Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...

Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотноше...

Как свидетельствует проведенный анализ публикаций психические расстройства, протекающие с функциональными симптомами, не ограничиваются нарушениями тревожного спектра.

Отдельно следует выделить работы по изучению пациентов с длительным (многолетним) персистированием функциональных расстройств, которые квалифицируются в рамках проявлений патологической динамики личности – так называемых психосоматических развитий [Лакосина Н.Д., 1967, 1970; Коркина М.В., Марилов В.В., 1995].

По данным Н.Д. Лакосиной [1967, 1970] симптомы кардионевроза, гипервентиляции, раздраженного кишечника могут нарастать и персистировать в структуре психосоматического развития. При этом, по мнению авторов, динамика функциональных расстройств, параллельная нарушениям невротического и патохарактерологического круга, может быть обусловлена стойкими нейрогенными изменениями со стороны внутренних органов и систем. Развитие с формированием тревожно-ипохондрической фиксации на функциях дыхания и нозофобиями часто наблюдается у пациентов с гипервентиляцией [Bass C.M., Gardner W.N., 1985].

Как свидетельствует анализ литературы, возможны варианты патохарактерологических развитий, сопряженных с функциональными симптомами, включают один из наименее изученных аспектов органных неврозов - случаи, протекающие с преобладанием упорных (в первую очередь – кардио- и абдоминалгий). В работах М.О. Лебедевой [1992] и А.Б. Смулевича с соавт. [1992] выделяются подгруппы пациентов (16 и 9 наблюдений соответственно) с абдоминалгиями, протекающими по типу “идиопатических алгий” [Ladee G., 1966]. При этом отмечается сопряженность абдоминалгий с явлениями сверхценной ипохондрии (стойкая фиксация на болях, доминирование идеи избавления от недуга, склонность к самолечению). Особенности алгий - мономорфность и неизменность локализации болевых ощущений, при редуцированности функциональных расстройств толстого кишечника. Авторы подчеркивают, что в описаниях пациентов такие боли выступали как “непереносимые, мучительные, изнуряющие”. Абдоминалгии манифестировали спонтанно, носили характер приступообразных обострений по типу “острого живота”. При этом участие психогенных и соматогенных факторов регистрируется лишь на начальных этапах заболевания, а в дальнейшем преобладают спонтанные экзацербации.

Завершая обзор публикаций, посвященных патологическим развитиям личности, прежде всего, отметим ограниченное число исследований, недостаточное количество данных по сопряженности отдельных типов патохарактерологических развитий с функциональными расстройствами внутренних органов, что не позволяет придти к окончательным выводам о структуре коморбидности расстройств личности и функциональных нарушений. Можно лишь предполагать, что, во-первых, существуют различные варианты собственно патохарактерологических развитий (невротических, психосоматических, сверхценных), и, во вторых, неоднозначность психосоматических соотношений с разной пропорцией участия личностной и соматической патологии. Подобные соотношения, несомненно, требуют дальнейшего уточнения.

Наряду с невротическими (истерическими, тревожными) и личностными расстройствами в ряду психической патологии, сопряженной с дисфункциями внутренних органов указываются и аффективные нарушения, в первую очередь – депрессивного спектра [De Leon J. с соавт., 1987]. В результате аналитического обзора публикаций за 25-летний период (1975 – 1990), посвященных проблеме функциональных (соматоформных) расстройств при депрессии, Smith G.R. [1992] выделяет 13 статей, в которых возможна надежная клиническая оценка исследуемого вопроса. По мнению автора, накопленные данные свидетельствуют, что у пациентов со стойкими функциональными расстройствами выявляется высокая (до 50% и более) частота депрессивных нарушений. В случаях большой депрессии (критерии DSM-III, DSM-III-R) сочетание функциональных расстройств и депрессии часто сопровождается формированием стойкой ипохондрической фиксации на деятельности внутренних органов и патологических телесных ощущениях. Среди наиболее частых указывают персистирующие алгические синдромы с мало изменчивой локализацией. В числе доказательств патогенетической связи депрессии с функциональными и алогическими нарушениями автор указывает параллелизм динамики психопатологических и соматических симптомов, в том числе и одновременную редукцию обеих составляющих симптомокомплексы при адекватной терапии антидепрессантами. Сходные данные приводятся в работе Lipowski Z.J. [1990].

Подробный анализ соматовегетативных нарушений у больных эндогенными депрессиями представлен в работе В.П. Протопопова “Соматический синдром, наблюдаемый в динамике маниакально-депрессивного психоза” [1920]. Проведенное исследование соматовегетативных нарушений при психических расстройствах позволило автору выделить характерную для аффективных расстройств соматовегетативную триаду, включающую расширение зрачков,  тахикардию, запоры. В.П. Протопоповым было указано на бесспорную корреляцию между этим синдромом и эффективностью  на основе утверждения о единстве симпатико-тонического синдрома при МДП  (тахикардия, мидриаз, запоры, сухость кожных покровов, падение веса, аменорея и др.).

