: Литература - Неврология (учебник)

: Литература - Неврология (учебник)

психоза несчастные случаи. За больными сразу при поступлении

в отделение устанавливается почасовое динамическое наблюде-

ние за гемодинамикой и уровнем сознания с целью диагностики

нарастающих сдавлений головного мозга. Наблюдение проводится

до момента полной уверенности врача в поставленном диагнозе.

В операционной в постоянной готовности к работе должны

находиться наборы инструментов для выполнения диагностичес-

ких исследований и оперативных вмешательств различной степе-

ни сложности.

О поступлении сложных больных докладывается по команде.

12.2 Организация военно-врачебной экспертизы

военнослужащим с нейрохирургической патологией.

Военно-врачебная экспертиза больным с нейрохирурги-

ческой патологией проводится в соответствии с приказом МО РФ

26О - 87 года о введении в действие Положения о медицинском

освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР (в мирное и во-

енное время) военно-врачебной комиссией лечебного учреждения

или гарнизона в пределах ее компетенции.

Освидетельствование военнослужащих проводится у боль-

ных с определившимся исходом. Диагноз заболевания должен

быть подтвержден принятыми для данного заболевания методами

диагностики ( клиническими, функциональными, рентгенологи-

ческими, контрастными и др.),а факт травмы - справкой коман-

дира части ( Приложение 18 к ст. 45, 6О Положения, введенно-

- 539 -

го приказом Министра обороны СССР 1987 года N 26О), в кото-

рой излагаются обстоятельства травмы и причинно-следственная

связь с исполнением обязанностей военной службы.

Компетенция гарнизонной военно-врачебной комиссии оп-

ределяется начальником Окружной Военно-врачебной комиссии и

определяет круг заболеваний при которых может проводиться

освидетельствование в данной комиссии. На практике в гарни-

зонной Военно-врачебной комисии освидетельствуются те боль-

ные, которые проходили лечение в данном лечебном учреждении

(ОмедБ, гарнизонный или Окружной госпиталь). Так, при разре-

шенном объеме лечения в ОмеБ ( легкая черепно-мозговая трав-

ма: повреждения мягких тканей, сотрясение головного мозга),

освидетельствование будет проводиться по поводу астеническо-

го состояния после сотрясения головного мозга ( cтатья 12 )

или неокрепших рубцов ( статья 33 ) с предоставлением крат-

косрочного освобождения от исполнения обязанностей военной

службы. В тех случаях, когда лечение проводится по поводу

сложной и тяжелой нейрохирургической патологии в специализи-

рованном отделении гарнизонного или, чаще, окружного госпи-

таля, освидетельствование проводится комиссией соответствую-

щего гарнизона. Компетенция стационара совпадает с компетен-

цией военно-врачебной комиссии.

Освидетельствование может проводиться и амбулаторно,

но только в том случае, когда заключение о характере заболе-

вания специалистом соответствующего лечебного учреждения мо-

жет быть вынесено без проведения стационарного обследования

и выполнения специальных методов исследования.

При предоставлении краткосрочного освобождения от слу-

- 540 -

жебных обязанностей или или отпуска по болезни составляется

эпикриз представления на ВВК. В тех же случаях, когда на ос-

новании статей Пр.МО изменяется категория годности вплоть до

увольнения из ВС составляется свидетельство о болезни.

Правильность принятого решения контролируется Окружной

военно-врачебной комиссией. Свидетельство о болезни вступает

в силу после отдания приказа командира части о его реализа-

ции. На основании принятого военноврачебной комиссией реше-

ния определяются все последующие социальные льготы военнос-

лужащего.

12.3 Организация консультативной работы в окружном

военном госпитале и лечебных учреждениях

военного округа.

Консультативная работа специалистов нейрохирургических

отделений гарнизонного и окружного госпиталей организуется

начальником отделения на основании приказа по госпиталю, ко-

торый ежегодно определяет место и время проведения консуль-

таций врачами специалистами отделений, а в сложных случаях

начальником отделения.

