: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от

уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под-

черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,

а порой и решаюшую роль в их развитии.

Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по

уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб-

ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,

то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно

- 371 -

расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето-

го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор-

ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в

функционально выгодном положении, под свисающие парализован-

ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким

покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро-

вания пролежней являются места костных выступов. а именно:

область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус-

тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому

на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под

зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,

поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу-

мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе-

нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые

три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс-

тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации

складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо

обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду-

бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет

поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен-

но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел-

ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви-

тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи-

лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней

являются современные противопролежневые многосекционные мат-

рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст-

ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес-

кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе-

- 372 -

риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению

давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу

формирования пролежней. Огромное значение в профилактике

пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе-

рической крови, белков, полноценное питание и применение

анаболических гормонов.

Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти-

ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран-

нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на

протяжении всей жизни пациента.

Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать

по В.П. Билич (1971):

1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении

ростковых слоев кожи;

2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов

во всю их толщину;

3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и

вскрытии полости сустава;

4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием

остеомиелита подлежащей кости.

Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно

трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается

на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж-

ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает

возможность их заживления консервативным путем.

Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь

при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном

использовании антисептических растворов, кварцевании краев

- 373 -

раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают

применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране-

вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш-

ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть

достигнуто у 38% пациентов.

Рекомендованные в литературе методы кожной пластики,

используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру-

ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели-

том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут

быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с

перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис-

пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су-

щественное значение в успешности подобных операций играет

завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак-

тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные

возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют

достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных

лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению

пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.

Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных

операций требует достаточно продолжительной предоперационной

подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от

гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ-

ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной

гранулирующей поверхности.

У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-

- 374 -

вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об-

разованием хронического свища в области пролежня требуется

расширить объем операции. В этих случаях после иссечения

краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци-

ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного

губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для

остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив-

но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи

оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы-

нужденным положением конечностей при выраженном спастическом

синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны.

Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%.

больных. Данная методика является по существу неприемлимой

при рецидивирующих пролежнях.

Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия

пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион-

ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску-

тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости-

гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо-

бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В

зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере-

вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол-

новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас-

су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос-

новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож-

ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого

дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра-

ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную

- 375 -

способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера

пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное

значение имеет также сох-ранение основных источников кровос-

набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем

носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе-

жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность

оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по

данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный

покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных

методах лечения. Данный метод лечения является наиболее

перспективным и полноценным, что связано с возможностью до-

вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа-

ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.

Во-вторых, этот способ является по существу единственным,

позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может

быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж-

ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради-

кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки,

связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас-

тики.

9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение

Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед-

него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного

мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного

процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у

30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-

- 376 -

ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас

переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51%

из них продолжительность жизни достигает продолжительности

жизни здорового населения.

Характер урологических осложнений в значительной степе-

ни определяется уровнем и характером повреждения спинного

мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем

периодах травмы, как правило, развивается острая задержка

мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают

крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда

речь идет о повреждении периферического двигательного нейро-

на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ-

ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

По мере его исчезновения формируется типичная картина истин-

ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи

приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич-

ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо-

чеиспусканию.

Задержка мочи прогностически является наиболее небла-

гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус-

лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне-

ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме-

роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка

мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз-

рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита;

пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна-

чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов-

ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво-

- 377 -

дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы

почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует

формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав-

ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп-

тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос-

тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом

плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро-

вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова-

ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую

катетеризацию мочевого пузыря.

Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас-

тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в

резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком

его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и

сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с

этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять

катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож-

нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу-

тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним

из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то

же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений

со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием

инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет-

ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав-

ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с

наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход

за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма-

лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб-

- 378 -

ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ-

ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации

его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су-

ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу-

рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,

5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис-

пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа-

лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали-

тельных осложнений.

Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз-

витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре-

нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею-

щим специальное устройство в виде резинового утолщения для

внутренней его фиксации - катетером Петцера. Операция может

быть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и ме-

тодом троакарной пункции. Регулярная смена катетера после

формирования надлобкового свища является обязательной для

профилактики образования конкрементов.

Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали-

чие надлобкового свища может быть использовано для прилив-

но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста-

навливается таким образом, что раствор антисептика капельно

(эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы-

ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что

позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных

осложнений или купировать их развитие.

Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается

периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин-

- 379 -

тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это

позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-

го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен-

том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за

счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В

большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение

мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара

различной локализации, тахикардии.

Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв-

ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-

бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-

вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,

массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин-

токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож-

нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса

или его возникновении лечение необходимо проводить в полном

объеме, используя принципы лечения септических состояний.

.

- 380 -

ГЛАВА X.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений

сплетений и нервов конечностей.

Медицинское и социальное значение травм периферической

нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-

ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При

этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи-

тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у

25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж-

дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных

переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для

бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения

нервов приводят к развитию инвалидности.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.

Строение периферического нервного ствола достаточно

сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-

лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные

проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в

относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-

ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную

дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-

ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-

- 381 -

на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:

эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-

ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем

эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество

которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического

развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.

Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных

пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -

периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные

и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-

нием волокон. В соответствие с их количеством различают по-

ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее

строение нервного ствола определяет предпочтительный способ

его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В

пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а

спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники

расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)

приводит к значительному нарушению его функции. Первичные

пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные

внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-

ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.

ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.

Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-

риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-

му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"

по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,

- 382 -

1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-

нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке

нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой

оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде-

ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков

миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся-

цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-

щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-

ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли-

тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су-

ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов-

режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы

аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-

но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны

продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе-

ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-

твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско-

рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.

Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом

отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-

ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и

гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-

лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие

разноименные участки конечности.

- 383 -

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп-

ределяется видом и механизмом травмы.

К.А.Григорович выделяет (1981):

Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой

степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным

влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов-

реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и

ушибающее в результате формирования временной пульсирующей

полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от-

ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность

дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,

где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,

но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,

нейронах передних рогов спинного мозга.

По морфологическому признаку все формы повреждения мо-

гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного

ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным

повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и

др.). Основным признаком анатомического перерыва является

разобщение центрального и периферического отрезков повреж-

денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо-

лочки ствола при этом может быть различной: от относительной

сохранности (при размозжении пучков), до вырывания участка

нервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости от

этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе-

речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон

- 384 -

при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро-

вождается образованием невромы. Варианты частичного повреж-

дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных

пучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Ус-

ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб-

ки" и почти полный перерыв.

Внутриствольные поражения характеризуются целостностью

эпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемые

при ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутристволь-

ные невромы и др.

В настоящее время не существует общепринятой этиопато-

генетической классификации травм периферических нервов. В

клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),

в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич-

ное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соот-

ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротме-

зис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствует

внутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия

(сотрясение нерва).

ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

_ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Повреждения нервного ствола проявляются полным или час-

тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп-

ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности

и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни-

же уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут

- 385 -

отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.

Клинические проявления повреждений нервов имеют ряд

особенностей, отражающихся на особенностях диагностики: вы-

падение движений, чувствительности и вегетативных функций

наиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ство-

ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,

все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет ком-

пенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации,

мышечных групп, иннервируемых другими нервами.

Констатация факта нарушения проводимости нерва служит

основанием для предварительного диагноза его повреждения,

что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше-

го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос-

ти. Постановка предварительного диагноза несложна и не тре-

бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться

исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца

кисти и стопы.

1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/па-

раличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.

Необходимо учитывать соотношение предполагаемого уровня

повреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей;

действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышц

сопровождается утратой или снижением соответствующих глубо-

ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.

1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетанием

явлением выпадения (ан- или гипестезия) и раздражения (па-

рестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при пол-

ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-

- 386 -

ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер-

ны для частичного его повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при

повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше

зоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограничен-

ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент-

ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост-

ранения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей

степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных

стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин-

ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.

1Вегетативные нарушения 0проявляются в зоне нарушений

чувствительности и представлены нарушением потоотделения

(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви-

гательными расстройствами (фазное изменение кожной темпера-

туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод-

ной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическими

изменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или алло-

пеция; нейрогенные контрактуры).

При открытых повреждения конечностей страдание проводи-

мости нерва развивается остро и, как правило, характеризуют-

ся полным её нарушением. Вид раны не всегда однозначно сви-

детельствует о тяжести и уровне повреждения нерва. Огнест-

рельные ранения характеризуются полным нарушением проводи-

мости по нерву даже при непрямых его повреждениях, что обус-

ловлено ушибом и тракцией нервного ствола в результате фор-

мирования временной пульсирующей полости.

