В подгруппе СРК, как и по результатам эпидемиологического исследования, доля ТФР остается минимальной – 16,5%. В то же время следует отметить значительное возрастание доли пациентов с социальной фобией: 12,2% против 2,1% при СГВ (р<0,05) и 3,6% при СДК (р<0,05).

Аффективные нарушения депрессивного круга, как и по данным эпидемиологической оценки, обнаруживают противоположные ТФР закономерности распределения. В целом доля депрессивных расстройств достигает максимального значения у пациентов с СРК – 56,5% и  минимальна при СГВ – 6,2%. СДК по рассматриваемому показателю занимает промежуточное положение – 17%. При этом обнаруживаются различия и в клинических проявлениях депрессивных расстройств. Так, при СГВ депрессивные эпизоды формируются по закономерностям реактивных (психогенных или нозогенных) аффективных нарушений. В сравнении с СГВ при СДК наряду с реактивными депрессивными состояниями достоверно чаще отмечаются случаи эндогенных депрессий – 13,4% против 4,1% соответственно (р<0,05). В свою очередь при СРК в большинстве случаев выявляются признаки эндогенной депрессии: 47,8% из 51,3% пациентов с депрессивным эпизодом.

Дистимические расстройства, напротив, приблизительно равномерно распределяются при всех трех вариантах органных неврозов: 2,1% при СГВ, 3,6% при СДК и 5,2% при СРК.

Гипоманиакальные состояния обнаруживают противоположные в сравнении с депрессивными закономерности распределения: наиболее часто встречаются в подгруппе СГВ – 29,9%, несколько реже при СДК – 16,1%, а при СРК признаки повышения основного аффективного фона выявляются только у 1,7% больных.

Еще один показатель, определяющий значимые различия между изученными органными неврозами – пропорции невротической и сверхценной ипохондрии. Явления невротической ипохондрии достоверно чаще встречаются при СДК – 19,6% против 2,1% при СГВ (р<0,05) и 5,2% при СРК (р<0,01) В то же время в подгруппе СРК регистрируется максимальная доля больных со сверхценно-ипохондрическими расстройствами – 24,3%. При СГВ явления сверхценной ипохондрии квалифицированы у 12,4% (р<0,05 в сравнении с СРК) больных, тогда как при СДК этот показатель еще ниже и составляет 6,3% (р<0,01 в сравнении с СРК и р=0,267 в сравнении с СГВ).

5.3.2 Нозологическое распределение психических расстройств

Нозологическая квалификация коморбидной психической патологии также позволяет установить значимые различия между изученными вариантами органных неврозов (таблица 6).

СГВ формируется преимущественно в рамках невротических реакций – 57,7% наблюдений. При СДК наряду со снижением пропорции невротических реакций до 11,6% отмечается нарастание доли тревожно-фобических расстройств (преимущественно паническое расстройство) – 40,2% (против 18,6% при СГВ, р<0,01), а также аффективных заболеваний эндогенного круга – циклотимии[12] (13,4% против 4,1% при СГВ, р<0,05). У пациентов с СРК выявляются иные соотношения: психические нарушения квалифицируются в рамках личностных расстройств в 4,3%, что достоверно реже, чем при СГВ (57,7%, р<0,001) и СДК (11,6%, р<0,05). В то же время значительно нарастает доля эндогенных заболеваний: 47,8% пациентов страдает циклотимией (против 4,1% при СГВ и 13,4% при СДК; р<0,001 и р<0,01 соответственно). Доля пациентов с вялотекущей шизофренией в подгруппе СРК достигает 13,9% - более, чем в 2 раза выше, чем при СДК (5,4%, р<0,05) и почти в 4 раза превосходит аналогичный показатель при СГВ (3,1%, р<0,01) [13].

Как и в случае коморбидной соматической патологии, психические заболевания у пациентов с органными неврозами могут быть представлены в виде континуума, крайние точки которого задаются СГВ и СРК и соответствуют минимальной (уровень личностных расстройств) и максимальной (эндогенные заболевания) степени тяжести психической патологии. СДК, как и в анализе соматических заболеваний, сохраняет промежуточное положение по этому показателю (уровень синдромально завершенных невротических расстройств тревожно-фобического круга).

5.3.3 Клинические особенности тревожно-фобических и аффективных расстройств при СГВ, СДК и СРК

По данным проведенного клинического анализа установлено, что в большинстве изученных случаев (84,3%) органные неврозы обнаруживают коморбидность с психопатологическими образованиями тревожно-фобического и депрессивного (56,5% и 27,8% соответственно). Как свидетельствуют результаты последующей психопатологической оценки, СГВ, СДК и СРК различаются не только в долях тревожной и депрессивной патологии, но и в психопатологических особенностях, как ТФР, так и депрессивных нарушений.

