: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

новлению адекватного соотношения между кровотоком и метабо-

лизмом. Широко применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции

способствующем уменьшению внутричерепного объема крови, сни-

жению внутричерепного давления и восстановлению нарушений

ауторегуляции мозгового кровотока. Нормализации нарушенного

мозгового кровотока способствуют препараты, улучшающие рео-

логические свойства крови и коллатеральное кровообращение.

Акцентированным оптимизирующим влиянием на церебральную

гемодинамику обладают препараты из групп актопротекторов

(милдронат, беметил), ноотропов (ноотропил, пирацетам) наз-

начаемые в максимальных терапевтических дозах в инъекционных

формах. Корригирующим эффектом на сниженную или извращенную

реактивность сосудов мозга обладают методы временной функци-

ональной десимпатизации на стороне пораженного полушария пу-

тем блокад звездчатого узла, высокой длительной перидураль-

ной блокады.

11.7. Особенности общей анестезии и принципы

интенсивной терапии у больных и пострадавших

нейрохирургического профиля.

Особенности анестезиологического обеспечения

нейрохирургических вмешательств

Современный подход к общей анестезии у нейрохирургичес-

- 511 -

ких больных предполагает достижение надежной и легкоуправля-

емой анестезии без отрицательного воздействия на внутриче-

репное давление, мозговой кровоток и системную гемодинамику,

а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной

или общей его ишемии. Проведение анестезии у больных этой

категории требует учета как специфических факторов, опреде-

ляющих функционирование мозга (размеры и локализация патоло-

гического очага, церебро-васкулярная реактивность и мозговой

кровоток, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и

оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообраще-

ния, выделения, гемостаза, водно-электролитного баланса,

белкового обмена и пр.).

Еще до операции у ряда больных, находящихся в коматоз-

ном состоянии, может развиваться аспирационный синдром; при

поражении гипоталямо-гипофизарной системы - дегидратация

вследствие полиурии, надпочечниковая недостаточность или

отек легких; при спинальных повреждениях - неуправляемая ги-

потония. Доказано, что у больных с внутричерепной гипертен-

зией, обусловленной растущей опухолью, нарушаются механизмы

ауторегуляции мозгового кровотока. Степень этих нарушений

должна учитываться при определении анестезиологической так-

тики. Нередко риск предстоящей анестезии повышается из-за

ухудшения состояния больного в результате дегидратационной

терапии, проводимой с целью уменьшения объема мозга. Часто

больных оперируют в положениях (сидя, на животе, на боку),

создающих дополнительные трудности в поддержании адекватного

газообмена, системного и мозгового кровообращения. Манипуля-

ции хирурга в непосредственной близости от жизненно важных

- 512 -

центров усугубляют опасность неожиданного срыва компенсатор-

ных реакций. Некоторые факторы, связанные непосредственно с

общей анестезией, могут способствовать увеличению объема

мозга и повышению кровоточивости в области операции.

Все эти аспекты должны быть тщательно проанализированы

в предоперационном периоде и положены в основу подготовки

больных к вмешательству, выбора премедикации, методов индук-

ции и поддержания анестезии.

Предоперационная подготовка

Предоперационную подготовку осуществляют с участием

анестезиолога, чтобы назначенное лечение наибольшим образом

соответствовало задачам, решаемым во время анестезии и после

операции. Обычно ее направляют на уменьшение проявлений со-

путствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной

систем, нормализацию водно-электролитного обмена и кислот-

но-основного состояния, устранение грубых метаболических

расстройств. В частности, при наличии признаков хронической

сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, расширение серд-

ца, увеличение печени) проводят дигитализацию в сочетании с

мочегонными и препаратами калия; если имеется гипертонус со-

судов (диастолическое давление выше 90 мм рт.ст.), обуслов-

ленный гипертонической болезнью, назначают антигипертензив-

ную терапию (избегая применения препаратов раувольфии). При

этом нельзя путать гипертоническую болезнь с компенсаторной

гипертензией (повышение систолического давления), развиваю-

щейся при повышении внутричерепного давления и направленной

- 513 -

на сохранение перфузии мозга. Больным ишемической болезнью

сердца, особенно перенесшим ранее инфаркт миокарда, не стоит

отменять привычную терапию. Более того, им следует дополни-

тельно назначать транквилизаторы, антиагреганты и даже анти-

коагулянты (профилактическая гепаринизация). При инсулинза-

висимой форме сахарного диабета за 5-7 дней до операции пе-

реходят на лечение простым инсулином. Антидиабетические

средства, применяемые внутрь, отменяют накануне операции.

При травматическом шоке проводят комплексную интенсивную те-

рапию. Конкретное содержание и длительность предоперационной

подготовки определяются исходным состоянием пациента, харак-

тером заболевания (повреждения) и операции (экстренная или

плановая).

Следует иметь в виду, что у больных данной категории

часто сужается терапевтическая широта медикаментозных

средств и наблюдается извращенная реакция на их применение.

При сборе анамнеза и при оценке результатов лечения на это

необходимо обращать особое внимание.

