: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

целью предупреждения или купирования метаболического ацидо-

за. Используются растворы бикарбоната натрия (5% 150-250

мл), трисамина (до 500 мл 3.66% раствора) под динамическим

контролем рН, избытка оснований (АВЕ) крови.

Положительное влияние на микроциркуляцию за счет анти-

агрегантного эффекта оказывает пентоксифиллин, персантин.

Использование низкомолекулярных декстранов для нормализации

микроциркуляции приводит к гипергидратации мозга.

Мероприятия по снижению внутричерепного давления вклю-

чают как физические (умеренная гипервентиляция, краниоцереб-

ральная гипотермия, гипербарическая оксигенация), так и ме-

дикаментозные воздействия. Среди лекарственных препаратов

выделяют средства непосредственно снижающие внутричерепное

- 428 -

давление (осмотические диуретики, салуретики,кортикостероид-

ные гормоны) и препараты, использующиеся в качестве дополни-

тельных (антигипоксанты, ноотропы, барбитураты, белковые

растворы).

Основное значение в консервативной терапии внутричереп-

ной гипертензии принадлежит диуретикам. Гиперосмотические

диуретики способствуют повышению осмотического градиента

между вне- и внутрисосудистым объёмами жидкости. Они увели-

чивают объём циркулирующей плазмы и её фильтрацию почками.

Салуретики увеличивают диурез за счет угнетения реабсорбции

ионов натрия и хлора в канальцах. Изолированно они не в сос-

тоянии вызвать быстрого снижения внутричерепного давления в

связи с чем, как правило, используются в сочетании с осмоди-

уретиками. Из числа последних наиболее эффективны маннит

(маннитол) и сорбит (сорбитол).

Показаниями к назначению осмодиуретиков являются:

1) остро нарастающая внутричерепная гипертензия, проявляюща-

яся прогрессирующей неврологической симптоматикой; 2) предо-

перационная подготовка на фоне внутричерепной гипертензии.

Относительным противопоказанием к их использованию служат

гиперосмолярность плазмы (выше 300 мосмоль/л) на фоне резко

отрицательного водного балланса.

Диуретики вводятся внутривенно капельно в дозе 1-1.5

г/(кг/веса) в форме 20% раствора (в качестве сольвента воз-

можно использование реополиглюкина) в течении 15 минут. Пов-

торные введения повторяют через 4-6 часов, ориентируясь на

эффект. Салуретики начинают действовать через 5-45 минут

после начала введения, а эффект сохраняется на протяжении от

- 429 -

1 до 12 часов. По окончании действия каждой вводимой дозы

препарата развивается регидратация тканей - "феномен отда-

чи", для профилактики которого перед окончанием инфузии

и через 3-4 часа по её завершении внутривенно вводят 2.0 ла-

зикса.

Монотерапия салуретиками, в качестве которой наиболее

часто используется лазикс (фуросемид), в виду медленного

наступления эффекта и меньшей, по сравнению с салуретиками,

его продолжительности, проводится лишь при нерезко выражен-

ном отеке мозга в плановой ситуации. Препарат вводится внут-

ривенно (реже внутримышечно) в дозе 20-40 мг через 12 часов.

Целесообразно сочетание его с эуфиллином в дозе 5 мл 2.4%

раствора.

Применение кортикостероидов в терапии отека мозга до

сих пор является дискутабельным. Наиболее эффективным в про-

филактике отека при неотложных состояниях является макси-

мально раннее введение дексаметазона в дозе 100 мг на первое

введение, по 8 мг через 3 часа в первые 4 суток и по 8 мг

через 4 часа до 8-х суток. Применение кортикостероидов долж-

но сочетаться с комплексом мероприятий по профилактике уль-

церогенеза, суперинфекции, гипергликемии.

В комплексе терапии внутричерепной гипертензии обяза-

тельно использование ноотропов (ноотропил, пирацетам, энце-

фабол), актопротекторов (милдронат, беметил), антигипоксан-

тов, ингибиторов перекисного окисления липидов (аскорбиновая

кислота, эмоксипин, 7a 0-токоферол). При совершенном мониторин-

ге церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности,

адекватной респираторной терапии показано применение барби-

- 430 -

туратов, обладающих "протекторным" действием на головной

мозг в условиях ишемии.

