: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

В частности при взрыве газопровода под Уфой (1988), когда в

основе поражающих факторов был взрыв газовой смеси в атмос-

фере, преобладали термические поражения, тогда как череп-

- 567 -

но-мозговые повреждения не составили ни организационной, ни

лечебной проблемы, что объяснялось тем фактом, что постра-

давшие даже с относительно тяжелой формой повреждения мозга

- сопровождавшейся потерей сознания приводили к получению

термических ожогов, не совместимых с жизнью, а среди достав-

ленных в лечебные учреждения имели место лишь легкие формы

черепно-мозговых травм, с которыми легко справились местные

лечебные учреждения. Иная картина наблюдадась при промышлен-

ном взрыве тринитротолуола в Арзамасе (1988), когда структу-

ра пострадавших была близка к структуре санитарных потерь в

вооруженных конфликтах при применении огнестрельного оружия

и оказание помощи пострадавшим также не составило особых

проблем организационного и лечебного плана.

Совершенно особое место занимает печально известная

Чернобыльская трагедия 1986 года, когда среди многих тысяч

пострадавших подавляющее большинство составили пострадавшие

с лучевыми поражениями, а ожоговые, травматологические,в

том числе и нейротравматологические больные встречались дос-

таточно редко и всем им была своевременно и необходимом объ-

еме оказана специализированная помощь. Другой отличительной

особенностью в этом случае было микстное,т.е. комбинированн-

ое поражение, как правило на фоне лучевой болезни различной

степени тяжести.Но и в этом случае не возникло особых орга-

низационных и лечебных проблем в оказании специализированной

нейрохирургической помощи.

Землетрясение и цунами в районе Курильских островов,

наводнение на Дальнем Востоке в1994 году, несмотря на огром-

ные по площади территории и разрушение жилых и промышленных

- 568 -

сооружений, не привело к массовым санитарным потерям ранен-

ными и пораженными нейрохирургического профиля и было срав-

нительно быстро ликвидировано силами местных лечебных учреж-

дений.

Таким образом, анализ как литературных источников, так

и нашего собственного опыта по ликвидации стихийных бедствий

и промышленных катастроф мирного времени свидетельствует о

высокой вероятности массовых санитарных потерь структура

которых обусловлена специфическими поражающими факторами,

причем, проблема в оказании специализированной нейрохирурги-

ческой помощи реально возникает лишь при ликвидации пос-

ледствий землетрясений. В связи с этим именно эту проблему

целесообразно рассмотреть более подробно.

Характерной особенностью формирования очага санитарных

потерь при землетрясениях является непрогнозируемость самого

землетрясения, одновременность его формирования. Организация

помощи пораженным осложняется крупным масштабом разрушения

зданий, в том числе медицинских учреждений, повреждением

коммуникаций, отсутствием связи, водоснабжения. Организация

спасательных работ, эвакуация, оказание медицинской помощи в

зоне самой катастрофы, снабжение всем необходимым населения

и персонала, участвующего в ликвидации последствий землетря-

сения, восстановительные работы в очаге и прочее, является

задачей крупномасштабной, осуществляемой создаваемыми штаба-

ми руководства по ликвидации последствий стихийного бедствия.

Важным фрагментом организации медицинского обеспечения

является создание специализированных бригад, в частности,

бригад для оказания специализированной помощи пострадавшим

- 569 -

нейрохирургического профиля - с поражением нервной системы,

органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.Учиты-

вая мирные условия формирования очага, следует учитывать

возможность мобилизации ресурсов всей страны для ликвидации

последствий.

Структура пострадавших нейрохирургического профиля в

значительной степени специфична и заключается в том,что сре-

ди всех санитарных потерь пострадавших нейрохирургического

профиля оказывается в 3 раза больше, чем в боевых условиях.В

частности, в два раза больше повреждений черепа, главным об-

разом непроникающих, но с наличием обширных инфицированных

ран на фоне коммоционно-контузионного синдрома,в четыре раза

больше повреждений позвоночника, преимущественно компресси-

онных переломов тел позвонков в нижне-грудном и верхне-пояс-

ничном отделах, чаще с повреждением спинного мозга и, в по-

ловине случаев с синдромом длительного раздавливания мягких

тканей конечностей.

Следует обратить внимание на преобладание сочетанных

повреждений, при которых профилирующее поражение обуславли-

вает госпитализацию в стационар соответствующего профиля.Как

уже отмечалось среди нейрохирургических пострадавших преоб-

ладают повреждения позвоночника и спинного мозга в сочетании

с повреждением конечностей, костей таза. Повреждения черепа

и головного мозга сочетаются с повреждением смежных органов

- глаз, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области. Несмотря на

то, что по принципу классической военно-полевой хирургии го-

лова относится к одному сегменту и рассматривается как моно-

повреждение, наличие органов и систем, обеспечивающих прин-

- 570 -

ципиально различные функции, а также наличие узких специа-

листов, в рамках нейрохирургической специализированной груп-

пы голова рассматривается как сложная область и повреждение

головного мозга в любом варианте сочетания с повреждением

смежных органов рассматривается как сочетанное повреждение,

требующее специфических лечебных мероприятий, в том числе и

оперативных вмешательств, выполняемых специалистами различ-

ного профиля. Эти особенности обуславливают целесообразность

включения в специализированную нейрохирургическую группу

врачей различного профиля.Как показала практика, в группу

целесообразно включить нейрохирургов - 2; челюстно-лицевого

хирурга - 1; офтальмохирурга - 1;ЛОР-хирурга - 1; врача

анестезиолога-реаниматолога - 2; общего хирурга - 1; опера-

ционных сестер - 5 (2 нейрохирургических и по одной каждого

профиля); медицинских сестер-анестезисток - 3. Итого в

группе 16 человек, они могут обеспечить оперативные вмеша-

тельства практически любой сложности и объема в любом соче-

тании при преобладающем повреждении нейрохирургического про-

филя.

В отношении структуры пострадавших с повреждением голо-

вы и позвоночника в очаге землетрясения можно сделать вывод

о наличии легких травм в 15% случаев, средней тяжести пов-

реждения в 30%, тяжелых в 40%, крайне тяжелых в 15% случаев.

Эти данные отражают некие средние величины, имеющие значи-

тельные колебания, зависящие от сроков после землетрясения.

Так, в первые сутки значительно преобладают крайне тяжелые и

тяжелые повреждения, но с течением времени, уже к исходу 4-5

суток в значительной степени преобладают средней тяжести и

- 571 -

легкие повреждения. Последний момент обуславливает необходи-

мость обеспечения группы всем необходимым для автономной ра-

боты в течение 5 суток при возможности проведения 30 опера-

ций в сутки.Таким образом, за полторы - две недели работы в

очаге нейрохирургическая группа может оказать помощь 350-400

пострадавшим нейрохирургического профиля.

В отношении тактики хирургических вмешательств следует

подчеркнуть, что в зоне, непосредственно прилегающей к очагу

землетрясения силами специализированной бригады должны вы-

полняться операции по жизненным показаниям, либо пострадав-

шим, транспортировка которых в специализированный стационар

без оперативного вмешательства невозможна. В любом случае

необходимо стремиться к завершенности оперативного вмеша-

тельства, исключающего заведомо обусловленную многоэтапность

его.Основная масса пострадавших из очага должна эвакуиро-

ваться в специализированные стационары страны, где им оказы-

вается специализированная помощь в полном объеме.

Первыми и пока единственными штатными формированиями по

ликвидации последствий стихийных бедствий явились медицинс-

кие отряды специального назначения (МОСН), сформированные в

1991 году в различных регионах Российской Федерации, дисло-

кация которых обеспечивает возможность прибытия к месту ка-

тастрофы в течение 10-12 часов.Существующие МОСН определены

по двум вариантам штатно-организационной структуры: 27/974,

где нейрохирургическая группа не предусмотрена и 27/973,

имеющей в своем составе нейрохирургическую группу. Отряд

имеет возможность участвовать в ликвидации практически любо-

го стихийного бедствия или промышленной катастрофы, что

- 572 -

обеспечивается его постоянным и переменным составом, прибы-

вающим на место катастрофы в различном сочетании групп спе-

циалистов в зависимости от характера катастрофы и профиля

пострадавших.

Нейрохирургическая группа МОСН по штату 27/973 имеет в

своем составе 17 человек (7 военнослужащих и 10 служащих Ми-

нистерства Обороны). Состав группы:

-Начальник группы (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (нейрохирург) - 1

-Ординатор (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (ЛОР) - 1

-Ординатор (офтальмолог) - 1

-Ординатор (ЧЛХирург) - 1

-Врач анестезиолог-реаниматолог - 1

-Старшая операционная сестра - 1

-Операционная сестра - 6

-Медицинская сестра-анестезист - 3

-------------------------------------------------

И т о г о: - 17 (7/10)

Наличие в составе группы специалистов вышеперечисленно-

го профиля позволяет не только на высоком профессиональном

уровне оказывать специализированную помощь при изолированных

повреждениях, но и оперативно, в кратчайшие сроки решать ор-

ганизационные проблемы при наличии сочетанного поврежде-

ния.Так, в момент поступления пострадавшего на первый план

выступает одно из повреждений, имеющее наибольшую угрозу для

- 573 -

жизни, но после оказания ему соответствующей помощи на пер-

вый план выступает другое повреждение. Наличие всех необхо-

димых специалистов позволяет без лишних организационных

проблем, переводов, согласований оперативно решать все ле-

чебные вопросы.

