: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

Причинами летальных исходов явились - невозможность останов-

ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз-

говом" этапе операции у 41,7% погибших.

При анализе операционных протоколов отмечено, что во

всех этих случаях хирургами был избран план операции, не со-

ответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осто-

рожного и целенаправленного поиска источника кровотечения с

использованием минимального объема вмешательства и прекраще-

нием операции сразу же по достижению удовлетворительного ге-

мостаза у всех пострадавших предпринята первичная хирурги-

ческая обработка раны с развитием смертельных осложнений уже

на этапе доступа. Попытки выполнения классической хирурги-

ческой обработки мозговой раны на этапах квалифицированной

помощи при отсутствии необходимого технического оснащения и

устойчивых навыков только усугубляли сложившуюся ситуацию.

Вместе с тем, в подавляющем большинстве из анализируемых

наблюдений источником кровотечения являлись сосуды поверх-

ностных отделов раны.

Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране

являются одной из наиболее важных задач совершенствования

нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помо-

- 228 -

щи

В ряде случаев остановка наружного кровотечения может

быть достигнута местным применением различных гемостатичес-

ких материалов: гемостатической губки или марли, салфеток

смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами-

нокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов е

гелевином, апликацией салфеток с копрофером.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том,

что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного

кровотечения удается осуществить не прибегая к оперативному

вмешательству на этапе квалифицированной помощи.

Вместе с тем, даже в тех случаях когда операция являет-

ся единственным средством остановки кровотечения, она не мо-

жет рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как

хирургическая обработка раны, а должна включать только те

этапы, которые необходимы для достижения цели операции - ос-

тановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга.

Подобные операции, не заменяя хирургической обработки,

позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных ослож-

нений и являются средством, обеспечивающим возможность пере-

носа радикальной хирургической обработки раны на этап специ-

ализированной помощи, только в условиях которого последняя

может быть выполнена по "идеальной" схеме с достижением мак-

симального функционального результата.

- 229 -

5.5. Общие принципы патогенетической терапии у постра-

давших с боевыми поражениями черепа и головного

мозга.

Использование традиционных клинических принципов лече-

ния сочетанных повреждений, основывающихся на максимально

быстрой и полной коррекции (приведению к норме) сменяющих

друг друга на различных этапах травматической болезни доми-

нирующих патологических синдромов, применительно к боевой

нейротравме весьма спорно. В условиях многофакторности бое-

вых поражений резко возрастает альтернативность лечебных ме-

роприятий . Попытка устранения одного патологического синд-

рома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведе-

ние в качестве противошоковых мероприятий инфузионной тера-

пии в условиях первичной сердечно - легочной недостаточности

несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе мало-

го круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемокон-

центрацией усугубляет дисциркуляторные расстройства и прежде

всего в наиболее уязвимых местах - головном мозге , легких ,

сердце и т.д.

По этим соображениям главной задачей лечебной программы

у этой категории пострадавших следует считать не стремление

к "нормализации" основных показателей жизненно - важных

функций, а проведение мер направленных на создание оптималь-

ных условий функционирования саногенетических механизмов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из

звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того , что

- 230 -

все эти процессы происходят у пострадавших исходно находя-

щихся в состоянии эколого - профессионального перенапряже-

ния, что само по себе вызывает напряжение адаптивных меха-

низмов гомеостаза .

Шок , кровопотеря , явления эндотоксикоза и расстройс-

тва сознания являются ведущими синдромами в клинике острого

периода взрывных поражений. Вполне понятно , что именно на

их устранение направлены первоочередные лечебные мероприя-

тия. Однако , традиционно сложившийся механизм их коррекции

предполагает интенсивные лечебные мероприятия направленные,

прежде всего, на восстановление ряда физических констант ор-

ганизма ( артериальное давление , частота пульса, централь-

ное венозное давление ). К сожалению, чаще всего в повсед-

невной лечебной практике это достигается массивным введением

в сосудистое русло сред грубо меняющих условия существования

клеточных структур крови (гипо - и гиперосмолярные растворы,

крупномолекулярные соединения и т.д.).

Анализ изменений морфофункциональных показателей кле-

точного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что

чем тяжелее поражение , возникающее у пострадавшего , тем

более точной , целенаправленной и щадящей должна быть интен-

сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной

терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогене-

тической цепи и надежного мониторинга иммунологических и би-

охимических показателей гомеостаза. В этом плане перефрази-

руя известное выражение Н.Н.Бурденко (1943) можно с уверен-

ностью сказать , что при всех вариантах , не нужно забывать

, что интенсивная терапия "наспех" , "вслепую", при пальце-

- 231 -

вом обследовании, как и "лихорадочное трепанирование" прино-

сит только вред .

