: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

ГЛАВА I.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Расстройства физиологических функций организма при

заболеваниях и травмах головного мозга носят чрезвычайно

специфический характер и независимо от причин, вызывающих

острые заболевания, протекают в рамках динамического стерео-

типа, названного болезнью поврежденного мозга (Хлуновский

А.Н.,1992).

В целом тканевой патологический процесс в головном

мозге, как и в тканях любого другого органа человеческого

тела, протекает по законам острого или хронического воспале-

ния, основными признаками которого, как известно, являются

calor, dolor, rubor, tumor et functio laesa (повышение тем-

пературы, боль, гиперемия, отек и нарушение функции). Это

справедливо как для местных реакций воспаления, так и для

общей реакции организма на повреждение. Воспаление - это не-

разрывное сочетание адаптивно-приспособительных и патогенных

механизмов, которые составляет морфо-функциональную и клини-

ческую (симптоматическую) структуру болезни поврежденного

мозга. Системный подход к анализу патологического процесса

требует условного разделения его применительно к тому струк-

тур-ному или функциональному уровню, на котором включается и

реализуется тот или иной механизм (или физиологическая реак-

ция), являющийся компонентом этого процесса.

На основании обобщенных представлений о динамике ме-

ханизмов повреждения мозга в ближайшем и остром периодах бо-

лезни поврежденного мозга патологический процесс в целом ус-

ловно можно представить в виде схемы, приведенной на рисунке

- 2 -

1. Очаговый уровень

Первичное повреждение вещества мозга и сосудов - па-

тогенетические факторы 1-го порядка, определяющиеся степенью

исходного разрушения, относятся к очаговому уровню, на кото-

ром и первичное и вторичное повреждение, как правило, необ-

ратимо.

Когда смерть наступает в момент повреждения или в бли-

жайшие минуты после него, патоморфологические изменения но-

сят преимущественно местный характер (разрушение тканей).

Органная реакция очень невелика и выражается в отдалении от

очага острым набуханием олигодендроглии и ганглиозных клеток

с хроматолизом и вакуолизацией их цитоплазмы. Реакция астро-

цитарной глии и микроглии не успевает проявиться ни местно,

ни на отдалении от очагов.

Набухание и отек как тканевые реакции абсолютно различ-

ного биологического значения и морфологической структуры

сопровождают патологический процесс, после 30-и минут с мо-

мента повреждения.

Набухание необратимо поврежденных клеточных структур

достигает максимума в течение двух часов. Однако размеры

очагов начинают уменьшаться уже через 24-48 часов.

В первые сутки после повреждения в митохондриях мозга

падает интенсивность окислительных процессов, но показатели

сопряженности практически не меняются. К четвертым суткам

отмечается повторная активация митохондрий, что и обеспечи-

вает энергией вторую волну адаптивной реакции, которая реа-

лизуется на третьи сутки.

- 3 -

В острой фазе отека активируются защитные системы кле-

ток, что облегчает удаление повреждающих веществ со ско-

ростью, превышающей скорость их выработки. Однако при исто-

щении энергетического и пластического потенциалов (адаптив-

ный потенциал саногенеза) эта реакция затрудняется и гисто-

литические метаболиты задерживаются и накапливаются. В пер-

вые три часа появляются очаги кровоизлияний с разрушающимися

эритроцитами, выпадением гемосидерина и фибрина. Возникает

стаз крови в сосудах, их расширение и организация периваску-

лярного и перицеллюлярного отека (tumor). Эти изменения от-

четливо проявляются уже в первые 15 минут после повреждения

и продолжают нарастать до конца первых суток. В это время в

субарахноидальных щелях уже организуются небольшие инфиль-

траты, состоящие из лейкоцитов (саногенетический процесс ло-

кализации антигенов, подлежащих удалению с целью ограничения

их распространения в пределах органа и организма).

В зоне повреждения появляются очаги клеточного опусто-

шения с выраженными изменениями и нервных клеток, и глии.

Отмечается ишемическая гомогенизация клеточной цитоплазмы с

гиперхроматозом ядер и изменением клеточных мембран.

Эндотелиальная оболочка сосудов при субарахноидальном

кровоизлиянии разрушается, ее клетки попадают в спинномозго-

вую жидкость; структура базальных мембран лизируется, что

дает возможность элементам излившейся крови проникать внача-

ле в поверхностные, а затем и в более глубокие отделы нерв-

ных стволов поверхностного адвентициального сплетения арте-

рий мозга. Это затрудняет нейрогенные регуляторные влияния

на систему мозгового кровообращения.

- 4 -

Все последующие реактивные изменения в организме нахо-

дятся в прямой связи с выраженностью таких факторов 1-го по-

рядка, как количество и качество продуктов первичного разру-

шения мозга, степень преобладания размозжения нервностро-

мальных элементов или сосудов. Сочетание и степень выражен-

ности факторов 1-го порядка, их первичное местоположение в

мозге, определяют понятие совместимого и несовместимого с

жизнью повреждения, что в известной мере, например при че-

репно-мозговой травме, является фатальным.