Участие генетически обусловленных нарушений в центральной нервной системе в развитии функциональных расстройств у пациентов с депрессией предполагается в работе J. Pollitt “Suggestions for a Physiological Classification of Depression” [1965]. Автор, ограничиваясь патофизиологической и психодинамической характеристикой материала, выделяет 2 типа депрессий: физиологический (депрессии с преобладанием соматовегетативных расстройств) и психологический. В рамках физиологического типа рассматриваются депрессии, протекающие с выраженными соматовегетативными нарушениями, в первую очередь – со стороны пищеварительной системы (изменение аппетита, нарушения моторики и секреторной функции желудочно-кишечного тракта). При этом формирование кардиальной, бронхолегочной, гастроинтестинальной симптоматики объясняется “депрессивным функциональным сдвигом”, детерминированным наследственными факторами, патологическими процессами на гипоталамическом уровне и личностными особенностями с тенденцией к подавлению эмоций. Далее Politt подчеркивает, что для физиологического типа гипотимии существенны такие предрасполагающие к развитию функциональных нарушений не только такие факторы как средний возраст больных, ананкастный склад личности, но и условия среды: урбанизация, высокое социальное положение, ассоциируемое с полным самоконтролем выражения эмоций.

По данным Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова [1976] расстройства функций внутренних органов при депрессиях или длительном снижении настроения происходит опосредуются через нейрохимические механизмы, приводящих, например, в случаях гастроинтестинальных нарушений) к чрезмерному всасыванию воды и рефлекторному снижению двигательной активности кишки, обезвоживанию ее содержимого и, как следствию ¾  к запорам.

При анализе публикаций, посвященных соматическим симптомам при депрессивных состояниях становится очевидным, что большинство исследователей, как отечественных, так и зарубежных, склонны относить подобные дисфункции внутренних органов к числу соматических эквивалентов депрессии в одном ряду с собственно психопатологическими нарушениями, формирующимися в рамках депрессивного аффекта. Одно из теоретических обоснований такого подхода можно привести предположение о том, что в норме связанные с эмоциями соматические ощущения относительно неважны, но в случаях эмоциональных (аффективных) расстройств их значение может повышаться до такой степени, что они становятся единственным проявлением смены настроения [Tyrer P.J., 1973; Kenyon F.E., 1976].

Подобный подход находит свое наиболее полное отражение в работах авторов, прицельно изучающих атипичные депрессивные расстройства, при которых патологическое изменение аффекта реализуется преимущественно или полностью на уровне соматовегетативной симптоматики: нарушения сердечного ритма, частоты и глубины дыхания, изменения артериального давления, нарушения аппетита, тошнота, изменения веса тела, замедления моторики желудочно-кишечного тракта (запоры), выступающие в одном ряду с другими типичными для депрессии нарушениями функционального статуса – поздней инсомнией, патологическим циркадным ритмом. Указанные варианты аффективной патологии рассматриваются в рамках соматической циклотимии [Плетнев Д.Д., 1927], вегетативной депрессии [Lemke R. 1949], соматовегетативного комплекса депрессии [Friedman A.S. с соавт., 1963], соматовегетативного симптомокомплекса депрессии с отчуждением витальных влечений [Зеленина Е.В., 1997]. В то же время, как указывается в работах В.Н. Краснова [1984], Е.В. Зелениной [1997] и ряда других авторов, перечисленные соматовегетативные расстройства могут формироваться еще на продромальной стадии циклотимии, задолго до развития так называемых “психологических” симптомов депрессии – собственно депрессивного настроения и содержательного комплекса депрессии с идеями малоценности, самоуничижения и самообвинения.

Так, по данным В.Н. Краснова, отдельные соматовегетативные расстройства, выступающие уже в дебюте аффективной фазы, могут сохранять свою выраженность и принадлежность к той же органной системе и на протяжении активного периода заболевания. В своем исследовании клинико-психопатологических особенностей повторных депрессивных фаз при МДП автор описал 197 наблюдений, среди которых в 119 случаях (60,4%) манифестация депрессивных расстройств следовала за этапом неспецифических продромальных явлений астено- гиперестетического типа. Характеристика продромального этапа в этих случаях включала как явления эмоциональной и вегетативной неустойчивости, истощаемость, сенсорную гиперестезию, нарушении засыпания, так и диспепсические проявления.

Нарушения функций внутренних органов при эндогенных депрессиях представлены в работах ряда авторов [Паподопулос Т.Ф., 1983; Зеленина Е.В., 1997]. Так, прослеживая этапы развития депрессивного психоза в рамках МДП, отмечается непременное наличие расстройств функций различных систем, преимущественно пищеварительной, в виде нарушения аппетита, потери веса и расстройств дефекации, имея при этом им место наиболее стойких симптомов депрессивного расстройства, характерных для неглубоких депрессий.