Синдром гипервентиляции (СГВ; n=97)

Синдром гипервентиляции в изученных случаях представлен признаками “поведенческой одышки” с чувством неполноты вдоха, невозможности “полностью расправить легкие”, ощущением нехватки воздуха, приступообразной зевотой. Такие функциональные расстройства могут сочетаться с явлениями аэрофагии (с отрыжкой воздухом), сухим навязчивым кашлем. Для пациентов с СГВ характерно усиление расстройств дыхания при эмоциональной и речевой нагрузке, в закрытых или душных помещениях, при повышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов.

Психическая патология у пациентов с СГВ представлена преимущественно симптомами патологической тревоги в структуре панических атак (89,7%, 87 из 97 наблюдений). Причем среди последних выявляется значительное преобладание субсиндромальных (малых по Sheehan D.V., Sheehan K. [1983]) панических атак, симптоматика которых ограничивается 1-3 соматовегетативными симптомами со стороны дыхательной системы и нерезко выраженным чувством страха – клинические особенности, свойственные проявлениям т.н. алекситимической паники (по Kushner M.G., Beitman B.D. [1990]). Подобные редуцированные панические приступы регистрируются у 89% больных СГВ. Средняя их частота в подгруппе СГВ в периоды обострений составляет 4,6+2,2 в неделю. Среди других особенностей панических приступов следует отметить их связь с внешними факторами (т.н. атрибутивные панические атаки по Kyrios M. [1997]). В качестве последних могут выступать психогенные (стрессовые), соматогенные (респираторные заболевания), а также условно патогенные факторы (душные помещения, различные резкие запахи, табачный дым и пр.). В свою очередь синдромально завершенные панические приступы встречаются только у 18 (18,6%) больных и, как правило, также имеют преимущественно атрибутивный характер (спонтанные развернутые панические атаки выявляются лишь у 9,3% пациентов). Частота синдромально завершенных панических атак в подгруппе СГВ в периоды обострений в среднем ограничивается 1,2+0,9 в неделю.

Выступающие в рамках панических атак функциональные нарушения представлены диспноэ с “форсированным” дыханием и/или затруднением вдоха, либо частым поверхностным дыханием (“дыхание загнанной собаки”). В 60,8% (59 из 97 пациентов) наблюдениях нарушения дыхания в структуре панических приступов сочетаются с алгиями в области грудной клетки, выраженность которых тесным образом связана с дыханием (болезненность, возникающая при  вдохе или выдохе, кашле). Лишь у 4 больных проявления собственно СГВ ассоциируются с СФР иной локализации, прежде всего – кардиалгии, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия) (3 наблюдения), парестезии и абдоминалгии (1 наблюдение). Причем, сами пациенты как бы отстраненно регистрируют нарушения в деятельности сердца и других органов, тогда как содержание страха и ипохондрических опасений ограничивается изменениями дыхания.

Несмотря на малую представленность депрессивных расстройств (5,2%) следует отметить, что во всех случаях в подгруппе СГВ явления гипотимии обнаруживают сопряженность с выраженными тревожными расстройствами с формированием тревожно-ипохондрической депрессии. В частности, в ряду клинических проявлений циклотимических депрессий (4 наблюдения) на первый план выступают панические атаки и ипохондрические фобии, сопровождающие обострения симптомов СГВ и подчиняющиеся суточному ритму с тенденцией к утяжелению в вечернее время. При этом явления собственно гипотимии, представленные нерезко выраженной апатией, снижением активности, утрированной пессимистической переоценкой степени тяжести соматического страдания, как бы отступают на второй план.

Синдром Да Коста (СДК; n=112)

Симптомокомплекс СДК представлен неприятными ощущениями или болями в области сердца (кардиалгии), чувством усиленного сердцебиения, сочетающимися с лабильностью сердечного ритма (со склонностью к тахикардии, несколько реже – экстрасистолии) и артериального давления (чаще с тенденцией к транзиторному повышению), а также сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм).

В подгруппе СДК, как и при СГВ, преобладают симптомы тревожных расстройств, хотя суммарная доля последних в подгруппе СДК уступает соответствующему значению при СГВ (65,2% против 88,7% при СГВ). Если в подгруппе СГВ регистрируются преимущественно малые панические приступы, то у всех пациентов с СДК, страдающих ТФР, выявляются клинически завершенные формы панических атак – 39,3% (против 9% при СГВ; р<0,01). Причем в 26,8% (30 пациентов) из указанных 39,3% панические атаки оцениваются как спонтанные, не имеющие непосредственной связи со средовыми факторами. Также значительно возрастает и частота синдромально завершенных панических приступов в периоды обострений СДК, достигающая в среднем 3,5+0,7 в неделю (против 1,2+0,9 в неделю при СГВ).

В отличие от СГВ, при котором функциональные расстройства в структуре панических атак ограничиваются изменением частоты и глубины дыхательных движений с чувством неполноты вдоха, СФР при СДК более полиморфны: наряду с изменениями ритма и силы сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия, усиленное сердцебиение) отмечаются колебания артериального давления с тенденцией к транзиторной артериальной гипертензии на высоте тревожного приступа, формируются полиморфные кардиалгии, включающие прокалывающие, сжимающие, давящие болевые ощущения за грудиной, в левой половине грудной клетки, а также в левой подлопаточной области. Также нередко (65 пациентов) отмечается иррадиация болевых ощущений в левое плечо и область спины. У 34 пациентов обострения симптомов СДК обнаруживают сопряженность с ощущениями головокружения, чувством слабости либо мышечного напряжения.