С большой осторожностью подходят к назначению осмодиу-

ретиков. Злоупотребление ими, особенно на фоне нарушенной

проницаемости гемато-энцефалического барьера, может привести

не только к водно-электролитным расстройствам, но и к пара-

доксальному эффекту: дегидратации неповрежденных участков

мозга и гипергидратации патологически измененной мозговой

ткани. Увеличение объема мозга при этом сопровождается опас-

ностью развития дислокационного синдрома. Кроме того, при

геморрагическом инсульте и черепно-мозговой травме осмодиу-

ретики могут усилить внутричерепное кровотечение и, соот-

- 514 -

ветственно, компрессию мозга. Абсолютными противопоказаниями

к применению осмодиуретиков являются большой (свыше 5 л в

сутки) диурез, гиперосмоляльность (свыше 320-330 мосм/кг)

плазмы, внутриклеточная дегидратация и повышенная кровоточи-

вость. Поэтому при проведении противоотечной терапии, осо-

бенно длительной, предпочтение отдают салуретикам (фуросеми-

ду, диакарбу). Они, однако, нередко также приводят к небла-

гоприятным последствиям: гиповолемии, гемоконцентрации с

ухудшением текучести крови и повышением опасности тромбооб-

разования, гипокалиемии, алкалозу.

Взвешанно следует принимать решение и о применении глю-

кокортикоидных препаратов. Известно, что они способны подав-

лять перекисное окисление липидов, основным объектом которо-

го служат полиненасыщенные жирные кислоты - основной струк-

турный компонент мембран нейронов и клеток сосудов, а также

миелина. Поэтому их часто назначают для уменьшения проницае-

мости гемато-энцефалического барьера, стабилизации клеточной

мембраны, для уплотнения сосудистой стенки, предотвращения

выброса гистамина и деструкции лизосом, повышения чувстви-

тельности адренорецепторов к эндогенным катехоламинам. Счи-

тается, что глюкокортикоиды улучшают проводимость и генера-

цию нервных импульсов, а также повышают кровоток в ткани

спинного мозга. В то же время, длительная терапия этими пре-

паратами способствует появлению эррозий и язв в желудоч-

но-кишечном тракте, приводит к развитию скрытой надпочечни-

ковой недостаточности, в связи с чем у таких больных на лю-

бом этапе анестезии может возникнуть сосудистый коллапс. У

пациентов с инфекционными осложнениями проведение терапии

- 515 -

гормонами более 24 часов усиливает иммунодепрессию. При са-

харном диабете значительно повышается опасность почечных и

метаболических (гипергликемия) осложнений кортикостероидной

терапии, а также риск присоединения инфекции.

При подготовке не только к плановой, но и экстренной

операции необходимо знать, не получал ли пациент каких-либо

медикаментозных средств, которые могли бы изменить течение

общей анестезии. В частности, длительное применение препара-

тов лития иногда приводит к гипотиреозу, мышечной слабости,

заторможенности, а в более тяжелых случаях - к нарушениям

сердечной проводимости вплоть до атриовентрикулярной блока-

ды, артериальной гипотензии, судорогам. На фоне действия та-

ких средств удлинняется действие как деполяризующих, так и

недеполяризующих миорелаксантов и общих анестетиков.

Трициклические и четырехциклические антидепрессанты

(амитриптилин, имизин, пиразидол, инказан) повышают тонус

центральных и периферических адренергических структур. Боль-

шинство подобных препаратов обладают также умеренной холино-

литической активностью. В результате у больных, принимающих

подобные средства, нередко развивается тахикардия, сухость

слизистых оболочек, нарушается потоотделение и моторика же-

лудочно-кишечного тракта. Трициклические антидепрессанты по-

тенцируют эффекты барбитуратов и наркотических аналгетиков,

усиливают действие антихолинэргических и симпатомиметических

средств.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), которой отводится

главная роль во внутриклеточной инактивации норадреналина,

серотонина и дофамина, усиливают выход медиаторов в синапти-

- 516 -

ческую щель и облегчают синаптическую передачу импульсов. На

таком фоне любые стрессогенные воздействия, сопровождающиеся

выбросом катехоламинов, могут вызвать тяжелые симпато-адре-

наловые кризы. Ингибиторы МАО, кроме того, блокируют микро-

сомальные ферментативные системы печени, метаболизирующие

лекарственные вещества, в том числе используемые при общей

анестезии.

Учитывая особенности фармакологического дествия трицик-

лических антидепрессантов и ингибиторов МАО, желательно от-

менять их прием за 2-3 недели до операции. В противном слу-

чае риск анестезии значительно возрастает, а задачи, стоящие

перед анестезиологом, существенно усложняются. Возникает не-

обходимость снижать дозы наркотических аналгетиков, барбиту-

ратов, миорелаксантов; избегать ситуаций, при которых проис-

ходит стимуляция симпато-адреналовой активности; предупреж-

дать опасные последствия гиперкатехоламинемии; с особой ос-

торожностью применять кардиотропную терапию.