При безуспешности консервативных мепроприятий, нараста-

ющих неврологических нарушениях, страдании витальных функций

в ряде случаев возможно проведение экстренных оперативных

вмешательств, направленных на снижение внутричерепного дав-

ления. К их числу относятся декомпрессивная трепанация чере-

па по Кушингу и установка вентрикулярного дренажа (при преи-

мущественном окклюзионном происхождении гипертензии). Следу-

ет учитывать, что оба варианта чаще всего относятся к "опе-

рациям отчаяния", предпринимаемым в фазе декомпенсации пато-

логического процесса и эффективность их, вследствие этого,

невысока.

Патологический процесс в полости черепа развивается в

условиях сложной топографии, когда имеются относительно изо-

лированные сегменты, разделенные плотными образованиями

твердой мозговой облочки: серповидным отростком, наметом

мозжечка, дуральной воронкой большого затылочного отверстия.

При формировании объёмных патологических образований, в по-

лости черепа развиваются явления дистензии - появление об-

ластей с градиентом давления. Дистензия в большей степени

проявляется при острых заболеваниях и повреждениях мозга.

Элементом её картины является смешение участков мозга по от-

ношению друг к другу и выростам твердой мозговой оболочки.

Из двух типов смещений (простого и сложного [вклинения с

формированием борозды ущемления]) наиболее важными в прог-

ностическом отношении являются грыжевидные вклининения моз-

гового вещества, среди которых различают 4 вида: 1) височ-

- 431 -

но-тенториальное; 2) мозжечково-тенториальное; 3) вклинение

миндалин мозжечка в дуральную воронку большого затылочного

отверстия; 4) вклинение медиальных отделов лобной и теменной

долей под серповидный отросток (Хоминский Б.С., 1962). Кли-

нически наиболее важными являются первые два вида.

Височно-тенториальное вклинение чаще всего наблюдается

при патологических процессах в височной доле и представляет

собой выпячивание в щель Биша медиальных участков парагиппо-

кампальной извилины и соседних с ней. В зависимости от лока-

лизации участка смещения выделяют переднее (в супраселлярную

область), переднебоковое (вдоль переднего квадранта среднего

мозга), заднебоковое (вдоль заднего квадранта среднего моз-

га) и заднее (сверху и сзади от среднего мозга) вклинения.

При этом отмечаются выраженные изменения как со стороны моз-

гового вещества височной доли, так и среднего мозга в виде

крупноточечных и сливных кровоизлияний, нередкой компрессией

сильвиева водопровода с развитием окклюзионной водянки.

Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку наблю-

дается при субтенториальных патологических процессах. Минда-

лики сдавливают продолговатый мозг, вызывая тяжелые наруше-

ния его функций, часто приводящих к летальному исходу.

Прогрессирующие супратенториальные процессы характери-

зуются "фронтоокципитальной" последовательностью развития

симптомов и соответственно вначале проявляются симптомами

"верхнего", а затем и "нижнего" вклинения.

Клиническую картину дислокационного синдрома целесооб-

разно рассматривать с позиций его стадийного развития. При

этом выделяют следующие стадии (таб. 2). Тенториальное вкли-

- 432 -

нение характеризуется симптомами резкого повышения внутриче-

репного давления, в сочетании с признаками страдания средне-

го мозга, четверохолмия: резкое усиление головных болей,

сопровождающихся рвотой, прогрессирующее нарушение сознания,

диэнцефальные расстройства (тахикардия, тахипноэ, гипертер-

мия, пятнистая гиперемия кожи лица и туловища), альтернирую-

щий синдром Вебера, парез взора вверх, снижение фотореакций,

децеребрационная ригидность, гормеотония.