Закрытые повреждения нервов значительно различаются как

- 387 -

по клиническим проявлениям, так и по анатомическим изменени-

ям в нервном стволе, которые могут варьировать от демиелини-

зирующего процесса, до дегенерации и некроза нервного ствола

на значительном протяжении.

При вывихах и переломах повреждения нервов преимущест-

венно носят характер тракционного. У 80% пострадавших сохра-

няется анатомическая целостность оболочек ствола. У боль-

шинства пострадавших наблюдается самопроизвольное восстанов-

ление проводимости, задержка которой на срок более трех ме-

сяцев (особенно для лучевого нерва при переломах плечевой

кости) отражает необходимость рассмотреть возможные показа-

ния к операции. Тракционные повреждения плечевого сплетения

как правило прогностически неблагоприятны, что обусловлено

нередким отрывом корешков от шейного утолщения спинного моз-

га.

Основные виды расстройств чувствительности, движения,

трофики могут быть сгруппированы в основные клинические

синдромы: 1. Синдром 2полного нарушения проводимости нерва 0:

проявляется сразу после поражения; отсутствуют спонтанные

боли и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня пов-

реждения; сосудистые и трофические расстройства развиваются

постепенно в поздние сроки. 2. Синдром 2раздражения 0проявля-

ется спонтанными болями и выраженными вегетативно-трофичес-

кими нарушениями. 3. Синдром 2сдавления нерва 0проявляется

прогрессивным нарастанием симптомов раздражения, сменяющихся

симптомами выпадения при поражении нервного ствола гематомой

при ранении магистрального сосуда, отломком, рубцовой

тканью. 4. Синдром 2частичного перерыва 0представляет сочета-

- 388 -

ние симптомов раздражения и выпадения при частом преоблада-

нии первых. 5. Синдром 2регенерации 0определяется на основании

динамики симптомов в течение нескольких месяцев после пов-

реждения/операции. Характеризуется медленным восстановлением

функции проводимости нерва. Одним из наиболее ранних призна-

ков регенерации является симптом Тиннеля: парестезии в про-

екционной зоне нерва при перкуссии в его проекции ниже уров-

ня повреждения.

_ 1ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

2Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый

атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утра-

той рефлексов. При высоких повреждениях наблюдаются пора-

жение лопаточных мышц, симптом Горнера.

Повреждение С 4V 0-C 4VI 0корешков или верхнего первичного

пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового,

кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дю-

шена-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верх-

него пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных

мышц. Паралич Дюшена-Эрба характеризуется поражением прокси-

мального отдела верхней конечности при сохранности функции

кисти и пальцев. В этих случаях возникают нарушения чувстви-

тельности по корешковому типу (C 4V 0-C 4VI 0) на наружной поверх-

ности плеча и предплечья.

- 389 -

Повреждение С 4VIII 0-Т 4II 0корешков или первичного нижнего

пучка сплетения сопровождается полным выпадением функции

локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и

частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (па-

ралич Дежерин-Клюмпке). В результате возникает дистальный

паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти.

Чувствительность нарушается по корешковому типу (С 4VIII 0-Т 4II 0),

на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

При огнестрельных ранениях с повреждением всех стволов

плечевого сплетения является редким, клиническая картина ха-

рактеризуется параличом верхней конечности.

2Подкрыльцовый нерв.

При его повреждении наблюдается атрофия дельтовидной

мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до

горизонтальной линии, и нарушена чувствительность кожи по

наружной поверхности плеча.

2Кожно-мышечный нерв.

При его повреждении возникает атрофия двуглавой мышцы

плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно

ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении

пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по на-

ружной (радиальной) поверхности предплечья.

2Лучевой нерв.

Чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней

трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпа-

дения функции мышц-разгибателей предплечья возникает типич-

ная "падающая" или "свисающая" кисть. Невозможно активное

разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение боль-

- 390 -

шого пальца, супинация кисти. Чувствительность на тыле

предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого

межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью

- в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации

и "перекрытия" её соседними нервами.