Как уже отмечалось ранее, при СДК депрессивные состояния выявляются у 19 пациентов (17,0%). Из них у 15 больных (13,4%) квалифицируются эндогенные депрессии легкой или умеренной степени тяжести в рамках циклотимии, у остальных 4-х имеют место дистимические расстройства. Как и при СГВ, у пациентов с СДК, страдающих циклотимией, формируются тревожно-ипохондрические (соматизированные) депрессивные состояния: нерезко выраженные явления гипотимии (подавленное, депрессивное настроение, снижение активности) перекрываются выраженными тревожными расстройствами и СФР с преобладанием симптомов кардионевроза. Депрессии также отличаются инвертированным патологическим суточным ритмом в выраженности симптоматики – отчетливое снижение настроения с нарастанием тревожных опасений ипохондрического содержания, сопряженных с усугублением симптомов СДК, паническими атаками. В рассматриваемых случаях клиническая картина СДК расширяется за счет присоединения соматовегетативных нарушений, свойственных эндогенным депрессиям – снижение аппетита, потеря в весе, нарушения сна с признаками ранней инсомнии. В отличие от классических витальных депрессий идеи самообвинения, самоуничижения не формируются. В сознании пациентов доминируют непреходящие тревожные опасения возможной сердечно-сосудистой патологии с угрозой для жизни или инвалидизации, утрированной пессимистической оценкой собственных перспектив.

Синдром раздраженного кишечника (СРК; n=115)

Клиническая картина функциональных расстройств при СРК складывается из нарушений моторной функции кишечника (изменения частоты и консистенции стула – диарея, запоры), сопряженные с абдоминалгиями, ощущением дискомфорта в области живота. Причем аномальные телесные сенсации в проекции кишечника, как правило, возникают одновременно с позывами на дефекацию и облегчаются после дефекации. Для пациентов с СРК также характерны жалобы на ощущение неполного освобождения толстой кишки, выделение слизи, чувство распирания или расширения кишечника. В большинстве наблюдений выявляются объективные признаки дисфункции нижних отделов ЖКТ, включая умеренно вздутый живот, а также болезненность и напряжение по ходу толстой кишки при пальпации.

У пациентов с СРК, также как и в подгруппе СДК, обнаруживаются спонтанные и синдромально завершенные панические приступы. Однако, психопатологическая структура этих приступов приобретает больше сходства с проявлениями панических атак при СГВ: явления пароксизмальной тревоги при СРК выступают в рамках алекситимической паники без признаков витального страха и когнитивной тревоги. Частота панических атак при СРК достигает в среднем 2,9+0,6 в неделю: показатель, сопоставимый с СДК (3,5+0,7) и достоверно превосходящий  значение при СГВ (1,2+0,9).

Симптоматика панических приступов у больных с СРК достаточно мономорфна и ограничивается соматовегетативными нарушениями со стороны толстого кишечника, включающими абдоминалгии (спастические, стягивающие, режущие боли в области живота), сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, “бурления” в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный и жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника), вариантов с преобладанием запоров, у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Как и в случае СГВ, сопутствующие нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно и выявляются лишь у 4 из 19 пациентов с паническим расстройством.

В 1/3 случаев СРК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии, наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения мест общественного пользования,  неоднократные "ритуальными" посещениями туалета перед выходом из квартиры. Социальная фобия - страх "осрамиться" перед окружающими (скоптофобия - Ф.Н. Досужков [1963]) представлена избеганием общественных мест в связи с  опасениями недержания стула и громкого "урчания" в животе.

Аффективная патология в подгруппе СРК представлена эндогенными депрессиями, которые регистрируются примерно у половины (47,8%) пациентов. В отличие от СДК, сопряженного с тревожно-депрессивными состояниями, у пациентов с СРК клинически значимых признаков тревоги не обнаруживается.

СРК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и апато-адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) - легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функций толстой кишки.

5.4 Закономерности формирования, клинической динамики и психосоматические соотношения при СГВ, СДК и СРК

Полученные данные о клинической динамике органных неврозов свидетельствуют, что последние характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включению в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). Подобные затяжные формы неврозов с признаками хронификации и стойкого персистирования нередко определяются как развития [Jaspers K., 1976; Ганнушкин П.Б., 1964; Лакосинa Н.Д., Труновa М.М., 1994; Langen D, 1969; Binder H., 1967 и др.]. Закономерности динамики  затяжных невротических состояний и их исходы изучались в целом ряде исследований. В частности в работе K. Ernst [1965] представлены следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики). В исследованиях последних лет обнаруживаются тенденции к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И. Сергеев с соавт. [1998] при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяют следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (длительное существование ТФР с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).