Особую категорию составляют больные и пострадавшие с

нарушением функции спинного мозга. В последнее десятилетие

отношение к ним изменилось в связи с появлением новых данных

о патофизиологических процессах, связанных с разрывом, кон-

тузией, грубым смещением, компрессией или ишемией спинного

мозга; установлением роли вторичного его повреждения вследс-

твие микроциркуляторных и биохимических расстройств, возни-

кающих из-за травмы. Многочисленными исследованиями установ-

лено, что при этом в зоне повреждения и рядом с ней высво-

бождается большое количество нейромедиаторов, активируются

ферменты типа фосфолипазы, возникает выраженная деполяриза-

- 517 -

ция мембран нервных клеток, приводящая к активному поступле-

нию в клетки ионов кальция. Фосфолипазы способствуют высво-

бождению арахидоновой кислоты, которая затем окисляется до

эйкозаноидов, играющих важную роль в развитии посттравмати-

ческого процесса. В результате быстро возникают локализован-

ные зоны грубой ишемии. Находящиеся в этой зоне ткани мозга

производят большое количество обладающих деструктивным по-

тенциалом свободных и гидроксильных радикалов, а также пере-

кисей. Клетки переходят с аэробного на анаэробный метабо-

лизм, что ведет к накоплению молочной кислоты. Последняя, в

свою очередь, участвует в высвобождении из попавшего в межк-

леточный интерстиций гемоглобина железа, которое способству-

ет усилению повреждения мозга свободными радикалами. Посте-

пенно этот процесс распространяется с серого на белое ве-

щество. Там он приводит к прямому повреждению миелина и ак-

сонов. В результате вторичных расстройств микрокиркуляции

возникает прогрессирующий ишемический инсульт. Если не прер-

вать эту цепь событий, то ее результатом становится все

большее и большее повреждение тканей и необратимый невроло-

гический эффект.

Таким образом, имеется возможность влиять на распрост-

раненность зоны поражения и, тем самым, улучшать функцио-

нальные исходы путем целенаправленной терапии. Одно из глав-

ных мест в таком лечении отводится раннему (в течение первых

8 часов после травмы) введению массивных доз метилпреднизо-

лона (30 мг/кг как можно раньше с последующим введением 15

мг/кг через 2,5-3 ч), который способен подавлять свободнора-

дикальное перекисное окисление липидов, ингибировать их гид-

- 518 -

ролиз, поддерживать кровоток в ткани спинного мозга и аэроб-

ный энергетический метаболизм. Определенный эффект оказывает

введение жирорастворимых антиоксидантов типа витамина Е.

Большое значение имеют также меры, направленные на стабили-

зацию общего состояния, особенно при сочетанных травмах и

ранениях, сопровождающихся развитием шока.

Следует иметь в виду, что при высоких поражениях спин-

ного мозга за счет десимпатизации нарушается регуляция сосу-

дистого тонуса, возрастает емкость сосудистого русла и раз-

вивается относительная гиповолемия. На таком фоне резкая

смена положения тела может вызвать коллапс и остановку серд-

ца. В этой связи подобным пострадавшим необходимо осущест-

влять инфузионную терапию для приведения объема циркулирую-

щей крови в соответствие с емкостью сосудистого русла и

улучшения венозного возврата.

Повреждение спинного мозга в шейном и верхнегрудном от-

делах ведет к выключению дыхательной мускулатуры из акта ды-

хания. Газообмен в этой ситуации поддерживается за счет ра-

боты диафрагмы. Искусственная вентиляция легких, однако,

требуется не всегда. Вопрос о ее применении решается в каж-

дом случае индивидуально на основании комплексной оценки

состояния системы дыхания.

Премедикация, индукция и поддержание анестезии

Непосредственная медикаментозная подготовка к операции

( 2премедикация 0) также имеет свои особенности. Например, у

больных с эписиндромом, которые принимали дилантин (дифе-

- 519 -

нин), из нее следует исключать производные барбитуровой кис-

лоты. Последние рекомендуют с осторожностью использовать и

для вводной анестезии. В премедикацию не включают средства,

повышающие внутричерепное давление, угнетающие внешнее дыха-

ние и кровообращение. Для устранения эмоционального напряже-

ния больного, снижения выраженности рефлексов назначают се-

дативные (снотворные) и антигистаминные препараты. В день

операции атарактики, нейролептики вводят парентерально (за

30-40 мин до начала анестезии). Для уменьшения секреции

слюнных и бронхиальных желез применяют антихолинергические

препараты.

2Введение в анестезию 0должно быть максимально быстрым и

гладким, не сопровождаться двигательным возбуждением и рвот-

ными движениями. Использование желудочного зонда противопо-

казано, для предотвращения регургитации применяют прием Сел-

лика. Индукцию анестезии предпочтительнее осуществлять

смесью фентанила (7,5-10 мкг/кг) с кетамином (1,5-2 мг/кг) и

антидеполяризующими миорелаксантами (для избежания мышечных

фибрилляций) на фоне ингаляции кислорода. У больных, полу-

чавших дилантин, кетамин применять опасно (провоцирует раз-

витие эпилептического статуса). Осторожно его надо использо-

вать и при явных признаках внутричерепной гипертензии. Сле-

дует помнить, что тиопентал-натрия не предотвращает колеба-

ний внутричерепного и мозгового перфузионного давления при

интубации трахеи. Сочетание оксибутирата натрия с седуксеном

и препаратами для нейролептаналгезии способствует снижению

внутричерепного давления.

2Поддержание 0анестезии осуществляют фракционным введени-

- 520 -

ем фентанила, нейровегетативный компонент обеспечивают ата-

рактиками (если операция выполняется в положении сидя) либо

нейролептиками, выключение сознания - ингаляцией закиси азо-

та с кислородом или периодическим введением субнаркотических

доз кетамина (50 мг). Искусственную вентиляцию проводят в

режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. При

необходимости предпринимают специальные меры по снижению

внутричерепного давления и объема мозга: а) постуральный

дренаж, б) люмбальный и вентрикулярный дренажи, в) форсиро-

ванный диурез (когда постуральный дренаж и гипервентиляция с

поддержанием РаСО 42 0 на уровне 32-34 мм рт.ст оказываются не-

эффективным). При вмешательствах по поводу артериальных и

артериовенозных аневризм головного мозга, а также при удале-

нии сильно васкуляризированных опухолей целесообразно ис-

пользовать управляемую гипотонию.