Консультации осуществляются: при плановом поликлини-

ческом приеме больных, который проводится еженедельно в спе-

циально отведенных для этого помещениях (гарнизонная полик-

линика, приемное отделение госпиталя, помещения специализи-

рованного отделения); по вызову лечащих врачей других отде-

лений госпиталя в плановом порядке или круглосуточно дежур-

- 541 -

ным врачом-нейрохирургом госпиталя при поступлении больных с

сочетанной патологией или сложных для диагностики; во время

выезда в другие лечебные учреждения Округа с целью проверки

работы специалистов и отбора тематических больных.

Во время консультации проводится дифференциальная ди-

агностика заболеваний, определяется объем необходимых допол-

нительных исследований и место их проведения, уточняется не-

обходимость амбулаторного или стационарного лечения, прове-

дения военно-врачебной экспертизы.

Врач консультант несет ответственность за проведение

диагностических и лечебных мероприятий проводимых как в ам-

булаторном, так и в стационарном порядке.

12.4. Научно-исследовательская работа в окружном

военном госпитале

Научно-исследовательская работа проводимая специалис-

тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи-

таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани-

рование научных исследований проводится Главным нейрохирур-

гом на учебный период. Тематика исследований определяется

исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой

Округа.

Круг изучаемых проблем может касаться медицинского

обеспечения войск, специфических вопросов изучения условий

обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

Исследования проводятся как на основе практического ма-

- 542 -

териала работы нейрохирургической службы, так и эксперимен-

тальных исследований, проводимых в лабораториях Окружного

госпиталя.

Полученные результаты обсуждаются на научно-методических

советах проводимых начальником медицинской службы Округа,

докладываются на научно-практических конференциях врачей,

которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться

основой для публикаций в сборниках научно-практических работ

или центральных журналах.

Результаты проведенных научных исследований при их дос-

таточной актуальности и новизне могут использоваться для

диссертационных работ.

.

- 543 -

ГЛАВА XIII

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организация оказания нейрохирургической помощи в вой-

нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на-

чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли

в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,

мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв-

ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч-

шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин-

фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи-

не за несколько лет до русско-японской войны среди воен-

но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников"

первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го-

ловного мозга и "консерваторов".

Первым полным руководством по лечению боевых поврежде-

ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи-

тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911

на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время

русско-японской войны 1904-1905 годов.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об

эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о

месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.

Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал

о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после

операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-

- 544 -

лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге

ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс-

казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и

мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался

французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо-

го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге

не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где

есть возможность полноценного обследования раненого и дли-

тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине

все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с

поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был

выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи-

рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив-

шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри-

ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной

системы. Начало практической реализации ее было осуществлено

только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур-

гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил

возможности оказания специализированной нейрохирургической

помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали

широко использоваться антибиотики, расширились возможности

по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в

военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику

хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально

приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе

и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

- 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной

системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало

своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической

обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая

этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже-

ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней-

рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-

ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа

и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-

говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало

знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга

нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и

длительность госпитализации ".

При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима-

лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-

ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.

Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при

этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль-

ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-

па и переводило его в режим деятельности специализированного

стационара.

- 546 -

В условиях современных военных конфликтов , характери-

зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых

в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек-

тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-

межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной

помощи.

_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на

_этапах эвакуации.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа

и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к

наложению асептической повязки на рану. При возникновении

рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени-

ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого

полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают

на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения

и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране-

ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную

аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы-

шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи-

большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи-

вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару-

шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч-

ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются

меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо-

димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка

кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на

рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

- 547 -

ром перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не следует задержи-

вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок

пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются

на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых

в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных

мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу

относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,

остановка которого не могла быть достигнута путем исправле-

ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе

должно осуществляться только по принципу оказания помощи по

неотложным показаниям и должно включать только остановку на-

ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть

сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис-

польованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го-

ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова-

ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной

помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении

этой задачи является разработка и внедрение в практику лече-

ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными

свойствами , использованием которых удается достичь возмож-

ности создания "биологического замка" на входном отверстии

раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по-

вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого

раневого канала .

Расширение возможностей современного нейрохирургическо-

го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-

- 548 -

рургию микрохирургической техники повысило требования к ка-

честву хирургического лечения. Все большую значимость

приобретают проблемы достижения максимального функционально-

го результата .

