: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

бежно влечет повреждение нутритивных артерий и ишемизацию

дистальных концов отрезков.

Поврежденные участки нерва необходимо резецировать,

так, чтобы после наложения шва концы прилежали интактными

пучками, на линии шва было как можно меньше рубцовой ткани.

"Освежение" производится острой бритвой, одним движением

строго перпендикулярно оси ствола нерва. Признаками доста-

точности служит получение на срезе типичной картины зернис-

тости и блеска поперечного сечения пучков, кровотечение из

сосудов эпи- и периневрия, отсутствие внутриствольных уплот-

нений. Кровотечение из сосудов нерва останавливают, апплика-

цией на 1-2 минуты ватного или марлевого шарика, смоченного

в 3% растворе перекиси водорода.

Эпиневральный шов накладывается так, чтобы сохранить

продольное расположение обоих отрезков поврежденного нерва,

- 400 -

ориентиром чему могут служить сосуды нерва, проходящие в

эпиневрии. При затягивании швов пучки должны сохранять свою

форму, следует избегать их деформации. В результате правиль-

но наложенного шва отрезки нерва должны оказаться плотно и

точно сопоставленными. Последовательность наложения отдель-

ных швов не имеет существенного значения. Важно, чтобы шов

захватывал лишь наружные слои эпиневрия, ни в коем случае не

проходил через клетчатку ствола, тем более пучки. Концы нер-

ва должны быть сопоставлены без диастаза. Использование "ту-

бажа" линии шва ауто- и ксеноматериалами крайне нежелатель-

но. Для предупреждения натяжения нерва в линии шва использу-

ют сближение отрезков нерва и удержание их в достигнутом по-

ложении при помощи легкого сгибания конечности.

После выполнения любых реконструктивных операций на

нервах рана должна быть ушита наглухо. При невозможности

этого вследствие обширного разрушения мягких тканей, сшитый

нервный ствол должен быть изолирован в мышечном ложе. В це-

лях оптимизации течения раневого процесса, предупреждения

избыточного рубцевания в зоне вмешательства по завершении

основных манипуляций может быть установлена система прилив-

но-отливного дренирования раны. Микроирригатор устанавливают

в непосредственной близости от линии шва и используют для

подведения лекарственных веществ (в частности глюкокортико-

идных гормонов, поляризующей смеси), введения электродов для

электростимуляции.

По завершении операции конечность иммобилизируют гипсо-

вой лонгетой в положении, приданном на операции на срок до 3

недель. Затем острожно и постепенно, в течение 1-2 недель

- 401 -

конечности придается физиологическое положение.

После операции на нерве основная задача состоит в соз-

дании оптимальных условия для заживления раны.Для ускорения

процессов регенерации, восстановления функции конечностей

проводится длительное послеоперационное лечение, суммарной

продолжительностью при дистальных уровнях повреждения не ме-

нее года, а при повреждениях первичных стволов плечевого

сплетения, седалищного нерва - свыше 3 лет.

Госпитальный этап включает проведение медикаментозной

терапии и физиопроцедур, которые начинаются с первых суток

после вмешательства. Особое внимание следует уделять срокам

назначения отдельных видов терапии, последовательности их

применения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний, создаю-

щих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва.

Лечение назначается с таким расчетом, чтобы пациент в тече-

нии дня кроме массажа и лечебной гимнастики получал одну фи-

зиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции у

большинства пострадавших продолжается 40-50 суток (госпи-

тальный этап реабилитации). В течении первых 2-3 недель (до

снятия иммобилизирующих повязок) в нейрохирургическом стаци-

онаре, а в последующем в неврологических отделениях и реаби-

литационных центрах. Лечение проводится комплексно невропа-

тологами и физиотерапевтами. После выписки пациенты самосто-

ятельно в соответствии с данной им памяткой должны занимать-

ся лечебной гимнастикой. Повторный курс лечения (через 30-50

суток), как правило, проводится амбулатороно или в санатории.

Консервативное лечение широко применяется при всех ви-

дах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств

- 402 -

оно входит в лечебный комплекс дооперационной подготоки и в

послеоперационном периоде. Консервативная терапия - единс-

твенный вид лечения при травмах нервов, не требующих хирур-

гического лечения.

Задачи консервативной терапии:

1) предупреждение избыточного образования рубцовой тка-

ни в зоне вмешательства;

2) стимуляция регенерации;

3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц ко-

нечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, конт-

рактур и др. изменений, препятствующих восстановлению движе-

ний.

4)компенсировать некоторые утраченные движения за счет

мышц-синергистов, сохранивших иннервацию.

Л е ч е б н а я г и м н а с т и к а. С 1-2 суток

после операции на нерве (или травмы), при отсутствии проти-

вопоказаний, назначается общая гимнастика, при которой в уп-

ражнения включаются неповрежденные и неиммобилизированные

конечности и туловище. В дальнейшем применяется специальная

лечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движе-

ний, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности

в суставах, противодействия быстрой атрофии денервированных

мышц.