Учитывая, что МОСН функционирует в мирное время, когда

на ликвидацию стихийного бедствия или промышленной катастро-

фы мобилизуются резервы практически всей страны и очаг отно-

сительно локализован, с учетом опыта оказания помощи в Арме-

нии в 1988 году, под Уфой и в Арзамасе целесообразно выделе-

ние понятия "оказания специализированной помощи по жизненным

показаниям".Расшифровывая это положение следует подчеркнуть,

что специфика оказания помощи в мирных условиях, возможность

эвакуации в специализированные учреждения, позволяют опери-

ровать в МОСН только по жизненным показаниям, таким образом,

сводится к минимуму риск оперативных вмешательтств в полевых

условиях с одной стороны,с другой, в отношении оперированно-

го контингента соблюдается принцип завершенности операции с

элементами реконструктивных манипуляций, исключающих необхо-

димость многоэтапного проведения операций.

Оптимизация процесса оказания специализированной меди-

цинской помощи в очаге массового поражения невозможна без

решения проблемы своевременной эвакуации пострадавших в спе-

циализированные учреждения страны, что требует широкого ис-

пользования авиационного транспорта ( вертолетов, самоле-

тов), развертывания МОСН вблизи аэродромов, шоссейных дорог.

Использование МОСН возможно не только в пределах Рос-

сии, но и на территории сопредельных государств.Учитывая вы-

- 574 -

сокую вероятность формирования очага массовых санитарных по-

терь при стихийных бедствиях в государствах Центральной

Азии, Закавказья вероятность задействования нейрохирургичес-

кой группы сохраняется, что вызывает необходимость дальней-

шего совершенствования структуры отряда в целом и нейрохи-

рургической группы в частности.

.

- 575 -

ГЛАВА XV

Реабилитация и военно-врачебная экспертиза

заболеваний и травм нервной системы военнослужащих

15.1. Реабилитация пострадавших с травмой

нервной системы

Понятие " реабилитация " принято Всемирнорй организаци-

ей здравоохранения в 1969 году и на сегодняшний день являет-

ся общепризнанным. В него включается не только собственно

восстановительное лечение , но и психологические и социаль-

ные мероприятия , обеспечивающие возможность возвращения к

профессиональной деятельности или приспособление к стойкому

нарушению здоровья лиц, перенесших травму или ранение нерв-

ной системы . Все построение реабилитационных мероприятий

должно быть таким , чтобы включить самого больного в лечебно

- восстановительный процесс, привлечь его к соучастию в

восстановлении тех или иных нарушенных функций или социаль-

ных связей .

Успешность реабилитации пострадавших с нейротравмой во

многом определяется адекватным , полноценным лечением на

этапе специализированной нейрохирургической помощи. Обяза-

тельное использование ранних исчерпывающих первичных реконс-

трукций с достижением максимального функционального резуль-

тата коррекции каждого из поврежденных сегментов является

определяющим условием эффективности последующей системы реа-

билитационных мероприятий на всех стадиях лечения травмати-

- 576 -

ческой болезни головного и спинного мозга. Восстановительное

лечение является обязательной составной частью единого ле-

чебного процесса направленного на восстановление и компенса-

цию нарушенных функций , главными из которых следует считать

психические , двигательные и речевые.

Основными принципами реабилитации утраченных функций

являются : 1) раннее начало восстановительной терапии ; 2)

длительность и непрерывность её при поэтапном построении ме-

тодов реабилитации ; 3) направленное комплексное применение

различных видов компенсаторно-восстановительного лечения (

медикаментозная терапия , лечебная физкультура , массаж, фи-

зио - и трудотерапия , логопедия ); 4) закрепление результа-

тов лечения в социальном аспекте с определением бытового и

трудового устройства людей , перенесших травматическую бо-

лезнь нервной системы. Только последовательное выполнение

указанных принципов делает систему реабилитации функций дос-

таточно эффективной.

Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть нап-

равлен как на восстановление деятельности временно инактиви-

рованных нервных элементов , так и на компенсаторную перест-

ройку функций с включением в деятельность новых элементов .

Для успешной реабилитации необходимы правильная оценка

обшего состояния больного и нарушения отдельных функций ,

анализ возможности спонтанного восстановления , определение

степени и характера дефекта и на основе этого выбор адек-

ватной методики для устранения данного расстройства.

Выработка у больного новых навыков с использованием

сохранных функций способствует повышению общей активности ,

- 577 -

практической самостоятельности и тем самым более полноценной

общей реабилитации. Выбор определенных методов восстанови-

тельно-компенсаторного лечения на каждом этапе определяется

клиническим течением травматической болезни . Для удобства

конкретного рассмотрения этих методов при черепно - мозговой

травме целесообразно их описание в рамках принятых пяти пе-

риодов травматической болезни головного мозга : начального,

раннего, промежуточного , позднего и резидуального (

Л.И.Смирнов, 1947 ).

Методы реабилитации различных функций ( психическая ,

речевая и двигательная ), проводимой разными специалистами

под руководством невропатолога и нейрохирурга , тесно связа-

ны между собой , дополняют друг друга и тем самым обеспечи-

вают взаимный успех.

РАННИЙ ПЕРИОД. Уже в раннем периоде , являющемся про-

должением острого , начального периода травмы , применяются

специальные дыхательные упражнения , а также лечение положе-

нием.

2Дыхательные упражнения. 0 Дыхательные упражнения не отно-

сятся к восстановлению двигательных функций , а являются од-

ним из важнейших методов общей реабилитации, средством про-

филактики и борьбы с легочными осложнениями во всех периодах

черепно - мозговой травмы и , особенно , в остром периоде.

При гипостатических и аспирационных пневмониях , ателектезах

легких , тяжелейших последствиях общей гипоксии , которые

являются следствием травматического нарушения центральных

механизмов дыхания, необходимо широко использовать дыхатель-

ные упражнения . Особенно это относится к лечению больных с

- 578 -

парезами и параличами дыхательной мускулатуры , бульбарными

расстройствами , тяжелыми степенями нарушения сознания (

ступор , патологический сон , коматозное состояние и др .)

В зависимости от состояния больного мспользуются раз-

личные методы дыхательных упражнений . Однако общим для них

правилом является активизация выдоха , что позволяет целе-

направленно вмешиваться в дыхательный цикл.

Спрецифика проведения дыхательных упражнений в раннем

периоде травматической болезни во многом определяется состо-

янием сознания больного . В тех случаях , когда больной на-

ходится без сознания или активность его недостаточна , ис-

пользуют пассивные дыхательные упражнения , которые осущест-

вляет инструктор лечебной физкультуры.

Инструктор , стоя сбоку от больного и расположив свои

руки на его грудной клетке , вначале следует пассивно за ды-

хательными экскурсиями , как бы " подстраиваясь под ритм ды-

хания больного . Заетм во время выдоха начинает вибрирующими

движениями сдавливать грудную клетку , активизируя тем самым

выдох и вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдо-

хом степень воздействия на грудную клетку больного усислива-

ется .

Место приложения рук меняется через каждые 2 - 3 дыха-

тельных движения, что позволяет усилить рецепцию дыхательно-

го аппарата. руки можно попеременно располагать на различных

участках грудной клетки и живота . Во время вдоха инструктор

оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной

клетки больного , что также усиливает рецепцию. Количество

форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6

- 579 -

- 7 , затем больной совершает 4 - 5 обычных циклов , после

чего вновь повторяют указанное дыхательное упражнение . За-

нятия продолжжаются 10 - 12 минут .

В тех случаях , когда сознание сохранено , больной по

команде увеличивает амплитуду дыхания , а также преодолевает

некоторое сопротивление на вдохе. В этом периоде рекоменду-

ется легкий массаж грудной клетки , что также усиливает ре-

цепцию дыхательного аппарата . При наличии кашля с отхожде-

нием мокторы в комплекс дыхательных упражнений включают осо-

бые приемы ( поколачивание по грудине , вибрирующий массаж и

др .) , способствующие откашливанию.

2Лечение положением 0. Лечение положением , т.е. специаль-

ная укладка больного , предупреждает развитие контрактур и

тугоподвижности суставов, улучшает периферическое кровообра-

щение , препятствуя тем самым образованию пролежней и трофи-

ческих язв , способствует более раннему восстановлению ак-

тивных движений. Помимо общепринятых в различных клиниках

способов лечения положением, в раннем периоде травматической

болезни мспользуют специальные методики .