Через 3-12 часов неизмененные нейтрофилы мигрируют

сквозь стенки сосудов и располагаются вокруг очагов деструк-

ции. В это же время и чуть позднее (через 13-24 часа) после

повреждения появляются признаки тромбоза отдельных вен, стаз

крови и интенсивный лейкодиапедез. Периваскулярные и пери-

целлюлярные пространства значительно расширяются; выражена

плазморрагия. К концу первых суток отчетливо отграничивается

зона полного некроза, окруженная валом зернистых шаров и

макрофагов, содержащих гемосидерин в цитоплазме. Лейкоцитар-

ная инфильтрация очагов возрастает примерно в три раза. Вы-

раженно увеличивается масса астроцитарной глии и клеток мик-

роглии вокруг сосудов. Олигодендроциты и астроглиоциты на-

бухшие, с вакуолями в цитоплазме (фагоцитоз). Вены растяну-

ты, стенки их разрыхлены, эндотелий десквамирован. Присте-

ночно в венах расположены лейкоцитарные скопления.

Преобладание повреждений венозного отдела сосудистого

русла приводит к гиперемии и чревато вторичными паренхима-

тозными кровоизлияниями. Тромбирование или экстравазальное

сдавление дренирующих вен способствует увеличению объема

- 5 -

мозга и бурному наростанию внутричерепного давления с явле-

ниями дислокации ("вспучивание"мозга).

На вторые-третьи сутки лейкоцитарная инфильтрация дос-

тигает своего максимума, появляются разрушенные клетки.

Именно в это время начинается формирование очагов нагноения.

В дальнейшем при благополучном течении БПМ (на четвертые

сутки) отмечается постепенный спад лейкоцитарной реакции,

что обычно совпадает с клиническими признаками стабилизации

течения патологического процесса.

Преимущественное повреждение артериального отдела сис-

темы гемоциркуляции мозга отличается (вне процесса формиро-

вания гематомы и сдавления) более медленным наростанием

симптоматики в силу постепенного формирования очагов ишемии,

развития вторичных некротических очагов и зон локального

отека мозга.

Тромбоз поврежденных сосудов мозга как природная мера

прекращения кровотечения таит, однако, опасность неконтроли-

руемого расширения зоны ишемического поражения нервной тка-

ни, что особенно опасно в функционально значимых областях

ЦНС. При этом может увеличиваться и зона вторичных некроти-

ческих изменений, что сопровождается соответствующим увели-

чением областей, охваченных расстройствами метаболизма при

изначальной морфологической сохранности.

Помимо этого, практически сразу после повреждения раз-

вивается гиперемия (rubor) мозга, которая имеет преходящий

характер и сохраняется от одного до восьми дней. Локальная

гиперемия мозга и отек не связаны с компенсаторным повышени-

ем системного артериального давления единым механизмом, пос-

- 6 -

кольку величина артериальной гипертензии не влияет на их

степень. Помимо гиперемии в зоне окружающей участки некрозов

отмечаются ишемические изменения.

Ключевыми биохимическими механизмами, порожденными

патогенетическими факторами 1-го порядка, во-первых, следует

считать местную циркуляторную гипоксию, которая способствует

поддержанию функциональных вегетативных и неврологических

расстройств, составляющих клиническую картину болезни пов-

режденного мозга; во-вторых, нарушения электролитного балан-

са в системе "плазма-спинномозговая жидкость", из-за которых

все системные биохимические сдвиги активно влияют на физи-

ко-химическую среду ЦНС. Это свидетельствует о том что гоме-

остатические функциональные системы ЦНС напряжены, более ри-

гидны и поэтому более уязвимы, что заставляет более деликат-

но подходить к проблеме коррегирующих вмешательств.

В-третьих, к ключевым механизмам можно отнести про-

цессы протеолиза (некролиза), которые, сопровождаясь нару-

шением перекисного окисления липидов различной степени выра-

женности, ведут к постепенному наростанию концентрации ток-

сических веществ, представляющих собой метаболические яды.

При этом реакция тканей, граничащих с очагами деструкции,

направлена на противостояние их разрушительному действию.

Здесь наиболее патогенными являются супероксидные радикалы,

особенно агрессивные в отношении фосфолипидов нейронных

мембран. Развертываются местные процессы эндотоксемии и эн-

дотоксикоза, которые при неэффективности первичных саногене-

тических механизмов детоксикации при высоком темпе роста

вредности антигенной массы и протеолитических веществ грозят

- 7 -

перейти на органный и организменный уровни.

Первым и наиважнейшим следствием, возникающим под

влиянием патогенетических факторов 1-го порядка, в частнос-

ти, за счет угнетения биоэлектрической активности мозга вви-

ду роста градиентов напряжения кислорода, являются нарушения

нейродинамических процессов, которые можно относить как к

очаговому, так и органному уровням в равной степени (очаго-

вые неврологические нарушения, расстройства сознания и ви-

тальных функций ствола мозга).

Особенно следует выделить вегетативную нервную сис-

тему, основная функция которой состоит в организации адап-

тивных процессов.

Постганглионарная симпатическая активность играет важ-

нейшую роль в гемодинамическом гомеостазе, поддержании жид-

костного баланса и терморегуляции. Она как основной матери-

альный носитель афферентных связей, функционирующий на прин-

ципе количественной "объемной передачи" информации обеспечи-

вает оптимальность функции приспособления, которая, в свою

очередь, строится на неравновесном взаимодействии холинэрги-

ческих и адренэргических механизмов, комедиаторов и ней-

ромедиаторов.