Вполне понятно , что возможности полноценного контроля

всех необходимых показателей резко отличаются от потребнос-

тей в них , особенно на этапах , где проведение интенсивной

терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему

мнению, при проведении интенсивной терапии должен соблюдать-

ся принцип в соответствии с которым лечебные мероприятия

должны быть в максимально возможной степени направлены на

экстренное устранение причин обусловливающих доминирующий

клинический синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего

дыхания, местная остановка кровотечения, борьба с болью яв-

ляются безусловно во всех этих случаях первоочередными зада-

чами.

Важной особенностью противошоковых мероприятий у пост-

радавших с черепно - мозговыми повреждениями является стрем-

ление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к

месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне

повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов цент-

ральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокра-

щение потока раздражителей от обширных зон повреждений явля-

ется важнейшим условием восстановления координирующей дея-

тельности центральной нервной системы. Большинству постра-

давших у которых тяжелые черепно - мозговые поражения соче-

таются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются

шоком представляется возможным в процессе оказания им неот-

ложной помощи достичь стабилизации показателей артериального

давления уже только выполнением футлярных и проводниковых

- 232 -

новокаиновых блокад.

Попытки активной медикаментозной коррекции "основопола-

гающих" клинических показателей ( артериального давления,

пульса, числа дыханий, часового диуреза ) посредством столь

широко использующихся в практике лечения мирной политравмы ,

вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, при ле-

чении боевых поражений могут быть оправданы только в качест-

ве крайней меры. Основой же лечебной программы при этом виде

боевой патологии должно явиться проведение мероприятий нап-

равленных на создание наиболее благоприятных условий для де-

ятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри-

мер, по данным K.E.Richard (1991) одним только приданием

функционально выгодного положения пострадавшему с черепно -

мозговой травмой в сочетании с нормализацией внешнего дыха-

ния может быть достигнуто снижение внутричерепного давления

адекватное введению 1 г маннита на 1 кг веса пострадавшего.

С этой точки зрения у пострадавших с черепно - мозговы-

ми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости

предпочтительно осуществлять энтеральным путем. Этим дости-

гается включение собственных регулирующих механизмов орга-

низма пострадавшего , обеспечивающих наиболее целесообразный

гидродинамический балланс (Анохин П.К.,1980).

Введние жидкости, белков, электролитов и т.д. в орга-

низм пострадавшего через "естественный биологический барьер

" сводит до минимума эффект "качелей", выраженность которого

прямо пропорциональна "интенсивности лечения".

При отсутствии возможностей эффективного контроля адек-

ватности не только объема , но и качества инфузионной тера-

- 233 -

пии, видимо, оправдано использовать внутривенный путь введе-

ния прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред макси-

мально близких по своим физикохимическим параметрам к сыво-

ротке.

К аналогичному заключению пришли и американские врачи ,

работавшие во Вьетнаме (Hayes G.J.,1967; Rish B.L.,1977).

Развивающиеся при тяжелых поражениях функциональные и

морфологические изменения иммунокомпетентных клеток , нару-

шения центральных механизмов иммунологической реактивности

ставят под сомнение возможности эффективной медикаментозной

иммунокоррекции.

В этих условиях наиболее реальным путем предотвращения

иммунологического паралича является максимально возможное

уменьшение антигенной нагрузки. Последнее может быть достиг-

нуто проведением полноценной хирургической обработки, эффек-

тивным и продолжительным промывным дренированием, создание

условий к возможно раннему восстановлению целостности гема-

тоэнцефалического барьера.

Уменьшение антигенной нагрузки из очагов разрушения

обеспечивает возможность в целях стимуляции иммунного ответа

переключать акценты иммунологичкеской защиты на те звенья,

которые в настоящее время находятся под максимальной нагруз-

кой.

Представленные соображения отражают общие воззрения на

стратегию интенсивной терапии у этой категории раненых.

Оценка эффективности проводимого лечения и динамический

контроль направленности течения травматической болезни не

только по физическим параметрам состояния отдельных систем

- 234 -

организма, а стремление к наблюдению за состоянием наиболее

интимных структур, каковыми являются клеточные элементы,

представляет собой важный принцип современной системы лече-

ния раненых.

5.6. Хирургическое лечение боевых пореждений

черепа и головного мозга.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-

ных конфликтов убедительно показал, что при ранениях черепа

и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-

говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало

знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга (

Поленов А.Л.,1940; Ахутин М.Н., 1942;1943;1944; Бурденко

Н.Н.,1947).

Опыт ведущих нейрохирургов убедительно показал , что

значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга

нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и

длительность госпитализации ". Отношение к ранним операциям

нашло отражение в широко известных словах Н.Н.Бурденко

(1943):"... при всех вариантах , не нужно забывать , что

операции наспех, вслепую , при пальцевом обследовании и ли-

- 235 -

хорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее

оперировать позже, чем оперировать плохо ".