В конце раннего периода становится более отчетливая

очаговая картина поражения мозга. например , при спастичес-

ком гемипарезе с характерным распределением гипертонуса в

определенных мышечных группах ( большая грудная , двуглавая

, пронаторы , сгибатели кисти и пальцев на руке , аддукторы

, наружные ротаторы , четырехглавая , икроножная на ноге ),

специфическое лечение положением необходимо проводить таким

образом , чтобы мыщцы , склонные к спастическим контрактурам,

были по возможности растянуты, а точки прикрепления их анта-

- 580 -

гонистов сближены ( Foerster , 1936 ) .

Лечение положением осуществляют следующим образом. Ра-

зогнутую в локтевом суставе руку постепенно отводят от туло-

вища до угла 90 градусов , ротируя плечо кнаружи и супинируя

предплечье ( т.е. ладонью вверх ), пальцы выпрямляют и удер-

живают в таком положении с помощью валика или мешочка с пес-

ком , которые помещают на ладонь , устанавливая большой па-

лец в отведении и оппозиции к остальным . В таком положении

всю руку укладывают на специальную плоскость или стул стоя-

щий рядом с кроватью . при укладке нижней конечности вдоль

её наружной стороны располагают длинный мешок с песком или

специальную противоротационную шину , чтобы ограничить на-

ружную ротацию бедра. В подколенную ямку помещают маленький

валик , предупреждающий переразгибание коленного сустава .

Для всей стопы , включая пальцы, создают упор. Стопу нес-

колько пронируют и устанавливают под углом 90 град. к голе-

ни.

Подобное лечение положением может применяться в различ-

ных вариантах . Так , в случае преобладания в клинической

картине пареза зкстрапирамидных компонентов с элементами ри-

гидности , частым проявлением чего бывают , например , сги-

бательные контрактуры в коленных суставах , фиксация разги-

бательного положения в коденных суставах осуществляется бо-

лее жёстко ( лонгетами ) , с некоторой редрессацией. Если в

случае пирамидного гемипареза сеанс лечения положением может

быть достаточно длительным ( до 3 - 4 ч ) , то при экстрапи-

рамидных нарушениях жесткая фиксация допустима на продолжи-

тельный срок .

- 581 -

Время лечения положением подбирается эмпирически: после

снятия фиксации определяется состояние растянутых мышечных

групп . Увеличение спастичности или ригидности мыщц по

сравнению с исходными укащывает на чрезмерное растяжение или

передозировку его по времени. Таким образом , оптимальный

режим лечения положением зависит от состояния больного и его

опорно - двигательного аппарата.

Особое значение и ярко выраженный эффект имеет лечение

положением при травматическом периферическом поражении лице-

вого нерва . В этом случае лечение положением здесь основы-

вается на следующей концепции. Специфика действия мимических

мыщц в норме заключается в том , что большинство мыщц правой

и левой половины лица являются одновременно антагонистами по

направлению движения и синергистами по содружественному соз-

данию смыслового эмоционального действия на лице ( улыбка ,

смех , печаль и т.П.) Одностороннее нарушение функции исклю-

чает смысловую синергию и резко усиливает антагонистические

действия мыщц здоровой стороны . Возникающий при этом так

называемый перекос лица со временем усугубляется все возрас-

тающим изометрическим напряжением и укорочением мыщц здоро-

вой стороны ( вследствии отсутствия антагонизма мыщц пора-

женной стороны ) и , соответственно , постоянным растяжением

и дальнейшим ослаблением паретических мыщц. В этих условиях

целесообразно такое положение , когда основные мыщцы здоро-

вой сторолны были бы не только фиксированы , но и растянуты

в сторону паретичных мыщц и точки прикрепления последних тем

самым были бы сближены. Подобное лечение положением достига-

ется лейкопластырным натяжением . При этом осуществляют не-

- 582 -

которую гиперкоррекцию положения здоровых мыщц. Свободные

концы лейкопластыря прочно фиксируют к специальному шлему, а

в остром периоде травмы к повязке.

При подобном лейкопластырном натяжении значительно

уменьшается антагонистическое действие мыщц здоровой стороны

, особенно при возникновении различных мимических ситуаций ,

то позволяет паретичным мыщцам достаточно адекватно спонтан-

но включаться в эту ситуацию. Кроме того , лейкопластырная

коррекция мыщц лица в более позднем периоде облегчает жева-

ние пищи , предупреждает вытекание жидкости из угла рта ,

улучшает речевую артикуляцию .

Лечение положением ля круговой мыщцы глаза проводится

со стороны пареза. Раздвоенную на конце ленту лейкопластыря

накладывают на середину верхнего и нижнего века и подтягива-

ют кнаружи , закрепляя на шлеме . Умеренное натяжением су-

щественно сужает глазную щель и облегчает смыкание век при

моргании. Длительность сеанса лечения положением при травма-

тическом поражении лицевого нерва в среднем равняется 2,5 -

5 часов в день ( начинать следует с 1 - 1,5 ч ) . Проводить

лечение желательно в период бодрствования больного.

Регулярное , систематическое и патогенетически адекват-

ное лечение положением уже на ранних стадиях травматической

болезни болезни активно способствует спонтанному и целенап-

равленному восстановлению , а также компенсации нарушенных

двигательных функций.

В случаях благоприятного течения травматической болезни

уже в конце раннего периода могут быть начаты занятия специ-

альной лечебной гимнастикой . используются главным образом

- 583 -

пассивные и полупассивные упражнения , о которых сказано в

следующих разделах.

3ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД 0 При благоприятном течении этого

периода наблюдается уменьшение как общемозговых , так и оча-

говых неврологических симптомов. однако стойкие поражения

мозговых функций приобратают специфические для данной лока-

лизации травмы черты . В двигательной сфере - это гемипарезы

или гемиплегии ( в некоторых случаях крайне тяжелой черепно

- мозговой травмы тетрапарезы ) , нарушение координации дви-

жений ( атаксии ) определенного типа ( мозжечковые , вести-

булярные , теменные и др . ).

Программа восстановительно - компенсаторного лечения

строится соответственно особенностям протекания промежуточ-

ного периода. В отношении кинезотерапии это означает расши-

рение занятий дыхательными упражнениями , продолжение лече-

ния положением , введение общеукрепляющей и специальной ле-

чебной гимнастики. Расширение программы лечебного дыхания

заключается в том , что больной активно принимает необходи-

мые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения.

больной обучается так называемому диафрагмальному , грудному

и смешанному типам дыхания . кроме того , дыхательные упраж-

нения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными

движениями рук и ног . Лечение положением в этом периоде

также проводится более активно , с большей степенью ротации

конечностей ( при спастических формах ) и чередуется с раз-

личными формами лечебной гимнастики .

При отсутствии или незначительном проявлении двигатель-

ных нарушений в этом периоде можно проводить общеукрепляющий

- 584 -

массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа ,

которые дозируются в зависимости от неврологического и сома-

тического состояния больного . Однако наличие сколько - ни-

будь значительных двигательных расстройств , главным образом

спастических парезов и атаксий , в сочетании с нарушениями

функции равновесия требует применения методов специальной

лечебной гимнастики и избирательного массажа . Так при спас-

тических параличах и парезах лечебная гимнастика направлена

на три основных проявления двигательных нарушений : параличи

и парезы , повышенный мышечный тонус , непроизвольные содру-

жественные движения - синкенизии. В качестве методов лечеб-

ной гимнастики используются в основном пассивные движения и

активные упражнения. Пассивные движения являются непосредс-

твенным продолжением лечения положением и играют большую

роль в общем лечебно - восстановительном комплексе. При бла-

гоприятном течении травматической болезни они могут быть на-

чаты уже в конце раннего периода и максимально использовать-

ся в промежуточном периоде. Пассивные движения помогают сох-

ранить нормальную подвижность суставов , уменьшают спасти-

чески повышенный мышечный тонус , восстанавливают и сохраня-

ют у больного представления о нормально совершаемых движени-

ях .

Для достижения этих задач выполнение пассивных движений

должно отвечать следующим требованиям : а) инструктор должен

производить движения медленно, ритмично , многократно ; б)

каждую серию движений в одном или нескольких суставах необ-

ходимо делать строго в одной плоскости ( для создания одно-

родности проприоцептивных раздражений ); в) увеличивать амп-

- 585 -

литуду движений постепенно ; г) необходимы активное внимание

и зрительный контроль со стороны больного .

Соблюдение этих правил необходимо для постепенного вос-

создания у больного адекватной проприоцептивной инфоормации

в паретичных конечностях с целью дальнейшего обеспечения ак-

тивных двигательных актов.

Особенно недопустимы резкие пассивные движения в первый

момент растяжения спастических мыщц , так как они могут выз-

вать ответное рефлекторное их сокращение. перед выполнением

пассивного движения проводится " разучивание " его на здоро-

вой стороне , а затем активные движения здоровой конечностью

совершаются одновременно или попеременно с пассивными движе-

ниями в паретичных конечностях.