Нарушения вегетативных неврологических функций следует

считать в большей степени органными, даже при локализации

первичных контузионных очагов в медиобазальных отделах го-

ловного мозга.

Функциональная специализация структур подбугорья тако-

ва, что передние отделы гипоталамической области обеспечива-

ют парасимпатическую, а задние - симпатическую активность. В

- 8 -

этой связи особенности механизма черепно-мозговой травмы оп-

ределяют преобладание вегетативных расстройств: диэнцефаль-

но-катаболической реакции (симпатикотония) и диэнцефаль-

но-ареактивного (парасимпатикотония) синдрома. Эти

расстройства представляют собой формы дезадаптации при бо-

лезнью поврежденного мозга, о которых речь пойдет ниже. При

этом следует помнить, что симпатикотония может иметь место

как при раздражении задних отделов гипоталамуса, так и при

разрушении передних его ядер (фронто-базальные повреждения).

В противоположность этому парасимпатикотония разви-

вается как при раздражении передних отделов подбугорья, так

и при угнетении задних структур, что, однако, в клинике

встречается исключительно редко. Эти особенности имеют боль-

шую ценность в оценке исходов и их прогноза, поскольку в той

или иной степени определяют возможность адаптации к повреж-

дению, аутосанации антигенного материала, регенерации и ком-

пенсации нарушенных функций.

Органный уровень

К повреждающим факторам 2-го порядка, наряду с нару-

шением функции первично травмированных областей и центров

мозга, следует отнести и органные функциональные расстройс-

тва неповрежденных непосредственно структур ЦНС, что обус-

ловлено значимым изменением гомеостатических условий в об-

ластях, граничащих с очагами деструкции. Быстрое расширение

нефункционирующих зон в ЦНС чревато развитием нейрогенных

дисфункций дыхания и системного кровообращения, в результате

- 9 -

чего существующая местная циркуляторная гипоксия усугубляет-

ся системной дыхательной и смешанной гипоксией.

В исследованиях последних лет инициирующая роль ги-

поксии все более проясняется. Именно ей можно отвести роль

изначальной внутренней причины - того внутреннего раздражи-

теля, который действует в "обход экстерорецепторов" (Меерсон

Ф.З.,1973; Choi D.W.,1990). Наряду с этим, вторым компонен-

том взаимодействующей пары являются резервные возможности

энергогенераторов клеток, от которых зависят "парциальное

давление кислорода в межклеточной среде, скорость его пот-

ребления в тканях, интенсивность работы дыхательной цепи,

распределение потока кислорода между митохондриями и другими

окислительными системами, напряженность реакций промежуточ-

ного обмена" (Аллик Т.А.,1987). Интенсивность импульсации

хеморецепторов нарастает пропорционально степени недостатка

кислорода (Гурвич Г.И.,1960; Biscoe V.,1970; Horiuchi J et

al.,1990).

В структуре болезни поврежденного мозга гипоксия но-

сит полипричинный характер. На локальном (очаговом) уровне

тканевая гипоксия связана с изменением собственно окисли-

тельно-осстановительных процессов в поврежденных и рядомле-

жащих тканях. Это усугубляется местной ишемией в зоне пов-

реждения, которая отчасти компенсируется за счет перифокаль-

ной гиперемии.

Органный уровень причинности в отношении гипоксии

обусловлен ростом внутричерепного давления, сдавлением ма-

гистральных артерий (циркуляторная гипоксия) и в большей

степени дренирующих вен. Последнее, нарушая отток из полости

- 10 -

черепа, вносит свой вклад в формирование внутричерепной ги-

пертензии (рис. 1). На органном же уровне зарождается и не-

посредственная причина системной смешанной гипоксии. Коммо-

ционные нарушения нейродинамических процессов в стволовых

центрах (при черепно-мозговой травме) одновременно с ростом

внутричерепного давления и дислокационными явлениями механи-

чески нарушают условия свободного кровообращения в зонах ло-

кализации сосудодвигательного и дыхательного центров продол-

говатого мозга. Круг патогенеза замыкается и, таким образом,

защитный механизм, призванный обеспечить переживание

функционально важных структур ЦНС в условиях, угрожающих их

существованию, превращается в свою противоположность - в

действенное начало глубокого повреждения на следующем, орга-

низменном уровне.

Аналогично сказанному реализуется в условно патоге-

нетический фактор и локальный отек мозга, окружающий очаги

морфологического повреждения, и набухание пенифокальной зо-

ны. Выраженность этого процесса зависит как от размеров пов-

реждения (объем антигенного материала, подлежащего удале-

нию), так и от генетически детерминированной индивидуальной

реактивности организма пострадавшего.

