,9
0
0,0
Кожа и подкожная клетчатка
0
0,0
2
1,9
0
0,0
Другие
2
4,4
5
4,9
2
3,2
Предваряя изложение результатов анализа следует отметить, что основное внимание будет уделено показателям клинического исследования, предусматривающего тщательные физикальные, лабораторные и инструментальные обследования совместно с соответствующими специалистами, тогда как в ходе эпидемиологической оценки рассматриваемые в данном разделе показатели регистрировались только на основании записей в историях болезни ГКБ №1 или амбулаторных карт поликлиники №171.
Таблица 4. Соматические заболевания при СГВ, СДК и СРК по данным клинического исследования (на момент обследования).
Соматические заболевания
по органам/системам
СГВ
n=97
СДК
n=112
СРК
n=115
абс
%
абс
%
абс
%
Дыхательная система
27
27,8
3
2,7
3
2,6
Атопическая бронхиальная
астма
9
9,3
0
0,0
0
0,0
Бронхиты
8
8,2
1
0,9
1
0,9
Риниты
7
7,2
2
1,8
1
0,9
Синуситы
3
3,1
0
0,0
1
0,9
Сердечно-сосудистая система
3
3,1
38
33,9
4
3,5
ИБС
1
1,0
14
12,5
1
0,9
Гипертоническая болезнь
2
2,1
15
13,4
2
1,7
WPW-синдром
0
0,0
9
8,0
1
0,9
Пищеварительная система
3
3,1
7
6,3
101
87,8
Хронический бескаменный холецистит
1
1,0
2
1,8
8
7,0
Реактивный панкреатит
0
0,0
0
0,0
12
10,4
Нарушение баланса кишечной флоры
2
2,1
5
4,5
78
67,8
Постинфекционный колит
0
0,0
0
0,0
3
2,6
Другие органы и системы
8
8,2
11
9,8
13
11,3
Установлено, что манифестация органных неврозов реализуется на фоне заболеваний внутренних органов, различных как по своим клиническим проявлениям, так и по степени тяжести.
При этом обнаруживается определенная предпочтительность ассоциаций между отдельными органными неврозами и соматической патологией, а именно – ограничение функциональных расстройств рамками одного органа/системы сопряжено со значительным возрастанием патологических изменений именно в данном органе/системе при минимальной представленности нарушений в других внутренних органах.
Так, при анализе всех форм соматической патологии, включая, наряду с клиническими диагнозами заболеваний на момент обследования диагнозы, установленные в анамнезе (по данным медицинской документации), а также нарушения субклинического уровня (дискинезии бронхиального дерева, желчевыводящих путей, пролапс трахеи и митрального клапана, лимфоидную гиперплазию слизистой толстого кишечника и др.), у пациентов с СГВ статистически достоверно преобладают заболевания дыхательной системы (43,3% случаев против 13,4% в других органах и системах[10]), с СДК – сердечно-сосудистой (57,1% случаев против 16,1% в других органах и системах), с СРК – пищеварительной (99,1% случаев против 13,9% в других органах и системах).
При этом выявляются определенные закономерности, позволяющие ранжировать степень тяжести соматической патологии при разных органных неврозах (таблица 4). При СГВ признаки соматической патологии, достигающие клинического уровня и удовлетворяющие критериям диагноза соответствующего соматического заболевания, выявляются лишь у 27,8% пациентов, тогда как у пациентов с СДК этот показатель возрастает до 33,9%, а в группе больных с СРК достигает наибольшего значения – 87,8%. Как уже отмечалось выше, приведенные соотношения могут быть представлены в виде континуума, крайние точки которого задаются СГВ и СРК: соответственно, минимальный и максимальный вклад соматической патологии. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное место между СГВ и СРК.
5.3 Коморбидная психическая патология
Изучение коморбидной психической патологии при СГВ, СДК и СРК предусматривало сравнительную оценку психопатологических нарушений на двух уровнях – синдромальном и нозологическом. Однако, в задачи эпидемиологического исследования, выполненного на базе ГКБ №1 и поликлиники №171, не предусматривали детального обследования каждого пациента с выполнением полного комплекса соответствующих дифференциально-диагностических процедур. Соответственно полученные эпидемиологические данные о спектре коморбидной психической патологии дают возможность установить лишь общие закономерности распределения психопатологических синдромов в подгруппах СГВ, СДК и СРК.
5.3.1 Синдромальное распределение психических расстройств
Результаты эпидемиологической оценки обнаруживают значимые различия в долях пациентов с определенными психопатологическими состояниями (таблица 5).