В соответствии с результатами проведенного исследования течение органных неврозов реализуется в соответствии с основными вариантами динамики хронических неврозов в целом, представленными в цитируемых выше публикациях. При этом представляется возможным установить предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов. СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому волнообразному течению (64% случаев). При СДК преобладает (75%) фазное (ремиттирующее) течение с чередованием обострений и ремиссий. СРК, также как и СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому, но, в отличие от последнего, однородному течению (59%).

Далее особенности манифестации и динамики, а также психосоматических соотношений при СГВ, СДК и СРК будут представлены отдельно для каждого из изученных вариантов органных неврозов.

Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)

Средний возраст появления симптомов гипервентиляции в подгруппе СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые симптомы СГВ регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестировал в возрасте от 18 до 36 лет.

В соответствии с результатами ретроспективной оценки в большинстве наблюдений формирование СГВ происходит вне связи с актуальным бронхо-легочным заболеванием – 88,7% (86 из 97) пациентов. Из них в 17 наблюдениях соматическая патология (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.) развивалась спустя несколько лет течения СГВ. В остальных 11 случаях (11,3%) СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом (8 и 3 наблюдения соответственно).

Преморбидные особенности у большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлены акцентуациями стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) личностного склада. В остальных 17,5% наблюдений конституциональные особенности квалифицированы в рамках психастенических, ананкастических и сенситивно-шизоидных личностных аномалий.

Несмотря на типологические различия личностных свойств, примерно в 2/3 (62%) наблюдений СГВ выявляются признаки так называемой “поведенческой одышки” [Lum L.C., 1976]. Последняя реализуется поведенческими проявлениями  -  склонность к обеспечению постоянного притока свежего воздуха, нетерпимость к различного рода запахам. Соответственно в душных, накуренных помещениях, либо в присутствии “непереносимых” запахов у пациентов возникает ощущение удушья и другие функциональные расстройства дыхательной системы, характерные для СГВ.

В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [McNally R. 1994; Pine D.S. с соавт., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001].

Как уже указывалось выше, в большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы. Лишь в 12,4% (12 из 97 наблюдений) случаев нарушения дыхания сопровождаются СФР иной топической проекции (изменения частоты и ритма сердечных сокращений, нарушения моторной функции ЖКТ, парестезии, транзиторные алгии различной локализации). В этих наблюдения на протяжении определенного периода времени (от 2-х до 7 лет) клиническая картина соматизированных реакций, несмотря на доминирование нарушений дыхания, в определенной степени сопоставима с проявлениями соматизированной истерии (см. главу “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”). Однако, по мере дальнейшей динамики отмечается постепенная редукция функциональных расстройств в рамках всех органных систем за исключением бронхолегочной.

Представленные функциональные расстройства у пациентов с СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а с признаками манипулятивного поведения. Нарушения функции дыхания обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые помещения, рассматриваемые пациентами как душные, при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи, экспозиция известных аллергенов и т.д.).

Анализ условий экзацербации СГВ выявляет участие как психогенных (субъективно значимые ситуации, например, конфликты в семье или на работе), так и соматогенных (в первую очередь – различного рода респираторные заболевания) провоцирующих факторов. Однако соматогенно провоцированные проявления СГВ в изученной выборке отмечаются примерно в 4 раза реже, чем психогенно обусловленные.

В целом экзацербации СГВ отличаются кратковременностью. Средняя длительность обострений не превышает 4-х недель (от нескольких дней до 1,5 месяцев). После разрешения психотравмирующих ситуаций или редукции респираторного заболевания симптомы СГВ подвергаются обратному развитию. Несмотря на многолетнее персистирование чувства неудовлетворенности функцией дыхания нарастания клинических проявлений СГВ (как тяжести и количества симптомов, так и длительности обострений) не наблюдается. В периоды между экзацербациями сформировавшаяся в подростковом возрасте повышенная чувствительность к условно-патогенным факторам также не претерпевает видимых изменений (снижения порога чувствительности не регистрируется). Проявления СГВ вне отчетливых экзацербаций ограничиваются повышенным вниманием к “качеству” воздуха в помещении или на улице, некоторым запахам и преходящими ощущениями дискомфорта в области груди, “зажатости” грудной клетки, недостаточной полноты вдоха, которые, как правило, без особых усилий преодолеваются пациентами и не приводят к значимым изменениям в образе жизни и работоспособности.

Формирование СГВ на фоне клинически завершенной соматической патологии органов дыхания регистрируется в 11 случаях (11,3%)  и обнаруживает несколько иные симптоматические проявления и закономерности динамики органного невроза.

Учитывая условность сопоставления столь различающихся по объемам групп пациентов, тем не менее, следует отметить, что речь идет о значительно более старшей возрастной группе пациентов: средний возраст первого развития симптомов СГВ более 24 лет (против 17 лет в остальных наблюдениях).