Накопление свободной воды в межклеточных пространс-

твах мозгового вещества, во-первых, способствует отмыванию

водорастворимых антигенов из очагов некроза, во-вторых,

обеспечивает свободный доступ иммунокомпетентных клеток в

эти очаги, а в-третьих, уменьшая критическую концентрацию

гистотоксических веществ (как бы разбавляя высококонцентри-

рованный раствор), способствует устойчивости клеточных

- 11 -

элементов морфологически сохранной переходной зоны, гранича-

щей с очагом. Иными словами, локальный отек мозга - по су-

ществу саногенетический (Хилько В.А. с соавт.,1988; Сировс-

кий Э.Б. с соавт.,1991), целесообразный процесс, несущий

разносторонние биологические функции адаптивного плана. Тем

не менее, поскольку мозг заключен в нерастяжимую костную по-

лость (Pasztor A., Pasztor E.,1980), при достаточно большом

антигенном стимуле потребная и вполне пропорциональная сте-

пень выраженности отека приводит в несоответствие объем моз-

га и вместимость полости черепа. Нарушается ликвородинамика,

развивается неконтролируемая внутричерепная гипертензия, ве-

дующая к ухудшению церебральной гемодинамики (Kosnik E. et

al.,1977; Graf C., Rossi N.,1978), соответственно, к нарос-

танию уровня ишемического повреждения мозга (Adams J.H.,et

al.,1986). Так замыкается еще один порочный круг патологи-

ческого процесса.

Гиперпродукция спинномозговой жидкости, порождающая

ликворную гипертензию, на органном уровне осуществляет те же

функции, что и локальный отек в области очагов, но с акцен-

том на разведение гистотоксической концентрации некролити-

ческих ферментов и продуктов их деятельности с удержанием ее

на безопасном для нервной ткани уровне.

Таким образом, все вышеперечисленные изменения ло-

кального и органного уровня объединяются в один патогенный

фактор - повышение давления внутри черепа, которое как це-

лостный процесс многократно усиливает вредоносность своих

компонентов. Именно внутричерепная гипертензия реализует

нессответствие условий (нерастяжимость костного черепа) пот-

- 12 -

ребностям оптимальной реализации саногенеза как стремления

достичь соотношения между адаптивной реакцией и силой дейс-

твующего на ЦНС раздражителя.

Гиперэфферентация, возникающая при фактическом "са-

мораздавливании" мозга в полости черепа как бессистемный ха-

отический поток команд на периферию, истощает адаптивный по-

тенциал, не достигая при этом требуемого приспособительного

результата. Именно в этом ключевом обстоятельстве состоит

системный патогенез болезни поврежденного мозга.

Организменный уровень

Расстройства системоорганизующих функций ЦНС как

следствие нарушений нейродинамических процессов приводит к

возможности формирования группы факторов патогенеза З-го по-

рядка: нарушению физиологических функций систем жизнеобеспе-

чения.

Дыхательные расстройства и, так называемые легочные ос-

ложнения порождаются различными причинами и их нельзя смеши-

вать, несмотря на то, что дело касается одной функциональной

системы. На примере систем дыхания и кровообращения при пов-

реждении ЦНС отчетливо проявляется возможность диалектичес-

кого перехода саногенетических механизмов в свою патогенети-

ческую противоположность.

Пусковым моментом расстройств систем жизнеобеспече-

ния является изменение условий функционирования сосудодвига-

тельного и дыхательного центров в результате травмы (фактор

1-го порядка), происходящее опосредованно через процесс уве-

- 13 -

личения внутричерепного давления и нарушение оптимальных ус-

ловий кровообращения в стволе, а также через изменение реак-

ции спинномозговой жидкости (лактацидоз), требующее компен-

саторной гипервентиляции (факторы 2-го порядка).

Возникающие сбои в генерации ритмических сигналов

дыхательного центра нарушают адекватность вентиляции легких

(патологические типы дыхания), что само по себе, быть может,

и не настолько критически изменяет газообмен. Однако вкупе с

обструктивными явлениями в верхних дыхательных путях и чрез-

вычайно частой аспирацией, порождающей аспирационный пульмо-

нит (синдром Мендельсона), это образует весомую причину вен-

тиляционной дыхательной недостаточности и развитие гипокси-

ческой гипоксии.

Уменьшение объема гемоперфузии ствола и гипоталами-

ческой области (ишемия) опосредованно через барорецепторы,

требует включения механизмов компенсации. Реализуются эти

механизмы посредством рефлекса, описанного Кушингом, который

в свое время отметил, что внутричерепное давление всегда на

несколько миллиметров ртутного столба ниже диастолического,

и эта разница сохраняется даже при компрессии мозга.

При значительном повышении давления в полости черепа

уменьшение кровенаполнения и гипоксия активируют гипотатами-

ческую эфферентную импульсацию, которая, реализуясь через

продолговатый мозг, блуждающие нервы и пограничные симпати-

ческие цепочки, изменяет условия циркуляции крови в малом

круге с целью восполнения недостатка кровообращения в голов-

ном мозге. Возникает спазм посткаппилярных сфинктеров в лег-

ких, повышается уровень системного артериального давления,

- 14 -

что призвано купировать ишемию мозга (саногенез). Однако,

увеличение периферического сосудистого сопротивления, цент-

рального венозного давления и значительный подъем за корот-

кое время системного артериального давления зачастую ведут к

неадекватной релаксации левого желудочка и повышению давле-

ния в нем. Автономное увеличение легочного венозного сопро-

тивления способствует возрастанию капиллярного давления в

легких. Наростает шунтирование легочного кровотока, транссу-

дация плазмы, ателектазирование. Отек легких принимает ха-

рактер смешанного и сопровождается кровоизлияниями в перива-

зальные пространства и альвеолы. Развивается "респираторный

дистресс-синдром взрослых" ("влажное" легкое, "шоковое лег-

кое"). Таким образом, компенсаторно-адаптивная реакция при

потребности, превышающей внутренние резервы прочности систе-

мы, исчерпав свои приспособительные возможности, превращает-

ся в мощный патогенетический фактор, порождающий, в частнос-

ти, системную гипоксию смешанного типа и замыкающий еще один

порочный круг патологического процесса, то есть вносят пос-

ледний вклад в системный патогенез болезни поврежденного

мозга, когда организм минует точку кризиса.