В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри-

нимаемых с этой целью, последние должны включать только те

этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При

достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть

остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на

этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис-

черпывающая хирургическая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви-

лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов-

ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим

наиболее распространенные ошибки хирургической обработки

ран.

Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде-

ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на

голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого

вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие

обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на

значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек

явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта

в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода

осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных

ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для

хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

- 549 -

циализированной помощи.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны

мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре-

деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка-

ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны

мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа

лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных

на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти

в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель-

ствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро-

ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций

должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного

анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост-

радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер-

вов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на

этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для

окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани

головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без

неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко-

жи головы.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи

раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от

1 до 1,5%.

_Оказание специализированной помощи с проведением полно-

го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую-

щей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро-

- 550 -

хирургического отделения специализированного военно-полевого

нейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ пу-

тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа-

лизированной медицинской помощи.

В состав специализированной нейрохирургической группы

входят: начальник группы - нейрохирург, старший ординатор -

нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог, старший орди-

натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи-

рург, старший ординатор - невропатолог, две старших меди-

цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп-

пы 12 человек.

Штатное оснащение группы включает следующее оборудова-

ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа-

гуляции хирургический - ЭН-57, аппарат глазной диатермии,

бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневую

лампу, операционный стол.

В составе специализированного военно-полевого нейрохи-

рургического госпиталя развертываются следующие функциональ-

ные подразделения: приемно-сортировочное, диагностическое,

нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60

коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко-

ек, аптека, подразделения обеспечения. Для размещения ране-

ных в госпитале имеется 16 палаток УСБ-56, 11 палаток УСТ-56

и 17 лагерных палаток. По-возможности госпиталь развертыва-

ется в сохранившихся зданиях. Личный состав ВПХГ при переп-

рофилизации госпиталя распределяется по вышеперечисленным

подразделениям. В работе специализированного госпиталя выде-

ляются два периода - загрузки ( в течение 2-3 суток)и плано-

- 551 -

вой работы ( на протяжение 50-60 суток).

Приемно-сортировочное отделение СВПНхГ развертывается в

составе сортировочного поста (СП) 2. 0На сортировочном посту

выделяются раненые, опасные для окружающих (инфекционные

больные или с раненые с подозрением на инфекционные заболе-

вания, раненые, зараженные радиоактивными веществами выше

допустимых доз). Последняя группа направляется в ОСО, а

больные с инфекционными заболеваниями - в изолятор. Отделе-

ние специальной обработки (ОСО), имеет две приемно-сортиро-

вочные палатки, в одной из которых отводится место для ране-

ных, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (неп-

рофильных для данного госпиталя). В составе ОСО в палатке

УСБ-56 целесообразно развернуть перевязочную на два стола,

где работает один из хирургов диагностической перевязочной,

возглавляющий одну из сортировочных бригад. Сортировка про-

изводится со снятием повязок и транспортных шин.

Задачи приемно-сортировочного отделения: прием времен-

ное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощи

по неотложным показаниям; проведение внутрипунктовой и эва-

котранспортной сортировки; заполнение медицинской документа-

ции; обогрев и питание раненых.

Штат отделения: начальник отделения -1; фельдшер - 1;

медицинские сестры - 2; санинструктор-дозиметрист - 1; сани-

тары - 2; водитель - 1; дезинфектор - 1; парикмахер - 1.

Оснащение приемно-сортировочного отделения: три палатки

УСБ-56, две палатки УСТ-56, станки Павловского (для размеще-

ния шести раненых на каждом), подставки под носилки, обмен-

ный фонд носилок; комплекты В-2,В-3,В-5,Б-2,БК,Г-13, кисло-

- 552 -

родные ингаляторы.

В период загрузки в приемно-сортировочном отделении

проводится внутрипунктовая медицинская сортировка силами

сортировочных бригад в состав которых входит хирург, мед-

сестра, сестра-регистратор, двое санитаров-носильщиков.В на-

чальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалисты

госпиталя, обеспечивающие в течение короткого времени кон-

сультативно-диагностическую помощь по выделению потоков ра-

ненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложных

диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, ин-

тенсивной терапии. При сортировке на одного раненого затра-

чивается около пяти-семи минут, таки образом в течение 1 ча-

са одной бригадой обеспечивается сортировка 10-12 раненых.