Симптомы СГВ формируются в рамках синдромально завершенных панических атак. Причем если, как отмечалось выше, вне клинически выраженной соматической патологии панические атаки при СГВ протекают по типу “алекситимической паники”, то у больных с бронхиальной астмой в структуре панических приступов выявляется витальный страх смерти с чувством собственной беспомощности, сопряженный с нарушениями дыхания. Пациенты высказывают опасения в возможности утраты контроля над ритмом дыхания и сообщают, что испытывают страх “задохнуться”.

 Уже в первые недели после начала астматических приступов формируются признаки утрированной рефлексии в отношении любых нарушений функции дыхания. Причем многие пациенты обнаруживают способность дифференцировать проявления собственно СГВ от приступов бронхиальной астмы. Как сообщают пациенты, более “тяжелым” в таких случаях воспринимается именно приступ паники, который сопровождается ощущением растерянности, надвигающейся телесной катастрофы, тогда как при нетяжелых явления бронхиальной обструкции подобного страха не возникает, а пациент имеет опыт купирования приступа астмы соответствующими лекарственными средствами.

Дальнейшая динамика СГВ, манифестирующего на фоне соматической патологии, обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (“ригидная ипохондрия” по Смулевичу А.Б. [1987]). Доминирующей идеей становится устранение любых факторов, с которыми пациент связывает формирование приступов затрудненного дыхания. Выявляется тенденция к формированию “щадящего” образа жизни, “страховке” организма. Опасаясь ухудшения состояния, развития возможных осложнений, пациенты тщательно регистрируют малейшие изменения в ритме и глубине дыхания, даже в стационаре добиваются особого распорядка проветривания палаты, диеты, основанной на исключении широкого круга продуктов, расцениваемых в качестве аллергенов, регулярно выполняют специальные упражнения, призванные “улучшить функционирование легких”. В ряде случаев, ссылаясь на возможность развития аллергических реакций, не входят в незнакомое помещение без предварительного "углубленного" расспроса относительно качества воздуха.

По мере дальнейшей динамики, независимо от сравнительно благоприятного течения обструктивного заболевания[14], отмечается постепенное расширение круга т.н. “неблагоприятных или вредных” факторов, более отчетливыми становятся изменения в поведении. Любые проявления нарушений функции дыхания пациенты возводят в ранг обстоятельств, требующих незамедлительной коррекции образа жизни близких или условий на работе. Отчетливее становится стремление подчинить людей из ближайшего окружения – членов семьи, сослуживцев, в условиях стационара – других больных, находящихся в палате, собственному распорядку. При формальном соблюдении правил приличия, настоятельно высказываются и, как правило, реализуются требования оставлять открытыми окна даже в холодное время, часто и регулярно “проветривать” помещения, ограничивать, подчас вплоть до полного отказа, использование тех или иных парфюмерных изделий, соблюдать особые условия приготовления пищи, способствующие устранению “вредных” запахов, диетические ограничения с удалением потенциальных аллергенов и пр.

В целом показатели клинического и социального прогноза в 97 наблюдениях СГВ оцениваются как благоприятные. Несмотря на длительное многолетнее течение у всех изученных пациентов, признаков снижения трудоспособности или социальной адаптации не выявляется. Из 97 пациентов с СГВ только у 3-х пациентов была оформлена инвалидность по соматическому заболеванию (3,1%). Следует отметить, что даже из 17 лиц пенсионного возраста 9 продолжали трудовую деятельность, остальные 8 активно занимались домашним хозяйством.

В качестве иллюстрации динамики СГВ рассмотрим следующее клиническое наблюдение

Больная П., 54 года, мастер швейного цеха.

Анамнез:

Мать с 35-летнего возраста страдала бронхиальной астмой. Умерла в возрасте 69 лет от острой сердечной недостаточности. В прошлом заведовала магазином, затем пенсионерка.  По характеру энергичная, напористая, последовательная в достижении поставленной цели.  Умела преодолевать трудности.  Высоко ценилась начальством за надежность и исполнительность.  Всегда лидировала в семье, планировала бюджет, осуществляла крупные траты. Ведением домашнего хозяйства пренебрегала, стремилась переложить повседневные дела на домочадцев. К близким отношениям с дочерью не стремилась, не вникая в суть ее личных проблем, предпочитала давать директивные указания, могла накричать и даже ударить, если дочь выполнила очередное требование. 

Отец: водитель, в возрасте 52 лет погиб в автомобильной аварии. Вспыльчивый, импульсивный. Злоупотреблял алкоголем, пил запоями, отмечались эпизоды патологического опьянения, лечился у нарколога.

Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах без патологии. В возрасте 2-3 лет перенесла пневмонию, около 2-х месяцев лечилась в стационаре. В последующем часто болела простудными заболеваниями. Однако в целом росла физически крепкой, до подросткового возраста редко жаловалась плохое самочувствие. Болезни переносила легко, с трудом удерживалась в постели даже при высокой температуре.