Занятие разделяется на 2 части. В первой проводятся уп-

ражнения общего характера с воздействием на весь организм,

во второй - целью упражнений является восстановление парали-

зованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сво-

- 403 -

дятся к систематически проводимым пассивным движениям. При

появлении даже минимальных произвольных движений в парализо-

ванных мышцах основное внимание уделяется активной гимнасти-

ке, направленной на увеличение объема этих движений. При

пассивной и активной гимнастике практикуются движения трав-

мированной конечностью или ее частью одновременно со здоро-

вой. При такой методике начальные активные сокращения мышц

пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нараста-

ет их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп пер-

воначально производится в облегченном положении конечности,

исключающем силу тяжести, трение поверхностей, сопротивление

мышц антагонистов. Оптимальным образом эти условия достига-

ются при занятиях в ванне с температурой воды 35-45 5о 0 по

30-40 минут в течении 2-3 недель. После шва нерва в течении

1-2 месяцев движения, чаще пассивные, направлены на сближе-

ние концов сшитого нерва, но не на их растяжение. Через 2

месяца объем движений может быть полным в любом направлении.

По мере восстановления функций парализованных мышц и увели-

чения объема активных движений повышается нагрузка, вводятся

упражнения, направленные на более точное выполнение движе-

ний. Лечебная гимнастика, как наиболее эффективный метод

консервативной терапии, применяется на протяжении всего пе-

риода лечения.

М а с с а ж. Его начинают в ранние сроки после травмы

или операции (после снятия иммоблизации). Поверхостный и

непродолжительный (до 10 мин.) массаж проводится ежедневно.

Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть эле-

ментарными приемами самомассажа и проводить его 2-3 раза в

- 404 -

день. После массажа уменьшается отечность конечности, улуч-

шается крово и лимфообращение, обмен в тканях, что способс-

твует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и

более активной регенерации поврежденного нерва. Лучшие ре-

зультаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гим-

настикой.

Э л е к т р о п р о ц е д у р ы. Показанием для прямой

электростимуляции нерва является сохранение проводимости че-

рез неврому. После невролиза выше и ниже уровня повреждения

супэпиневрально устанавливаются электроды из нихрома или

платины диаметром до 200 мкм. Изолированные проводники выво-

дятся вне раны. Процедуры осуществляются на протяжении 2-3

недель послеоперационного периода в постоянном или порцион-

ных режимах. Оптимальным является применение прямоугольных

пачек импульсов с частотой 0.2-1 Гц длительностью 0.1-1мс с

частотой импульсов в пачке 10-77 Гц. При постоянной стимуля-

ции используют субпороговую амплитуду, при ежедневных сеан-

сах - пороговые импульсы длительностью 10-15 минут.

Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программиру-

емая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанное

воздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в авто-

номной зоне иннервации.

Наиболее простой является т.н. электрогимнастика паре-

тичных мышц. Она начинается после появления изгиба кривой

"интенсивность-длительность" или рождающихся потенциалов при

электромиографии. Электрогимнастика поддерживает сократи-

тельную активность мышц, активизирует обмен веществ. Прово-

дится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и

- 405 -

электростимуляции (УЭИ-1М). При полной реакции дегенерации

электрогимнастика не проводится так как не способствует ус-

корению регенерации и повышению ее качества. Выбор парамет-

ров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило

используют минимальную длительность импульса по кривой "ин-

тенсивность-длительность", которую больной переносит без

значительной болезненности при одиночном раздражении. Часто-

та раздражений не должны превышать 77 Гц. Используются на-

кожные уни- и биполярные электроды. Электрогимнастика прово-

дится через 15-20 минут после введения антихолинэстеразных

препаратов.

Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика,

суть которой состоит в дополнении ритмических раздражений

мышц электрическим током волевым усилием сократить поражен-

ные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или через

день, в зависимости от количества других физиопроцедур, че-

рез 1-1.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при нев-

ролизе.

Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва лазером че-

рез прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ство-

ла во время вмешательства, используют в течении первой неде-

ли после операции.

Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, вы-

раженного отека в области травмы, после любых реконструктив-

ных операций следует применять электрофорез с 10% иодистым

калием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасыванию

излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрез-

ке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют

- 406 -

поперечный и продольный электрофорез. Сила тока

0.1-0.2мА/см 52 0. На курс лечения назначается 30-40 сеансов.

При болях в оперированной конечности целесообразно проведе-

ние продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирую-

щими смесями по А.П.Парфенову (0.5% раствор лидокаина -

100мл и раствор адреналина 1:1000 - 1мл) с анода в области

травмы.

Ф о н о ф о р е з лекарственных препаратов (глюко-

кортикоидов, лидазы) назначается после снятия швов на об-

ласть вмешательства в целях профилактики избыточного образо-

вания соединительно-тканных рубцов в количестве 10-15 проце-

дур.