При спастических гемипарезах особое внимание уделяется

следующим пассивным движениям : сгибанию и наружной ротации

плеча, разгибанию кисти и пальцев , отведению и противопос-

тавлению большого пальца руки , сгибанию и ротации бедра ,

сгибанию голени ( при разогнутом бедре ) ; тыльному сгибанию

и пронации стопы .

Все эти упражнения выполняются в исходном положении на

спине , животе ( особенно сгибание голени при фиксации та-

за), на боку ( разгибание бедра , ротации плеча и т.д. ).

Позднее , когда больному будет разрешено сидеть , можно про-

изводить пассивные движения для плечевого пояса : поднимание

лопаток и надплечий , полное их опускание , отведение и при-

ведение лопаток к позвоночнику .

При выполнении пассивных движений в двух и более суста-

вах паретичной конечности по возможности предупреждают неже-

- 586 -

лательные синкенизии , которые в период дальнейшей активиза-

ции могут существенно препятствовать восстановлению нормаль-

ных движений . Например , синкенизия так называемого тройно-

го укорочения ( затрудняющая впоследствии обучение ходьбе )

может предупреждаться противосодружественными пассивными

движениями - сгибанием бедра с одновременным разгибанием го-

лени и тыльным сгибанием стопы или разгибанием бедра со сги-

банием голени и подошвенным сгибанием стопы. Это же методи-

ческое условие применимо и против развития и закрепления па-

тологических шейно - тонических рефлексов. Все эти пассивные

движения чередуются со специальным избирательным массажем

расслабляющего характера в области спастических групп мыщц и

тонизирующего , укрепляющего характера для мыщц с низким то-

нусом и ослабленных .

Проведение пассивных движений следует заканчивать лече-

нием положением , а впоследствии переводить в полупассивные

и активные упражнения.

При благоприятном течении травматической болезни в кон-

це промежуточного периода начинают применять активные - об-

щеукрепляющие и специальные упражнения . Вначале они носят

полупассивный характер , т.е. выполняются со значительной

помощью инструктора лечебной физкультуры , а затем становят-

ся всё более активными.

3ПОЗДНИЙ ПЕРИОД 0 В позднем восстановительном периоде про-

должают проводить дыхательные упражнения , лечение положени-

ем и некоторые пассивные движения. Однако все эти методы яв-

ляются дополнительными по отношению к лечению активными дви-

жениями.

- 587 -

Специфика течения позднего периода травматической бо-

лезни обусловливает некоторые особенности проведенеия восс-

тановительных мероприятий . Так , при выполнении дыхательных

упражнений не допускается гипервентиляция , которая может

провоцировать эпилептоидные приступы . Стабилизация крово- и

ликворообращения позволяет значительно увеличить общую физи-

ческую нагрузку. Выявление четкой клинической картины пост-

травматических нарушений движений , чувствительности и выс-

ших корковых функций делает возможным применение конкретных

активных упражнений , которые направлены на восстановление

временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию

утраченных функций .

Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адек-

ватной тренировке сердечной мыщцы, нормализует центральный и

периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение наг-

рузки на нижние конечности и позвоночник повышает их готов-

ность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе.

В восстановительном лечении позднего периода ведущая

роль принадлежит активным специальным упражнениям , которые

должны быть строго дозированными , целенаправленными и адек-

ватными локальному неврологическому статусу. Последнее осо-

бенно важно, потому что использование физических упражнений

, не соответствующих силе мыщц, состоянию мышечного тонуса и

координационным возможностям , не бывает эффективным , за-

частую даже затрудняет спонтанное восстановление нарушенных

функций . Характер , количесвто и очередность упражнений

подбирают для больного индивидуально. В случае лечения вялых

парезов и параличей подобный выбор упражнений облегчается

- 588 -

предварительной оценкой мышечной системы больного по общеп-

ринятой пятибальной системе .

Одним из первых специальных упражнений при спастических

парезах следует считать обучение активному расслаблению

мыщц. Вначале больного обучают расслаблению мыщц здоровой ,

а затем паретичной конечности . После овладения расслаблени-

ем всей конечности можно обучать расслаблению отдельных мы-

шечных групп . Для этого , помимо активного волевого усилия

больного , используют специальные упражнения : направленные

напряжения мыщц - антагонистов , локальный расслабляющий

массаж и т.д. В дальнейшем способность к активному расслаб-

лению мыщц проверяют перед каждым занятием.

Активное уменьшение парезов мыщц достигается сочетанным

применением различных методов лечебной гимнастики. Мышечная

реедукация , чередование изотонических и изометрических нап-

ряжений мыщц в различных исходных положениях , использование

шейно-тонических рефлекторных связей , методические приемы

усиления проприоцепции , упражнение мыщц в адекватно облег-

ченных условиях ( снятие силы трения , тяги антагонистов и

т.д.) направленное применение этих систем активных упражне-

ний являются важнейшими методами восстановительно - компен-

саторной терапии.

Следует особо отметить группу специальных активных уп-

ражнений , направленных на дифференцированное овладение всей

гаммой мышечной деятельности Сюда относится обучение мини-

мальным мышечным напряжениям , восстановление умения дозиро-

вать мышечное напряжение , скорость движения , амплитуду

движения , время переключения и другие физические величины

- 589 -

движения . Большое значение уделяют активному зрительному ,

проприоцептивному , слуховому и другим видам контроля со

стороны больного.

Одной из основной групп упражнений является обучение и

переобучение целенаправленным двигательным актам . Если вы-

полнение какого - либо действия затруднено из - за непреодо-

лимых очаговых поражений мозга , то выявляют , анализируют и

предлагают больному движения и действия компенсаторного ти-

па, направленно замещающие утраченный двигательный акт.

Большое внимание следует уделять предупреждению и уст-

ранению непроизвольных содружественных движений , которые

часто возникают у больных с центральными параличами . Борьбу

с этим дефектом ведут с помощью фиксации ( пассивной ) нера-

ботающей конечности , активным волевым противодействием со

стороны больного , специальными противосудорожными движения-

ми в разных исходных положениях и , наконец , воссозданием

нормальных содружественных движений.

Особое место занимает обучение стоянию и ходьбе . Обу-

чение ходьбе - сложный процесс , успешность которого во мно-

гом зависит от правильного поятапного подбора подбора упраж-

нений , сторого специфичных для клинической двигательной

картины у каждого конкретного больного.

Помимо упражнений , направленных на лечение парезов и

параличей , применяется большое количесвто специальных уп-

ражнений для ликвидации нарушений координации движений -

атаксий различного генеза. К ним относятся тренировка соче-

танных действий в различных суставах конечностей , восста-

новление естественных содружественных движений рук , ног и

- 590 -

туловища при выполнении таких важных двигательных актов ,

как ходьба , повороты на месте и в движении , передвижение

по пересеченной плоскости ( неровность опоры , спуск и подъ-

ем по лестнице , уменьшенная плоскость опоры и т.д.) выпол-

нение бытовых и трудовых целенапрвленных действий и др. Зна-

чительное количество упражнений восстановления и укрепления

функций равновесия , специальная вестибулярная гимнастика ,

тренировка устойчивости к различным " сбивающим " функцию

влияниям - вот далеко не полный перечень средств лечебной

гимнастики , который используют для восстановления и компен-

сации координации движений.

3РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 0 В этом периоде продолжается медлен-

ная перестройка и компенсация многих функцмональных систем ,

выявляются поздние осложнения травматической болезни . Про-

водятся лечебно - восстановительные мероприятия , начатые в

предыдущий период . Кроме того , осуществляется направленная

компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения

необходимым бытовым и трудовым навыкам , самообслуживанию и

передвижению , трудовым процессам и тем самым социальной ре-

абилитации больного . Эффективность занятий лечебной гимнас-

тикой может быть повышена трудотерапией в сочетании с физио-

терапевтической и медикаментозной терапией .

Имеется опыт по применению электростимулции кисти и

пальцев рук у больных с гемиплегией , что вело к уменьшению

контрактур.

При отсутствии прогредиентного течения рекомендуется УФ

- облучение позвоночника отдельными полями ( 3 поля ) , каж-

дое поле облучают 3 - 4 раза 4 - 5 биодозами , ежедневно или

- 591 -

через день . При преобладании вегетативных , сосудистых и

обменных нарушений целесообразно УФ-облучение воротниковой

зоны ( 3 - 4 биодозы ) , а также электрофорез новокаина в

чередовании с магнием.

Показан также электрофорез брома по глазнично - заты-

лочной методике или по методике общего воздействия Вермеля,

а также гальванизация по воротниковому методу с кальцием

(по Щербаку ).На область шейных симпатических узлов показано

э.п. УВЧ в атермической дозе ( по 5 - 10 минут , на курс 8 -

10 процедур ). Применяются импульсные токи по методике

электросна, частота 10 Гц , сила тока 2 - 3 мА , продолжи-

тельность импульса О,2 - 0,3 мс , по 30 - 60 мин , на курс

10 - 15 прцедур.