Однако, роль легочных нарушений в болезни поврежден-

ного мозга не ограничивается только расстройствами газообме-

на и кровообращения в малом круге. Известно, что легкие как

один из центральных метаболических органов обладают еще и

мощным потенциалом, обеспечивающим многообразные функции

системы неспецифической резистентности. В этом аспекте сано-

генетический потенциал легких тесно смыкается с иммунной

системой и в целом с приспособительным потенциалом организ-

- 15 -

ма.

Как известно, элиминация аутоантигенного субстрата, об-

разующегося в результате действия факторов 1-2-го порядков,

происходит иммунным путем (аутосанация - как саногенетичес-

кий фактор). Это указывает на исключительную важность имму-

нологических аспектов проблемы болезни поврежденного мозга в

планировании и осуществлении патогенетического подхода к

исследованиям. Однако, даже самое ультрасовременное имму-

но-логическое исследование с привлечением средств молекуляр-

ной биологии будет не в состоянии дать какую-либо реальную

информацию о характере происходящих изменений, если одновре-

менно не будут организованы эндокринологические исследования

с изучением динамики и профиля гормональных нарушений в раз-

личные периоды болезни.

Нейроэндокринноиммунный дисбаланс при значительной

продолжительной внутричерепной гипертензии возникает и под-

держивается, во-первых, за счет нарушений кровообращения не-

посредственно в ядрах подбугорья и портальной системе гипо-

физа (интраселлярная гипертензия) (Медведев Ю.А.,1980),

во-вторых, вследствие затруднения ликвороциркуляции в полос-

тях черепа и субарахноидальном пространстве и, в-третьих,

как результат истощающих перенапряжений гормонопродуцирующих

систем, что имеет место в первые часы и сутки патологическо-

го процесса (в частности при травме черепа и головного моз-

га). Последнее обстоятельство тесно связано с индивидуальной

реактивностью организма больного и адаптивным потенциалом

его эндокринной системы, что особенно важно для эффективной

резистентности и степени адекватности формирования и поддер-

- 16 -

жания на должном уровне приспособительных процессов. Адек-

ватность нейроэндокринноиммунной реакции по существу опреде-

ляет эффективность всего комплекса процессов аутосанации,

компенсации, регенерации и функционального восстановления

(реабилитации).

Тяжелые повреждения головного мозга сопровождаются

грубыми расстройствами функции нейроэндокринной системы в

результате коммоции. При этом иммунный ответ приобретает от-

личительные особенности, прямо зависящие от степени повреж-

дения ЦНС. При не тяжелых повреждениях, например при ушибах

головного мозга легкой степени, когда регулирующие влияния

подбугорья не нарушаются, реакция иммунной системы укладыва-

ется в рамки общего адаптационного синдрома и, как правило,

процессы санации субарахноидального пространства и компен-

сация расстроенных неврологических функций мозга протекают

без осложнений.

Промежуточные по тяжести формы повреждения (види-

мость относительного благополучия в клинической картине, не-

выраженная очаговая симптоматика при существенных механичес-

ких повреждениях вещества мозга) составляют пограничную фор-

му патологического состояния, исход которого зависит от пра-

вильности и своевременности мероприятий в комплексе послео-

перационной интенсивной терапии и ведения больных (особенно

это касается методик хирургического ведения послеоперацион-

ной раны мозга) (Хилько В.А. с соавт.,1986).

При тяжелых формах болезни поврежденного мозга раз-

вивается нейрогенная иммунодисфункция, которая в целом кли-

нически характеризуется отсутствием стрессовой лимфопении

- 17 -

(или ее исчезновением на вторые-четвертые сутки после нане-

сения повреждения в связи с истощением резервов надпочечни-

ков) на фоне выраженной активности симпатико-адреналовой

функции. В периферической крови этих пострадавших преоблада-

ют Т-лимофоциты-супрессоры или О-клетки, свидетельствующие

об антигенной перегрузке иммунокомптентных клеток. Иммуноде-

фицит у подобных больных носит функциональный характер (Хлу-

новский А.Н.,1983).

Местные и системные процессы самоочищения некроти-

ческих очагов в мозге, прежде всего, регулируются известным

соответствием массы ауто-антигенного субстрата, функциональ-

ного и энергетического резерва гуморального и клеточного им-

мунитета. При массивном разрушении мозга избыток антигенного

материала создает условия для развития состояния, подобного

иммунологической толерантности (иммунный паралич). Наряду с

динамическими расстройствами функций Т-клеточных механизмов

иммунитета и системными расстройствами механизмов активации

приспособительного потенциала, это, в свою очередь, значи-

тельно повышает риск инфекционных осложнений, что достаточно

часто имеет место в клинике.

Отдельно необходимо подчеркнуть большую значимость

фактора времени, поскольку все патофизиологические механизмы

развиваются на протяжении какого-либо периода, величина ко-

торого крайне индивидуальна. Подтверждением этому могут слу-

жить данные о том, что задержка на 4 часа в удалении острых

субдуральных гематом повышает летальность с 30 до 90%.