2Выведение из анестезии 0осуществляют по обычной методи-

ке. Для дифференциальной диагностики возможных послеопераци-

онных осложнений (кома, отек мозга, гематома) большое значе-

ние имеет быстрое прекращение действия анестезирующих

средств и возможность контакта с больным вскоре после опера-

ции. Экстубацию проводят после восстановления адекватного

самостоятельного дыхания и при отсутствии выраженных гемоди-

намических нарушений.

Принципы интенсивной терапии

в послеоперационном периоде

Одним из главных проявлений патологического процесса,

- 521 -

развивающегося в мозге в результате травмы или хирургическо-

го вмещательства, является локальная гипоксия. Появление в

данной области зон отека мозга (одиночных или множественных)

нередко ведет к нарушениям ликвородинамики и внутричерепной

гипертензии, которая в условиях неспособной к растяжению

костной полости черепа обусловливает ишемию неповрежденных

участков центральной нервной системы и развертывание сложной

цепи биохимических реакций и метаболических нарушений, веду-

щих к деструкции мозговой ткани. В этой связи послеопераци-

онная интенсивная терапия обычно направляется на решение

двух задач: "реанимации мозга" (уменьшение степени его пов-

реждения в месте травмы) и "защиты мозга" (предотвращение

распространения зоны повреждения под воздействием локальной

ишемии или общей гипоксии).

Особое внимание уделяют поддержанию адекватного газооб-

мена для предотвращения даже малейшей степени гипоксии и ги-

повентиляции, отрицательно влияющей на мозговой кровоток. С

первых же часов послеоперационного периода занимаются профи-

лактикой ателектазов и пневмоний, используя методы и средс-

тва, способствующие расправлению легких, разжижению мокроты

и облегчению ее отхождения. Для устранения застойных явлений

в легких каждые 2-3 ч меняют положение больного в кровати.

Нарушения внешнего дыхания могут быть результатом травмы IX,

X и XII нервов, а также остаточного действия миорелаксантов,

наркотических средств. У больных с высоким повреждением

спинного мозга даже при достаточном дыхательном объеме не-

редко развивается обструкция дыхательных путей мокротой и

слизью в связи с нарушением у них кашлевого механизма очист-

- 522 -

ки трахеобронхиального дерева. Таким пациентам для предотв-

ращения развития вентиляционной дыхательной недостаточности

и поддержания адекватного газообмена целесообразно периоди-

чески проводить санационную бронхоскопию. При выраженной ды-

хательной недостаточности применяют вспомогательную или ис-

кусственную вентиляцию легких, ориентируясь на показатели

напряжения кислорода (критический уровень - 60 мм рт.ст.) и

углекислого газа (оптимальный уровень - 36-40 мм рт.ст.) в

артериальной крови. Более выраженную гипервентиляцию со сни-

жением РаСО 42 0 до 30 мм рт.ст. применять не рекомендуется.

Возникающая при гипокапнии вазоконстрикция мозговых сосудов

сопровождается уменьшением кровенаполнения мозга, ухудшением

регионарного кровотока в зоне повреждения и усилением ише-

мии. Опасен также развивающийся в результате такой тактики

дыхательный алкалоз.

Большое значение придается поддержанию центральной ге-

модинамики, от состояния которой во многом зависит мозговой

кровоток, особенно при нарушении механизмов его ауторегуля-

ции, а также кровообращения в целом. Важно не только обеспе-

чить поддержание артериального давления на оптимальном уров-

не, но и избежать развития циркуляторной гипоксии. С этой

целью своевременно устраняют гиповолемию и анемию, использу-

ют реологически активные препараты, избегают гемоконцентра-

ции и т.п.

Опасно бесконтрольно использовать вазодилятаторы, пос-

кольку они увеличивают церебральный кровоток и снижают пер-

фузионное давление. Альфа и бета блокаторы целесообразно

подключать только тогда, когда гипертензия не является ком-

- 523 -

пенсаторной. В то же время считается оправданным применять

агонисты альфа-2 адренергических рецепторов (клофелин), так

как доказано, что снижение церебрального симпатического тона

и катехоламинемии ведет к улучшению неврологического исхода.

В последние годы для улучшения постишемической реперфу-

зии ткани мозга применяют антагонисты кальция. Среди них

предпочтение отдают производным дигидропиридина (нимодипин).

Предполагается, что эти препараты вызывают перераспределение

мозгового кровотока таким образом, что ишемизированные зоны

получают увеличенный объем крови. Кроме того, они повышают

деформируемость эритроцитов и тормозят внутриклеточное на-

копление кальция. Наиболее эффективно применение блокаторов

кальциевых каналов в первые 12 ч от начала развития ишемии.