Смещение миндалин мозжечка в дуральную воронку проявля-

ется резким нарастанием гипертензионного синдрома, прогрес-

сирующим нарушением сознания (до комы) и витальных функций

(тахикардия, апноэ), понто-мезенцефальными нарушениями: миоз,

сменяющийся двусторонним мидриазом, парезы взора, стволовой

нистагм. Основные клинические признаки вклинения в динамике

стадийного течения процесса представлены в табл. 3.

Диагностика дислокационного синдрома сложна. На возмож-

ность развития этого грозного осложнения указывают выражен-

ная деформация околостволовых цистерн (особенно охватываю-

щей) по данным КТ, угловое смещение книзу начального сегмен-

та задней мозговой артерии на боковых ангиограммах, грубые

нарушения слуховых стволовых вызванных потенциалов.

Для лечения развившегося дислокационного синдрома

предпринимают комплекс консервативных и хирургических мероп-

риятий, которые органически включают терапию внутричерепной

гипертензии. Из специфических следует отметить применение

реклинации, заключающейся в экстренном введении в люмбосак-

ральный сак субарахноидального пространства 50-100 мл 0.85%

раствора хлорида натрия. Эта мера способствует временной

- 433 -

стабилизации витальных функций, дает возможность осуществить

оперативное вмешательства на основном патологическом очаге.

При наличии в клинике признаков височно-тенториального вкли-

нения имеются показания к тенториотомии, которую осуществля-

ют на стороне поражения через дополнительное фрезевое от-

верстие в проекционной зоне средней трети намета мозжечка

специальным электрохирургическим инструментом - "тенториото-

мом".

Следует отметить, что ни один из упомянутых методов не

может быть использован самостоятельно. Основным лечебным по-

собием при появлении признаков вклинения мозга должно быть

экстренное оперативное вмешательство, направленное на ради-

кальное устранение причины сдавления мозга, дополненное на-

ружной декомпрессией, реклинацией, дренированием желудочко-

вой системы и др.

11.2. Артериальные аневризмы сосудов головного мозга.

Клиника и диагностика в остром периоде.

Принципы лечения.

Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье

место среди причин смертности населения, из них на долю су-

барахноидальных кровоизлияний, половина из которых обуслов-

лена разрывом аневризм сосудов головного мозга, приходится

10%. По данным В.А.Золотовской, основанным на патологоанато-

мическом материале, среди скоропостижно скончавшихся людей

аневризмы обнаруживаются в 2% случаев. Наиболее полное

- 434 -

представление о частоте разорвавшихся артериальных аневризм

можно получить из данных Pakarinen (1967), согласно которым

один случай разорвавшейся артериальной аневризмы приходится

в среднем на 10000 человек в год. Актуальность решения проб-

лемы диагностики и лечения артериальных аневризм церебраль-

ных сосудов подчеркивается тем фактом, что разрыв аневризм в

подавляющем большинстве случаев происходит в наиболее тру-

доспособном возрасте и в 90% случаев наблюдается в возрасте

от 20 до 40 лет (Э.И.Злотник, 1967), а именно этот возраст-

ной контингент составляет основную массу военнослужащих,

среди которых удельная частота этого вида патологии значи-

тельно возрастает.

Особенности клинических проявлений острой стадии забо-

левания, основным компонентом которого является менингеаль-

ный синдром, в связи с чем больные чаще доставляются в ин-

фекционные стационары, необходимость применения сложных ме-

тодов диагностики (оборудование рентгенологической аппарату-

рой, наличие высококвалифицированного медицинского персона-

ла, могущего обеспечить проведение церебрального ангиографи-

ческого исследования), необходимость оперативного вмешатель-

ства на сосудах головного мозга, относящегося к разряду наи-

более сложных оперативных вмешательств, создают особые труд-

ности в лечении этого контингента больных.

Результат лечения во многом определяется правильной ор-

ганизации лечебно-диагностического процесса, оптимизацией

лечебно-эвакуационных мероприятий, знанием основных клини-

ческих симптомов, достаточно полноценной квалификацией пер-

- 435 -

сонала, особенно на этапе специализированной помощи. Расс-

мотрению этиологии, клиники, диагностики и методам лечения

посвящена настоящая лекция.