Т.Ф Паподопулос [1983] при описании соматовегетативных нарушений при острых аффективных психозах относит наряду с расстройствами сна и появлением чувства общей слабости нарушение аппетита, появление склонности к запорам к первым проявлениям эндогенной депрессии, характеризуя эту фазу развития психоза как “дистимико-дисбулическую”.

В исследовании Е.В. Зелениной на выборке из 112 пациентов с депрессивными расстройствами автором выделен самостоятельный вариант течения циклотимии, в рамках которого депрессивный аффект проявляется преимущественно соматовегетативным комплексом, включающем диспепсические расстройства (нарушения аппетита, моторики ЖКТ, потеря веса).

В ряде работ проводится анализ особенностей функциональных расстройств ЖКТ при различных типах депрессий. Данные о сопряженности СРК, с тревожными депрессиями приводят A. Breier, D.S. Charney, G.R. Heinger [1986]. При этом авторами отмечаются усиление моторики всего ЖКТ, что наряду с выраженной тошнотой доходящей до позывов на рвоту, сопровождается частыми позывами на дефекацию, жидким стулом. I. G. Hislop [1971] обнаруживает тревожные депрессии у большинства (46 из 67) обследованных пациентов с диагнозом СРК. Не проводя подробного психопатологического анализа указанных наблюдений автор отмечает доминирование тревожного аффекта над гипотимией с явлениями ранней инсомнии, присоединение канцерофобии.

В работе Е.В. Зелениной за основу типологии соматовегетативного симптомокомплекса принята структура  коморбидных связей соматовегетативных расстройств с собственно аффективной составляющей депрессивного синдрома. Автор выделяет 3 варианта соматовегетативных проявлений в зависимости от особенностей психопатологической структуры депрессивного синдрома. При одном из них - гиперестетический соматовегетативный симптомокомплекс (47 больных) ¾ отмечается усиление моторики кишечника с выраженной тошнотой, рвотой. При этом подчеркивается сопряженность функциональных расстройств ЖКТ с особенностями аффективных расстройств, протекающих с явлениями генерализованной тревоги: психомоторное возбуждение до степени ажитации, паника, страх.

Следующая группа авторов ¾ напротив рассматривает нарушения функций ЖКТ при депрессиях с преобладанием негативной аффективности. При этом выделяются "крайние" варианты соматизированных депрессивных расстройств, протекающих в форме "соматического" страдания: структура депрессивного синдрома определяется выраженными соматовегетативными нарушениями - абдоминалгии, стойкие запоры, утрата аппетита, значительное снижение веса, инсомнические расстройства, чувство вялости, утраты сил и энергии. Сопутствующие явления гипотимии ограничиваются нерезко выраженной апатией, чувством подавленности, тоски. В то же время подчеркивается редуцированность или полное отсутствие признаков тревожного аффекта [Gallemore J.L., Wilson W.P., 1971]. В публикации P.S. Masand с соавт. [1995] представлены результаты исследования подгруппы амбулаторных пациентов с большим депрессивным расстройством и СРК (27% от обследованных 56 больных депрессией). Авторы отмечают, что депрессии, протекающие с симптомами СРК, отличаются от депрессий без функциональных нарушений толстого кишечника полиморфными соматизированными расстройствами, включающими боли в области спины, чувство мышечной слабости, изжогу и ночные позывы на дефекацию. При этом отмечено достоверное накопление случаев функциональных расстройств ЖКТ среди близких родственников пациентов с большим депрессивным расстройством, сочетающимся с СРК.

По данным G. Dotevall с соавт. [1982], полученным в результате обследования 101 пациента с СРК, депрессивные расстройства, протекающие с симптомами СРК, характеризуются отчетливым чувством подавленности и беспомощности.

Наконец, следует кратко отметить ряд психологически ориентированных публикаций, в которых формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК оценивается как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. Maudad E.C. Broun A.M. 1982; Caudhary N.A. Truevolve S.C. 1962]. Ставится вопрос о значимости  морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999].   Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем собственно тревожная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в  ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной [Яковенко с соавт., …] в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника. Однако подобная односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств нижних отделов ЖКТ.

Относительно связи депрессии с функциональными расстройствами, ограниченными преимущественно (или исключительно) в рамках одного органа (системы), следует отметить, что в большинстве работ обсуждается, как правило, сопряженность гипотимии с желудочно-кишечными расстройствами (что, по видимому, отчасти объясняется высокой частотой депрессивных расстройств у больных с функциональными расстройствами ЖКТ, достигающей 60-70% [Walker E.A.  с соавт., 1990]). При этом нарушения функций кишечника (абдоминалгии, тошнота, вздутие живота, запоры и пр.) рассматриваются в ряду проявлений депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса.