Вопрос о сроках первичной хирургической обработки ран

черепа и головного мозга нельзя решать шаблонно. Известно,

что инфекционные осложнения в черепно-мозговой ране могут

развиваться в различные сроки. При "молниеносных" формах ме-

нингиты и энцефалиты возникают уже в первые часы после ране-

ния, вместе с тем известно большое число случаев благоприят-

ного течения проникающих огнестрельных ранений вообще не

подвергавшихся хирургической обработки. Тем не менее расс-

мотренные нами закономерности фаз течения раневого процесса

в веществе мозга еще раз свидетельствуют, что именно на 3-5

сутки после ранения по мере стихания отека в зоне раны и

восстановления ликвородинами вероятность развития инфекцион-

ных осложнений наиболее высока. По этой причине к этому сро-

ку необходимо выполнить хирургическую обработку черепно-моз-

говой раны. Хирургическая обработка ран черепа и головного

мозга, предпринимаемая в первые трое суток после ранения

считается ранней. Хирургическая обработка предпринимаемая на

4-6 сутки после ранения является отсроченной, она выполняет-

ся при невозможности осуществить хирургическую обработку в

специализированном госпитале в более ранние сроки.

Техника хирургической обработки ран черепа и головного

мозга. Важнейшим элементом хирургической обработки череп-

но-мозговых ран является тщательная подготовка операционного

поля. Любую хирургическую обработку раны на голове вне зави-

симости от ее глубины и размеров раны следует начинать с

бритья волос и тщательного туалета кожи головы. Эти меропри-

- 236 -

ятия представляют собой один из наиболее длительных и трудо-

емких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем, тща-

тельность их выполнения является является одним из непримен-

ных условий благоприятного заживления раны. Средняя продол-

жительность этого этапа предоперационной подготовки при на-

личии необходимых инструментов и подготовленного персонала

занимает 25 - 30 минут.

Хирургическая обработка ран мягких тканей.

При кажущейся простоте этой операции результаты лечения

раненных в мягкие ткани головы во всех военных конфликтах

второй половины 20 столетия характеризуются значительным

числом осложнений. В период Великой Отечественной войны

только 50% раненных в мягкие ткани закончили лечение в сроки

до 2 месяцев.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим

наиболее распространенные ошибки хирургической обработки

ран. Единодушное осуждение методики "вырезания пятаков" кожи

на голове, в послевоенных публикациях, к сожалению не приве-

ло к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих

военных конфликтах.

Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с об-

нажением на значительной площади костей свода черепа и моз-

говых оболочек явилось своеобразной "визитной карточкой"

многих военных конфликтов последних лет. Второй, не менее

- 237 -

значимой причиной, побудившей нейрохирургов уделить самое

пристальное внимание этой проблеме, явился особый характер

повреждений головы, вызванных взрывами, как правило сопро-

вождавшихся обширными разрушениями кожных покровов, устране-

ние которых не могло быть достигнуто простым ушиванием краев

раны .

Следует отметить, что если после операций , выполненных

по поводу проникающих и непроникающих взрывных поражений че-

репа и головного мозга на этапе специализированной помощи,

дефекты кожных покровов имели место в 3,1%, то после опера-

тивных вмешательств, предпринятых на этапе квалифицированной

помощи, они отмечены у трети пострадавших. Наиболее частыми

ошибками при выполнении хирургической обработки ран мягких

тканей на этапе квалифицированной помощи являются:

- неоправданно широкое иссечение краев кожной раны;

- недостаточный гемостаз; - плохое сопоставление краев

кожной раны; - неадекватное дренирование. Среди всех

пострадавших с боевыми черепно-мозговыми

повреждениями не устраненные дефекты кожи после первичной

хирургической обработки по материалам Афганского конфликта

наблюдались в 6,8% случаев.

Дефекты кожных покровов головы по причинам их образова-

ния могут быть разделены на первичные, сформировавшиеся от

воздействия поражающих факторов оружия, и вторичные, явивши-

еся результатом погрешностей артифициального воздействия.

Образование наиболее значительных дефектов кожи харак-

терно для контактных взрывных поражений как на открытой

местности (УВП-2), так и при поражении людей кумулятивными

- 238 -

ранящими снарядами в технике (УВП-4).

Характерно, что у всех пострадавших с взрывными ранени-

ями черепа и головного мозга первичные дефекты мягких тканей

обусловлены механо-термическим воздействием, причем ведушая

роль в повреждении кожных покровов принадлежит механическим

повреждениям, в то время как термическое воздействие предс-

тавлено точечными участками ожога II - III В ст. в местах

вкрапления в кожу капель расплавленного метала и горящих

частиц взрывчатого вещества.

Механо-термическое повреждение краев кожных дефектов

существенно усложняет задачу укрытия обнаженных участков

кости или мозговой раны местными тканями в процессе первич-

ной хирургической обработки .