В детстве была активным, подвижным ребенком, с трудом могла усидеть на месте, требовала постоянного контроля со стороны взрослых.

Побаивалась властной и авторитарной матери, которая легко могла наказать, не выслушивая объяснений. Всегда старалась выполнять требования матери, чтобы не рассердить. Хотя и чувствовала некоторую отстраненность матери от личных проблем дочери, относилась к ней с уважением. К отцу из-за злоупотребления спиртным привязанности не испытывала.

В компании сверстников была заводилой, предпочитала дружить с мальчиками, слыла сорви-головой. В школе училась средне, без интереса. Хотя обнаруживала достаточно хорошие способности, легко запоминала материал, мешали отвлекаемость и непоседливость. Домашние задания выполняла небрежно, подчас забывала сделать заданное упражнение. На школьных занятиях не могла спокойно слушать объяснения, постоянно разговаривала с соседями по парте, из-за чего учителям неоднократно приходилось одергивать ее, делать замечания. С трудом дожидалась окончания уроков.

Слыла хитрой и находчивой. Придумывая разнообразные способы обмана педагогов, умела незаметно списать решение задачи на контрольных, нередко с успехом избегала требуемых преподавателями встреч с родителями по поводу неудовлетворительной успеваемости или очередного нарушения правил поведения в классе или прогулов.

Любила повеселиться, пела, нравилось ходить на танцы. Никогда не унывала, умела поднять другим настроение, в числе любимых всегда оставались уроки физкультуры, на которых значительно опережала сверстниц выносливостью и ловкостью.

В подростковом возрасте (15 лет) стала отмечать кратковременные, не более 1-2 минут, ощущения опоясывающего сдавления грудной клетки, “сбивалось” дыхание, казалось, что не может вдохнуть полной грудью. Подобные нарушения дыхания возникали только в определенных обстоятельствах - после интенсивных физических нагрузок, на фоне эмоционального напряжения, чаще – сильного недовольства или раздражения в связи с ссорами с подругами, нареканиями матери и пр. Сходное чувство дискомфорта и неполноты вдоха периодически обострялось на фоне простудных заболеваний. Поначалу не фиксировалась на этих ощущениях, относила их за счет “перенапряжения”. В том же возрасте стала отмечать “обостренное” обоняние: некоторые сильные запахи, к которым ранее была равнодушна, вызывали чувство дискомфорта, раздражение, которые иногда сочетались с ощущениями нарушения дыхания. Стала делать не свойственные ей ранее замечания матери по поводу слишком резких запахов во время приготовления пищи, периодически с раздражением говорила о грубости тех или иных духов и других парфюмерных изделий.

С детства увлекалась шитьем, что послужила толчком к выбору будущей профессии. Окончила швейный техникум, работала сначала швеей, а потом – мастером швейного цеха. В период рабочей деятельности была очень активной, деятельной, все “кипело в руках”, не ведала усталости. Часто задерживалась в цехе, могла выполнить работу за подчиненных. Всегда была на хорошем счету у начальства, умела найти общий язык с подчиненными. Без особых затруднений добивалась выполнения производственных заданий – от одних строгостью, от других – проявлением симпатии и сочувствия. Среди коллег слыла неконфликтным и неунывающим человеком. 

В 21 год вышла замуж по любви. Охотно переехала от родителей на квартиру мужа. Хотя и продолжала испытывать теплые чувства к матери, была рада освободиться, хотя бы частично, от ее властной опеки. В то же время поддерживала с ней близкие отношения, помогала в приобретении лекарств для лечения бронхиальной астмы, старалась ежедневно ее навещать во время госпитализаций.

Была уверена в будущей удачной семейной жизни, так как находила много общего в характере мужа, который также, как и она, легко ладил с людьми, был “душой” компаний. Однако, в дальнейшем отношения не сложились. Спустя 3-4 года совместной жизни муж начал злоупотреблять алкоголем, по несколько раз в неделю приходил в сильном опьянении, иногда оставался на ночь у приятелей, с которыми выпивал. Несмотря на отчетливое утяжеление алкоголизма, не оставляла надежды на сохранение семьи, продолжала испытывать к мужу теплые чувства. Прилагала много усилий, организовывая консультации у различных наркологов, была готова платить большие суммы за лечение. Постепенно пришла к мысли о необходимости расторжения брака, но не решалась сделать последний шаг. Знаки внимания со стороны других мужчин были приятны, но романов не заводила.