Первые сообщения об артериальных аневризмах церебраль-

ных сосудов, обнаруженных на секции относятся ко второй по-

ловине ХVIII века. Они принадлежат Morgagni (1761) и Biomi

(1778), описавшим по одному случаю разрыва внутричерепной

аневризмы. В 1881 году А.И.Васильев диагностировал при жизни

аневризму средней мозговой артерии. Со временем возрастает

количество описываемых в литературе наблюдений. Так, в 1851

году опубликованы данные о 40 случаях аневризм, диагностиро-

ванных при аутопсии (Вrinton), в 1907 году Beadles сообщает

о 555 случаях аневризм, собранных им в литературе, в 1939

году McDonald и Kono подробно подробно анализируют уже 1125

ранее опубликованных наблюдений артериальных аневризм сосу-

дов головного мозга. Пионером хирургии артериальных аневризм

по праву можно считать шотландского хирурга Dott, который в

1933 при случайном обнаружении аневризмы внутренней сонной

артерии произвел укрепление стенки ее мышечным лоскутом.

Лишь в 1944 году вышла в свет первая монография Dandy, пос-

вященная лечению артериальных аневризм, где автор анализиру-

ет опыт лечения более 1000 больных. Дальнейшее изучение со-

судистых поражений головного мозга самым тесным образом свя-

зано с совершенствованием церебральной ангиографии, являю-

щейся и на сегодняшний день единственным достоверным крите-

рием диагностики и эффективности оперативного вмешательства.

На протяжении последних трех десятилетий ангионейрохирургия

- 436 -

претерпевает период бурного расцвета и отрадно отметить, что

именно в этот период разработка новых методов хирургического

лечения с использованием микрохирургической техники и опти-

ческой аппаратуры, внутрисосудистых операций, осуществляется

в нашей стране. Приоритет в этом принадлежит Э. И.Злотнику,

Э.И.Канделю, А. Н.Коновалову, В.А.Хилько, А.Ф.Сербиненко,

Б.А.Самотокину и др. Необходимо подчеркнуть всемирное приз-

нание приоритета ученых Военно-медицинской академии им. С.

М.Кирова в разработке проблемы диагностики и лечения сосу-

дистых заболеваний головного мозга, иллюстрацией чего служит

присуждение Государственной премии СССР за 1985 год профес-

сору В. А.Хилько и профессору Б.А.Самотокину за цикл работ

по ангионейрохирургии.

Э Т И О Л О Г И Я

В литературе отмечаются следующие виды аневризм, отли-

чающиеся по этиологическому фактору:

- м и к о т и ч е с к и е, связанные с попаданием в ва-

зо-вазорум крупных артерий головного мозга инфицированных

эмболов;

- с и ф и л и т и ч е с к и е - в литературе описаны еди-

ничные случаи интракраниальных аневризм люэтической этиоло-

гии (Globus);

- т р а в м а т и ч е с к и е также возникающие крайне ред-

ко, когда в результате травмы возникает не сквозной дефект

стенки сосуда, а лишь внутреннего мышечного слоя, который в

дальнейшем увеличивается под влиянием внутрисосудистого дав-

- 437 -

ления и выпячивающаяся интима является стенкой аневризм;

- а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е - возникающие на

фоне атеросклеротического поражения сосудов и имеющие харак-

терну "веретенообразную" форму;

- в р о ж д е н н ы е - подавляющее большинство артериаль-

ных аневризм по современным представлениям, что доказывается

особенностями их строения и локализации. В основе их образо-

вания лежат дефекты развития сосудистой стенки, в частности,

неполное обратное развитие сосудов эмбрионального сосудисто-

го сплетения, что обусловливает образование врожденных арте-

риальных аневризм в местах деления (стыка) сосудов головного

мозга, где чаще всего встречаются дефекты мышечного слоя ар-

териальной стенки. Эта точка зрения подтверждается сочетани-

ем аневризмы с другими пороками развития (аномалиями вилизи-

ева круга, коарктацией аорты и т.д.).