Обязательным условием полноценного проведения хирурги-

ческой обработки черепно-мозговой раны является наличие не-

обходимого оснащения. К числу наиболее важных для таких опе-

раций инструментов относятся аппарат для хирургической диа-

термии, электрический аспиратор, костные кусачки Егоро-

ва-Фрейдина, конусное сверло-фреза Гребенюка.

При хирургической обработке ран мягких тканей головы не

следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и

без того существенный дефицит мягких тканей, а эффективность

данного приема в профилактике инфекционных осложнений не вы-

сока. Раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза

не подлежат ушиванию, поскольку края таких ран удерживаются

сближенными неповрежденным апоневрозом. Такую рану достаточ-

но тщательно промыть 3% раствором перекиси водорода, ложкой

Фолькмана очистить от инородных тел и закрыть стерильной по-

- 239 -

вязкой. Таким же образом обрабатываются множественные мелкие

(точечные) раны мягких тканей головы.

Особое внимание следует уделять детальному осмотру дна

и стенок раны, удаляя с них попавшие а рану волосы, мелкие

инородные тела. Полноценное отмывание всех инородных тел

должно сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосудов и

достижением надежного гемостаза в ране. Раны размерами более

4 см. подлежат промывному дренированию, которое выполняется

одной сквозной полихлорвиниловой трубкой (рис. ...). Важным

элементом операции является точное сопоставление краев раны

без натяжения их. Эффективным способом достижения такого

состояния краев раны является использование "двухэтажных"

кожно-апоневротических швов по Донатти. При взрывных ранени-

ях, сопровождающихся ожогами и опаления кожи вокруг ран, для

разобщения над- и подапоневротического пространства рану ши-

вают узловыми швами только за апоневроз без наложения швов

на кожу. Тем самым ушитый апоневроз отграничивает кости че-

репа от наиболее инфицированных поверхностных слоев раны.

(рис. ...). Пораженные участки кожного покрова в послеопера-

ционном периоде ведутся под влажно-высыхающими повязками и

ежедневно подвергаются ультафиолетовому облучению.

Следует отметить, что до 10-12% ран мягких тканей, на-

несенных современными образцами оружия нуждаются в проведе-

нии достаточно сложных оперативных вмешательств, направлен-

ных на предупреждение развития инфекционных осложнений в ра-

не, устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обна-

женных участков свода черепа. Выполнение этих операций осу-

ществляется в специализированном военно-полевом нейрохирур-

- 240 -

гическом госпитале.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых

ранений. Хирургическая тактика при обработке современных

непроникающих черепно-мозговых ранения характеризуется рядом

специфических черт, обусловленных несоответствием между

внешними видимыми проявлениями ранения и характером внутри-

черепных изменений. В качестве доступа при хирургической об-

работке непроникающих ранения используются внераневые разре-

зы по классическим линиям доступов к различным отделам чере-

па. Множественный характер ранения предопределяет необходи-

мость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возмож-

ность осмотра участка кости в проекции множественных кожных

ран.

При краевых поврежденияж кости по типу узурации (непол-

ный перелом) в зоне повреждения кости накладывается фрезевое

отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространс-

тва. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный де-

фект расширяется и гематома удаляется. В случае повреждения

наружней и внутренней кортикальной пластики выполняется кра-

ниотомия с ревизией субдурального пространства. У 2/3 ране-

ных с непроникающими черепно-мозговыми ранениями имеют место

очаги размозжения головного мозга с параконтузионнвми гема-

томами в проекции огнестрельного перелома. После аспирации

очагов размозжения головного мозга разрез твердой мозговой

оболочки ушивается атравматической нитью 4/0. Промывное дре-

нирование эпидурального пространства на 3-4 дня после опера-

ции. (рис....).

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых

- 241 -

ранений представляет наибольшие сложности для нейрохирурга.

В полном объеме эти оперативные пособия могут выполняться

только на этапе специализированной помощи. В реализации пла-

на оперативного пособия одним из ключевых моментов является

выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой

Отечественной войны метод "форсированного расширения ранево-

го канала" в настоящее время оставлен. Современные способы

хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений

характеризуются широким внедрением приемов и способов плано-

вой нейрохирургии - использование линейных доступов, приене-

нием микрохирургической техники, широким использованием пер-

вичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургичес-

кой обработки. Учитывая множественный характер современных

боевых повреждений черепа и мозга, необходимость ревизии

сразу нескольких участков кости и мозга из одного операцион-

ного доступа, оптимальными разрезами для достижения этих це-

лей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях

лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Ку-

шингу при ранениях височной и теменной областей; парамедиан-

ный доступ при ранениях задней черепной ямки и затылочной

области. Линию разреза следует обязательно располагать вне

ран, проводить ее только через неповрежденные участки кожи.

Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором

новокаина с включением 1 г. антибиотика широкого спектра

действия на 250 мл. раствора. Кожно-апоневротические лоскуты

отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяже-

нии, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех

ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать по-

- 242 -

пытки обязательного удаления всех мелких металлических ино-

родных тел мягких тканей головы, которые при взрывных ране-

ниях могут достигать 8 - 12 в пределах пораженной области

головы. Важно установить какие из них вызвали повреждение

кости и только на этих осколках сконцентрировать свое внима-

ние. На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с

повреждением твердой мозговой оболочки являются вторичнопро-

никающими. Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал

за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фраг-

ментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Та-

кие костные фрагменты с полным основанием могут рассматри-

ваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип

повреждения головного мозга и его оболочек в наибольшей сте-

пени характерен для тангенциальных пулевых и осколочных ра-

нений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия

определяют способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных

переломах, характерных для слепых проникающих осколочных ра-

нений, трепанация черепа может быть выполнена костно-пласти-

ческим способом. Пулевые ранения ввиду гораздо более высокой

кинетической энергии ранящего снаряда, вызывают грубые об-

ширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов

при которых может быть применена только резекционная трепа-

нация черепа. Размер трепанационного дефекта при этом опре-

деляется зоной разрушения кости. Следует избегать распрост-

ранения трепанационных дефектов на проекционные зоны сину-

сов. Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки является

обязательным этапом радикальной первичной хирургической об-

работки. Линию разреза твердой мозговой оболочки целесооб-

- 243 -

разно располагать так, чтобы по завершению обработки мозго-

вой раны разрез ТМО можно было легко ушить. В наибольшей

степени этим требованиям соответствует "Н-образный" разрез

твердой мозговой оболочки. Перед началом мозгового этапа

операции операционное поле отграничивается стерильным бель-

ем, осуществляется смена операционных инструментом и перча-

ток всех членов хирургической бригады. После удаления круп-

ных костных фрагментов , сгустков крови из начальных отделов

раневого канала и подоболочечных пространств мозг вокруг ра-

невого канала защищается полосками ваты смоченными 0,9%

раствором хлорида натрия, оставляя открытым только зону ра-

невого канала. Хирургическая обработка раневого канала наи-

более сложный и ответственный этап операции. Главной задачей

ее проведения является полное удаление всех костных фрагмен-

тов, сгустков крови, мозгового детрита. Удаление металличес-

кого ранящего снаряда является желательным элементом опера-

ции, но при расположении последних в желудочках головного

мозга ил глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или

области подкорковых узлов) от поиска и удаления металличес-

ких осколков следует воздержаться. Установлено, что костные

фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования мозго-

вых абсцессов, чем металлические инородные тела.

Эффективный поиск и удаление костных фрагментов возмож-

ны только с учетом закономерностей расположения костных

фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономер-

ность расположения костных отломков в ране мозга вне зависи-

мости от протяженности раневого канала. Костные отломки,

внедрившиеся в мозг из зоны огнестрельного перелома кости

- 244 -

располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагмен-

тов, представленная крупными осколками кости размерами

0,5-1,5 см. располагается в просвете раневого канала и его

стенках не проникая глубже 1,5 - 2 см. Они вместе со сгуст-

ками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены

струей жидкости или извлечены из стенок раневого канала пин-

цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных

фрагментов размерами 0,2-0,1 см. в виде "костного облака"

внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на

глубину 4-4,5 см. Глубже распространения костных фрагментов

не происходит даже при сквозном характере ранения. Полное

удаление второй группы костных отломков является обязатель-

ным. Для достижения этих целей в ходе хирургической обработ-

ки мозговой раны оправдано применение методики тугого запол-

нения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Для приготовления смеси готовят компоненты 1 и 2. Ком-

понент 1 : 1 г. фибриногена человеческого растворяют

в 20 - 25 мл. 0,9% раствора хлористого натрия. Компонент 2 :

400 условных единиц тромбина (содержимое

двух ампул)растворяют в 6 мл. 0,9% раствора хлористого нат-

рия. В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив

шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке введен-

ной в раневой канал вводят одновременным нажатием на поршни

обоих шприцев. ( Рис. ....). За счет смешения компонентов

смеси в просвете раневого канала происходит формирование

сгустка фибрина, образующего плотный слепок раневого канала.

После первого заполнения раневого канала смесью и извлечения

сгустка из раны вместе с включенными в него мозговым детри-

- 245 -

том и инородными телами осуществляется повторное заполнение

раневого канала. Такая "наливка" раневого канала способству-

ет хорошему гемостазу, делает возможным визуальный осмотр

мозговой раны. Слепок фибрина при этом выполняет роль элас-

тичного мягкого ранорасширителя и своеобразного проводника

по которому поэтапно можно ревизовать весь раневой канал.

Техника хирургической обработки раны мозга следующая.