У В Ч - т е р а п и я показана при сочетании поврежде-

ний нервов с местными нарушениями кровообращения ишемическо-

го характера, воспалением и отеком в области травмы. Проце-

дуры проводятся со вторых суток после операции. Электричес-

ким полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздейс-

твуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15

минут ежедневно в течении первой недели. Переменным магнит-

ным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с

интенсивностью 2/3 в течении 15-20 минут ежедневно, на про-

тяжении первых трех недель после операции.

Назначение т е п л о в ы х п р о ц е д у р (пара-

фин, озокерит, грязи, местные ванны, диатермия) улучшают

крово- и лимфообращение, способствуют оживлению тканевого

обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образование

грубых рубцов.

Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конеч-

- 407 -

ность. Температура аппликаций в начале курса - 50-55 5о 0, в

последующем повышается до 60 5о 0. Длительность процедуры -

30-40 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день,

чередуясь с другими процедурами.

Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на

пораженную конечность. Температура озокерита - 48-50 5о 0, про-

должительность процедуры от 30 минут до 1 часа. На курс ле-

чения - 15-20 процедур. Температура грязевых аппликаций -

35-40 5о 0. Длительность процедуры 25-30 минут через день. Гря-

зелечение можно сочетать с действием гальванического тока в

виде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую ле-

пешку, а анод на здоровую конечность через влажную проклад-

ку. Длительность процедуры - 35-40 минут.

Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно на

соответствующий участок спинного мозга.

Диатермия проводится или по продольной или по попереч-

ной методике. Она может быть применена на область шейных или

поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно про-

водить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно в

виде петли по боковой поверхности конечности.

Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн.

Особенно полезны общие ванны - сероводородные (150 мг/л,

34-37 5о 0, 8-15 мин), радоновые (100-200 Ед Махе, 36-37 5о 0, 10-20

мин), углекислые, солено-хвойные, морские. Тепловые ванны

можно применять с массажем пораженной конечности под водой

(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении

10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве

15-20 процедур на курс.

- 408 -

М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я в бли-

жайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующие

средства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/м

ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (в

нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до-

бавлением по 5 мкг до 100 мкг).

Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих

регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он яв-

ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев-

ращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению

его в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначается

вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек-

ций на курс лечения.

Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекций

по 500-1000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.

Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмене

нуклеиновых кислот.

Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении

повреждений периферической нервной системы, назначается по

0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.

Восстановлению функций поврежденного нерва способствует

прозерин и галантамин - препараты с выраженным антихолинэс-

теразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл

1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при-

меняется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,

15-20 инъекций на курс лечения.

Эффективность комплексной консервативной терапии доста-

точно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений

- 409 -

нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.

10.2. Осложнения ранений периферических нервов.

Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.

Болевой синдром становится объектом самостоятельного

лечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль из

естественного защитного сигнала превращается в главное про-

явление заболевания, являющееся источником постоянных стра-

даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато-

генез разнообразных болевых синдромов остается до сих пор

слабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффектив-

ность множества вариантов лечебного пособия при них, в том

числе и хирургических, далека от желаемой.

Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.

Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд-

ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает-

ся с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие

(А- 7a 0и 7b 0-волокна), проводящие в основном тактильные импуль-

сы, и малые (А- 7g 0, А- 7d 0и С) волокна, проводящие болевые разд-

ражения. Различают несколько видов болевых ощущений, прово-

димых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быст-

рая" боль (длится во время раздражения) проводится по миели-

низированным волокнам, "медленная", продолжающаяся и после

болевого раздражения, - по тонким немиелинизированным. Пер-

вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу-

жат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах

- 410 -

различают "специфические" и "полимодальные" нейроны. В сос-

таве спиноталамического тракта также обнаруживаются гетеро-

генные проводники болевой чувствительности. В стволовых от-

делах мозга формируются два взаимосвязанных магистральных

пути проведения чувствительности: традиционный - латеральный

и более древний - медиальный (спиноретикулоталамический),

представляющий собой сложную систему полисинаптических свя-

зей, замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,

связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интег-

рирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.

Наряду с системой болепроведения существует разветвлен-

ная, имеющая "представительство" на каждом из уровней, сис-

тема антиноцицептивной защиты, филогенетически более моло-

дая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозга

осуществляются волокнами ретикулоспинального тракта. Широко

разбросаны опиатные рецепторы, активизирующиеся эндогенным

гуморальным антиноцицептивным фактором - системой 7a 0- и 7b 0-эн-

дорфинов.

Разнообразные по происхождению болевые синдромы в зна-

чительной степени однообразны в надсегментарных механизмах

(особенно корковых), что в определенной степени сказывается

на выборе универсальных способов терапевтического воздейс-

твия.

Единой классификации болевых синдромов не существует,

что во многом обусловлено тем фактом, что участие в лечении

этого сложного контингента больных принимают специалисты са-

мых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, ней-

ростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан-

- 411 -

ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдрома-

ми в единый поток для концентрации их в специализированных

стационарах хирургии (так как хирургические методы занимают

доминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.

_ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

1. 2Каузалгия 0- тяжелый болевой синдром, формирующийся

преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и се-

далищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у постра-

давших, получивших повреждения в боевой обстановке. Частота

каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов состав-

ляет 2%.

Клинически характерны приступообразные жгучие боли, ир-

радиирующие от территории поврежденного нерва на всю конеч-

ность. Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмеча-

ется локальная болезненность в проекции поврежденного ствола

и гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности; II: боли

распространяются на всю конечность с усилением их от непос-

редственных и дистантных раздражений; III: раздражение любо-

го участка кожи становится источником боли.

Характерным считается уменьшение выраженности болевых

ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) хо-

лодной водой: симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения со-

четаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофи-

ческими нарушениями в дистальных сегментах конечности, что

свидетельствует о заинтересованности в патологическом про-

цессе супрасегментарных отделов автономной нервной системы.

- 412 -

Обоснованно считается, что в формировании болевого синдромы

принимает участие не только заинтересованный сегмент спинно-

го мозга, в задних рогах которого формируется очаг "застой-

ного возбуждения", но и корковые отделы, неблагоприятное

влияние на которые оказывает стойкая память на тягостные со-

бытия, соответствующие моменту повреждения. Если ранение по-

лучено в боевой обстановке, то лишь воспоминание о войне

способно вызвать обострение болевого синдрома.

Первичной причиной каузалгического болевого синдрома

служит, как правило, частичное повреждение нерва, сдавление

его грубыми рубцами, отломками кости.

В связи с существованием двух основных очагов (перифе-

рического и центрального) оперативные вмешательства при кау-

залгии подразделяются на 1)операции на поврежденных нервах и

сосудах; 2) операции на симпатическом стволе.

На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства

на собственно поврежденном нерве могут являться самостоя-

тельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссе-

чением внутриствольной или боковой невромы, швом нерва. При

вовлечении в рубцовый процесс магистральных сосудов конеч-

ности показан артериолиз, десимпатизация артерии.

При II-III стадиях синдрома, при подтверждении диагноза

новокаиновой блокадой узлов пограничного симпатического

ствола, в максимально ранние сроки выполняют преганглионар-

ную симпатэктомию. При этом оперативное вмешательство прес-

ледует одну цель: как можно скорее избавить больного от му-

чительных болей и предупредить развитие деформаций и конт-

рактур пораженной конечности.

- 413 -

Преганглионарная симпатэктомия в большинстве случаев

немедленно и полностью избавляет от боли. Положительный кли-

нический эффект получен в 69-76% наблюдений (К.А.Григорович,

1979).

При каузалгии верхней конечности удаляют II или II и

III грудные узлы; II грудной и нижний полюс звездчатого уз-

ла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II или

II-III-IV поясничных и I крестцового узлов.

Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бон-

дарчуком А.В. Из линейного разреза паравертебрально или по

средней линии на уровне остистых отростков С 4V 0-D 4V 0грудных

позвонков скелетируют поперечные отростки и прилежащие

участки ребер II-III позвонков. Поднадкостнично резецируют

ребра на протяжении 4-5 см между углом и шейкой. Рассекают

внутригрудную фасцию. В жировой клетчатке выделяют межребер-

ный нерв и по соединительной ветви выходят на пограничный

ствол, который подтягивают в рану тупым крючком и иссекают

II и III узлы. На центральный и периферический концы ствола

накладывают клипсы. Из этого же разреза после осторожного

низведения удается удалить звездчатый узел.

Поясничную симпатэктомию целесообразно выполнять из

подбрюшинного доступа (Оглезнев К.Я., 1987), при котором ща-

дят мышцы брюшной стенки. После линейного разреза кожи и

подкожной клетчатки латеральнее края прямой мышцы живота,

рассечения апоневроза, разведения косых мышц живота, осу-

ществляют внебрюшинный подход к наружно-боковой поверхности

позвоночника, кнутри от межпозвонковых отверстий. Погранич-

ный ствол и узлы серовато-розового цвета прижаты к апоневро-

- 414 -

зу. Удаление II и нижележащих узлов осуществляют после пере-

сечения их соединительных ветвей с соседними образованиями

симпатического ствола.

При сформировавшейся каузалгии симпатэктомия дает луч-

шие результаты, чем вмешательство на нерве.

Перспективным антиноцицептивным воздействием является

стереотаксическая деструкция вентролатеральных ядер таламуса

(Кандель Э.И.), дающая эффект при безуспешности вмешательств

на вегетативной нервной системе.

Определенное лечебное воздействие могут иметь сеансы

гипно-суггестивной терапии, направленные на психокоррекцию,

изменение отношения больного к боли.