Дегидратационную терапию применяют осторожно c учетом

конкретных процессов, развивающихся в мозговой ткани (отек,

набухание, отек-набухание, вспучивание мозга). При отеке

мозга в первую очередь показаны препараты, целенаправленно

воздействующие на нарушенную функцию гематоэнцефалического

барьера (гормоны, аскорбиновая кислота и пр.) и лишь затем -

осмодиуретики и салуретики. При набухании мозга терапия ос-

модиуретиками патогенетически необоснована. В этой ситуации

основная цель лечения заключается в улучшении микроциркуля-

ции, восстановлении клеточного метаболизма.

Одним из наиболее перспективных направлений метаболи-

ческой защиты мозга от ишемии считается непосредственное

воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов

мозга, на нейрональные рецепторы; нормализация соотношения

процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии (глицин,

- 524 -

церебролизин, ганглиозиды и пр.).

Традиционным направлением метаболической терапии явля-

ется коррекция энергетического обмена мозга: снижение пов-

реждающего действия циркуляторной гипоксии на структуры го-

ловного мозга путем торможения мозгового метаболизма со сни-

жением энергетической потребности нейронов (антигипоксанты)

или стимуляция оrислительно-восстановительных процессов,

усиление утилизации глюкозы (препараты из группы ноотропов).

Немаловажное значение имеет адекватное затратам энергетичес-

кое обеспечение посредством парентерального и энтерального

(при нарушении актов глотания и кашля через назо-гастральный

зонд) питания.

Хороший эффект отмечается и от использования антипротео-

литических ферментов, антиоксидантов и ингибиторов перекис-

ного окисления липидов (лазароидов), позволяющих защитить

ткани переходной и более удаленных от очага повреждения зон

от действия продуктов некробиоза. Следует учитывать, что по-

ложительное действие этих препаратов отмечается лишь при

раннем их применении (в течении 8-12 ч после травмы).

Определяя тактику послеоперационной терапии, всегда на-

до помнить, что одни и те же мероприятия у различных больных

могут привести и к разным результатам. Если существует веро-

ятность того, что используемые средства и методы способны

помешать эффективному поддержанию функций сердечно-сосудис-

той и дыхательной систем, то от их применения необходимо

воздержаться.

.

- 525 -

ГЛАВА XII.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ В ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В

МИРНОЕ ВРЕМЯ.

Нейрохирургическая служба в военном округе представлена

нейрохирургическим отделением окружного или группового воен-

ного , реже, гарнизонного госпиталя. Начальник нейрохирурги-

ческого отделения окружного военного госпиталя является

главным специалистом округа и отвечает за организацию нейро-

хирургической помощи на всех этапах медицинской эвакуации,

научно-исследовательской работы, подбор кандидатов для обу-

чения на факультете руководящего состава, подготовку специа-

листов нейротравматологов, обучение медицинских сестер, по-

вышение квалификации специалистов нейрохирургических отделе-

ний. Он организует работу отделения и нейрохирургической

службы под руководством начальника медицинской службы в со-

ответствии с задачами решаемыми медицинской службой частей и

соединений округа.

В штат нейрохирургического отделения входят врачи ней-

рохирурги, средний и младший медицинский персонал, численный

состав которого определяется штатом в размерах необходимых

для обеспечения круглосуточного оказания медицинской помощи

больным, а объем функциональных обязанностей личного состава

отделения - руководством по медицинскому обеспечению армии и

военно-морского флота.

- 526 -

12.1. Принципы организации нейрохирургической

помощи в военном округе.

Организация нейрохирургической помощи в военном окру-

ге предусматривает: с одной стороны - оказание помощи на

этапах медицинской эвакуации как при травмах так и при забо-

леваниях, с другой - профилактику черепно-мозговых поврежде-

ний.

Проблема профилактики травм черепа, головного мозга,

позвоночника и спинного мозга является крайне актуальным

ввиду тяжести возникающих повреждений, огромных материальных

затрат на лечение этой категории пострадавших как в раннем,

так и в отдаленном периоде травматической болезни. Изучение

причины травматизма, которые приводят к ее возникновению -

задача медицинской службы части. Решение вопросов устранения

причин - компетенция командования части.

Наиболее частой причиной возникновения черепно-мозговых

повреждений является несоблюдение правил техники безопаснос-

ти при обслуживании техники, выполнении строительных работ..

Другой частой причиной являются неуставные взаимоотношения.

Повреждения позвоночника и спинного мозга возникают при па-

дении с высоты из-за отсутствия страховочных поясов и ныря-

нии в водоемы вне специально оборудованных и отведенных для

купания мест.

Контроль командованием частей неукоснительного соблюде-

ния правил техники безопасности - основа профилактики ней-

- 527 -

ротравматизма.

Основой эффективного лечения пострадавших с травмой

центральной нервной системы лежит преемственность оказания

помощи на этапах медицинской эвакуации, целенаправленное па-

тогенетическое лечение, своевременная эвакуация пострадавших

в специализированное лечебное учреждение.

Помощь больным и пострадавшим должна оказываться в со-

ответствии с положениями военно-полевой хирургии, а лечение

проводиться только специалистами имеющими соответствующую

компетенцию. Место госпитализации определяется строго инди-

видуально в зависимости от тяжести повреждения, диагности-

ческих возможностей лечебного учреждения и его профилизации.