Частота поражений магистральных артерий мозга неодина-

кова. Большинство авторов полагают, что около 30% аневризм

локализуется в области отхождения задней соединительной ар-

терии от задней стенки внутренней сонной артерии - т.н.

аневризмы супраклиноидного участка внутренней сонной арте-

рии, 25% составляют аневризмы передней соединительной - пе-

редней мозговой артерии, 20% приходится на аневризмы средней

мозговой артерии. Остальные 25% аневризм приходятся на более

редкие локализации - аневризмы сосудов вертебро-базиллярной

системы (15%), аневризмы бифуркации сонной артерии (5%),

аневризмы субклиноидной части внутреннней сонной артерии

(около 3%), аневризмы перикаллезной части передней мозговой

артерии и сосудов конвекситальной поверхности мозга (около

- 438 -

2%).

После внедрения в нейрохирургическую практику обяза-

тельной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов,

стали чаще чем раньше обнаруживаться множественные артери-

альные мешотчатые аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из

них у 15% - по две аневризмы, у 3,5% - по три, а у 1,5% -

четыре аневризмы).

Как и в других отделах артериальной системы, аневризмы

артерий мозга представляют собой ограниченные или диффузные

расширения артерий или выпячивания их стенок. Чаще всего

аневризмы представляют собой небольшой округлый мешочек с

тонкими стенками. В нем различают дно, тело и шейку аневриз-

мы, отходящую от артерии. Реже аневризма имеет вид крупного

(20-30 мм в диаметре) сферического образования или представ-

ляет собой диффузное расширение артерий на значительном про-

тяжении.

Строение стенки аневризмы достаточно хорошо изучено.

Наиболее характерной особенностью, отличающей ее от нормаль-

ной стенки артерии, является отсутствие мышечного слоя, а

также внутренней эластической мембраны. Таким образом, стен-

ка аневризмы представляет собой соединительнотканную пленку,

в большей или меньшей степени истонченную, особенно в облас-

ти дна, где происходит обычно ее разрыв. В области шейки

сохраняется, как правило, редуцированное трехслойное строе-

ние стенки, и, в связи с этим, разрывы практически никогда

не возникают в области шейки и она является наиболее прочной

частью аневризмы. В полости аневризмы, особенно крупного

размера, нередко обнаруживаются сгустки крови - тромбы раз-

- 439 -

личной давности. В нередких случаях имеет место тромбирова-

ние полсти аневризмы, особенно в период после спонтанного ее

разрыва ее и, в половине случаев, в дальнейшем происходит

рассасывание сгустка крови - наступает реканализация полости

аневризмы.

К Л И Н И К А

Большинство авторов делят аневризмы по клиническим про-

явлениям на две группы: апоплексические и паралитические.

При этом, разорвавшиеся аневризмы диагностируют значительно

чаще неразорвавшихся. По данным ВОЗ 90,4% аневризм манифес-

тируют себя субарахноидальными кровоизлияниями, в то время

как неразорвавшиеся аневризмы выявляются лишь в 9,6% случаев

и обнаруживаются либо случайно при ангиографии, либо мани-

фестируют себя недостаточностью функции черепных нервов.

По клиническому течению артериальные мешотчатые анев-

ризмы подразделяют на три основные группы:

1. разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающие-

ся субарахноидальным кровоизлиянием;

2. неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся

поражением головного мозга и черепных нервов;

3. случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или

при ангиографии.

В клиническом течении р а з о р в а в ш и х с я артери-

альных аневризм целесообразно рассматривать три периода,

описанных Э. И.Злотником (1962,1967): догеморрагический, ге-

- 440 -

моррагический и постгеморрагический.

I п е р и о д (догеморрагический) обычно протекает бес-

симптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым

проявлением заболевания. У незначительной части больных мо-

гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги-

пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов,

и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет

заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то-

го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре-

ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го-

ловного мозга.

II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента

разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель -

до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту-

пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го-

ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го-

лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость.

Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние

сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при-

падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех

случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин-

геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп-

томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются

в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных

нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения

речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу-

чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях

обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-

- 441 -

шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и

отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.

Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных

сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара-

лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности

эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли-

ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше-

ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем

лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро-

воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней

соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой

артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен-

ко.

В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес-

кому течению выделяют три основные группы больных. В первой

из них, после геморрагического периода, сохраняются различ-

ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига-

тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности,

головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос-

ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха-

рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь-

ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе

длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв-

лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако

постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес-

ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может

повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.

Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы

- 442 -

проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го-

ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид-

ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер-

нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина-

ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз-

ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и

первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу-

шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной

области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп-

раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое-

динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и

сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи,

когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как

орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.

Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет

себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3%

секционных случаев).

Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече-

нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при-

менения хирургических методов лечения.

Д И А Г Н О С Т И К А

Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически

проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы -

это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз-

лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-

- 443 -

зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов-

ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания,

повышение температуры тела и развитие менингеального синдро-

ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без

особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как

показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди-

агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.

Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару-

живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че-

рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде-

тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является

ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-

тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре-

менно развивается паралич глазодвигательного нерва.

Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть

разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев-

ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает

не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи-

тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того,

возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг-

ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-

нической болезни.

Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-

кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений

мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г

и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее

большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе-

ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию

- 444 -

необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве-

рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре-

ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг-

ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи-

тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра-

гии. Исключением из правила, является два момента - крайне

тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения

витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).

Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо-

вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР -

в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу-

дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.

Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото-

рый после предварительных экспериментальных исследований на

животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк-

лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы,

иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для

развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953),

предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с

последующей катетеризации через бедренную артерию магист-

ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма-

гистральных сосудов головного мозга.

На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской

аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи-

ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек-

тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.

В настоящее время наиболее оптимальным признан следую-

щий порядок проведения ангиографического исследования. Если

- 445 -

имеются неврологические симптомы латерализационного значе-

ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна

соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз-

вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним-

ков), затем, последовательно проводится исследование осталь-

ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не

превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле-

нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое-

динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад-

них соединительных артерий), возникает необходимость прове-

дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда

противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе-

ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден-

тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла-

зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1

передних мозговых артерий, передней или задней соединитель-

ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).

При некоторых аневризмах средней мозговой или передней

соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги-

ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для

ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления

шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан-

гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот-

ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).

Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях

является феномен задержки контрастного вещества в полости

аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль-

ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-

- 446 -

чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш-

ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви-

деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.

Косвенным признаком является локальный спазм магистральной

артерии вблизи локализации аневризмы.

Ангиография является не только наилучшим и, безусловно,

незаменимым методом диагностики артериальных аневризм, но и

наиболее убедительно и точно выявляет основные и особенно

опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри-

мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие

диагностические методики. В частности, небольшое количество

(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует-

ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния,

что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы-

явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев-

ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные

изменения в костях черепа.

Электроэнцефалография в остром периоде субарахноидаль-

ного кровоизлияния выявляет угнетение -ритма и появление

вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн, типичных для

стволового поражения. При внутримозговых гематомах и очагах

ишемического поражения обнаруживаются локальные изменения

ЭЭГ. Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при

наличии внутримозгового кровоизлияния.

Тщательное исследование большого статистического мате-

риала, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль-

таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает 43%,

после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных,

- 447 -

которые выжили после первого субарахноидального кровоизлия-

ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ-

го-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поис-

тине печальным, цифрам летальности, следует добавить, что

30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами

полностью или частично.

Л Е Ч Е Н И Е.

Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших-

ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по-

мочь больному перенести субарахноидальное кровоизлияние и

его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз-

лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив-

ное лечение может в определенной степени решить первую зада-

чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения,

заключается в применении хирургических методов.

К о н с е р в а т и в н о е лечение непосредственно

после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом

постельном режиме в течение, приблизительно 2 недель - т.е.