Лечебную гимнастику для большей эффективности можно

проводить в теплой ванне , бассейне.Для предупреждения асте-

низации больного применяют хвойные ванны, циркулярный душ.

При болях применяют местную дарсонвализацию , ДДТ или СМТ

на пораженные конечности - парафин .

После тяжелой открытой и закрытой черепно - мозговой

травмы с двигательными нарушениями у лиц в возрасте до 40

лет в сроки до 3 лет после травмы применялся метод воздейс-

твия ДМВ на область очага поражения ( выходная мощность 20

Вт), ежедневно , по 10 - 12 мин , на курс 10 - 15 процедур .

Наличие эпилептических припадков является противопоказанием

к проведению данной процедуры.

Разработан метод электрофореза оксибутирата натрия по

глазнично - затылочной методике , оказывающей седативное ,

миорелаксационное, анальгезирующее действие при черепно -

- 592 -

мозговой травме с синдромом травматической энцефалопатии и

цереброастении. При неврозоподобном , депрессивно - ипохонд-

рическом , псхоподобном синдроме вследствие нейроинфекции

разработан электрофорез оксибутирата натрия по методике

электросна ( при силе импульсного тока до 0,8 мА , частоте

импульсов 5 - 10 - 20 Гц , длительности 0,5 мс ) продолжи-

тельностью 20 - 40 мин , ежедневно , в течение 10 - 12 мин

( Улащик В.С., 1986 ).

Важным моментом реабилитации больных после черепно -

мозговой травмы является направление больных на санаторно -

курортное лечение со сменой климатических условий , с учётом

ранимости и метеолабильности их . Лечение в местных невроло-

гических санаториях и на курортах показано больным с пос-

ледствиями закрытых ( через 4 месяца ) и открытых ( через 5

- 6 мес ) травм головного мозга , отдаленными последствиями

сотрясения и контузии головного мозга , травматической энце-

фалопатией без резких нарушений в двигательной сфере ( пара-

личи ) препятствующих самостоятельному передвижению , не

сопровождающихся эпилептическими припадками и психическими

расстройствами. Лечение также показано больным с астеничес-

ким, вегето -сосудистым , гипоталамическим синдромами без

резко выраженной внутричерепной гипертензии .Рекомендуются

приморские , бальнеологические курорты с наличием йодобром-

ных , хлоридных натриевых , радоновых , сульфидных вод ,

грязей (иловых , сапропеловых, торфяных).

Особенности реабилитационных мероприятий при травмати-

ческой спинальной патологии :

1. Предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевы-

- 593 -

делительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. Предупреждение и лечение пролежней и деформаций мышеч-

но-суставного аппарата.

3. Формирование упорядоченных актов мочеиспускания и дефе-

кации, лечение органической и спинальной импотенции.

4. Многоплановая коррекция болевых и спастических синдро-

момв.

5. Мероприятия по восстановлению двигательной активности,

напрвленной на формирование способности самостоятельного

обслуживания.

6. Психологическая, профессиональная и социальная адапта-

ция.

Под ОПТИМАЛЬНОЙ степенью компенсации понимают такое состо-

яние, при котором человек с повреждением спинного мозга мо-

жет передвигаться на знеачительное расстояние ( более 250

м), самостоятельно или при помощи костылей, контролирует

функцию тазовых органов, может освоить новую профессию соот-

ветствующую его физическим возможностям, владеет всеми прие-

мами самообслуживания.

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ компенсацией определяется такое соосто-

яние больного, при котором он способен к самостоятельному

передвижению при помощи костылей, но лиш на небольшое расс-

тояние ( в пределах двора квартиры), ослаблен контроль за

функцией тазовых органов, нуждается в ограниченном уходе,

может выполнять лишь некоторую домашнюю работу.

МИНИМАЛЬНАЯ степень компенсации устанавливается у лиц

которые могут передвигаться лишь в кресле-каталке, могут са-

мостоятельно сидеть, нуждаются в постоянном уходе, контроль

- 594 -

за функцией тазовых органов минимальный, трудовая деятель-

ность невозможна.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ компенсация - прикованность паци-

ента в постели, невозможность самостоятельного приема пищи,

необходимость гигиенического обслуживания, отсутствие конт-

роля или явнаяч недостаточность его за фунгкцией тазовых ор-

ганов, невозможность обходиться без постороннего ухода и по-

мощи.

Методы восстановительной терапии расстройств функций мо-

чеиспускания и дефекации .

Исходя из клинической картины и функциоанльного состоя-

ния мочевого пузыря в промежуточном и одаленном периодах

спинальной травмы наряду с применением системы Монро коррек-

ция нейрогенной дисфункции мочеиспускания осуществляется по

следующим направлениям:

1. Наружная электростимуляция мочевого пузыря, пресле-

дующая следующие цели:

- повышение тонуса детрузора и сфинктера у больных с

гипотоническими и атоническим синдромами ( стимулирующая ме-

тодика );

- снижение тонуса детрузора и сфинктера при гипертони-

ческих синдромах нейрогенной дисфункции (тормозной метод).

Лечение электростимуляциями включает 2 -3 курса диади-

намотерапии с перерывами между курсами 10 - 15 дней. Методи-

ка проведения стандартной электростимуляции следующая: два

электрода размерами 10 х 10 см накладывают над лобком , по

бокам от средней линии живота. При тормозном методе последо-

вательно включают двухтактный ток (ДТ) на 2 мин, короткий

- 595 -

период (КП) - на 3 мин, длинный период (ДП) - на две мин.

При возбуждающем методе последовательно включают одноактный

ток (ОТ) на 2 мин и ритм синкопа (РС) на 3 мин. Сила тока от

5 до 20 мА. Курс лечения состоит из 6 - 12 процедур.

2.Трансректальная электростимуляция.Для преимуществен-

ного воздействия на сфинктер мочевого пузыря электроды

электроды располагают над лоном и ректально, а для преиму-

щественного воздействия на детрузор мочевого пузыря - абдо-

минально-сакрально.Посылка модулированного тока частотой 20

Гц чередуется с паузами или частотой 150 Гц по 3 с. курс ле-

чения 12 процедур.

3. Медикаментозное воздействие на периферическое звено

рефлекса мочеиспускания: эндосакральная стимуляция мочевого

пузыря стрихнином и прозерином.Для создания координированных

взаимоотношений в системе детрузор-сфинктер курс эндосак-

рального введения стрихнина с прозерином и блокад срамных

нервов осуществляется по следующей методике (С.Д.Серегина):

в крестцовыканал вводится 1.0 прозерина , 1.0 стрихнина на

4-5 мл физиологического раствора через день в количестве 7 -

10 манипуляций. Первые две инъекции эндосакрального введения

стрихнина делятся в соостношении 0.1 стрихнина, 0.1 прозери-

на 4 - 5 мл физиологического раствора с целью выявить реак-

цию больного на эндосакральное введение данных препаратов. В

случае повышенного сопротивления наружного сфинктера эндо-

сакральное введение прозерина со стрихнином целесообразно

сочетаь с блокадами срамных нервов, что дает возможность

создания координированных взаимоотношений в работе детрузора

и сфинктера мочевого пузыря.

- 596 -

4.Иглорефлексотерапия по возбуждающему методу. При за-

держке мочи вследствие атонии или гипотонии мочевого пузыря

примяняется возбуждающий метод, заключающийся в сильном ко-

ротком раздражении с длительностью осталвения иглы в тканях

от 10 мин при перваых процедурах с постепенным уменьшением

до 5 - 3 мин при последующих.При повышении тонуса детрузора

или сфинктреа использовался тормозной метод с постепенно на-

растающей интнсивностью раздражения и осталвением иглы на 25

- 50 мин. Курс лечения обычно состоит из 10 - 12 процедур. В

среднем больной должен получить 3 - 4 курса.

5. Электрофорез с прозерином, грязевые аппликации.

6. Комплекс лечебной гимнастики.

7. Методы хирургической коррекции направленные на сни-

жение интравезикального сопротивления оттоку мочи, пудендо-

ризотомия, сфинктеротомия, трансмуральная резекция шейки мо-

чевого пузыря. Весьма перспективной представляется рекн-

структивная операция на спинном мозге при нарушениях мочеис-

пускания,разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко

( А.В.Басков 1987) - создание анастомозов крестцовых кореш-

ков в норе иннервирующих мочевой пузырь с поясничными кореш-

ками расположенными выше места повреждения спинного мозга:

под микроскопом выделяются 2 -4 крестцовых корешка, после

чего они пересекаются и сближаются со спинномозговыми нерва-

ми расположенными выше места повреждения спинногомозга. Анс-

томоз выполняется с одной стороны; с другой стороны корешки

остаются интактными.