Значительное изменение в самочувствии впервые отметила в первом триместре беременности. (25 лет). Резко усилилось ощущение скованности в груди, неполноты вдоха. Казалось, будто грудь охвачена широким тугим поясом, не может полностью расправить легкие и вдохнуть достаточное количество воздуха. Периодически, 1-3 раза в 1-2 недели чувство изменения дыхания резко обострялись, развивались приступы “удушья”: ощущения сдавления груди усиливалось, чувствовала, что в течение нескольких секунд, несмотря на осознанный, с дополнительным усилием вдох, воздух вообще не поступает в легкие. Подобные приступы продолжались от 15 секунд до 5-6 минут. Страх, сопровождавший нарушения дыхания, возникал “на мгновения”, только на высоте ощущения удушья. В то же время появлялись опасения, что у нее, как и у матери, развивается серьезное легочное заболевание. Стала раздражительной, постоянно высказывала недовольство в адрес близких. Требовала повышенного внимания к собственным проблемам. Отметила, что лучше чувствует себя на свежем воздухе, но, опасаясь приступа удушья, предпочитала, чтобы рядом был кто-либо из родных или знакомых. Пыталась заставлять мужа выходить с ней на прогулки в ближайшую к дому парковую зону. В целом оставалась активной и деятельной, продолжала вести хозяйство, справлялась с обязанностями по работе. Отчетливой подавленности, уныния не отмечала. Действовала в соответствии с намеченным планом – сначала в течение 1-2 недель решила текущие проблемы на производстве, организовала уход за дочерью с помощью матери и других родственников, и только затем обратилась к терапевту за направлением на обследование в стационар. Была госпитализирована в пульмонологическую клинику ММА им. М.А. Сеченова (где и наблюдается по настоящее время). По результатам объективных методов подтверждения бронхолегочного заболевания получено не было. Все проведенные аллергические пробы были отрицательными. Была выписана через 1 месяц с диагнозом “гипервентиляционный синдром” и рекомендациями для регулярного наблюдения у пульмонолога.

После выписки отмечалось улучшение, приступы удушья полностью редуцировались. По объективным показателям оставалась соматически благополучной. Во время беременности отмечался только незначительный токсикоз второй половины. Роды протекали нормально.

Хотя свойственные и ранее эпизодические затруднения дыхания при физических или эмоциональных нагрузках сохранялись, стойкого усугубления этих ощущений не наблюдалось, круг факторов, провоцирующих дискомфорт в области груди и ощущение неполноты вдоха остался прежним. Существенных нарушений в повседневной активности, связанных с эпизодом болезненного состояния, не отмечалось. Изменения в образе жизни ограничивались несколько более повышенным вниманием к качеству окружающего воздуха – чаще стала проветривать помещения, оставляла открытой фрамугу даже в зимнее время, более настоятельно просила близких исключить определенные парфюмерные и другие запахи в ее присутствии. Также отметила, что, несмотря на хорошую физическую выносливость, стала особо чувствительной к эмоциональным нагрузкам, связанными с алкоголизмом мужа. В дальнейшем, на протяжении жизни, несмотря на периодические обострения, 4 из которых были достаточно отчетливыми и продолжались более 1 месяца, указанные особенности сохранялась без видимой динамики. Лечилась амбулаторно с применением противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

Наиболее отчетливые и длительные нарушения дыхания отмечались в связи со значимыми соматическими и социальными факторами. Так, в 31 и 37 лет на фоне затяжных респираторных заболеваний, расцененных как бронхит после острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей, в течение 5-7 недель отмечались ежедневные, по 1-3 раза в сутки, приступы удушья с чувством сдавления грудной клетки. В этот период тревоги по поводу заболевания не испытывала, отмечалось лишь кратковременное, на несколько дней, нарушение засыпания с чувством напряжения в теле, неопределенного беспокойства. Также оставалась активной, оформляла больничный лист только на 1 неделю, пока сохранялась повышенная температура.

Следующее выраженное обострение, по поводу которого повторно обратилась в пульмонологическое отделение ММА, было связано со смертью матери. В первые 1-2 дня чувствовала некоторую растерянность, чувство тоски. С трудом засыпала, спала чутко, с частыми пробуждениями, в снах “видела” мать, которая “успокаивала” ее. В дальнейшем “взяла себя в руки”, участвовала в организации похорон. Через 4 дня уже вернулась к работе, снижения активности не отмечалось. Настроение постепенно выровнялось. За исключением первых дней выраженной подавленности не испытывала. В то же время, примерно через 1,5 – 2 недели после смерти матери возобновились приступы удушья, которые, на этот раз, сопровождались более выраженным страхом за свое здоровье. Во время нескольких наиболее тяжелых и продолжительных (до 5-10 минут) приступов, сопровождавшихся ощущением скованности в груди  и “физической преграды” в проекции средней трети трахеи, не пропускающей воздух, отмечался страх смерти от удушья. Появились стойкие опасения, что ее может постигнуть участь матери, не могла отвлечься от тревожных мыслей о “тяжелой астме”, в связи с чем добилась госпитализации в пульмонологическое отделение.

Психическое состояние:

Выглядит соответственно возрасту. Одета аккуратно, косметикой не пользуется. Охотно вступает в беседу. Держится непринужденно.

В начале беседы просит открыть окна, ссылаясь на затрудненное дыхание. Согласна говорить на повышенных тонах из-за уличного шума, лишь бы чувствовать приток “свежего” воздуха.