2Срединный нерв.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и

верхней трети предплечья выпадает функция передней группы

мышц предплечья и области возвышения большого пальца. Нару-

шается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в лок-

тевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противо-

поставлению большого пальца и его сгибанию отсутствует. Сги-

бание двух последних фаланг указательного пальца невозможно,

среднего - ограничено. При сжатии кисти в кулак, I, II и от-

части III не сгибаются. Расстройства чувствительности наибо-

лее резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III

пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти,

изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. Боли при

повреждении срединного нерва, особенно частичном, наблюдают-

ся часто. Они интенсивны, и нередко принимают характер кау-

залгических.

Кисть напоминает "обезьянью", т.е. большой палец не

противостоит , а находится в одной плоскости с остальными.

2Локтевой нерв.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровожда-

ется параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на

уровне плеча и верхней трети предплечья страдает кроме того

- 391 -

локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя IV и V

пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно V и IV, устанавлива-

ются в положении разгибания, а концевые и средние - полусог-

нуты ("когтеобразная" кисть). Разведение и приведение паль-

цев нарушено. Приведение большого пальца невозможно (паралич

приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности,

наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.

2Седалищный нерв.

Лишь очень высокое повреждение его, выше ягодичной

складки, дает кроме выпадения функций большеберцового и ма-

лоберцового нервов, нарушение функции мышц на бедре - невоз-

можно сгибание голени.

2Малоберцовый нерв.

Стопа при повреждении малоберцового нерва свисает, по-

ходка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать

мыском, вынужден высоко поднимать ногу. Чувствительность

расстроена на передне-наружной поверхности нижней трети го-

лени и на тыле стопы, за исключением её внутреннего и наруж-

ного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно

разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

2Большеберцовый нерв.

При повреждениях нерва на уровне бедра сгибание стопы и

пальцев невозможно вследствие паралича мышц задней поверх-

ности голени и мелких мышц стопы. Раненый не может опираться

на носок стопы. Чувствительность нарушена по задненаружной

поверхности голени, наружному краю стопы и на всей подошвен-

ной поверхности. Боли характерны и отличаются особой интен-

- 392 -

сивностью.

_ 1ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Возможности инструментальной диагностики повреждений

нервов в последние годы существенно расширились в связи с

использованием средств вычислительной техники. Электрофизио-

логическое исследование осуществляется до операции, интрао-

перационно в процессе динамического наблюдения после опера-

ции. Различают прямые и косвенные методы: А) к первым отно-

сятся те, при помощи которых исследуют проводимость и состо-

яние собственно нерва: электронейрография, вызванные потен-

циалы нерва, скорость проведения и импульсная активности ак-

сонов; Б) к косвенным относят методы, изучающие реакции пе-

рерожденных мышц, проводимость нервно-мышечного аппарата

(электромиографию). Для полного анатомического повреждения

нерва характерно отсутствие М-ответа (биоэлектрическое мол-

чание мышц). Амплитуда М-ответа более 2мВ в 100% наблюдений

соответствует сохранению анатомической непрерывности нервно-

го ствола. Электронейрография и вызванные потенциалы незаме-

нимы при дифференциальной диагностике повреждений плечевого

сплетения на пре- и постганглионарном уровнях, от чего зави-

сит и лечебная тактика и прогноз заболевания. Не потеряли

своего значения и такие традиционные электрофизиологические

методики как классическая электродиагностика, оценка кривой

"интенсивность-длительность", определение омического сопро-

тивления кожи.

ЛЕЧЕНИЕ

_ 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

- 393 -

Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями

периферических нервов создаются при концентрации их в специ-

ализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инстру-

ментальной диагностики, соответствующим хирургическим инс-

трументарием (бинокулярные лупы, операционные микроскопы,

микрохирургические наборы, микрошовный материал), а главное

- специалистами, способными проводить точную диагностику

степени и вида повреждения нервного ствола, владеющих техни-

кой реконструктивной микрохирургии, обеспечивающими диффе-

ренцированную помощь на разных этапах лечебного процесса.

Попытки проводить восстановительные операции на нервах в

неспециализированных стационарах (травматологических и обще-

хирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок,

существенно ухудшающих исходы лечения.

2Первая помощь.

Во время оказания первой медицинской помощи при ранени-

ях и травмах конечностей повреждение периферических нервов

обычно не диагностируется. В этих случаях накладывается по-

вязка, производится остановка кровотечения, обезболивание с

помощью анальгетиков, транспортная иммобилизация.

2Первая врачебная помощь.