2. 2Ампутационные и фантомные боли. 0 Ампутационные боли яв-

ляются следствием хронической травматизации конца пересечен-

ного нервного ствола в рубцах области культи конечности. Ре-

же, причинами болевого синдрома служат раздражение нервных

волокон сосудистой стенки, опила кости, разрастание остеофи-

тов и др. Патогенез болевого синдрома также включает компо-

нент вегетативной ирритации из зоны инфильтративно-воспали-

тельных изменений в культе. Лечение ампутационных болевых

синдромов сложный и не всегда успешный процесс. Использова-

ние хирургических методов, провоцируя дополнительное образо-

вание рубцовой ткани нередко усугубляет течение болезни. При

операции необходимо удалять весь измененный очаг: иссекать

послеампутационные концевые невромы, облитерированные сосу-

ды. Многообразные способы оптимизировать заживление пересе-

ченного нерва путем имплантации его конца в костномозговой

- 415 -

канал, алкоголизации, размозжения, пересечения с повторным

наложением шва, сшивания конец-в-конец крупных нервных ство-

лов, как правило, не обеспечивают должного клинического эф-

фекта.

В качестве мер отчаяния используют ризотомию на уровне

отхождения корешков, образующих пересеченный нервный ствол,

пересечению нервных стволов на протяжении, реампутации.

Фантомно-болевой синдром (ФБС), наблюдающийся у 30-80%

больных после ампутаций части или целой конечности, характе-

ризуется ложными ощущениями жгучих, сверлящих болей в от-

сутствующей конечности. У 1-1.5% наблюдаются особенно упор-

ные и сильные боли, инвалидизирующие пациенов. Болевой синд-

ром может быть очень продолжительным, сохраняясь десятки

лет, как правило носит ремиттирующий характер.

Выделяют четыре вида фантомно-болевых ощущений:

2локализованные/сосредоточенные 0 в определенном месте

(тканях пальца, в пятке и т.д.). Характер болей весьма раз-

нообразный - то режущий, то рвущие или колющие, стреляющие.

2кинестетические болезненные ощущения, 0когда больному ка-

жется, что мышцы и сухожилия ампутированной конечности рас-

тягиваются или сжимаются, точно "нога попала в капкан".

2каузалгические боли 0 имеющие сходство с истинными кау-

залгиями, но в отличии от них боли не купируются холодными

мокрыми компрессами.

2смешанного типа 0, наблюдаемые чаще остальных.

ФБС обычно возникает по прошествии нескольких месяцев

после ампутации. Усилению боли как правило способствуют пе-

реутомление, ухудшение общего состояния, нагноение культи.

- 416 -

Патогенез ФБС сложен и до конца не выяснен. Несомненно,

что имеется тесная связь периферических и центральных меха-

низмов в возникновении этой патологии. Поток болевой импуль-

сации с периферии приводит к формированию стойкого доминант-

ного очага в коре, после чего периферический фактор теряет

свое значение: боль становится "центральной".

Как правило, после ампутации конечности все больные ис-

пытывают ложные ощущения наличия отсутствующей части тела,

что принято обозначать термином "фантом". Различают безболе-

вой фантом и фантом, сопровождающийся выраженными болевыми

ощущениями. Продолжительность фантомного синдрома различна -

от нескольких месяцев до десятилетий, чему обычно способс-

твуют боли. Исчезновение фантома происходит либо путем его

постепенного "укорочения", либо "фрагментации", начиная с

проксимальных сегментов конечности.

Лечение ФБС складывается из хирургических и консерва-

тивных методов. При развившихся болях оперировать следует

как можно раньше. Вмешательства собственно на культе как

правило заключаются в иссечении невром не только крупных

нервных стволов, особенно тех, в проекционных зонах которых

отмечаются боли, но и кожных нервов, так как очень часто

именно они являются причиной ФБС. К сожалению, оперативные

вмешательства на периферических сегментах (иссечение невром,

рубцов, реампутации, пересечение корешков), проводниках

спинного мозга (трактотомия, хордотомия) как правило малоэф-

фективны.

Каузалгический характер боли и трофические расстройс-

тва в культе служат показанием к применению новокаиновых

- 417 -

симпатических блокад, при положительном влиянии которых на

течение болевого синдрома, показано проведение симпатэкто-

мии. При этом предпочтение отдается щадящим методикам эндос-

копической и лапароскопической симпатэктомии. Когда возмож-

ности хирургических вмешательств на периферических отделах

нервной системы, симпатических ганглиях, спинальном уровне

исчерпаны применяют стереотаксические вмешательства на раз-

личных уровнях центральной болепроводящей системы, в част-

ности на ядрах зрительного бугра.

Эффективным методом лечения ФБС является лучевая тера-

пия в комбинации с медикаментозной терапией нейролептиками и

транквилизаторами.

В ряде случаев эффективным оказывается проведение конт-

рлатеральной анестезии болевых точек, внутривенные инфузии

0.5% раствора новокаина в возрастающих дозах от 5-10 до

30-35 мл (8-12 вливаний на курс).

Положительный эффект оказывает гипно-суггестивная тера-

пия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражитель-

ность, купировать функциональные нарушения со стороны нерв-

ной системы. Может быть рекомендовано облучение культи

ультрафиолетовыми лучами, применение токов ультравысокой

частоты, грязей, парафина.