В ряде современных совместных работ психиатров и гастроэнтерологов СРК также рассматривается как физиологический эквивалент аффективных расстройств. Abbey S.E. с соавторами [1990], описывая функциональные расстройства у 271 обследованных депрессивных пациентов, выделяют 21 больного из общего числа  с установленным диагнозом СРК. Значимые корреляции между аффективными расстройствами и нарушениями функции кишечника были отмечены E. Walker  с соавторами [1992], Fowlie S. с соавторами [1992], J.E. Gomborone [1993], P.S. Masand c соавторами [1997]. Большинство исследователей сводят систему доказательств обусловленности желудочно-кишечной симптоматики патологическим депрессивным аффектом к единым клиническим закономерностям формирования и динамики функциональных и психопатологических расстройств в структуре депрессии, а именно – одновременность манифестации, параллельное изменение степени тяжести в соответствии с патологическим циркадным ритмом, совместная редукция при обратном развитии депрессивного синдрома, фазный тип течения [Woodruff R., Guze S., Clariton P., 1971]. При этом первичными считаются аффективные расстройства (депрессии), в рамках которых наблюдаемые симптомы раздраженной толстой кишки определяются авторами как соматические симптомы собственно психического расстройства [Liss J. с соавт., 1973].

Тем не менее, предпринимаются попытки поиска дополнительных данных, подтверждающих гипотезу психопатологической эквивалентности функциональных расстройств при депрессии. В частности J.E. Gomborone с соавт. [1993] сообщают о единых психологических характеристиках пациентов с СРК и депрессией – тенденции к негативному восприятию событий и собственного состояния, что, по мнению авторов, указывает на депрессивную природу изученных функциональных расстройств ЖКТ. B.B. Toner с соавт. [1990] предполагают, что симптомы желудочно-кишечного дискомфорта “облегчают” (по аналогии с концепциями конверсии и соматизации) восприятие пациентами тягостного гипотимического аффекта, указывая на тот факт, что пациенты с сочетанием депрессивной и функциональной гастроинтестинальной патологии воспринимают проявления депрессии в значительно меньшей степени (вплоть до полного отрицания сниженного настроения), чем пациенты с депрессией, протекающей без выраженного желудочно-кишечного дискомфорта. 

1.1.3. Характерологически ориенированные концепции

Связь отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями прослеживается еще со времен Гиппократа и Галена в описаниях разных типов темперамента: отмечается предрасположенность сангвиников к сердечно-сосудистой патологии, холериков и флегматиков – заболеваниям пищеварительной системы и т.д.

В последующем характерологически ориентированный подход к изучению механизмов формирования психосоматических расстройств наиболее полно реализуется в работах E. Kretschmer [1928], W. Sheldon [1942], F. Dunbar [1954]. Так, в рамках психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливается связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом,  болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями. Sheldon W. [1942] выделяет особый соматотонический тип конституции, характеризующийся атлетическим телосложением, толерантностью к физическим нагрузкам и склонностью к культу собственного тела. В соответствии с воззрениями автора такой конституциональный склад определяет предрасположенность к определенным соматическим нарушениям, включая патологию сердечно-сосудистой системы. Ключевое место в интерпретации психосоматических заболеваний F. Dunbar [1943], которая выделяет особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, в работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей литературе обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением “личностей риска”, как это, в частности, реализуется в работах М. Friedman и R. Rosenman [1959], Friedman M. с соавт. [1986], Gallacher J.E. с соавт. [1988] и др.  Авторы выделяют группу лиц с “поведением типа А” с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Сходные описания встречались ранее у Sheldon W. и Stevens S. [1942].

Близкой по своему содержанию к характерологически ориентированным теория является концепция алекситимии, предусматривающая определенный (предположительно конституционально обусловленный) изъян в когнитивной сфере. Термином алекситимия предлагается обозначать особый “психосоматический” тип личности. Предпосылкой создания данной концепции послужили наблюдаемые в клинической практике особенности поведения больных с психосоматическими расстройствами, которые в последующем были использованы в формулировке 4 типичных признаков алекситимической личности с разной степе­нью их выраженности в каждом отдельном случае: ограниченность воображения и способности фантазировать; редуцированная способность выражать чувства; “гипернормальность” в сфере межличностных связей со своеобразной “пустотой отношений”; тотальное идентификация с объектом (алекситимик существует как бы с помощью и благодаря другому чело­веку - “ключевой фигуры”). На основании этого свойства интерпретируется тот факт, что у алекситимической личности потеря (вымышленная или реальная) этой “ключевой фигуры” (“потеря объекта”) часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в на­чале (или при ухудшении) болезни.

Однако, как справедливо отмечает ряд современных авторов [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], результаты эмпирических исследований не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.