Активна, речь громкая, отчетливая, с некоторым напором. Подробно и обстоятельно рассказывает о своем недуге. Сообщает о приступах затруднения дыхания, сопровождающихся ощущением нехватки воздуха, невозможностью “вздохнуть полной грудью”. Только при целенаправленном расспросе выясняется, что подобные ощущения могут сопровождаться сердцебиением, чувством слабости в теле. Игнорирует все ощущения, не имеющие отношения к дыхательной системе, и расценивает сердцебиение, общий физический дискомфорт как следствие “нервозного” состояния, обусловленного нарушениями дыхания.

Обеспокоена длительностью обострения, опасается, что у нее развивается тяжелое заболевание - бронхиальная астма, которое может привести, как и у ее матери, к стойкой утрате здоровья. При этом тревожные мысли о здоровье отличаются нестойкостью, внешних признаков беспокойства не обнаруживает.

Сообщает об особенной чувствительности к запахам. Ощущение нехватки воздуха появляется при контактах с запахами бензина, краски, лака, некоторых цветов, плохо переносит запах листьев помидоров, хотя плоды употребляет в пищу без каких либо последствий и других веществ. К числу неблагоприятных для дыхания факторов относит и некоторые парфюмерные изделия.

Говорит о некоторой избирательности в одежде. Предпочитает “свободные” платья и блузки, которая “не сжимают” грудь. В повседневной жизни не пользуется украшениями, которые носят на шее, хотя при необходимости выглядеть подобающе, например, на праздничных мероприятиях или торжествах, может без особых усилий преодолеть связанный с колье или бусами дискомфорт.

Отмечает, что комфортнее чувствует себя, если в помещение поступает свежий воздух, из-за чего подчас возникают сложности в отношениях с окружающими, как дома, так и в другой обстановке. Склонна к манипуляции. Например, может предварительно, как бы невзначай, упомянув о своей болезни, либо осознанно утрируя недомогание продемонстрировать внешним видом плохое самочувствие и затруднения дыхания. Если возникает ощущение дискомфорта в груди с чувством затрудненного вдоха, стремится произвести на окружающих такое впечатление, чтобы они сами предложили необходимое для нее проветривание.

В отделении поведение корректное, аккуратно соблюдает рекомендации врачей, не вмешивается в назначения. Избегая открытых конфликтов, старается придерживаться привычного для нее режима проветривания, легко нашла общий язык с соседями по палате.

На фоне проводимой терапии (паксил 20 мг/сут, алпразолам 2 мг/сут, атенолол 50 мг/сут) состояние улучшилось. Приступы удушья полностью редуцировались, нормализовался сон. Однако, наряду с обратным развитием признаков настоящего обострения, сохранялась приверженность к привычному распорядку и соблюдение установленных ограничений, на момент выписки продолжала отмечать эпизодические ощущения нерезко выраженной неполноты вдоха, свойственные ей в течение последних 2-х десятилетий жизни.

Соматическое состояние

Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Значения пиковой скорости выдоха (PEF) в пределах нормы.

Показатели ФВД (функция внешнего дыхания) – без признаков нарушений бронхиальной проходимости.

Капнографическое исследование: уровни Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 30 мм рт. ст.

Анализ состава газов крови: признаки дыхательного алкалоза

Данные спирометрии: высокие значения минутного объема дыхания

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.

Экспертная пульмонологическая оценка: синдром гипервентиляции.

Заключение терапевта: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет. 

Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.

Заключение гинеколога: практически здорова.

Клинический разбор

В результате психопатологического анализа состояние больной квалифицировано в рамках невротических (конституционально обусловленных) соматизированных реакций, протекающих с явлениями синдрома гипервентиляции. В пользу такого заключения свидетельствуют следующие особенности состояния: субсиндромальный уровень патологической тревоги (малые панические атаки с ограниченным числом соматовегетативных нарушений дыхания, нестойкие, мономорфные ипохондрические опасения); психогенная обусловленность тревожных и соматоформных нарушений (в рамках реакции на смерть матери); тесная сопряженность клинических проявлений с признаками конституциональной “психосоматической” акцентуации на функциях дыхания.

Психопатологические нарушения ограничиваются сравнительно редкими (1-2 в 2-3 дня) малыми паническими атаками, протекающими с ограниченным числом “2-3) соматовегетативных симптомов – ощущение неполноты вдоха, “стесненности” дыхательных движений, а также редуцированными проявлениями собственно тревоги (нестойкие опасения развития тяжелого обструктивного заболевания). В течение 1 месяца настоящего обострения регистрировалось лишь 2 развернутых панических приступа с выраженными нарушениями дыхания и витальным страхом (страх смерти от удушья). Выявленные признаки избегающего поведения во время транзиторных обострений не достигают клинически завершенных проявлений агорафобии: собственно избегающего поведения не наблюдается, а отмечается лишь единичные эпизоды опасений приступа удушья в отдельных ситуация (преимущественно метрополитен), которые при необходимости преодолеваются больной и полностью подчинены выраженности симптомов СГВ.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13