Таблица 5. Коморбидная психическая патология (синдромальный уровень квалификации) при СГВ, СДК и СРК по данным эпидемиологического исследования.
Психическая патология
СГВ
n=45
СДК
n=103
СРК
n=62
абс
%
абс
%
абс
%
Тревожно-фобические
расстройства
39
86,7
85
82,5
19
30,6
Панические атаки
37
82,2
69
67,0
16
25,8
Агорафобия
8
17,8
56
54,4
2
3,2
Социальная фобия
2
4,4
4
3,9
9
14,5
Ипохондрические фобии
13
28,9
65
63,1
13
21,0
Генерализованная тревога
2
4,4
9
8,7
1
1,6
Аффективные расстройства
16
35,6
31
30,1
30
48,4
Депрессивный эпизод
2
4,4
11
10,7
23
37,1
Дистимия
2
4,4
6
5,8
4
6,5
Гипоманиакальный эпизод
12
26,7
14
13,6
2
3,2
Функциональные расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в отличие от СРК, обнаруживают сопряженность с психическими нарушениями тревожно-фобического круга. Так, доли пациентов с признаками патологической тревоги при СГВ и СДК составляют соответственно 86,7% и 82,5%, тогда как при СРК представлены в минимальной пропорции – лишь 30,6%. В то же время среди больных с СРК значительно возрастает доля пациентов с аффективными нарушениями депрессивного круга, достигающая 43,6%. При СДК этот показатель снижается до 16,5% (р<0,01 в сравнении с СРК), а при СГВ приобретает минимальное значение – 8,8% (р<0,01 в сравнении с СРК и р<0,05 в сравнении с СДК).
Явления гипомании, напротив, в наибольшей степени представлены в подгруппе СГВ – 26,7%. При СДК этот показатель снижается до 7,8% (р<0,05 в сравнении с СГВ), а в подгруппе СРК гипоманиакальное состояние квалифицировано только у 2-х пациентов (р<0,05 в сравнении с СГВ и СДК)[11].
В результате проведенного клинического исследования, выполненного на выборке большего объема, не только получено подтверждение предварительных данных эпидемиологического исследования, но и установлены дополнительные достоверные подтверждения гетерогенности изученных органных неврозов по показателям коморбидной психической патологии (таблица 6).
Как указывалось выше, при СГВ и СДК преобладают тревожно-фобические расстройства (ТФР). В выборке клинического исследования доли пациентов с ТФР составили 93,8% для СГВ и 65,2% для СДК.
В то же время установлено различное распределение отдельных симптомокомплексов патологической тревоги. Так, при СГВ ТФР реализуются преимущественно в рамках панических атак (89,7%), в то время как другие проявления тревожных расстройств регистрируются в минимальной пропорции: агорафобия выявляется у 9,3%, ипохондрические фобии – 16,5%, социальная фобия – 2,1%, явления генерализованной тревоги – 2,1%. У пациентов с СДК выявляются иные закономерности. При столь же высокой представленности панических атак (61,6%), значительно возрастает пропорция пациентов с явлениями агорафобии – 50,0% (р<0,05 в сравнении с СГВ) и ипохондрическими фобиями – 58,0% (р<0,05 в сравнении с СГВ). По остальным проявлениям ТФР достоверных различий не обнаружено.
Таблица 6. Коморбидная психическая патология при СГВ, СДК и СРК по данным клинического исследования.
Психическая патология
СГВ
n=97
СДК
n=112
СРК
n=115
абс
%
абс
%
абс
%
Синдромальная квалификация
Тревожно-фобические
расстройства
91
93,8
73
65,2
19
16,5
Панические атаки
87
89,7
69
61,6
19
16,5
субсиндромальные
69
71,1
56
50,0
8
7,0
синдромально завершенные
18
18,6
31
27,7
19
16,5
Агорафобия
9
9,3
56
50,0
2
1,7
Социальная фобия
2
2,1
4
3,6
14
12,2
Ипохондрические фобии
16
16,5
65
58,0
13
11,3
Генерализованная тревога
2
2,1
7
6,3
2
1,7
Депрессивные расстройства
6
6,2
19
17,0
65
56,5
Депрессивный эпизод
4
4,1
15
13,4
59
51,3
Дистимия
2
2,1
4
3,6
6
5,2
Гипомания/гипертимия
29
29,9
18
16,1
2
1,7
Нозологическая квалификация
Паническое расстройство
|
|
© 2010 |
|