При травмах и ранениях первая врачебная помощь оказыва-

ется по общим правилам для раненых в конечность.Предположи-

тельный диагноз повреждения периферического нерва устанавли-

вается с помощью простой пробы, выявляющей возможность дви-

жений большого пальца стопы и руки.

-отсутствие отведения 1 пальца кисти - повреждение лок-

тевого нерва;

- 394 -

-отсутствие приведения 1 пальца кисти - повреждение

локтевого нерва;

-отсутствие сгибания ногтевой фаланги 1 пальца - пов-

реждение срединного нерва;

-отсутствие тыльного разгибания 1 пальца стопы - пов-

реждение малоберцового нерва;

-отсутствие подошвенного сгибания 1 пальца стопы - пов-

реждение большеберцового нерва.

Этот тест целесообразно дополнить ориентировочным опре-

делением чувствительности в автономной зоне вероятно повреж-

денного нервного ствола.

При повреждениях крупных нервных стволов необходима

полноценная рациональная транспортная иммобилизация повреж-

денного сегмента конечности (таблица ).

2Квалифицированная медицинская помощь

На этапе квалифицированной медицинской помощи хирурги-

ческие вмешательства на периферических нервах не производят-

ся. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирурги-

ческой обработки ран конечностей концы нерва укрываются мяг-

кими тканями, а операция завершается по общим правилам. При

наличии достаточного навыка допустимо наложение т.н. "ситуа-

ционного" шва нерва заметной, лучше цветной, лигатурой с тем,

чтобы обеспечить определенное сближение концов поврежденного

нерва, предупредить появление диастаза вследствии естествен-

ной ретракции. При этом шов накладывается за эпиневрий. Сле-

дует избегать сквозного прошивания ствола, повреждения пуч-

ков. "ситуационный" шов нерва значительно облегчает выполне-

ние отсроченных реконструктивных вмешательств на этапе спе-

- 395 -

циализированной помощи. При выполнении уазанной манипуляции,

обязательным является особое упоминание о ней в протоколе

операции и медицинской документации. Восстановление нервных

стволов осуществляется на этапах специализированной меди-

цинской помощи.

2Специализированная медицинская помощь.

На этапе специализированной медицинской помощи , прежде

всего, уточняется диагноз, выясняется степень и характер

повреждения нерва, определяются показания к конкретному виду

и срокам хирургического лечения.

Вид травмы в значительной степени определяет показания

к тому и или иному способу хирургического пособия и срокам

исполнения реконструктивных вмешательств.

При резаных, колотых, рубленных ранениях, сопровождаю-

щихся острым развитием клиники повреждения периферического

нерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка и

как правило показано оперативное вмешательство, направленное

на уточнение диагноза и восстановление целостности нерва. В

большинстве случаев, особенно при "свежих" повреждениях при-

ходится рассматривать показания к шву нерва. Огнестрельные

повреждения характеризуются значительным вкладом в патогенез

нарушений проводимости нерва механизмов ушиба и тракции, в

связи с чем, окончательные показания к виду лечения (опера-

тивному или консервативному) определяются по прошествии 2-3

недель после повреждения, когда в значительной мере регрес-

сируют явления сотрясения нервного ствола. Разумеется, это

не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва ди-

агностировано визуально в процессе первичной хирургической

- 396 -

обработки раны.

Основным приемом восстановительной хирургии нервов яв-

ляется шов нерва - точное сопоставление и удержание в сопри-

косновении поперечных срезов центрального и периферического

концов пересеченного нервного ствола.

Выбор оптимальных сроков для проведения реконструктив-

ных вмешательств на протяжении долгих лет являются предметом

обсуждения нейрохирургов. По этому признаку выделяют первич-

ные реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе

первичной хирургической обработки, ранние отсроченные, вы-

полняемые в первые 3-4 недели после повреждения, и поздние

отсроченные, по прошествии нескольких месяцев и лет.

Основные дискуссии возникали между приверженцами пер-

вичного и отсроченного шва нерва. Но во всей проблеме хирур-

гического лечения повреждений нервов этот вопрос имеет вто-

ростепенное значение: имеются определенные показания и для

первичного и для отсроченного шва нерва, что определяется

видом травмы и условиями оказания медицинской помощи.

Первичный шов нерва безусловно показан при резаных и

колотых ранениях конечностей, весьма условны показания к не-

му при рвано-ушибленных ранах.Основным условием для наложе-

ния первичного шва является отсутствие воспаления в ране.