Наконечником отсоса на глубину 5-7 мм. аспирируется содержи-

мое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспи-

рацию прекращают при появлении в стенках мозгового вещества

желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. За-

вершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют сле-

дующий фрагмент сгустка на глубину 7-10 мм, подвергая хирур-

гической обработке следующий фрагмент раны. Металлические

инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть

эффективно удалены введением в них штифт- магнитов. водя в

начальные отделы раневого канала инструмент только слегка

придерживают, давая ему возможность проникать вглубь раны

под собственным весом. По мере достижения магнитом металли-

ческого осколка ощущается легкий едва уловимый щелчок (фено-

мен прилипания) по которому судят о том, что осколок найден

и может быть удален из раны.

После проведения хирургической обработки мозговой раны

раневой канал дренируется двухпросветной трубкой для осу-

ществления непрерывного длительного промывания раны. (Рис.

...). При выполнении радикальной бережной хирургической об-

работки выполняется ушивание раны твердой мозговой оболочки

атравматической нитью 4/0. Ушивание раны мягких тканей швами

- 246 -

за апоневроз.

Эффективность и продолжительность промывного дренирова-

ния оценивается по результатам цитологического исследования

промывной жидкости.

.

- 247 -

ГЛАВА VI

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

6.1. Поздние неинфекционные осложнения.

6.1.1. Травматические кисты головного мозга.

Последствия ЧМТ, имеющие в своей основе различное морфо-

логическое и функциональное выражение, чрезвычайно многооб-

разны. Они развиваются преимущественно в промежуточном и от-

даленном периодах травматической болезни мозга. Среди пос-

ледствий черепно-мозговой травмы особое место занимают пост-

травматические кисты, которые по локализации разделяются на

субарахноидальные и внутримозговые. Первые чаще наблюдаются

у детей, вторые - у взрослых.

Патогенез посттравматических кист головного мозга много-

образен. В их развитии большое значение имеют слипчивые про-

цессы в мягких оболочках мозга, обусловливающие отграничение

субпиальных кровоизлияний от окружающих подоболочечных

пространств и последующую транссудацию тканевой жидкости и

ликвора в их полость. За счет последней происходит постепен-

ное формирование кистозных полостей в толще поверхностных

отделов мозга. В ряде случаев образование кист связано с ре-

активными изменениями в паутинной оболочке, и весь процесс

описывают под названием "кистозный посттравматический цереб-

ральный арахноидит". Иногда такие кисты формируются в пери-

вентрикулярных отделах головного мозга вследствие организа-

ции сливных субэпендимарных кровоизлияний.

- 248 -

Наиболее частой причиной образования травматических кист

головного мозга принято считать процесс рассасывания внутри-

мозговых гематом в области геморрагических ушибов мозга либо

в зоне некротического распада мозгового вещества. В процессе

формирования внутримозговых кист содержимое гематомы или

очага размозжения постепенно рассасывается и замещается

транссудатом, поступающим в кисту вследствие повышенной ос-

молярности внутрикистозной жидкости. Мозговая ткань вокруг

кистозной полости обычно уплотнена, в отдельных участках

имеет структуру глиозного рубца.

Внутренняя стенка кисты блестящая, иногда с гемосидерино-

вой пигментацией. В жидкости кисты обычно повышено содержа-

ние белка, умеренное количество клеточных элементов, преиму-

щественно лимфоцитов, зернистых шаров с включением гемосиде-

рина, макрофагов. При обширных очагах размозжения мозга не-

редко образуются порэнцефалические кисты, сообщающиеся с же-

лудочками мозга и подоболочечными пространствами. Иногда по-

рэнцефалия формируется вторично за счет первоначально изоли-

рованных внутримозговых постравматических кист, которые

вследствие нарастающей атрофии и рубцово-сморщивающих про-

цессов мозга объединяются с желудочковой системой и подобо-

лочечными пространствами.

Существенную роль в возникновении кист, сообщающихся с

желудочковой системой, играет повышенное внутричерепное дав-

ление, что связано с гиперпродукцией ликвора либо с наруше-

нием всасывания его.

В отдельных случаях образование посттравматических внут-

римозговых кист может быть обусловлено травматической ло-

- 249 -

кальной ишемией мозга за счет тромбоза церебральных сосудов

в области контузионных очагов.

Особую форму составляют посттравматические субарахнои-

дальные кисты. Чаще всего такие кисты располагаются в силь-

виевой щели, реже конвекситально в других областях и в зад-

ней черепной ямки. При этом они могут быть значительного

объема.

В большинстве случаев киста имеет воронкообразную форму,

вершина ее обращена в сторону мозга. Стенки образованы атро-

фированной коркой, белым веществом мозга и его оболочками.

Содержимое кисты чаще по составу близко к ликвору, реже (при

разобщении полости кисты с ликворным пространством) слегка

ксантохромное.

К л и н и к а.

Посттравматическая киста характеризуется, как правило,

длительным, реммитирующем течением. Клинические проявления

не имеют каких-либо специфических особенностей. Обычно лока-

лизация кисты обусловливает ту или иную очаговую симптомати-

ку и придает характерную фокальную окраску эпилептическим

припадкам, которые являются нередким симптомом данной пато-

логии.