При отсутствии специалиста - нейрохирурга, а в условиях ме-

дицинского батальона невропатолога заниматься лечением таких

больных запрещается. При лечении пострадавшего с череп-

но-мозговой или осложненной спинальной травмой в момент пер-

вичного осмотра врачом части на месте происшествия или в ме-

дицинском пункте должны быть решены следующие вопросы:

- характер повреждения и его тяжесть;

- возможность эвакуации, транспортабельность пострадав-

шего, вид транспорта и сроки эвакуации;

- лечебное учреждение в которое целесообразно направить

пострадавшего по предназначению;

- объем медицинской помощи на месте и в условиях

транспортировки;

- подготовка медицинских и общевойсковых документов

(медицинская книжка, направление на госпитализацию и справка

командира части о причинах травмы, продовольственный аттес-

- 528 -

тат, документы удостоверяющие личность пострадавшего).

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЕГО ТЯЖЕСТЬ. Учитывая, что ос-

новным симптомом с которым встречается врач части при осмот-

ре больного непосредственно после травмы является потеря

сознания, диагностика тяжести повреждения на месте проишест-

вия бывает крайне затруднительна и требует проведения специ-

альных методов исследования, выполнение которых возможно

только в стационаре. Поэтому основная задача врача на месте

проишествия обследовать пострадавшего для выявления симпто-

мов характерных для повреждения центральной нервной системы,

определить тяжесть нарушения витальных функций и и необходи-

мость их поддержания в должном объеме, исключить повреждения

костного скелета, наладить иммобилизацию поврежденного сег-

мента, ввести обезболивающие ненаркотические средства, обес-

печить нормальную функцию сердечно-сосудистой системы и ды-

хания и транспортировать пострадавшего в специальном меди-

цинском транспорте. Транспортировка "сидя" в неприспособлен-

ных для этого машинах недопустима.

ВОЗМОЖНОСТЬ ЭВАКУАЦИИ, ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТЬ ПОСТРАДАВШЕ-

ГО, ВИД ТРАНСПОРТА И СРОКИ ЭВАКУАЦИИ. Эти вопросы решаются

на каждом этапе медицинской эвакуации в зависимости от сил и

средств данного этапа и характера заболевания или поврежде-

ния индивидуально.

Под возможностью эвакуации подразумевается оперативная

обстановка данного этапа: метеорологические условия, отда-

ленность района от медицинских центров, приспособленных для

лечения данной категории больных и возможность без промежу-

точных этапов доставки в них пострадавших. При невозможности

- 529 -

транспортировки пострадавших с травмой центральной нервной

системы в специализированные клиники врач части должен стре-

миться транспортировать их в наиболее мощные лечебные учреж-

дения специализирующиеся на лечении категории травматологи-

ческих больных в том числе и с травмой центральной нервной

системы. При отсутствии военных учреждений допускается гос-

питализация военнослужащих в больницы Министерства Здравоох-

ранения. Такая тактика эвакотранспортного предназначения

оговорена для воинских частей и подразделений расположенных

в отдаленных и труднодоступных районах, но в последующем с

целью проведения военно-врачебной экспертизы определения

годности к дальнейшей службе необходим перевод пострадавших

в специализированные военные неврологические или нейрохирур-

гические стационары.

Транспортабельность определяется степенью нарушения

функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, глубиной нару-

шения функции и выраженностью отека мозга. Учитывая, что

полноценные реанимационные мероприятия можно провести только

в условиях медицинского стационара обязанностью врача части

является срочная транспортировка пострадавшего в ближайший

лечебный стационар с обеспечение в пути следования мероприя-

тий жизнеподдержания: инфузии в периферические вены кристал-

лоидных растворов, проведение искусственной вентиляции лег-

ких любым доступным способом (дыхание "рот в рот", с помощью

ручного дыхательного аппарата типа АДР-2, АДР-3, ДП-10),

введение внутривенно обезболивающих препаратов кроме нарко-

тических и седативных.

Транспортабельность пострадавших на последующих этапах

- 530 -

оказания медицинской помощи определяется выраженностью обще-

мозговых проявлений (глубина нарушения сознания, выражен-

ность диэнце фальных, обменных нарушений, степень отека мозга

и наличие дислокационных проявлений). Считается, что макси-

мальные проявления отека мозга и связанные с этим возможные

дислокационные осложнения нарастают до 10 суток после трав-

мы, поэтому в этот период, при возможности оказания полно-

ценной специализированной помощи в данном учреждении, целе-

сообразно больных не транспортировать автомобильным транс-

портом. Сроки для транспортировки железнодорожным транспор-

том уменьшаются до 4-6 суток соответственно.

ВИД ТРАНСПОРТА. Выбор эвакуационного транспортного

средства зависит от качества автомобильных дорог, расстояния

транспортировки, погодных условий, географического располо-

жения пунктов предназначения и тяжести состояния пострадав-

шего.

Так, при выборе автомобиля в качестве транспортного

средства необходимо оценить его эксплуатационные характерис-

тики, качество дорог на пути следования и даже подъезда к

аэродромам, оснащенность аппаратурой жизнеобеспечения и на-

личие специальной сигнализации. Наиболее отвечают перечис-

ленным требованиям дороги с бетонным покрытием категории ав-

томагистралей, а автомобили - типа "реанимобилей".