1.2. Соматоцентрический подход

В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии. Результаты исследований, направленных на выделение соматогенных факторов различных симптомокомплексов функциональных расстройств изложены в большом количестве публикаций. Не останавливаясь подробно на анализе всех приводимых в подтверждение соматоцентрически ориентированного подхода к органным неврозам фактов (цели исследования предусматривали оценку соматической патологии как одного из вероятных факторов, соучаствующих наряду с психическими расстройствами в динамике органных неврозов), остановимся лишь на ряде наиболее иллюстративных работ.

В соматоцентрически ориентированных исследованиях симптомы кардионевроза и гипервентиляционного синдрома рассматриваются в числе клинических проявлений нейроциркуляторной дистонии, патогенез которой большинством авторов рассматривается как многофакторный (включая и участие стрессовых воздействий). При этом выдвигаются различные концепции так называемого “субстрата” болезни, призванные объяснить наличие функциональных расстройств сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы минимальными изменениями в этих органах, сопоставимых с выраженными нарушениями при развернутых заболеваниях, но остающиеся на субклиническом уровне. В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации..

В частности Д.Я. Шурыгин с соавт. [1974] обнаруживают признаки хронической очаговой инфекции у 90% пациентов с НЦД гипертонического типа, преимущественно в небных миндалинах. В качестве подтверждения роли инфекционного поражения авторы приводят тот факт, что вслед за тонзилоэктомией значительная редукция функциональных расстройств наблюдается у 80% больных. По Маколкину В.И. с соавт. [1995] ключевая роль в генезе функциональных расстройств принадлежит специфическому инфекционному поражению, в первую очередь при острых респираторных вирусных заболеваниях. Вирусная инфекция предшествует манифестации и экзацербации симптомов кардионевроза и гипервентиляции в 32% и 52% соответственно.

В ряде исследований обсуждается связи функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы с рефлекторными влияниями со стороны брюшной полости [Евтихов Р.М. с соавт., 1981]. Другие авторы указывают на сопряженности части соматовегетативных симптомов при НЦД, в том числе кардиалгий, с остеоартрозом шейно-грудного отдела позвоночника [Вейн А.М. с соавт., 1981; Горбатовская Н.С. с соавт., 1986]. К более редким причинам НЦД относят некоторые интоксикации, профессиональные вредности, физические воздействия (вибрация, воздействие СВЧ-поля, производственные шумы, гиперинсоляция), гиподинамия [Маколкин В.И. с соавт., 1995]. В числе патогенетических факторов функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной системы указывается и состояния физического истощения в связи с повышенными нагрузками. Так, по данным А.Г. Дембо [1989] стойкие нарушения функционального статуса внутренних органов в рамках синдрома физического перенапряжения у спортсменов сопровождаются изменениями ЭКГ дистрофического характера.

Следует также выделить работы, в которых в качестве основной причины и реализующих механизмов функциональной патологии сердца рассматривается наследственно-конституциональная предрасположенность – “слабость” сердечно-сосудистой системы в целом. В таких случаях возможно формирование функциональных расстройств уже в детском возрасте на фоне повышенной утомляемости от физических и эмоциональных нагрузок.

В соматоцентрически ориентированных публикациях по проблеме функциональных расстройств кишечника ставится вопрос о значимости  морфологических изменений в толстой кишке в патогенезе развития СРК, что является основной темой для дискуссии гастроэнтерологов. Основным в данном направлении является мнение, что для возникновения и развития функциональных расстройств толстой кишки необходимо наличие морфологической основы заболевания. [Саркисов Д.С., 1999].   Как указывается в отдельных гастроэнтерологических публикациях, у больных с СРК и “отчетливыми тревожными расстройствами” обнаруживаются различные морфологические аномалии и стойкие нарушения бактериального состава толстой кишки, которые могут иметь не менее, а подчас и более важное значение в персистировании и обострениях СРК, чем, например, тревожная или депрессивная патология [Златкина А.Р., 1983]. Отсутствие же выявляемых морфологических изменений в  ЖКТ даже при ярко выраженных симптомах СРК этими авторами оценивается как признак недостаточно подробного и детального обследования больного. В этих исследованиях представлены преимущественно субклинические тревожные и депрессивные состояния (или отдельные симптомы) – субсиндромальные панические атаки, эпизодические соматизированные тревожно-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические реакции, которые квалифицируются как вторичные по отношению к симптомам СРК. Последние, в свою очередь, рассматриваются как результат врожденной или приобретенной в рамках заболеваний органов пищеварения стойких нейрофизиологических и нейрохимических изменений в области толстого кишечника.