Разнообразие клинических синдромов нейрогенных расс-

тройств акта дефекации обуславливает применение различных

- 597 -

схем терапии:

1.При синдроме гипотонического запора применяют в раз-

личных сочетаниях следующие лечебные мероприятия:

- подкожные инъекции прозерина и питуитрина;

- пероральный прием слабительных;

- пальцевая стимуляция ампулярной части прямой кишки;

- электрофорез прозерина на область кишечника;

- электроимульсная стимуляция ректальным электродом;

- наружная электростимуляция кишечника импульсными моду-

лированными токами;

- сегментарный массаж;

- иглорефлексотерапияпо возбуждающему методу;

- грязевые прямокишечные тампоны;

- комплекс упражнений лечебной гимнастики для мышц живо-

та и тазового дна.

При синдроме спастического запора показанкомплекс следу-

ющих мероприятий:

- электрофорез атропина на область кишечника;

- наружная электростимуляция кишечника импульсными моду-

лированными токами;

- электроимпульсная стимуляция ректальным электродом;

- массаж живота и сегментарный массаж;

- грязевые и парафиновые аппликации на область живота;

- грязевые прямокишечныетампоны;

- иглорефлексотероапия по тормозному типу;

- солевые слабительные.

Для контролируемого акта дефекации регулярное очищение

кишечника должно сочетаться с настойчивым проведением пов-

- 598 -

торных курсов восстановительной терапии.

Реабилитационные мероприятия при спинальной органической

импотенции

Различие клинических синдромов спинальной органической

импотенции требует обоснованной схематизации патогенетичес-

кого лечения, кторое должно нчинаться после ликвидации ос-

ложнений со стороны мочеполовых органов,а также после после

ликвидации обширных пролежней, гипопротеинемии, анемии, об-

щего истощения и др.

При гипоэрекционном синдроме спинальной импотенции назна-

чают инъекции прозерина, стрихнина, витаминов, тонизирующие

препараты (настойка лимонника,аралии, пантокрин ),электрофо-

рез прозерина на область промежности, сегментарный массаж,

иглорефлексотерапию по возбуждающему методу.При анэрекцион-

ном синдроме как наиболее тяжелом проявлении половой дис-

функции показаны гормональные препараты - метиландростенди-

ол, метилтестостерон, тестостеронпропионат, хориогонин ( при

андрогенной недостаточности) , а также сустенон, ректальные

грязевые тампоны, эндосакральное введение смеси ! мл 0.05%

р-ра прозерина и 0.5 мл 0.1% р-ра стрихнина на 10 мл физио-

логического р-ра ( до 10 инъекций), эндолюмбальное введение

прозерина со стрихнином, использование эректоров различной

конструкции. При синдроме преждевременной эякуляции назнача-

ют иглорефлексотерапию по тормозному методу, новокаиновые

паравертебральные блокады на уровне D XI - XII сегментов,

транквилизаторы.Важное значение в достижении компенсации по-

ловой дисфункции у больных после травм спинного мозга имеет

рациональная психотерпия беседы с женами пациентов, совмест-

- 599 -

ные консультации невропатолога сексопатолога и гинеколога.

Лечение пролежней и трофических язв у больных со

спинальной травмой .

Трофические нарушения в виде пролежней и язв осложняют те-

чение спинальной патологии в 90% случаев ( Гинзбург Р.Д.,

Кондратенко В.И. 1966. Будучи входными вортами инфекции тро-

фические язвы и пролежни являются источником септических ос-

ложнений и в 20 - 25% случаев приводят к смерти ( Гольдберг

Д.И., Власова Е.Ф.) Указанные осложнения возникают вследс-

твие нарушения трофики тканей из-за повреждения спинного

мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической ирита-

ции в месте травмы мозга, а также из-за нарушения кровообра-

щения в тканях вследствие их сдавления.

Из профилактических мероприятий большое значение имеет

тщательный уход за больными, наблюдение за состоянием кожных

покровов, систематическое поворачивание больного , общие

кварцевые облучения. Больной должен лежать на мягком матра-

се, желательнее, из пористой резины, в идеальном случае - на

специальном противопролежневом надувном матрасе, состоящим

из набора надувных секций, с определенной периодичностью из-

меения давления воздуха в них, на простыне или подкладке не

должно быть складок.

В связи с тем что, III грудной сегмент является центром

периферического нейрона трофики ( Огнев В.В.), при появлении

инфильтрата или участка гиперемии кожных покровов следует

произвести новокаиновую блокаду III грудного симпатического

узла.

- 600 -

В стадии НЕКРОЗА основная цель заключается в сокращени

этой стадии путем ослабления инфекции и освобождения от нек-

ротических масс, поддерживающих воспалительный процесс и ин-

токцикацию. Систематически производят иссечение некротичес-

ких тканей, широкое вскрытие карманов, затеков с примеением

протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. Из

физиотерапевтических методов лечения применяют электрическое

поле УВЧ, повышающей активность ретикулоэндотелтальной сис-

темы, фагоцитоза за счет глубокой гиперемии, ультрафиолето-

вое облучение тканей ( 3 - 5 биодоз на область пролежня) с

целью быстрого очищения,бактерицидногодействия. Эти два ме-

тода лучше чередовать.

В стадии ОБРАЗОВАНИЯ ГРАНУЛЯЦИЙ основная задача сводится к

созданию условий , способствующих более быстрому развитию

грануляционных тканей. С этой целью местно применяют аппли-

кации азокерита или парафина непосредственно на поверхность

пролежня, облучение пролежня инфракрасными лучами или лампой

соллюкс, а ткаже " биологические" повязки из кожных гомот-

рансплантатов, искусственной кожи, фибринной пленки.

В стадии ЭПИТЕЛИЗАЦИИ консервативные мероприятия должны

быть направлены на ускорение дифференцирования молодой сое-

динительной ткани, гиперпродукцию эпителиальной ткани. С

этой целью используется ультрафиолетовое облучение и элект-

рическое поле УВЧ в слабых дозах. Из хирургических методов

используют свободных кожную пластику. При этом для взятия

трансплантата кремальера дерматома устанавливается на 0,5

мм. Перед пересадкой трансплантата гранулирующую поверхность

пролежня обрабатывают антисептическим раствором ( борная

- 601 -

кислота, диоксидин, фурацилин). После перфорации взятого

лоскута последний фиксируют к краю пролежня узловыми швами

за кожу кнаружи на ). Трансплантат припудривается антисепти-

ческими порошками и укрывается мягкими марлевыми повязками.

При этом необходимо соблюдать бережное отношение к переса-

женному трансплантату , заключающимся, прежде всего, в недо-

пущении какого-либо давления на место трансплантации кожного

лоскута.Швы снимают через 2 недели, после чего на пересажен-

ный лоскут накладывает индифферентные мази с целью предохра-

нения лоскута от высыхания.

В настоящее время широко используются операции, направлен-

ные на закрытие пролежней перемещенными кожными лоскутами

после проведения некрэктомии рана готовиться в течение 5 - 7

дней, что заключается в проведении ежедневных, причем до

двух раз в день, перевязок с антисептиками и активным сор-

бентом. В последующем производится оперативное закрытие про-

лежня , состоящее из 3 этапов - иссечение пролежня, выкраи-

вание сложного кожного лоскута, перемепщение и подшивание

его к краям раневого участка с ушиванием или пластикой до-

норской раны. Рана пролежня после подшивания к ней кожного

лоскута дренируется полихлорвиниловыми трубками для прилив-

но-отливного промывания антисептическими растворами в комби-

нации с антибиотиками цефалоспоринового ряда в течение 4 - 6

суток. Швы снимаются через 10 - 12 дней.

Успех лечения пролежней в прямую зависит от всей системы

комплексного лечения нейротрофических нарушений, заключаю-

щейся в назначении белковых препаратов , аминокислот, гемот-

рансфузионной терапии, лечения очагов ифекции и радикальной

- 602 -

их санации, назначении гормональной терапии, витаминов.

15.2. Военно-врачебная экспертиза заболеваний и травм

нервной системы у военнослужащих.

Общие положения.

Медицинское освидетельствование в Вооруженных Силах

России на мирное и военное время регламентируется следующими

документами:

1. Приказ Министра Обороны СССР N 260 - 1987 года.

"О введении в действие положения о медицинском осви-

детельствовании в Вооруженных Силах СССР ( на мирное

и военное время )".

2. Приказ Министра Обороны СССР N 210 - 1987 года.

"О введении в действие положения об органах Воен-

но-врачебной ( Врачебно-летной ) экспертизы в Со-

ветской Армии и Военно-морском флоте ( на мирное и

военное время ).

3. Приказ Министра Обороны СССР N 317 - 1989 года.

"О внесении изменений в приказ МО N 260 - 1987 г."

4. Приказ Министра Обороны N 436 - 1991 года.

"О внесении изменений в приказ МО N 260 - 1987 г."

5. Приказ Министра Обороны N 68 - 1993 года.

"О внесении изменений в положение о медицинском ос-

видетельствовании в Вооруженных Силах ".