Болезнь поврежденного мозга занимает особое место в

патологии человека, так как в ее основе лежит расстройство

- 18 -

функций ЦНС, которая, как известно, играет роль единого сис-

темообразующего комплекса, интегрирующего приспособительный

процесс на основе иерархического функцинального синергизма

включения в него по необходимой потребности функциональных

систем целостного организма. Именно то, что неспецифично для

конкретного заболевания составляет специфическую структуру

общего приспособительного механизма, закрепленного в эволю-

ционном опыте живого. Такой филогенетически сформировавшийся

единый механизм известен сегодня как общий адаптационный

синдром или стресс-реакция Г.Селье, которая развивается при

непосредственном системоорганизующем участии ЦНС, а точнее

симпатического отдела вегетативной нервной системы. В первой

фазе общего адаптационного синдрома любого генеза симпати-

ческая эфферентация реализуется в виде тетрады: гипервенти-

ляции, тахикардии, увеличения минутного объема кровообраще-

ния и артериальной гипертензии (Меерсон Ф.З.,1973). При этом

первичная реакция на внешний стимул выражается в виде ткане-

вой гипоксии.

Доказательством приоритета ЦНС в организации срочной

адаптации могут служить результаты экспериментальной симпа-

тической денервации, когда искусственная десимпатизация на-

рушает течение общего адаптационного синдрома.

В организации стресс-реакции роль главенствующей функ-

циональной системы принадлежит гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечниковой системе, хотя развертывание и поддержание всего

комплекса неспецифических адаптивных реакций - это функция

целостного организма, реализующаяся посредством нейроэндок-

ринной функциональной иерархии.

- 19 -

Признавая это, можно утверждать a priori, что при

болезни поврежденного мозга течение приспособительного про-

цесса может приобретать черты, значимо отличающиеся от его

классического описания в рамках общего адаптационного синд-

рома, которое приведено в многочисленных известных публика-

циях. В начале 60-х годов ХХ века в период активной дискус-

сии о концепции стресса многие исследователи характеризовали

черепно-мозговую травму как "сильнейший стресс". Однако, пе-

ренапряжение нейроэндокринной регуляторной системы у больных

с тяжелыми повреждениями ЦНС характерно для большинства

пострадавших лишь в первые часы, реже первые сутки после

травмы. В дальнейшем уровни "стрессовых" гормонов (АКТГ,

кортизол) прогрессивно уменьшаются и, в подавляющем числе

наблюдений уже на третьи-четвертые сутки не достигают вели-

чины концентрации, характерной для здоровых лиц. Это можно

расценить как предельное уменьшение адаптивного потенциала с

опустошением резервов адаптивных регуляторов (девакуолизация

гипофиза и надпочечников) (Медведев Ю.А.,1980). В дальнейшем

в гипофизе вновь появляются вакуоли, содержащие секрет, но

выделение гормонов в кровь часто бывает затрудненным в силу

отека интерстициальной ткани железы и интраселлярной гипер-

тензии, нарушающей циркуляцию крови во внутриседельном

пространстве. Большинство этих больных погибает и на аутоп-

сии обнаруживается избыточное накопление секретов в корковом

и мозговом слое надпочечников (Медведев Ю.А., 1981; Иванов

А.И.,1988).

Суммируя, можно заключить, что, если в первые часы

после обширного (тяжелого) повреждения головного мозга моду-

- 20 -

ляция приспособительных реакций еще возможна в рамках стрес-

са, то в силу прогрессивного убывания интегративных функций

ЦНС при болезни поврежденного мозга адаптация может идти по

иному руслу (диэнцефально-катаболическому или диэнцефаль-

но-ареактивному путям).

При нетяжелых травмах и после большинства деликатных

нейрохирургических вмешательств соотношение суммы патогене-

тических факторов и адаптивного потенциала саногенеза не ис-

черпывают возможностей организма и приспособительные процес-

сы оптимально протекают в рамках послеоперационной

стресс-реакции. В целом специфические адаптивные реакции при

болезни поврежденного мозга - диэнцефально-катаболическая и

диэнцефально-ареактивная количественно можно описать по схе-

ме стресс-реакции с той лишь разницей, что они протекают в

иных временных пределах, то есть гораздо быстрее (часы или

сутки), нежели многодневный общий адаптационный синдром. Еще

одной отличительной чертой гипер- и гипэргических форм тече-

ния болезни поврежденного мозга является их непостоянная и

очень полиморфная временная клиническая картина. Последняя

слагается из многочисленных вариантов очаговых, вегетативных

и индивидуально-типологических соматических проявлений на

фоне непременного нарушения сознания (сопор, кома), которые

в силу своего многогобразия практически не поддаются полной

предметной классификации и поэтому их описание в пособиях и

руководствах носит очень общий характер (Клинические формы

и...,1969; Угрюмов В.М.,1974; Коновалов А.Н. соавт.,1982).