Несмотря на то, что большинство соматоцентрически ориентированных исследователей подчеркивает тесные связи функциональных расстройств кишечника с психическими нарушениями или психотравмирующими факторами, психопатологической оценки состояния пациентов в этих работах не предусматривается. При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов. В частности, в работе I.G. Hislop [1971] выдвигается предположение о психотравмирующем воздействии как факторе приводящем к нарушениям вегетативной регуляции моторной, секреторной и всасывающей функций кишечника и, в результате – к стойким изменениям бактериального состава в просвете толстой кишки. В дальнейшем именно хронический дисбиоз (дисбактериоз) становится причиной стойкого персистирования нарушений моторики и расстройств дефекации в рамках СРК. Однако соматоцентрическая ориентация автора не позволяет придти к окончательным выводам о роли сопутствующих психических нарушений. Анализируя особенности манифестации СРК автор указывает лишь на наличие “тревожных симптомов”, не предусматривая изучения структуры и динамики психопатологических нарушений.

В ряде исследований психические расстройства трактуются в числе вторичных (по отношению к соматическим симптомам) клинических образований. В частности предлагается интерпретировать формирование психических (тревожных, депрессивных, ипохондрических и других) расстройств у пациентов с СРК как результат “психологической реакции” пациента на изменение функционального состояния и патологические (алгические) ощущения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта [Harvey R.F. с соавт., 1987].

Завершая изложение соматоцентрических концепций нельзя не отметить, что игнорирование или односторонняя интерпретация психических расстройств противоречит данным большинства исследований, приведенных выше, которые свидетельствуют о клинической значимости психической патологии в патогенезе функциональных расстройств.

Несмотря на то, что все представленные в настоящем обзоре концепции имеют право на существование и находят определенное подтверждение в клинической практике, при рассмотрении психосоматических соотношений нельзя признать оправданным (как указывал ещё Н. Baruk в 1938 г.) стремление распространить одну из них на все проявления органных неврозов и однозначно их интерпретировать.

Анализ исследований, посвященных изучению соотношений психической патологии с органными неврозами, выявляет полиморфизм возможных сочетанной психической патологии и функциональных расстройств. Также можно сделать вывод о неоднозначности концептуальных интерпретаций психосоматических соотношений при органных неврозах у больных с психическими расстройствами.

С другой стороны, очевидно, что изучение таких сложных клинических образований, как органные неврозы, требует интегративного подхода с совместным участием психиатров, пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов и других специалистов. Такая необходимость подтверждается неадекватностью оценок психического статуса в работах интернистов и отсутствием объективных данных о морфологии, патофизиологии и сопутствующей органической патологии внутренних органов в работах, выполненных у пациентов из числа наблюдающихся психиатрами.

Таким образом, учитывая высокую распространенность органных неврозов в населении и значительный удельный вес психических расстройств у пациентов с функциональными расстройствами внутренних органов, возникает необходимость в дополнительных совместных исследованиях на однородных выборках пациентов с органными неврозами, страдающих психическими расстройствами, достаточно большого объема, позволяющих выполнить интегративную оценку состояния пациентов с тщательной психопатологической и соматической экспертной оценкой.

ГЛАВА 2.

Методы и материал исследования.

Отбор пациентов проводился сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН А.Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) в период с февраля 1997 г. по май 2000 г. на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова, Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (директор - член-корр. РАМН В.И. Маколкин) ММА им И.М. Сеченова, Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (руководитель - академик РАМН В.Т. Ивашкин) ММА им И.М. Сеченова (ректор - академик РАН и РАМН М.А. Пальцев), Лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров), Всероссийского кардиологического научного центра (директор - академик РАН, академик РАМН Е.И. Чазов), кафедры внутренних болез­ней №1 лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой – академик РАМН А.И. Мартынов), Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – О.В. Рутковский) и поликлиники №171 г. Москвы (главный врач – Э.С. Попова)[1].

Клиническо-эпидемиологическая оценка СФР в общемедицинской сети проводилась на базе крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова,) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач – Э.С. Попова)[2]. Для определения необходимого объема выборки выполнено предварительное изучение 10000 историй болезни и 1000 амбулаторных карт. В результате у 5% пациентов (из группы больных стационара) обнаруживались проявления психических расстройств, среди которых преобладали психотические состояния сосудистого, алкогольного генеза, а также эндогенные психозы и состояния, обусловленные острой интоксикацией различными психоактивными веществами[3]. Произведен расчет необходимого числа наблюдений (n). Последний производился по формуле n = Nt2pq/(Nd2+t2pq)[4], где N - генеральная совокупность - представлена общим количеством больных, госпитализированных в ГКБ N 1 в течение 1997 года (округленно 38000), р – доля больных, получавших по данным пилотажного исследования психотропные средства, q - величина обратная показателю p (100 больных -p), t - критерий Стъюдента, d - предельная ошибка показателя. Расчет показал, что необходимое число наблюдений составило 1633 больных ГКБ №1 и 389 пациентов, наблюдающихся в поликлинике № 171. Чтобы набрать такое количество случаев, исследование предусматривало изучение двух однодневных срезов больных, госпитализированных в различные отделения ГКБ N 1, а также однократное обследование пациентов одного из участков поликлиники № 171.

Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карта обследования, список психических расстройств[5] и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. В карты были включены: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус, доход в рублях на одного члена семьи), профиль отделения, в котором находится больной, данные о психическом и соматическом состоянии больного (включая сведения об обращении к психиатрам), а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи[6].

Исследование проводили 11 квалифицированных психиатров[7].  Для оценки психического состояния использовались Исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также собственные критерии органных неврозов, представленные в главе “Методы и материалы исследования”. При этом допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов, сформулированных по нозологическому, синдромальному или даже симптоматологическому принципу. Соматическое состояние оценивалось на основании диагноза, занесенного в историю болезни стационара или амбулаторную карту поликлиники на день осмотра.  При проведении статистического анализа использовались показатели описательной статистики, двухсторонний t критерий, критерий c2, U тест Манна-Уитни.

Переходя к изложению методов и материалов клинического исследования СФР в рамках органных неврозов необходимо подчеркнуть следующее. Как свидетельствуют материалы современных публикаций, представленных в главе “Обзор литературы”, подавляющее большинство исследований направлено на изучение либо психопатологических, либо соматических факторов функциональных нарушений. Соответственно, в работах клинических психиатров не предусматривается детального изучения соматических факторов, способствующих манифестации, экзацербации и хронификации нарушений функций внутренних органов. В свою очередь, в исследованиях, выполненных специалистами в соответствующих областях общей медицины без участия психиатров оценка психической патологии и ее роли в формировании и динамике функциональных расстройств либо вообще игнорируется, либо редуцируется до констатации высокой частоты психических расстройств (преимущественно невротического и аффективного уровня), или сводится к интерпретации психической патологии как вторичной и “психологически” понятной реакции (тревожной, депрессивной) пациента на стойкие и субъективно тягостные проявления телесного дискомфорта. Для обеспечения всесторонней оценки как психопатологических, так и соматических потенциальных факторов формирования органных неврозов настоящая работа проводилась как комплексное исследование с участием специалистов в области кардиологии, пульмонологии - и гастроэнтерологии с обследованием пациентов на базе соответствующих специализированных клинических отделений ММА им. М.И. Сеченова.

Выборка больных для клинического исследования органных неврозов формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения.

Критерии включения

В исследовании участвовали больные с соматоформными расстройствами (F по МКБ-10), состояние которых соответствовало критериям одного из трех наиболее распространенных органных неврозов – синдрома гипервентиляции (СГВ), Да Коста (СДК, кардионевроз) или раздраженного кишечника (СРК). Критерии отбора были специально разработаны в целях настоящего исследования совместно с интернистами соответствующего профиля с учетом представленных в литературе клинических данных и результатов предварительных исследований функциональных расстройств.

Критерии отбора пациентов с синдромом гипервентиляции (разработаны совместно с проф. С.И. Овчаренко):

·            Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СГВ: 1) “поведенческая одышка” (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, “тоскливые” вздохи, приступообразная зевота, аэрофагия, отрыжка воздухом); 2) сухой навязчивый кашель; 3) псевдоаллергия (“психогенная аллергия”)

·            Усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов

·            Данные физикального обследования: несоответствие аускультативной картины в легких выявляемым жалобам

·            Данные инструментального обследования: сохранение пиковой скорости выдоха (PEF - пиковая скорость выдоха) в пределах должных величин или колебание PEF менее 15%; несоответствие между жалобами и показателями ФВД (функция внешнего дыхания), характеризующим состояние бронхиальной проходимости; снижение  уровня Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 35 мм рт. ст. при капнографическом исследовании; положительная проба с произвольной гипервентиляцией; изменения состава газов крови, свойственные дыхательному алкалозу; высокие значения минутного объема дыхания при спирометрии

Критерии отбора пациентов с синдромом Да Коста (кардионеврозом) (разработаны совместно с проф. А.Л. Сыркиным):

·            Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СДК: 1) неприятные ощущения или боли в области сердца, 2) изменения силы и частоты сердечных сокращений (“усиленное сердцебиение”, тахикардия, экстрасистолия).

·            Симптомы возникают или усиливаются в связи со стрессовыми ситуациями или в периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический периоды, беременность), перемежаются ремиссиями

·            Данные физикального обследования: признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм); лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии; лабильность артериального давления

·            Данные инструментального обследования: лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, β-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Критерии отбор пациентов с синдромом раздраженного кишечника (разработаны совместно с проф. С.И. Рапопортом; “Римские” диагностических критерии [Thompson W.G. с соавт., 1988], дополненные показателями физикального и лабораторно-инструментального обследования):

·            Непрерывные или рецидивирующие в течение >3 месяцев симптомы СРК: 1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые: а) облегчаются после дефекации и/или б) связаны с частотой стула  и/или в) связаны с изменениями в консистенции стула; 2) дополнительно два или более из следующих симптомов > 1/4 числа дней: а) изменение частоты стула (> 3 позывов в день или <3 в  неделю); б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширения кишечника.