того срока, когда опасность повторного кровоизлияния наибо-

лее высока и последствия его максимально негативны за счет

артериального спазма и несанированного ликвора вследствие

первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп-

ного давления, контроля степени санации ликвора и ускорения

этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини-

мальным выведением ликвора, помня об опасности резких пере-

падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего

- 448 -

повторному разрыву аневризмы. С целью создания условий для

возможного тромбирования аневризмы применяют препараты, ак-

тивизирующие свертывающую активность крови и подавляющие

фибринолитическую активность (дицинон, викасол, эпсилонами-

нокапроновую кислоту и др.).

Назначение сосудорасширяющих средств требует осторож-

ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью

купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно-

идальном кровоизлиянии весьма проблематично, а негативный

эффект влияния на системное артериальное давление реально. В

этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид-

ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен-

ная функциональная десимпатизация). Положительным эффектом

обладает использование препаратов восстановительной терапии,

снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии (ноотро-

пил, пирацетам, аминалон, глютаминовая кислота и др.). По

показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета-

тивная блокада, барбитураты, седативные средства, терапия,

направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре-

ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо-

ливающие средства.

При тяжелом состоянии с нарушением сознания проводится

полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин-

тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания. Как

правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива-

ющая полноценную санацию дыхательных путей.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение артериальных анев-

ризм, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние есть все ос-

- 449 -

нования считать одной из наиболее сложных и до конца еще

окончательно не решенных проблем современной нейрохирургии.

Решению ее за последние 25-30 лет посвящены многочисленные

исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967),

В.А.Хилько (1967 , 1974, 1981, 1985), Б.А.Самотокина с со-

авт. (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979)

и др.

Следует подчеркнуть, что любую операцию при разрыве

аневризмы принципиально следует рассматривать как профилак-

тическую, т.е. имеющую своей целью предотвратить повторное

субарахноидальное кровотечение. Исключением являются опера-

ции при острых внутричерепных гематомах, возникающих после

разрыва аневризмы. Для ургентных операций при гематомах нет

противопоказаний, поскольку это единственный способ спасти

жизнь больного.

Одним из наиболее острых и до сего времени не решенных

вопросов, являются сроки операций при артериальных аневриз-

мах. Очевидно, что операция в "острейшем периоде", т.е. в

первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния,

наилучшим образом решает задачу предупреждения повтороного,

чаще всего летального, разрыва аневризмы. Наиболее опасным

периодом являются первые 6 недель после первичного кровоиз-

лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те-

чение первого месяца. Операция в условиях острой реакции

мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального

спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность.

Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная

смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции

- 450 -

увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим,

нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни

(Ю.Н.Зубков [1986], Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]),

предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установле-

нию диагноза при ангиографии. Другие, их большенство, пред-

почитают воздерживаться от операции в первые дни после кро-

воизлияния, особенно если больной находится без сознания или

отмечаются расстройства витальных функций.

В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего

оперативного вмешательства принято считать не срок после су-

баахноидального кровоизлияния, а состояние больного прежде

всего. При отсутствии нарушений витальных функций и санации

ликвора, что является показателем прекращения кровотечения

из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому

статусу, операция может быть осуществлена в течение первой

недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние

сроки, при сохранении признаков нарушения жизненно важных

функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни-

тельным травматическим воздействием, целесообразно воздер-

жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера-

пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу-

дистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка

зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур-

гов.

Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан-

ты хирургического лечения можно разделить на две большие

группы. Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е операции,

основной задачей которых является выключение аневризмы из

- 451 -

кровотока путем клипирования шейки аневризмы.

Вторая группа - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо-

вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу-

ляций внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти-

ческого преобразователя.

Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут-

ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так-

же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии

дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми-

нать лишь в историческом аспекте.