Предметный анализ патофизиологических особенностей

течения приспособительных процессов при болезни поврежденно-

- 21 -

го мозга длительное время сдерживался именно этой непреодо-

лимой сложностью - отсутствием сопоставимых подходов в исс-

ледовании общего адаптационного синдрома и характера реакций

на повреждение ЦНС. Несмотря на то, что такие эффекторные

системы как периферическая кровь, интегрирующие регуляторные

влияния многих управляющих функциональных систем, изучались

при повреждениях головного мозга очень давно и всесторонне,

систематизировать структурные особенности формулы крови в

какую-либо синдромальную форму у нейрохирургических больных

не удалось. Констатированы лишь некие изменения, типичные

для части наблюдений (гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, эозино-

пения, лимфопения или лимфоцитоз). Однако следует подчерк-

нуть, что при повреждениях головного мозга реакции крови,

как правило, нетипичны и отличаются чрезвычайным разнообра-

зием. В начале 80-х годов было выявлено, что при нетяжелых

повреждениях ЦНС лейкограмма периферической крови ничем не

отличается от изменений, связанных со стрессом. Тяжелые же

повреждения сопровождаются малопредсказуемыми динамичными

реакциями, отдаленно напоминающими картину крови при хрони-

ческом стрессе (Л.Х.Гаркави с соавт. 1990).

В дальнейшем при исследовании иммунологических ас-

пектов травматических повреждений некоторые авторы обратили

внимание на тот факт, что динамика клеточного и гуморального

иммунитета у пострадавших с сочетанными или изолированными

черепно-мозговыми повреждениями не укладывается в картину

аналогичных исследований у лиц с травмой внутренних органов

и опорно-двигательного аппарата, когда имеет место типичная

организованная стресс-реакция с той или иной степенью напря-

- 22 -

жения. Эти изменения у больных с черепно-мозговой травмой

носили разнонаправленный характер и не поддавались классифи-

кации по периодам после повреждения.

При исследовании общих иммунологических закономер-

ностей у нейрохирургических больных при изолированных трав-

мах ЦНС и после плановых оперативных вмешательств на голов-

ном мозге, изначально рассматривавшихся в рамках стресс-ре-

акции было показано, что приспособительные реакции у значи-

тельной части подобных пациентов невозможно классифицировать

с позиций концепции стресса и других адаптивных реакций. По-

этому их можно условно разделить на три относительно самос-

тоятельных вида:

1. Классическая стресс-реакция на повреждение, которая в

связи с наличием достаточных для адаптации ресурсов адаптив-

ного потенциала протекает в рамках общего адаптационного

синдрома. Это подтверждается динамикой реактивных изменений

системы крови, которые вполне укладываются в описания Гарка-

ви Л.Х. с соавт. (1990), касающиеся реакций активации и сле-

дующих за ней реакций острого и хронического стресса.

Кроме того, эндокринно-иммунологические исследования

доказали, что и периодизация общего адаптационного синдрома

у этих больных в целом соответствует благоприятному, неос-

ложненному течению болезни поврежденного мозга.

Этот тип течения можно отнести к так называемой "нор-

мальной болезни" по Waddell G. et al.(1989), которую пра-

вильнее было бы называть оптимальной адаптацией через бо-

лезнь. Частота подобного типа течения болезни поврежденно-

го мозга увеличивается в связи с широким внедрением в нейро-

- 23 -

хирургию микрохирургической техники, разработкой и повсед-

невным использованием системы промывного дренирования мозга

в течение 3-5 суток, а также с неукоснительным следованием

принципу послойного ушивания раны (в том числе твердой моз-

говой оболочки), которая герметизируется путем пластики го-

мо- или аутотканью с формированием резервного пространства в

целях создания условий для беспрепятственного, в определен-

ных увеличения объема мозга). Своевременное удаление раневых

метаболитов, образующихся в ране на 2-4 сутки, то есть вто-

ричных компонентов суммарно действующего раздражителя, спо-

собствует удержанию местной воспалительной реакции в саноге-

нетических пределах. В свою очередь, закономерно сокращается

потребность в симптоматических средствах, что также немало-

важно в силу еще большего уменьшения антигенного влияния и

сохранения ресурсов приспособительного потенциала. Таким об-

разом, разрывается один из основных "кругов патогенеза", что

открывает перспективу для движения в области расширения гра-

ниц так называемой "физиологической дозволенности" в нейро-

хирургии.

Наряду с организованной стресс-реакцией в нейрохи-

рургической клинике ранее часто, но, к счастью, реже сегодня

наблюдаются нетипичные разновидности адаптационного процес-

са, которые можно отнести к "патологическим" болезням (Wad-

dell G., et al.,1989) или, согласно нашей терминологии, к

адаптации неоптимальным путем. В последнем случае возмож-

ность или невозможность приспособления через болезнь опреде-

ляется уровнем достаточности приспособительного потенциала

при определенном типе индивидуальной реактивности пациента.

- 24 -

К таким "патологическим" типам адаптации следует отнести ди-

энцефально-катаболический и диэнцефально-ареактивный синдро-

мы.

2. Диэнцефально-катаболический синдром реализуется

на организменном уровне в виде лавинообразной крайне напря-

женной гиперэргической реакции. Этот специфический тип тече-

ния приспособительного процесса имеет место в том случае,

когда очаг повреждения локализуется вблизи вегетативных

центров подбугорья. При этом практически всегда в той или

иной степени нарушается сознание (психическая депривация) и

искажаются все виды чувствительности. Особенно часто этот

тип реакции встречается при базально-стволовых формах ушибов

головного мозга (диэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная фор-

мы ушиба по В.М.Угрюмову, 1969), в хирургии хиазмально-сел-

лярной области и ствола мозга.