·            Данные физикального обследования: умеренно вздутый живот, болезненность по ходу толстой кишки; спазмированная толстая кишка при пальпации.

·            Данные лабораторно-инструментального обследования: снижение общего количества нормальной кишечной флоры при увеличении условно патогенной; УЗИ-признаки хронического холецистита и реактивного панкреатита (вне обострения); УЗИ-признаки врожденных и приобретенных аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей; эндоскопические признаки постинфекционного колита, лимфоидной гиперплазии слизистой кишки.

Критерии исключения

Из выборки исключались пациенты:

·            Страдающие тяжелой соматической патологией, затрудняющей обследование пациентов.

·            Обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическим психическим расстройством (F00-F09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталостью (F70-F79).

·            Страдающие нарушениями телесных функций, соответствующими критериям конверсионного невроза [20]: сопряженность манифестации и экзацербации с психогенными (ситуационными) воздействиями; патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций; значительные отличия проекции и описательных характеристик телесных сенсаций от типичных проявлений соматической патологии; полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем в структуру невроза у одного пациента; отчетливая истероформная окраска поведения.

В соответствии с целями исследования процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.

Поскольку исследование выполнено на материале пациентов с выраженными функциональными расстройствами сердца, дыхания и желудочно-кишечного тракта, именно эти органные системы подвергались наиболее тщательной объективной оценке с применением современных диагностических подходов. Для верификации соматической патологии использовалось следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:

·            Сердечно-сосудистая система: эхокардиография проводилась в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики [зав. - канд. мед. наук Т.Я. Стручкова] ММА им. И.М.Сеченова) на аппарате “Ultramark-500” (“ATL”, США) с применением стандартного протокола [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993]); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппаратно-программном комплексе “Икар” [Медиком, Россия]; велоэргометрия выполнялась в Межклиническом отделении функциональной диагностики в соответствии со стандартной методикой [Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, 1986]) на аппарате “Cycle ergometer 308” [“Siemens-Elema”, Швеция].

·            Бронхолегочная система: исследование функции внешнего дыхания проводилось на пневмотахометре “ЭТОН - 22” (РФ); бодиплетизмография проводилась на бодиплетизмографе VMAX 6200 “Sensor Medics” (США); капнография и проба с произвольной гипервентиляцией осуществлялась самостоятельно на капнографе фирмы “DATEX” (Финляндия). Указанные исследования выполнялись в условиях межклинического отделения функциональной диагностики (зав.отделением - канд.мед.наук Э.А. Богданова) ЦКК ММА им. И.М. Сеченова врачами К.В Поворенской и канд. мед. наук Н.А Лакшиной, мед. сестрой Т.А. Касаткиной. Определение КЩР крови проводились на аппарате “Compact-3” фирмы “AVL” (США) лаборантом Кудрявцевой Г.Н. - сотрудником Межклинической лаборатории экспресс диагностики (зав. лабораторией – врач высшей категории Э.Г. Поликарпова).

·            Пищеварительная система: Ультразвуковое исследование органов ЖКТ и внутренних органов(щитовидной железы, органов малого таза). Исследование проводилось врачами отделения УЗ - диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова профессором З.А. Лемешко, к.м.н. Т.Л. Лямиой, к.м.н. Л.И. Цветковой, С.В. Насоновой. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). ЭГДС была проведена всем больным старшим научным сотрудником, к.м.н. М.И. Расуловым. Исследование проводилось фиброэзофагогастродуоденоэндоскопом фирмы “Olympus” тип Д2 - Япония. Колоноскопия. Колоноскопия была проведена всем больным врачом - эндоскопистом клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова А.И. Румянцевым.  Исследование проводилось колоноскопом “Olympus” - Япония (тип KS - 4). Морфологическая оценка биоптатов слизистой прямой кишки проводилась на кафедре патанатомии  ММА им. И.М.Сеченова доцентом кафедры О.А. Склянской. Анализ бактериального состава содержимого кишечника проводился на основании лабораторных данных, полученных при исследовании кала. В сомнительных случаях (15% пациентов) с подозрением на дивертикулярную болезнь, протекающую со стойкими абдоминалгиями на фоне запоров, в качестве вспомогательного метода инструментального исследования использовалась ирригоскопия (во всех наблюдениях данные ирригоскопии позволили подтвердить диагноз СРК, отвергнув дивертикулярную болезнь).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13