Раненые с огнестрельными ранеными головы, шеи и позво-

ночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощи

направляются в операционные или палатку интенсивной терапии,

причем в первую очередь раненые с неостановленным наружным

кровотечением, в состоянии асфиксии или шока, с нарушением

дыхания,с клиникой сдавления головного мозга.

В диагностическую перевязочную направляются раненые

для уточнения диагноза со снятием повязки или хирургической

обработки поверхностных ранений.

В диагностическую палатку - пострадавшие с закрытыми

повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спин-

ного мозга, нуждающиеся в обследовании и наблюдении для

уточнения диагноза.

В эвакуационную палатку - непрофильные для данного гос-

питаля раненые, при условии, если они не нуждаются в экс-

- 553 -

тренной помощи.

В приемно- сортировочном отделении ведется следующая

документация: книга учета раненых и больных, первичная меди-

цинская карточка, эвакуационный конверт, в истории болезни

заполняется паспортная часть и формулируется первичный диаг-

ноз.

Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработ-

ку (гигиеническая помывка), им вводятся антибиотики, проти-

востолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, если пос-

ледние не вводились на предыдущих этапах.

В составе диагностического отделения развертываются пе-

ревязочная с предперевязочной, палата для динамического наб-

людения, рентгеновский кабинет и лаборатория. Диагностичес-

кое отделение - особое подразделение, существующее только в

СВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диаг-

ноза которым требуется проведение специальных исследований

или динамическое наблюдение.

Диагностическая перевязочная развертывается в двух па-

латках - УСТ-56 - предперевязочная и в УСБ-56 - первязочная.

В задачи диагностического отделения входит:

-уточнение диагноза путем проведения специальных мето-

дов исследования, динамического неврологического контроля;

-определение последовательности и очередности оказания

помощи при сочетанных ранениях и повреждениях;

-проведение комплекса лечебных мероприятий в качестве

подготовки к предстоящему оперативному вмешательству;

-выявление непрофильных раненых и, после оказания им

помощи подготовка к эввакуации в профильное лечебное учреж-

- 554 -

дение.

Оснащение:комплекты В-1,АН,БГ,Б-3,Г-8,Г-12,Г13,электро-

отсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,

Диагностическое отделение выполняет свои функции в ос-

новном в период загрузки. В период плановой работы оно реор-

ганизуется - палаточный фонд и оснащение передается в хирур-

гические отделения, перераспределяется и личный состав.

Рентгеноловское отделение развертывается в составе ди-

агностического на период загрузки, а в последующем работает

самостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врач-рентге-

нолог - 2, рентгентехник - 2, шофер-моторист-эектрик-1.

Оснащение:полевой и палатный рентгеновский аппараты,

полевой аппарат для электрорентгенографии,фотолабораторное

оборудование,электростанция,палатки УСБ-56 - 2, автомобиль

"авторентген (АР).

В период загрузки рентгеновское отделение территориаль-

но располагается в составе диагностического отделения, ближе

к к приемно-сортировочному отделению - на пути перемещения

раненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человек

для рентгенографического и 7 для электрорентгенографического

исследования.Таким образом, при планируемом темпе поступле-

ния в период загрузки, отделение вполне может справиться с

потоком раненых - от 80 до120 раненых в сутки.

В период плановой работы, отделение целесообразно пере-

нести в центр зоны расположения госпитальных отделений.Пла-

новое обеспечение полным объемом рентгеноглогических обсле-

дований вполне реально.

Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе

- 555 -

хирургического отделения ВПХГ за счет придания ему дополни-

тельных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.

Задачи отделения:

-оказание полного объема специализированной нейрохирур-

гической помощи раненым с проникающими и непроникающими ра-

нениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми пов-

реждениями центральной и периферической нервной системы;

-проведение комплексной консервативной терапии в после-

операционном периоде;

- решение экспертных вопросоов по окончании лечения и

подготовка к эвакуации раненых со сроком лечения более 60

суток.

В нейрохирургическое отделение поступает 60% от общего

контингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180

коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягких

тканей, но большинство из них, как правило имеют различные

формы повреждения головного мозга - от сотрясения до сдавле-

ния внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергают-

ся оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, но

и на церебральных структурах.