Раздражение адренергических отделов ЦНС механически-

ми манипуляциями, кровью, попадающий в систему желудочков

мозга и цистерн основания, формирует стойкие доминантные

очаги перевозбуждения, паттерны биоэлектрической активности

которых, распространяясь на периферию, к эффекторным струк-

турам обусловливают избыточность подавляющего большинства

физиологических реакций. Однако, обращаясь к ранее высказан-

ному утверждению о том, что в пределах реально существующей

реакции всегда присутствует тот единственный целесообразный

уровень, который необходим для адаптации организма в каждый

отдельный (пусть даже и экстремальный) момент болезни, можно

еще раз подчеркнуть значение интегративной функции ЦНС "от-

- 25 -

бирающей" эти оптимумы среди бесконечного множества коли-

чественных уровней общего неспецифического ответа на раздра-

жение, и поддерживающей их уровни. Именно расстройства

этой функции, вероятно, снимает тормозные влияния, ограничи-

вающие пределы целесообразных реакций, которые (будучи по

своей природе все же приспособительными) распространяются

далеко за пределы оптимумов, приобретая разрушительные пато-

генные черты и потребляя огромные количества драгоценной

энергии.

Образно говоря, диэнцефально-катаболический синдром

можно назвать "пароксизмом вегетативной эпилепсии" с первич-

ным очагом в адренергических отделах подбугорья.

Стойкая чрезмерная подбугорная эфферентация делает не-

возможным включение обратных связей. Очень скоро наступает

момент кризиса болезни и организм вступает в фазу танатоге-

неза.

3. Диэнцефально-ареактивный синдром в клинике встреча-

ется относительно редко после вмешательств в области дна III

желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный

приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после-

операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение"

после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным

восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе-

риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери-

альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен-

ный метеоризм.

Организм находится в состоянии прямо противоположном

диэнцeфально-катаболическому синдрому, то есть в состоянии

- 26 -

гипореактивности. Лишь введение кортикостероидов способно

активировать реакции подобных больных. Это убеждает в том,

что первичные нарушения адаптивных функций при развитии

арективности сосредоточены в гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечникговой системе, что проявляется смиптоматикой недоста-

точности функции надпочечников. Последняя, однако, состоит

не в истощении гормонсинтетической и гормонпродуцирующей

функций, а в невостребованности запасов адаптивных гормонов

ввиду нарушения центральных регуляторных механизмов, разви-

ваюшихся в силу длительного механического воздействия на ги-

пофиз и вегетативные центры, локализованные в области III

желудочка (краниофарингеомы и другие большие опухоли хиаз-

мально-селлярной области).

К разряду ареактивных, вероятно, следует относить и

так называемое "вегетативное состояние", развивающееся у

больных позднее двух недель после обширных повреждений го-

ловного мозга.

Процессы, варианты течения которых обсуждались выше, не

существуют сами по себе, в каком-то ограниченном пространс-

тве, оторванном от целостного организма. Не существует, ве-

роятно, ни одной функциональной ткани, ни одного органа, ко-

торые бы не участвовали, в той или иной степени в приспосо-

бительном процессе при повреждении ЦНС, то есть в болезни

поврежденного мозга как постагрессивной реакции саногенети-

ческого плана.

Иерархия внутрисистемных взаимоотношений организма

чрезвычайно сложна по своей структуре. Более того, вероятно,

невозможно найти даже два одинаковых организма, адаптивные

- 27 -

реакции которых были бы идентичны вообще и, в частности,

совпадали бы по времени, по количественным и качественным

характеристикам механизмов реализации. Поэтому единственно

возможным способом достаточно полного описания патологичес-

кого процесса вообще, вероятно, является доведение его до

абсурдной крайности, которая в силу своей быстротечности, к

счастью, не имеет места в реальном опыте или чрезвычайно

редко улавливается наблюдателем (смерть на месте травмы).

.

- 28 -

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.

Клиническое обследование пострадавших с травмой цент-

ральной нервной системы является основным при постановке ди-

агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя-

ющих возможности постановки окончательного топического диаг-

ноза, как правило, устанавливаются на основе результатов

клинического обследования.

Методика клинического осмотра больного с острой нейро-

хирургической патологией заключается в проведении общего ос-

мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании

неврологического статуса.

Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у самого

пациента, а у больных находящихся в бессознательном состоя-

нии - у сопровождающих. Анамнестические сведения позволяют

определить динамику и клинику заболевания, а при травме -

вид и механизм травмы.

Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом

больной доложен осматриваться раздетым, оценивается цвет и

состояние кожных покровов, фиксируется наличие, размеры,

форма ран мягких тканей. Пациенты с подозрением на травму

позвоночника осматриваются на твердой кушетке (щите). При

повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни-

мание уделяется сохранению неподвижности в позвоночнике,

- 29 -

особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес-

тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас,

длинные мышцы спины и поясничные мышцы).

Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не-

эффективностью дыхания и гемодинамики (оценивается участие

вспомогательной мускулатуры в дыхательных движениях или,

участие только диафрагмы, что характерно для высокой спи-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21