Несмотря на сложившееся представление об авиатранспорте

как наиболее щадящем - следует с осторожностью выбирать этот

вид транспорта для доставки пострадавших с черепно-мозговой

травмой, больных с заболеваниями, которые могут осложниться

дислокацией анатомических структур ввиду возможных перепадов

- 531 -

давления в кабине и значительной вибрации усугубляющей тече-

ние раневой болезни головного мозга. Транспортировка авиат-

ранспортом предпочтительна при значительных расстояниях меж-

ду пунктами предназначения, невозможности обеспечить условия

предъявляемые к транспортировке автотранспортом. При выборе

между вертолетом и самолетом отдать предпочтение следует са-

молету с герметичной кабиной и достаточным пространством в

нем для размещения необходимой анестезиологической аппарату-

ры. Приближенные к идеальным для транспортировки такой кате-

гории больных условия созданы в специально оборудованном са-

молете "Скальпель", хорошо зарекомендовавшем себя при обес-

печении эвакуации различных категорий больных на значитель-

ные расстояния.

Выбирая в качестве транспортного средства железнодорож-

ный транспорт нужно помнить о двух видах такой транспорти-

ровки. Первый - эвакуация санитарным поездом, который форми-

руется при массовом потоке пострадавших во время боевых

действий. Поезд оборудован операционной, стационарами, реа-

нимацией, кухней, энергоблоками и др., что позволяет оказы-

вать квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме в

пути следования. Такой вид транспортировки позволяет перево-

зить на значительные расстояния раненых с различной тяжестью

повреждений. Другой вид эвакуации железнодорожным транспор-

том - индивидуальный. В этом случае используются пассажирс-

кие поезда общего предназначения. Целесообразно транспорти-

ровать пострадавших в отдельном купе в сопровождении меди-

цинского работника (в зависимости от тяжести повреждения -

анестезиолога, врача или среднего медицинского работника).

- 532 -

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.Уже при оказании первой вра-

чебной помощи врач части должен определить доминирующий ха-

рактер повреждения, его тяжесть и целесообразность госпита-

лизации в МедБ, гарнизонный или окружной госпиталь. При этом

должны оцениваться необходимость проведения срочных реанима-

ционных мероприятий, предполагаемый объем оказания квалифи-

цированной или специализированной помощи: так на этапе ква-

лифицированной медицинской помощи предполагается оказание

помощи по жизненным показаниям (продолженное кровотечение,

нарастающее сдавление мозга, асфиксия и др.). Лечение легкой

черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга) разре-

шается только под наблюдением нервопатолога или при наличии

врача владеющего навыками лечения нейротравматических боль-

ных. Ушибы головного мозга, повреждения костей свода и осно-

вания черепа лечатся на этапе специализированной нейрохирур-

гической помощи. При показаниях к проведению срочных реани-

мационных мероприятий необходима транспортировка в ближайшее

медицинское учреждение, а при транспортабельности пострадав-

шего - предпочтительна в специализированный стационар, если

возможна быстрая доставка в него пострадавшего.

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ И ОБЩЕВОЙСКОВЫХ ДОКУМЕНТОВ. При

транспортировке больного на всех этапах медицинской эвакуа-

ции должны передаваться : 1. Заполненная врачом части меди-

цинская книжка с описанием обстоятельств, характера повреж-

дения и проводившихся лечебных мероприятий. В последующем в

медицинскую книжку вносятся данные полученные в процессе ле-

чения пострадавших вплоть до определившегося исхода (пере-

водные, выписные эпикризы). 2. Направление на госпитализацию

- 533 -

подписанное командиром части и заверенное печатью. 3. Справ-

ка установленной формы с указанием времени, обстоятельств и

связи травмы с исполнением обязанностей военной службы. 4.

Продовольственный аттестат. 5. Денежный аттестат (для офице-

ра расчетная книжка). 6. Вещевой аттестат. 7. Документы

удостоверяющие личность пострадавшего.

При переводе в другие лечебные учреждения кроме вышепе-

речисленных документов прилагается подробная выписка из ис-

тории болезни, все выполнявшиеся рентгенограммы, кардиограм-

мы и др.документы.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ГАРНИЗОННОМ ГОСПИТАЛЕ.

Кроме легких повреждений на этом этапе проводится лече-

ние по жизненным показаниям (оперативные вмешательства по

поводу вдавленных переломов костей черепа с компрессией го-

ловного мозга, внутричерепных гематом и др.).

С целью увеличения объема помощи пострадавшим на этом

этапе целесообразно выделение и обучение из числа наиболее

опытных хирургов нейротравматолога, в обязанности которого

входит лечение всего контингента пострадавших с данным видом

повреждений. Целесообразно создание отдельной операционной

или выделение по режиму работы времени в "чистой" операцион-

ной для выполнения плановых операций, комплекта инструментов

для операций в госпитале и укладок для выезда в другие ле-

чебные учреждения.

В структуре функциональных подразделений гарнизонного

- 534 -

госпиталя предусматривается хирургическое или травматологи-

ческое отделение имеющее в штате врача-хирурга или, чаще,

травматолога имеющего специализацию по нейрохирургии.