Операционная нейрохирургического отделения развертыва-

ется в палатке УСБ-56, а предоперационная в палатке УСТ-56,

как правило в составе единого операционного блока, вместе с

реанимационной палаткой. Оснащение операционной в осногвном

за счет имущества группы ОСМП, за исключением общехирурги-

ческого инструментария: комплект УН,аппарат для диатермии,

электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГА-МП,ЭХО-11 или

ЭХО-12.Операционная развертывается на 4 стола, три из кото-

- 556 -

рых используются в работе, а на четвертом производится заме-

на раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В опе-

рационой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачеб-

ные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург из ОСМП).Нейрохи-

рург группы ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады и

выполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирурги-

ческих вмешательств на ЦНС на всх столах.

По расчетам, для обработки одного проникающего ранения

в среднем требуется 2 часа, непроникающего ранения - 1 час,

на хирургическую обработку ран позвоночника - 3 часа.До 65%

операция выполняется под общей анестезией. Исходя из этого,

рассчет возможностей нейрохирургической операционной выгля-

дит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% сос-

тавляют непроникающие ранения черепа, 28% - с проникающими

ранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, то

всего необходимо 160 часов рассчетного операционного времени

для оказания всем им специализированной помощи, что при на-

личии вышеописанного состава хирургических бригад возможно в

течение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение суток

при 100% загрузке госпиталя. В дальнейшем, в операционной

проводятся реконструктивные и повторные операции, а также

вмешательства по поводу развившихся осложнений.

Коечная емкость отделений челюстно-лицевой, офтальмохи-

рургии и ЛОР развернуты на 60, первое и по сорок остальные,

соответственно проценту раненых перечисленного профиля.

Организация анестезиологического обеспечения в СВПНхГ

имеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступают

раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес-

- 557 -

кольких специальностей и работающие в разных операционных у

анестезиологов возникают определенные трудности, которые

преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается

палата интенсивной терапии, работающая в интересах всех спе-

циалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анесте-

зии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а также

потенциальной опасности. Поскольку наиболее сложным контин-

гентом являются раненые нейрохирургического профиля с прони-

кающими, непроникающими ранениями черепа и раненые в позво-

ночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируется

под общей анестезией,что составляет примерно 50%,среди ра-

неных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет

согласно рассчетным данным 30%,ЛОР-органов - 20%.Таким обра-

зом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуж-

даться 60-62% поступающих в госпиталь (или до 180 человек),

что обуславливает ситуацию, при которой сил и средств анес-

тезиологической службы явно недостаточно, особенно, если

учесть, что как минимум в проведении интенсивной терапии в

пред- и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20%

раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анес-

тезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских

сестер-анестезисток - 6 (одна из них - старшая), терапевта,

хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт.,АН,аппараты

"Фаза" или "Лада" или ДП-10 - 3 шт., аппараты для ингаляци-

онного наркоза - 1, КИС - 2 шт., электроотсос - 4 шт.

Раненые из СВПНхГ со сроками лечения менее 60 суток

- 558 -

(составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эва-

куируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшая

судьба определяется по достижении определившегося исхода.

_Организация специализированной помощи легкораненным

_нейрохирургического профиля

Основываясь на опыте локальных военных конфликтов есть

основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирур-

гического профиля на этапе специализированной помощи 60% ра-

неных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в

сроки до 30 суток и 30-35% раненых в сроки до 60 суток. Ра-

ненные с страданием периферических нервов закончат лечение в

сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненные с не-

осложненными повреждениями позвоночника (изолированные пере-

ломы отростков), также закончат лечение в эти сроки .

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легко-

раненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим нерв-

ной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано

прежде всего с объективными тудностями диагностики ранений и

травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и

прогноз его лечения при этом не могут быть определены на ос-

новании традиционных сохранной возможности к самостоятельному

передвижению и обслуживанию, оценки видимых повреждений, ре-

зультатов рентгенологического обследования, являющихся ключе-

выми критериями в определении контингента легкораненых. Пост-

радавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головы

или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные пов-

реждения, наличие которых определяет жизненный и функциональ-

ный прогноз и лечение которых может быть эффективно осуществ-

- 559 -

лено только в условиях этапа специализированной помощи.