Если при первичной хирургической обработке раны, выполняемой

хирургом общего профиля, не имеющего навыков реконструктив-

ной хирургии нервов, поврежденный нерв не виден, то специ-

ально искать его в межмышечных пространствах не следует. При

первично инфицированных ранениях целесообразно использовать

ранний отсроченный шов нерва. Указанные положения были сум-

- 397 -

мированы в рекомендациях IV съезда нейрохирургов СССР: -

оперативные вмешательства на нервах должны проводить вра-

чи-нейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии перифери-

ческой нервной системы;

- оперативные вмешательства следует проводить с исполь-

зованием микрохирургической техники;

- первичный шов нерва дает наилучшие результаты, однако

лишь при наличии необходимых условий для его выполнения, но

при отсутствии соответствующих условий в центральных район-

ных больницах, результаты его, как правило плохие. В связи с

этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургичес-

ких стационарах первичноотсроченный шов.

Из способов реконструкции поврежденного нервного ствола

наиболее распространенным является эпиневральный шов, обес-

печивающий решение задачи сопоставления концов поврежденного

нерва путем наложения узловых швов за эпиневрий. Показаниями

кнему является отсутствие крупных (более 300 мкм в диаметре)

пучков и пучковых групп при общем их количестве более 10 в

составе нерва; моно- и олигофаскукулярное строение нерва при

явном преобладании крупных пучков (более 300 мкм) и незначи-

тельном количестве соединительной ткани на срезе нерва. Кон-

курирующим с эпиневральным швом является периневральный,

т.е. восстановление целостности отдельных пучков и крупных

пучковых групп. Показаниями к нему является преобладание на

срезе нерва средних и крупных (300-600 мкм) редко располо-

женных пучковых групп, при диастазе концов нерва менее 2 см.

При наличии неустранимого простыми манипуляциями (натя-

жением, мобилизацией концов нерва) диастаза, причинами кото-

- 398 -

рого могут являться значительная первичная травма нервного

ствола (при огнестрельном ранении), естественная ретракция

концов поврежденного нерва (развивается в первые 2 недели

после повреждения), избыточное "освежение" концов поврежден-

ного нерва, методом выбора считается проведение интерфасци-

кулярной аутопластики аутоневральными трансплантатами, в ка-

честве которых используется подкожный нерв голени, иссекае-

мый из дополнительного разреза на всем протяжении его проек-

ции, или при помощи специальных мобилизаторов (В.И.Гребеню-

ка, Ф.С.Говенько и др.). Участки кожного нерва собирают в

"кабели" из 3-5 отрезков. Пластика может осуществляться дву-

мя способами: избирательно между двумя конкретными пучками

центрального и периферического отрезков нервов (H.Millesi);

или путем подшивания кабеля, ранее укрепленного дополнитель-

ными швами, между отрезками нерва за эпиневрий (Bunnel S.).

_ 1ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НЕРВАХ

Для осуществления восстановительных операций на нервах

необходима аппаратура для интраоперационной электрофизиоло-

гической диагностики, дополнительное освещение операционной

раны, хирургическая оптика. Для осуществления любого из при-

веденных типов оперативного вмешательства необходимо исполь-

зование атравматических игл и тончайшего шовного материала:

6-8/0 для эпиневрального; 8-11/0 для периневрального шва.

Целесообразно использование комбинированной анестезии

(проводниковой и нейролептаналгезии) с достаточной миорелак-

сацией, так, чтобы движения пациента не мешали манипуляциям

хирурга, особенно в период микрохирургических манипуляций.

- 399 -

Доступы к различным нервным стволам хорошо известны.

Особенностями их является преимущественно окольный или внеп-

роекционный подход, при которых разрезы кожи и фасций не

совпадают с проекцией нервного ствола, что позволяет в даль-

нейшем избежать образования общего рубца между мягкими тка-

нями и оболочками нерва.

Выделение нерва следует осуществлять бережно с исполь-

зованием влажных тупферов, грубые сращения целесообразно

рассекать. Движения бранш инструментов и диссектора должны

быть перпендикулярными оси нервного ствола, с тем чтобы не

повредить питающие артерии. Мобилизация концов нервного

ствола кверху и книзу от уровня повреждения не должны превы-

шать 4 см, т.к. выделение нерва на большем протяжении неиз-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21