6. "Разъяснение по применению требований положения о

- 603 -

медицинском освидетельствовании в ВС СССР, введенно-

го приказом МО СССР N 260 - 1987г." ЦВВК N 100 -

1989 года.

Направление на медицинское освидетельствование про-

изводится :

а) военнослужащих срочной службы и военных строителей:

- командирами воинских частей,начальниками гарнизо-

нов, штатных ВВК, военных лечебно-профилактических

учреждений, военными комендантами гарнизонов, во-

енными комиссарами, органами военной прокуратуры

или военным трибуналом, а находящихся на обследо-

вании и лечении в гражданских лечебных ( лечеб-

но-профилактических ) учреждениях, кроме того ,-

главными врачами ( заведующими ) этих учреждений;

б) лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, во-

еннослужащих сверхсрочной службы и военнослужащих -

женщин:

- прямыми начальниками от командира полка, командира

корабля 2 ранга, им равными и выше, органами воен-

ной прокуратуры или военным трибуналом, а в воен-

ное время, кроме того, начальниками гарнизонов,

штатных ВВК, военных лечебно-профилактических уч-

реждений, военными комендантами гарнизонов и воен-

ными комиссарами.

Направление на медицинское освидетельствование может

- 604 -

быть подписано начальником штаба ( от начальника штаба полка

и выше ) или начальником кадрового органа ( от начальника

отдела кадров объединения и выше ) со ссылкой на решение со-

ответствующего командира ( начальника ).

В случае выявления в ходе обследования или лечения у

лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужа-

щих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин заболевания

( последствий ранения, контузии, травмы, увечья ), обуслов-

ливающего негодность к военной службе в мирное время или с

исключением с воинского учета, а также негодность к службе

по военной специальности, эти лица направляются на медицинс-

кое освидетельствование по распоряжению начальника военного

лечебно - профилактического учреждения, о чем делается за-

пись в истории болезни.

Военнослужащие и военные строители для решения вопроса

о нуждаемости в отпуске по болезни или освобождении могут

направляться на медицинское освидетельствование начальниками

военных лечебно - профилактических учреждений, в которых они

находятся на стационарном или амбулаторном лечении.

Медицинское освидетельствование военнослужащих и воен-

ных строителей при заболеваниях и травмах нервной системы

производится нейрохирургом, невропатологом, окулистом, ото-

ларингологом, челюстно-лицевым хирургом ( стоматологом ),

травматологом, хирургом, терапевтом и при необходимости

врачами других специальностей.

На военнослужащих и военных строителей , направляемых в

мирное время на медицинское освидетельствование, в ВВК

- 605 -

представляются:

- направление с указанием должности направляемого, во-

инского звания, фамилии, имени, отчества, года рождения, це-

ли медицинского освидетельствования и предварительного диаг-

ноза;

- медицинская книжка.

Кроме того:

- на военнослужащих срочной службы и военных строите-

лей, неправильно призванных на действительную военную службу

по состоянию здоровья, - вкладной лист на подростка к меди-

цинской карте амбулаторного больного ( учетная форма N 025 -

1/у ), а также дополнительные данные о состоянии здоровья в

допризывный период;

- на лиц с психическими расстройствами, органическими

заболеваниями центральной нервной системы, ночным недержани-

ем мочи, последствиями различных травм, полученных до призы-

ва на действительную военную службу или в период прохождения

военной службы, - служебная и медицинская характеристики с

мнением командования военнослужащего и врача части о возмож-

ности дальнейшего использования военнослужащего или военного

строителя по военной специальности, в занимаемой должности в

связи с состоянием здоровья;

- на лиц, направляемых на медицинское освидетельствова-

ние по поводу ранений, контузий, травм или увечий, - справка

об обстоятельствах ранения, контузии, травмы, увечья ( При-

ложение N 18 к ст.45,60 Положения,введенного в действие при-

казом МО СССР 1987 года N 260 ).

При медицинском освидетельствовании лиц офицерского

- 606 -

состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной

службы и военнослужащих - женщин, не достигших предельного

возраста состояния на действительной военной службе, метод

индивидуальной оценки годности их к военной службе должен

применяться в каждом случае. При достижении же ими предель-

ного возраста состояния на действительной военной службе и

освидетельствовании по статьям ( пунктам статей ) Расписания

болезней, предусматривающим индивидуальную оценку годности к

военной службе, ВВК принимается постановление в редакции -

негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен

второй степени в военное время.

Постановление ВВК о необходимости предоставления воен-

нослужащим и военным строителям отпуска по болезни принима-

ется в исключительных случаях, когда для полного восстанов-

ления функции и трудоспособности по завершении стационарно-

го лечения ( госпиталь, отделение или центр реабилитации,

санаторий ) необходим срок не менее 30 суток.

Во всех остальных случаях необходимо по завершении пол-

ного курса стационарного лечения принимать постановление о

нуждаемости в освобождении с проведением необходимых лечебно

- профилактических мероприятий в амбулаторных условиях,а в

военное время - с направлением в батальон ( команду ) выздо-

равливающих.

В случаях, когда имеются бесспорные данные, что способ-

ность к несению военной службы не восстановится, постановле-

ние ВВК о нуждаемости военнослужащих и военных строителей в

отпуске по болезни не принимается, а решается вопрос о год-

ности их к военной службе.

- 607 -

Отпуск по болезни военнослужащим срочной службы, воен-

ным строителям, а также курсантам и слушателям ( не имеющим

офицерского звания ) вузов в мирное время предоставляется

сроком от одного до двух месяцев индивидуально в зависимости

от медицинских показаний. Общая продолжительность пребыва-

ния военнослужащего срочной службы,военного строителя, кур-

санта или слушателя ( не имеющего офицерского звания ) вуза

в отпуске по болезни в мирное время не может превышать четы-

рех месяцев.

Военнослужащие, военные строители, курсанты и слушатели

( не имеющие офицерского звания ) вузов, нуждающиеся в про-

ведении восстановительного лечения, переводятся в реабилита-

ционные отделения военных госпиталей или специальные центры

реабилитации на срок до 30 суток в зависимости от степени

тяжести заболевания.

В военное время лечение военнослужащих, как правило,

должно быть закончено в военном лечебно - профилактическом

учреждении, а солдат, матросов, сержантов и старшин - в ба-

тальонах ( командах ) выздоравливающих. В исключительных

случаях военнослужащим может быть предоставлен отпуск по бо-

лезни на 30 суток. По истечении этого срока в случае необхо-

димости по постановлению ВВК отпуск по болезни может быть

продлен на такой же срок, а при соответствующих медицинских

показаниях продлен еще раз на 30 суток. В военное время от-

пуск по болезни не должен превышать в общей сложности трех

месяцев.По окончании этого предельного срока ВВК решает воп-

рос о годности военнослужащего к военной службе.

В связи с болезнью в отношении военнослужащих срочной

- 608 -

службы, военных строителей, а также курсантов и слушателей (

не имеющих офицерского звания ) вузов ВВК может приниматься

постановление о необходимости предоставления освобождения (

частичного или полного ) от выполнения служебных обязаннос-

тей ( занятий ) до 15 суток . Освобождение может быть прод-

лено, но в общей сложности оно не должно превышать 30 суток.

В связи с болезнью в отношении лиц офицерского состава,

прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы и

военнослужащих - женщин ВВК может приниматься постановление

о необходимости предоставления освобождения от выполнения

служебных обязанностей ( занятий ) до 10 суток.По медицинс-

ким показаниям освобождение может быть продлено ВВК, но в

общей сложности оно не должно превышать 30 суток.

Отпуск по болезни лицам офицерского состава, прапорщи-

кам, мичманам, военнослужащим сверхсрочной службы и военнос-

лужащим - женщинам в мироне время предоставляется на 30 су-

ток, а в отдельных случаях на 45 или 60 суток.При наличии

медицинских показаний отпуск по болезни ВВК может быть прод-

лен, но каждый раз не более, чем на один месяц. В общей

сложности время непрерывного нахождения на излечении в граж-

данских лечебных ( лечебно - профилактических )или военных

лечебно - профилактических учреждениях и в отпуске по болез-

ни в мирное время не должно превышать четырех месяцев.

В случае, если лица офицерского состава, прапорщики,

мичманы, военнослужащие сверхсрочной службы или военнослужа-

щие - женщины признаны негодными к военной службе с исключе-

нием с воинского учета и в период оформления увольнения не

могут по состоянию здоровья выполнять служебные обязанности,

- 609 -

ВВК принимается постановление ( одновременно с постановлени-

ем о негодности ) следующего содержания: подлежит освобожде-

нию от выполнения служебных обязанностей по болезни на срок,

необходимый для оформления увольнения, но не более 30 суток.

Продление срока непрерывного нахождения

военнослужащего на излечении.