Лечение должно включать применение медикаментозной те-

рапии как традиционными седативными препаратами (аминазин,

бром, пипольфен) так и "большими" антиконвульсантами (фин-

лепсин, фалилепсин, тегретол), благоприятно влияющими на

центральные компоненты боли. Подобное лечение дает лучшие

результаты при сочетании с физиотерапией или местными воз-

- 418 -

действиями.

Следует помнить, что оптимальным является предупрежде-

ние фантомно-болевого синдрома, что обеспечивается тщатель-

ным соблюдением хирургической техники при проведении первич-

ной ампутации, профилактикой нагноения культи.

_ 1ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ . 0

2Невралгия тройничного нерва 0относится к разряду наибо-

лее частых болевых синдромов в области лица. Проявляется

приступами мучительных болей в зонах иннервации одной или

нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на 200 летнюю

историю изучения этого заболевания вопросы этиологии, пато-

генеза и лечения этого заболевания нельзя считать решенными.

С учетом данных клинических и экспериментальных наблю-

дений, которые показали, что при тригеминальной невралгии

могут страдать как периферический так и центральный отделы

системы тройничного нерва В.Е.Гречко подразделяет все виды

невралгий на две основные группы: 1)невралгия тройничного

нерва преимущественно центрального генеза; 2)невралгия трой-

ничного нерва с преобладанием периферического компонента.

Этиология и патогенез первого типа невралгий не выясне-

ны. Считается, что под влиянием эндокринных, обменных, сосу-

дистых и иммунологических изменений нарушается реактивность

корково-подкорковых структур, порог возбуждения которых су-

щественно снижается. Любое раздражение триггерных зон ведет

к развитию болевых пароксизмов. Клиническая картина характе-

ризуется кратковременными приступами мучительных болей в зо-

- 419 -

не зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного

нерва продолжительностью от нескольких секунд до минут. Боли

прекращаются моментально и в межприступном периоде не возни-

кают. Приступ как правило сопровождается обильными вегета-

тивными проявлениями: слюно- и слезотечением, гиперемией ли-

ца, тризмами жевательной и мимической мускулатуры. Патогно-

монично наличие триггерных зон в окружности рта и области

десен. Течение заболевания ремиттирующее.

Происхождение второго типа невралгий связано с патоло-

гическими процессами, воздействующими на различные участки

периферического отдела системы тройничного нерва и приводя-

щими к формированию очага раздражения (опухоли и переломы

основания черепа, базальные менингиты, синуиты, заболевания

зубо-челюстной системы). Сочетание их с измененной реактив-

ностью центральных отделов системы тройничного нерва приво-

дит к формированию синдрома невралгии. Клиника характеризу-

ется длительными и тяжелыми болевыми ощущениями в зоне ин-

нервации соответствующей ветви тройничного нерва, периоди-

чески приступообразно усиливающимися, продолжительностью от

нескольких часов до нескольких суток. Течение, как правило,

прогрессирующее.

При симптоматической невралгии методом выбора является

устранение основного повреждающего фактора. В неясных случа-

ях или при явном воспалительном генезе заболевания прибегают

к медикаментозной и физиотерапии.

При оказании неотложной помощи в случаях невралгий пер-

вого типа используют карбамазепин (финлепсин) по 0.2 1-2 ра-

за в день, постепенно увеличивая дозу до 0.4 3-4 раза в

- 420 -

день. Дополнительно назначают антигистаминные: 1.0 1% димед-

рола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется ис-

пользовать оксибутират натрия до 20 мл 20% раствора в сутки.

Возможно применение накожной электростимуляции аппаратами

"Электроника ЧЭНС-2" и др. В стационаре в период плановой

терапии дополнительно применяют облучение лампой соллюкс,

УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, платифиллина, ди-

медрола на пораженную половину лица. Назначают курсовое ле-

чение витаминами группы В, РР, алоэ или ФИБС. Следует отме-

тить, что медикаментозные и физиотерапевтические методы ле-

чения более эффективны при первом типе невралгий, чем хирур-

гические.

При невралгиях второго типа, особенно длительно проте-

кающих, формируется стойкий центральный компонент, что обус-

лавливает нередкое сохранение болевого синдрома после устра-

нения первопричины заболевания. В связи с этим приходится

комбинировать общую терапию с вмешательством, направленным

на удаление очага раздражения.

К сожалению, достаточно часто встречаются весьма устой-

чивые к медикаментозному лечению формы невралгии, что зас-

тавляет прибегать к хирургическим методам воздействия, нап-

равленным на нарушение проводимости нервного ствола. Все ма-

нипуляции разделяются на вне- и внутричерепные. К первым от-

носятся разнообразные блокада ветвей нерва, их алкоголиза-

ция, а также пересечение и иссечение периферических ветвей.