В динамике клинической картины решающее значение имеет

тот факт, сообщается-ли киста с желудочковой системой или

подоболочечными пространствами, либо внешнего оттока жидкос-

ти из кисты не имеется. В последнем случае на первый план

могут выступать явления трансмиттирующей или неуклонно на-

- 250 -

растающей внутричерепной гипертензии со всеми вытекающими

отсюда последствиями: головные боли, застойные явления на

глазном дне, эпилептические припадки, двигательные наруше-

ния, в далеко зашедшей стадии заболевания - вторичные дисло-

кационные симптомы.

В большинстве случаев, несмотря на большие размеры внут-

римозговой посттравматической кисты, заболевание имеет доб-

рокачественное течение без признаков внутричерепной гипер-

тензии. Это объясняется включением в патологический процесс

компенсаторных механизмов, среди которых немалую роль играет

нарастающая атрофия мозга. При этом в отдельных случаях,

особенно у детей, атрофические процессы настолько выражены,

что полушарие мозга на стороне кисты почти полностью замеща-

ется ею, при этом симптомы выпадения могут быть минимально

выражены. Для субарахноидальных посттравматических кист у

детей характерны также выпячивание и истончение предлежащей

кости при отсутствии изменений и болезненности мягких тка-

ней; непостоянный односторонний экзофтальм, отставание в

психическом развитии ребенка.

Д и а г н о с т и к а.

Диагностика посттравматических кист основывается на дан-

ных анамнеза черепно-мозговой травмы, клинической картины и

данных дополнительных методов исследования, ведущими среди

которых являются компьютерная томография, краниография,

пневмоэнцелография (при сообщении полости кисты с желудочком

мозга).

- 251 -

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с

травматическим абсцессом мозга, кистозной опухолью головного

мозга, паразитарными кистами (однокамерный эхинококк).

До введения метода компьютерной томографии фактически бы-

ло мало опорных данных для диагностики посттравматических

кистозных образований в мозге. Кистозные изменения на крани-

ограммах, ангиографические, ангиокистографические и даже

пневмоэнцефалографические данные не всегда помогали устано-

вить размеры, форму, расположение, множественность и соотно-

шение кисты с окружающими тканями. С применением КТ и водо-

растворимых контрастных веществ стало возможным ответить на

большинство из этих вопросов. Однако, в ряде случаев, только

комплекс методов, включая кистографию с амипаком (омнипа-

ком), реже воздухом, и пневмоэнцефалографию, позволяет уточ-

нить, сообщается киста или нет с желудочковой системой.

С учетом патоморфологических данных и результатов обсле-

дования методом КТ больных с осложнениями черепно-мозговой

травмы Корниенко В.Н. и соавт. (1987 г.) выделили различные

формы посттравматических кист головного мозга:

1) единичные, множественные; 2) сообщающиеся, не сообщаю-

щиеся с желудочками мозга; 3) после травмы с размозжением

мозга, с повреждением костей черепа или без такового; 4)

субарахноидальные.

Естественно, могут наблюдаться различные комбинации пере-

численных групп.

Л е ч е н и е

- 252 -

Лечение посттравматических кист является дифференцирован-

ным. Множественные, небольших размеров кисты, не вызывающие

существенных изменений в неврологическом статусе, лечат кон-

сервативно (противосудорожные, рассасывающие средства).

Основными показаниями к операции являются неэффекивность

медикаментозной терапии при частых эпилептических припадках,

внутричерепная гипертензия, отставание ребенка в психическом

развитии.

Хирургическая тактика определяется локализацией кисты.

При субарахноидальных кистах преимущественно осуществляют:

1) опорожнение кисты с частичным иссечением ее стенок и

восстановлением проходимости субарахноидального пространс-

тва;

2) шунтирующие операции: кисто-перитонеальное шунтирова-

ние и др. При внутримозговых кистах проводят их опорожнение

с удалением оболочечно-мозгового рубца, пластику дефекта

стенки желудочка мозга при сообщении кисты с полостью желу-

дочка.

6.1.2. Посттравматическая гидроцефалия.

Посттравматическая гидроцефалия - активный прогрессиру-

ющий процесс избыточного накопления жидкости в ликворных

пространствах и веществе головного мозга вследствие череп-

но-мозговой травмы, обусловленный морфологически нарушениями

циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости и характе-

ризующийся увеличением желудочковой системы, перивентрику-

- 253 -

лярным отеком и сдавлением субарахноидальных щелей, с клини-

ческими проявлениями в виде симптомокомплекса с доминирова-

нием интеллектуально-мнестических и атаксических расс-

тройств.

При оценке частоты возникновения посттравматической

гидроцефалии, по последним данным литературы, отмечается

чрезвычайный разброс от 1% до 90% что очевидно вызвано сме-

шением различных видов патологии, объединяемых лишь по одно-

му формальному признаку - увеличению размеров желудочков

мозга. При анализе наблюдений в институте нейрохирургии им.