И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются с

применением микрохирургической техники, позволяющей макси-

мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да-

же мельчайшие сосуды, минимально манипулировать на самой

аневризме, выключив ее из кровообращения и сохранив просвет

магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп-

ные операции требуют не только совершенной хирургической

техники, но и современного оснащения (микрохирургический

инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во-

локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль

принадлежит анестезиологическому обеспечению этих операций

(возможность проведения управляемой артериальной гипотонии,

интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани и

т.д.). В случаях, когда клипирование аневризмы невозможно

из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя-

ют окутывание тела аневризмы мышцей, гемостатической губкой

или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью

предотвращения повторного разрыва аневризмы. В классическом

- 452 -

варианте операции осуществляется выделение шейки аневризмы

из спаек, отделение ее тела от шейки и магистрального сосу-

да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр-

ной диатермии осуществляют формирование шейки аневризмы с

последующим наложением клипса. С помощью диатермокоагуляции

производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при-

водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри

полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт-

раоперационного кровотечения, манипуляции на аневриризме

проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до

уровня 60/0 мм рт.ст. Допустимо временное клипирование при-

водящего и отводящего участков магистрального сосуда на пе-

риод до 4-5 минут, а также применение специального шаровид-

ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве

стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.

Выключение артерии, питающей аневризму, осуществляется

в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки

технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова-

нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет-

роградного поступления крови в аневризму - клипируют дис-

тальный сегмент. Двустороннее выключение сосуда относят к

разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию

шрубых неврологических изменений, за исключением тех редких

случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе-

редней соединительной артерии, задней соединительной арте-

рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте-

рии, при условии полноценной функции виллизиева круга, что

создает условия для восстановления коллатерального кровооб-

- 453 -

ращения.

Нельзя не упомянуть и о методе стереотаксического кли-

пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко-

новаловым. совместно с Э.И.Канделем и П.П.Переседовым

(1975). Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты,

но широкого распространения еще не получил из-за опасности

повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда-

ющихся смертельным кровотечением.

Методика искусственного тромбирования артериальных

аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного за-

медления кровотока (В.А.Хилько, 1970), приемлема при узкой

шейке аневризмы, создающей условия для замедления кровотока

в полости аневризмы, стаза крови в области дна аневризмы.

При использовании этой методики, за 7-10 дней до операции

начинается введение различных коагулянтов под контролем коа-

гулограммы. В день операции, за 2 час а до нее внутривенно

вволят 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200

мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или

500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и 2 мл 1%

раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на

шее и на нее накладывается фасциальная манжетка, суживающая

просвет сосуда в 2-2,5 раза. Ангиографический контроль осу-

ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3 часов. Обычно

отмечается уменьшение размеров аневризмы с области дна ее.

Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас-

циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива-

ется.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-

- 454 -

мощью электролиза основано на тромбировании просвета анев-

ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного

на положительный, путем введения тонкого электрод а в по-

лость аневризмы (В.А.Хилько, 1970). Техника операции заклю-

чается в проведении идентичной вышеописанной предоперацион-

ной подготовки. Затем, также обнажается сонная артерия на

шее и сужается фасциальной манжеткой. После создания трефи-

национного отверстия, с использованием аппарата Файермана в

модификации Н.П.Булгакова, в просвет аневризмы вводится

электрод, на который подается положительный потенциал, и в

течение 1,5-3,5 часов, осуществляется электролиз, под влия-

нием которого происходит тромбирование просвета аневризмы,

подтверждаемое ангиографическим исследованием, выполняемым

через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.

Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита,

вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во

многом идентичен предыдущей методике, с той лишь разницей,

что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы

подводится постоянный магнит диаметром 6 и длиной 75 мм,

имеющий в центре канал, через который в аневризму вводится

игла, через которую в просвет аневризмы вводятся частички

карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм, взвешенные в 25% сыворо-

точном челевеческом альбумине. Контакт магнита с аневризмой

должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток, в ре-

зультате чего наступает полное тромбирование просвета анев-

ризмы (Р.П.Кикут , 1979).

Следует отметить, что последние четыре метода находятся

пока в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще

- 455 -

широкого применения на практике.

Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам оп-

ределяется их локализацией. Наиболее сложны доступы к аев-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21