В связи с отрицательным отношением большинства специа-

листов к пересечению ветвей нервов вследствие его низкой эф-

фективности (боли рецидивируют через 6-12 месяцев после опе-

- 421 -

рации при регенерации нерва), большее распространение полу-

чили различные методы химической деструкции ветвей нерва пу-

тем интраневральной инъекции 1-2 мл 80% спирт-новокаиновой

смеси. Алкоголизация наиболее эффективна при невралгии

II-III ветвей. При невралгии II ветви инъекцию проводят че-

рез подглазничное, резцовое, большое небное отверстия. III -

через подбородочное отверстие, либо проводят мандибулярную,

язычную или щечную анестезию. При неэффективности экстракра-

ниальных блокад возникают показания к алкоголизации или

электродеструкции гассерова узла. Инъекция технически слож-

на, связана с риском повреждения смежных структур головного

мозга.

Из интракраниальных оперативных вмешательств в настоя-

щее время не потеряли актуальности ретрогассеральная ризото-

мия по Спиллеру и Фразье (1901) и нейроваскулярная декомп-

рессия (Janetta P., 1980). Сущность первой операции состоит

в осуществлении экстрадурального доступа к меккелевой полос-

ти (дубликатуре твердой мозговой оболочки, в которой распо-

ложен Гассеров узел) из трепанационного дефекта в височной

области. После вскрытия меккелевой капсулы чувствительную

часть корешка тройничного нерва пересекают позади узла. По-

ложительный результат после операции Фразье отмечен в 91.5%,

при уровне летальности в 0.8-1.9%.

Операция нейроваскулярной декомпрессии, получившая

распространение в последнее десятилетие основана на предс-

тавлении о роли нейроваскулярного конфликта корешка тройнич-

ного нерва с передне-нижней мозжечковой артерией в происхож-

дении болевого синдрома. По данным К.Я.Оглезнева в большинс-

- 422 -

тве наблюдений невралгий устойчивых в многолетней консерва-

тивной терапии на операции обнаружено сдавление корешка уси-

ленно пульсирующей петлей гипертрофированного артериального

сосуда, нередко - фенестрация корешка. Рассечение арахнои-

дальных сращений сосуда и корешка, изоляция их прокладкой из

синтетического материала позволила в большинстве наблюдений

достичь положительного лечебного эффекта.

Оперативные вмешательства на супрасегментарных отделах

системы тройничного нерва: трактотомия, стереотаксические

деструкции подкорковых образований, в виду значительного

риска и невысокой эффективности (рецидивы отмечены в 37%),

не получили распространения.

В последние годы тщательно отработана методика чрезкож-

ной высокочастотной селективной или полной томоризотомии,

которая проводится после стереотаксического введения элект-

рода в область овального отверстия и коагуляции волокон от-

дельных ветвей тройничного нерва. Она оказалась практически

безопасной операцией, которая особенно показана пожилым и

ослабленным больным. Из всех "закрытых" манипуляций она от-

личается большей эффективностью: рецидивы болей отмечены у

4% больных. Сегодня она считается методом выбора в хирурги-

ческом лечении невралгии тройничного нерва.

.

- 423 -

ГЛАВА XI

ОСТРЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ

11.1. Гипертензионные и дислокационные синдромы.

При заболеваниях и повреждениях головного мозга нередко

возникают синдромы повышения внутричерепного давления и дис-

локации мозга. Значимость их для нейрохирургической клиники

очевидна в связи с тем, что они являются одной из основных

причин летальных исходов.

Внутричерепное давление - сложное понятие, не исчерпы-

вающееся уровнем ликворного давления. Оно являет собой ин-

тегрированный показатель состояния многокомпонентного внут-

ричерепного содержимого, характеризующегося рядом парциаль-

ных давлений: внутримозгового, ликворного, интерстициально-

го, которые в нормальных условиях соотносятся в пропорции

2:1:0.1 (Сировский Э.Б., 1984). В клинической практике внут-

ричерепное давление обычно условно идентифицируют с ликвор-

ным.

В норме уровень внутричерепного давления в основном оп-

ределяется соотношением секреции, циркуляции и абсорбции

ликвора; внутричерепной циркуляции крови (преимущественно

паттерна венозного оттока на уровне мостиковых вен). При на-

личии в субарахноидальном пространстве 120-140 мл ликвора, в

сутки хориоидальными сплетениями боковых желудочков продуци-

руется от 500 до 800 мл. Резорбция ликвора осуществляется в

системе пахионовых грануляций и арахноидальных ворсин лик-

- 424 -

ворных каналов конвекситальной поверхности головного мозга.

Нормальным принято считать уровень люмбального ликворного

давления в пределах 100-200 мм водного столба при измерении

его на боку.

Чаще всего синдром внутричерепной гипертензии является

следствием : 1) появления дополнительного внутричерепного

объёмного образования (опухоли, гематомы, абсцесса); 2)

прогрессирующего отека головного мозга (регионарный или диф-

фузный), превращающегося из саногенетического фактора в пов-

реждающий; 3) "гиперемии" или "набухания" мозга, вследствие

сочетания гиперперфузии и венозного полнокровия в острейшем

периоде тяжелой черепно-мозговой травмы; 4) гиперсекреции

ликвора; 5) окклюзионной гидроцефалии.