Н.Н.Бурденко сделан вывод, что гидроцефалия при ЧМТ совер-

шенно различна по своему патогенезу, клинике , тактике лече-

ния в остром, промежуточном и отдаленном периодах.

Сроки развития посттравматической гидроцефалии широко

варьируют - от одного месяца до года и более.

После тяжелой черепно-мозговой травме с очаговыми пора-

жениями мозга развиваются различные формы: нормотензивная,

гипертензивная и оклюзионная гидроцефалия.

ПАТОГЕНЕЗ

В остром периоде черепно-мозговой травмы доминирует

дислокационная гидроцефалия, которую определяют как расшире-

ние желудочков при черепно-мозговой травмы вследствие сдав-

ления межжелудочкового отверстия либо водопровода мозга. Ча-

ще дислокационная гидроцефалия является односторонней, воз-

никая при выраженном смещении срединных структур мозга,

- 254 -

обуславливаемом внутричерепными гематомами, субдуральными

гигромами, очагами размозжения и другими объемными травмати-

ческими субстратами на фоне отека и набухания мозга. При

сдавлении водопровода мозга на уровне мозжечкового намета

дислокационная гиидроцефалия является двусторонней. Также

выраженная симметричная двусторонняя гидроцефалия наблюдает-

ся при компрессии ликворных путей на уровне задней черепной

ямки. Таким образом, дислокационная гидроцефалия в остром

периоде является, обычно, признаком грубой декомпенсации

травматического процесса и требует устранения причины сдав-

ления мозга или блокады ликворных путей.

В промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой

травмы дислокационная гидроцефалия обычно развивается посте-

пенно, сопровождая хронические субдуральные гигромы, пост-

травматические абсцессы и другие объемные поражения, обус-

лавливаемые черепно-мозговой травмой. На этих стадиях окклю-

зионная гидроцефалия обусловлена обычно рубцово-спаечным

процессом, преимущественно на уровне задней черепной ямки,

требующим либо прямого оперативного вмешатеьства для восста-

новления ликворооттока, либо шунтирования.

В дополнение к перечисленнным, имеется еще целый ряд

патогенетических факторов, ведущих к облитерации путей лик-

вороотока: субарахноидальные кровоизлияния, рубцово-спаечные

и атрофические процессы , в том числе после обширных кранио-

томий и резекционных трепанаций, менингоэнцефалиты и вентри-

кулиты, структурные посттравматические изменения в ткани

мозга и эпендиме желудочков.

При посттравматической гидроцефалии доминирует нормо-

- 255 -

тензивный тип. Однако, принципиально важно различать два

различных по механизму и патогенезу процесса избыточного на-

копления жидкости в головном мозге и ликворных пространс-

твах: 1) активный - вследствие нарушений ликвородинамики и

резорбции цереброспинальной жидкости и 2) пассивный -

вследствие уменьшения объема мозга, обусловленного первичным

поражением его паренхимы и дальнейшей диффузной атрофии бе-

лого и серого вещества. Первый механизм, активный, характе-

ризует истиную псттравматическую гидроцефалию , а второй от-

носится к атрофической гидроцефалии.

Атрофическая гидроцефалия является отдельной нозологи-

ческой единицей и определяется как "запущенный" травмой пас-

сивный процесс замещения уменьшающегося в объеме вещества

мозга цереброспинальной жидкостью. Она характеризуется од-

новременным и обычно симметричным увеличением размеров желу-

дочков мозга, конвекситальных субарахноидальных пространств,

а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного

отека.Также при этой форме гидроцефалии нередко уменьшается

плотность серого и белого вещества мозга (за счет ишемии,

глиоза, демиелинизации, уменьшения числа функционирующих ка-

пилляров, запустевания периваскуляных пространств, образова-

ния лакун и др.).

КЛИНИКА

Клинические проявления посттравматичекой гидроцефалии

разнообразны.Чаще всего они возникают на фоне неврологичес-

ких и психических нарушений, обусловленных первичной травмой

- 256 -

мозга. Вследствие этого часть признаков может быть отнесена

к исходу перенесенной черепно-мозговой травмы или преморбид-

ной патологии, а не собственно посттравматической гидроцефа-

лии.

Учитывая разнообразие клиники цесообразно выделять

три варианта:

1. Развитие посттравматической гидроцефалиии проис-

ходит на фоне разрешившейся или негрубой остаточной симпто-

матики тяжелой черепно-мозговой травмы с доминированием в

клинике какого-либо определенного симптомокомплекса.

2. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне

медленно разрешающейся или негрубой остаточной симтоматики

тяжелой черепно-мозговой травмы с присоединением к ней ин-

теллектуально-мнестических и атактических синдромов.

3. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне

вегетативного состояния, что препятствует выходу из него.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21