При поступлении пострадавшего с признаками нейротравмы

первичный осмотр дежурного врача госпиталя или дежурного хи-

рурга должен завершаться выполнением комплекса исследований

функции внутренних органов, забор анализов крови и мочи, при

необходимости - биохимических показателей крови, содержание

алкоголя, токсических веществ и др. Одномоментно исследуется

состояние глазного дна с целью поиска возможных застойных

изменений, невропатологом оценивается функция нервной систе-

мы, рентгенологом краниограммы, выполненные в четырех проек-

циях. При малейших подозрениях на наличие черепно-мозговой

травмы, выполняется люмбальная пункция с изменением ликвор-

ного давления в мм. водного столба и его лабораторным иссле-

дованием на содержание белка, клеточный состав и др. При на-

личии крови в ликворе обязательно определяется в системе СИ

общее количество, процентное соотношение свежих и вышелочен-

ных эритроцитов. Таким образом, в обследовании больного с

черепно-мозговой травмой принимают участие несколько специа-

листов. Весь алгоритм обследования пострадавшего необходимо

выполнять сразу при его поступлении в госпиталь, помня о

том, что состояние больного из-за возможного нарастающего

сдавления мозга через некоторое время может быстро и значи-

тельно измениться, а для сравнительной оценки состояния не-

обходимы исходные данные.

Для быстрого выполнения люмбальной пункции в чистой пе-

ревязочной или операционном блоке должны круглосуточно хра-

- 535 -

ниться стерильные наборы инструментов.

При поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии все

исследования должны проводиться в условиях отделения анесте-

зиологии и реанимации с привлечением туда необходимых специ-

алистов. Ответственным врачом координирующим всю программу

проводимых исследований при этом является специалист владею-

щий навыками нейротравматологии. В сложных случаях "на себя"

вызывается специалист нейрохирург.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ОКРУЖНОМ ГОСПИТАЛЕ

Задача нейрохирургичского отделения окружного госпиталя

- оказание специализированной нейрохирургической помощи в

полном объеме при всех видах повреждений центральной нервной

системы и ряде заболеваний не требующих проведения специаль-

ных исследований и оперативных вмешательств для которых не-

обходима соответствующая аппаратура и навыки медицинского

персонала.

Для выполнения этой задачи необходимо иметь: - специ-

ально подготовленный персонал отделения, который готов ока-

зывать специализированную помощь в течении суток; -

- средства специальной диагностики (лабораторной, рент-

генологической и др.) на должном техническом уровне;

- круглосуточно готовые к работе диагностические кабине-

ты и операционные;

- специально оборудованные помещения стационара для про-

ведения динамического наблюдения за больными и выполнения

- 536 -

реанимационных мероприятий на уровне отделения интенсивной

терапии.

Младший и средний персонал отделений должны быть обуче-

ны уходу за больными с тяжелой черепно-мозговой и спинальной

патологией. Обучение должно проводиться в плановом порядке

врачами отделения на занятиях по специальной подготовке и в

ходе повседневной работы. Залог успешной работы - осмышлен-

ное отношение персонала к работе с этой категорией больных.

Медицинские сестры должны знать и владеть не только на-

выками работы, принятыми для медицинской сестры стационара,

но и разбираться в вопросах неврологической диагностики на-

растающих сдавлений головного и спинного мозга, критериях

оценки психического статуса больных, владеть навыками оказа-

ния ургентной помощи при возникновении эпилептического прис-

тупа, остановке дыхания и т.д.

Целесообразно овладение медицинской сестрой отделения

навыками ассистирования при выполнении диагностических про-

цедур: люмбальной пункции, пневмоэнцефалографии, миелографии

и др.

В отделении организуется силами специалистов круглосу-

точное дежурство на дому для оказания всех видов помощи. При

этом начальник отделения несет всю ответственность за дейс-

твия дежурного наряда, а при поступлении сложных в диагнос-

тическом плане и тяжелых по характеру повреждений больных

лично руководит проведением всех диагностических и лечебных

мероприятий.

При поступлении в отделение больных с любым видом ней-

ротравмы должен быть выполнен полный комплекс диагностичес-

- 537 -

ких и лечебных мероприятий. При поступлении больных с пато-

логией не требующей срочных лечебных мероприятий, обследова-

ние выполняется в плановом порядке.

В экстренных случаях больные после сокращенной санитар-

ной обработки поступают в отделение интенсивной терапии, где

до прибытия специалиста нейрохирурга дежурными врачами вы-

полняется комплекс общеклинических исследований: общий ана-

лиз крови и мочи; рентгенография черепа и органов грудной

клетки; исследование глазного дна; исследование неврологи-

ческого статуса и состояния внутренних органов. Все исследо-

вания выполняются одномоментно с проведением реанимационных

мероприятий, что требует определенной слаженности в работе и

отличного знания патологии. Нейрохирургом выполняются диаг-

ностические исследования: исследование ликвора и его давле-

ние; эхоэнцефалография; при необходимости церебральная анги-

ография, миелография, допплерография и др., выполнение кото-

рых в минимальном объеме позволяет уточнить диагноз и начать

патогенетическое лечение.

В другом случае исследование пострадавших может прово-

диться в приемном отделении госпиталя (выполнение всех диаг-

ностических процедур кроме люмбальной пункции, которая дела-

ется в чистой перевязочной или ургентной операционной отде-

ления с соблюдением всех правил асептики и антисептики).

Транспортировка в отделение таких пострадавших должна осу-

ществляться только в положении "лежа".

В отделении для пострадавших с острой черепно-мозговой

травмой необходимо выделить специальную палату, оснащенную

системами мониторинга, дыхательной аппаратурой, изолирован-

- 538 -

ную от других палат и снабженную зарешеченными окнами, что

исключает в случае развития травматического или токсического

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21