Внутричерепная гипертензия приводит к нарушению регуля-

ции мозгового кровообращения вследствие прогрессивного сни-

жения перфузионного давления (разницы между средним артери-

альным и средним внутричерепным). Уровень перфузионного дав-

ления менее 30 мм рт.ст. является критическим, ниже которого

происходит срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, соп-

ровождающийся абортивным падением объёмного мозгового крово-

тока до 10-20 мл/(100г 7& 0мин.), после чего наступает тотальный

ишемический инфаркт мозга и его смерть.

При неотложных состояниях особое значение имеет пра-

вильная оценка клинической симптоматики, обычно обусловлен-

ной состоянием внутричерепного давления. К симптомам повыше-

ния внутричерепного давления относятся: 1) головная боль,

тошнота, рвота; 2) прогрессирующее угнетение сознания с вис-

церально-вегетативными нарушениями, нарушение функций гла-

- 425 -

зодвигательных нервов (как правило при остром течении гипер-

тензионного синдрома или декомпенсации длительно существющей

гипертензии); 3) застойные изменения на глазном дне, вторич-

ные изменения в костях черепа [остеопороз спинки турецкого

седла, усиленный рисунок пальцевых вдавлений] (как правило

при подостром и хроническром развитии гипертензионного синд-

рома).

Определение уровня внутричерепной гипертензии сопряже-

но с рядом объективных трудностей. Наиболее часто использу-

ется показатель люмбального ликворного давления что по сути

является неточным, особенно в ситуациях, когда на фоне на-

растающего гипертензионного синдрома развивается разобщение

отделов цереброспинальной системы на уровне вырезки намета

мозжечка и дуральной воронки большого затылочного отверстия.

В связи с этим в последние годы интенсивно развиваются мето-

дики регистрации и мониторирования давления в эпидуральном,

субдуральном пространстве, паренхимы мозга, вентрикулярного

ликвора. При нарушениях функции ствола мозга и выраженных

застойных изменениях на глазном дне люмбальная пункция стро-

го противопоказана. В остальных случаях при подозрении на

внутричерепную гипертензию она должна осуществляться с мак-

симальными предосторожностями: следует использовать тонкие

иглы, давление определять только при помощи стеклянного ка-

пилляра, при уровне давления выше 350-400 мм вод.ст. исклю-

чить выведение ликвора (за исключением ситуаций, когда ги-

пертензия вызвана гиперсекрецией или гипоабсорбцией ликвора

при открытой форме водянки). Уровень ликворного давления в

определенной степени коррелирует с клинической симптомати-

- 426 -

кой, что дает возможность использовать последнюю для оценки

риска поясничного прокола (табл. 1). Дополнительную информа-

цию в отношении уровня внутричерепного давления способна

предоставить транскраниальная допплерография, так как отме-

чена тесная корреляция между уровнем линейной скорости кро-

вотока в магистральных церебральных сосудах, периферическим

спротивлением, цереброваскулярной реактивностью и значениями

внутричерепной гипертензии.

В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия при

внутричерепной гипертензии проводятся в сочетании с интен-

сивной терапией по поводу основного заболевания или вызвын-

ных им нарушений витальных функций, предоперационной подго-

товкой. Выделяют 5 групп мероприятий: I. Этиотропное лечение

(устранение первопричины внутричерепной гипертензии: удале-

ние опухоли, гематомы, абсцесса и др.); II. Патогенетическая

терапия: 1) поддержание адекватного уровня вентиляции, сис-

темной и церебральной гемодинамики; 2) стабилизация гомеос-

таза; 3) проведение процедур непосредственно снижающих внут-

ричерепное давление; 4) при неэффективности консервативных

мероприятий - оперативное вмешательство.

Наибольшие сложности представляют мероприятия патогене-

тической терапии.

Комплекс лечебных воздействий, направленных на стабили-

зацию витальных функций носит общий характер и в целом дол-

жен предприниматься профилактически при любых патологических

процессах, сопровождающихся отеком головного мозга. К нему

относятся:

1) нормализация внешнего дыхания (поддержание свободной

- 427 -

проходимости дыхательных путей, достаточной оксигенации ар-

териальной крови, нормо- или легкой гипокапнии, предупрежде-

ние резких метаболических сдвигов);

2) оптимизация уровня системного артериального давления

(показателем чего является адекватная (по признаку сохране-

ния цереброваскулярной реактивности) перфузия мозга); восс-

тановление сердечного ритма;

3) облегчение венозного оттока от полости черепа, путем

придания среднефизиологического положения шейному отделу

позвоночника и голове, приподнятое (15 5о 0) положение верхней

половины тела.

Стабилизация гомеостаза подразумевает коррекцию элект-

ролитного балланса (калий-натриевого равновесия), кислот-

но-основного равновесия; нормализацию вязкости крови.

Коррекция кислотно-щелочного состояния проводится с

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21