Если по истечении времени непрерывного нахождения на

излечении в лечебных учреждениях или в отпуске по болезни

указанные военнослужащие не могут по состоянию здоровья

приступить к исполнению служебных обязанностей и еще нужда-

ются в лечении, то начальник военного лечебно - профилакти-

ческого учреждения направляет командиру воинской части, в

которой проходит службу военнослужащий, справку. В справке

указываются время и обстоятельства, при которых получено за-

болевание ( ранение, контузия, травма, увечье ), в каких ле-

чебных учреждениях и сколько времени военнослужащий находил-

ся на излечении, с какого времени непрерывно находится на

излечении и в отпуске по болезни, о проведенных основных ле-

чебных мероприятиях, окончательный диагноз и заключение о

предполагаемом сроке, в течение которого может быть законче-

но лечение. Командир воинской части со своим ходатайством

представляет эту справку прямому начальнику, который прини-

мает решение о продлении срока непрерывного нахождения воен-

нослужащего на излечении или о медицинском освидетельствова-

нии его ВВК для определения годности к военной службе: в от-

ношении лиц офицерского состава - от командующего отдельной

- 610 -

армией, отдельной флотилией, им равных и выше; в отношении

прапорщиков, мичманов,военнослужащих сверхсрочной службы и

военнослужащих - женщин - от командующего армией, флотилией,

войсками округа,группой войск, флотом,начальников главных и

центральных управлений Министерства обороны, им равных и вы-

ше.

Медицинское освидетельствование военнослужащих -

больных нейрохирургического профиля.

Согласно Расписанию болезней и физических недостатков

( приложение N 2 приказа Министра Обороны СССР N 260 - 1987

года ) военнослужащие - больные нейрохирургического профиля

освидетельствуются по следующим статьям данного приказа:

- ст.10 Сосудистые заболевания головного и спинного

мозга.

Предусматривает все виды сосудистых заболеваний го-

ловного и спинного мозга: длительные расстройства моз-

гового кровообращения с прогрессирующим ухудшением кро-

воснабжения мозга, динамические расстройства в виде

преходящих нарушений мозгового кровообращения и инсуль-

ты ( геморрагические и ишемические ), а также нарушения

спинального кровообращения, влекущие за собой очаговые

выпадения различной локализации с соответствующим нару-

шением функции.

При аневризмах сосудов головного мозга, явившихся

причиной нарушения мозгового кровообращения, лица офи-

- 611 -

церского состава, прапорщики, мичманы, военнослужащие

сверхсрочной службы и военнослужащие - женщины освиде-

тельствуются по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости

от степени выраженности остаточных явлений нарушения

мозгового кровообращения и функций системы.

При оценке годности к военной службе лиц, опериро-

ванных по поводу аневризмы сосудов головного мозга,

учитываются радикальность операции, ее эффективность,

величина послеоперационного дефекта черепа, динамика

восстановления нарушенных функций.

После оперативного вмешательства лица, освидетельст-

вуемые по графам I,II,IV и VI Расписания болезней приз-

наются негодными по пункту "а" или "б", а также по со-

ответствующим пунктам ст.35 Расписания болезней. Год-

ность к военной службе освидетельствуемых по графе III

Расписания болезней определяется строго индивидуально с

учетом мнения командования и врача воинской части, воз-

раста освидетельствуемого и пр.

В ст.10 внесены следующие изменения: освидетельству-

емые по графе I, пункту "г" признаются негодными к во-

енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

бе в военное время.

- ст.11 Последствия инфекционных ( бактериальных, вирусных

) и инфекционно - аллергических болезней централь-

ной нервной системы, органические поражения голов-

ного и спинного мозга при общих инфекциях, острых

и хронических интоксикациях.

- 612 -

Предусматривает первичные и вторичные энцефалиты и

энцефаломиелиты, менингиты, воспалительные процессы в

головном и спинном мозгу, возникшие метастатически или

контактно, а также поражения нервной системы при тубер-

кулезе, сифилисе, болезнях крови.

В ст.11 внесены следующие изменения: к пункту "б"

относится церебральный арахноидит с повышением внутри-

черепного давления выше нормы ( выше 200 мм вод.ст.); к

пункту "в" относится церебральный арахноидит без приз-

наков повышения внутричерепного давления; освидетельст-

вуемые по графе I, пункту "в" признаются негодными к

военной службе в мирное время,годными к нестроевой

службе в военное время.

- ст.12 Последствия травм головного и спинного мозга.

Предусматривает ближайшие и отдаленные последствия

травм головного и спинного мозга,осложнения травмати-

ческих повреждений центральной нервной системы, а также

последствия травмы от воздействия воздушной взрывной

волны.

В ст.12 внесены следующие изменения: к пункту "б"

относится травматический арахноидит с умеренно выражен-

ным и незначительным повышением внутричерепного давле-

ния, а также последствия перелома основания черепа не-

зависимо от их давности; к пункту "в" относятся старые

вдавленные переломы черепа без признаков органического

поражения и нарушения функций, а также травматический

арахноидит без признаков повышения внутричерепного дав-

- 613 -

ления; освидетельствуемые по графе I, пункт "в" призна-

ются негодными к военой службе в мирное время, годными

к нестроевой службе в военное время.

При наличии повреждений и дефектов костей черепа или

позвоночника, кроме ст.12, следует применять также со-

ответствующие пункты ст.35 или 36 Расписания болезней.

Применение ст.36 осуществляется после экспертного зак-

лючения травматолога.

- ст.13 Врожденные аномалии ( пороки развития ), прогресси-

рующие органические заболевания центральной нерв-

ной системы, а также миопатия, миастения и др.

Предусматривает доброкачественные опухоли головного

и спинного мозга.

В ст.13 внесены следующие изменения: освидетельству-

емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к во-

енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

бе в военное время.

- ст.14 Последствия травм периферических нервов.

Предусматривает последствия травм,ранений краниаль-

ных и спинальных нервов. Так как травмы периферических

нервов часто сочетаются с повреждением сухожилий, сосу-

дов и костей, к участию в военно - врачебной экспертизе

должны привлекаться травматолог и сосудистый хирург.

В ст.14 внесены следующие изменения: освидетельству-

емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к во-

енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

- 614 -

бе в военное время.

- ст.15 Болезни периферической нервной системы и их пос-

ледствия.

Предусматривает воспалительные заболевания краниаль-

ных и спинальных нервов, а также повреждения их вторич-

ного характера вследствие интоксикаций, изменений в

позвоночнике, мягких тканях и т.п.

При последствиях повреждений костно - мышечной сис-

темы и наличии костных изменений в позвоночнике, зат-

рудняющих его подвижность и вызывающих вторичные нару-

шения со стороны периферической нервной системы, кроме

ст.15 применяются также соответствующие статьи Расписа-

ния болезней.

После оперативного вмешательства по поводу выпадения

межпозвонкового диска медицинское освидетельствование

производится по ст.36 Расписания болезней.

В ст.15 внесены следующие изменения: освидетельству-

емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к воен-

ной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в

военное время.

- ст.35 Последствия повреждений, врожденные дефекты и ано-

малия развития костей черепа без признаков орга-

нического поражения центральной нервной системы.

После перенесенных острых травм черепа и оперативных

вмешательств с наличием дефекта костей свода черепа пос-

тановление принимается после окончания лечения в зависи-

- 615 -

мости от размеров дефекта и результатов пластической

операции для его замещения. При явлениях поражения цент-

ральной нервной системы после проникающих и непроникаю-

щих травм черепа постановление принимается одновременно

и по ст.12 Расписания болезней.

В ст.35 внесены следующие изменения: к пункту "в" не

следует относить старые вдавленные переломы костей свода

черепа без признаков органического поражения центральной

нервной системы; освидетельствуемые по графе I, пункту

"в" признаются негодными к военной службе в мирное вре-

мя, годными к нестроевой службе в военное время.

- ст.36 Болезни позвоночника, пороки развития, последствия

повреждений и заболеваний.

При свежих переломах тел позвонков, удалении межпоз-

вонковых дисков в отношении освидетельствуемых по графе

111 по окончании стационарного лечения принимается пос-

тановление о нуждаемости в отпуске по болезни по пункту

"г" ст.39 Расписания болезней.

При явлениях вертебробазилярной недостаточности од-

новременно применяется ст.10, а при деформирующем спон-

дилезе и межпозвонковом остеохондрозе с корешковым синд-

ромом - ст.15 Расписания болезней.

Принятие экспертного решения целесообразно после

совместного осмотра нейрохирурга, невропатолога и трав-

матолога.

В ст.36 внесены следующие изменения: освидетельству-

емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к воен-

- 616 -

ной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в

военное время.

- ст.48 Злокачественные новообразования.

Пункт "а" применяется при злокачественных новообра-

зованиях костей и суставов ( независимо от распростра-

ненности и стадии процесса ), других органов и систем с

регионарными или отдаленными метастазами; при безуспеш-

ности оперативного ( консервативного ) лечения или отка-

зе от лечения при любых формах новообразований, а также

при рецидиве опухоли.

В сложных случаях для принятия экспертного решения

проводится консилиум врачей с участием специалистов штат-

ных военно - врачебных комиссий.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21