Исходя из традиционно сложившихся определений категории

легкораненных, из весьма разнообразной группы пострадавших

нейрохирургического профиля к их числу могут быть отнесены:

- лица с ранениями мягких тканей головы, при отсутствии

дефектов кожных покровов, не сопровождающимися тяжелой

или среднетяжелой травмой головного мозга;

- пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой

травмой позвоночника при отсутствии признаков первичной

его нестабильности;

- пострадавшие с нарушением функции периферических нер-

вов при сохраненной их анатомической целостности, при от-

сутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных

разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покро-

вов.

Попытки выделения группы легкораненых нейрохирургическо-

го профиля начиная с этапа квалифицированной помощи сопряжены

с необходимостью вынужденной задержки этих раненых на данном

этапе для проведения диагностических мероприятий, включающих

в качестве обязательных элементов удаление волосяного покрова

на голове, осмотр и исследование раны, краниографию. Если

учесть, что только для оценки отношения рентгенконтрастных

инородных тел к полости черепа кроме рентгенограмм в прямой и

боковой прекциях необходимо выполнение рентгеновских снимков

с выведением каждого из инородных тел головы в краеобразующую

проекцию, то становится очевидным, что выполнение таких исс-

ледований на этапе квалифицированной помощи вряд ли возможно.

Отказ или отступление от указанной методики обследования не-

- 560 -

избежно влечет за собой увеличение числа ошибок в лечении ра-

неных. Так,по материалам анализа результатов лечения раненных

в голову в Республике Афганистан из числа лиц, направленных с

этапа квалифицированно помощи в специализированное отделение

с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% пострадав-

ших в процессе обследования на этапе специализированной помо-

щи были диагностированы проникающие и непроникающие череп-

но-мозговые ранения. Число диагностических ошибок значительно

возрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых ха-

рактерна высокая частота множественных ранений головы и лица

слабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которых

требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифициро-

ванной помощи эвакуационный поток легкораненных нейрохирурги-

ческого профиля выделить не представляется возможным, тем бо-

лее, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без сня-

тия повязки. В связи с этим поток легкораненых, направляемых

в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих

раненых в СВПНХГ.

После проведения осмотра раны в условиях диагностической

перевязочной специализированного нейрохирургического госпита-

ля может быть выделена группа пострадавших с ранениями мягких

тканей головы. По опыту ВОВ удельный вес ее будет составлять

до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих

раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головного

мозга, может быть направлено в ВПГЛР с 2-4 суток после оказа-

ния помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены

лица с ранениями мягких тканей, сочетающихся с легкой череп-

- 561 -

но-мозговой травмой.

Таким образом общее число раненых нейрохирургического

профиля, направляемых в ВПГЛР на протяжении первой недели ра-

боты госпитальной базы составит 25-30% от общего числа ране-

ных. Однако, следует учитывать, что в СВПНХГ будет направ-

ляться значительная группа пострадавших, у которых легкие че-

репно-мозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) мо-

гут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде

всего конечностей). Эта категория раненых после установления

характера повреждений головы, уже в 1-2 сутки, будет направ-

лена не в ГЛР, а в соответствующие СВПХГ. Удельный вес этих

раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мяг-

кие ткани головы.

Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного мозга в

ГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрыты-

ми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравер-

тебральными без нарушения функции спинного мозга и развития

первичной нестабильности позвоночника. Учитывая, что из всех

пострадавших с ранениями и травмами позвоночника ( 1,3% от

всех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубые

неврологические расстройства, а из оставшихся 29% у половины

ранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, мож-

но констатировать, что легкораненых в группе лиц со спиналь-

ной травмой будет невелико, что и определяет небольшую зна-

чимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.

В ВПГЛР направляются также пострадавшие с нарушением

функции периферических нервов, при отсутствии у них поврежде-

ний костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, об-

- 562 -

ширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых может

быть выделена после выполнения им в СВПНХГ оперативного вме-

шательства, в процессе которого было ликвидировано сдавление

нерва и установлено, что неврологические расстройства были

обусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удель-

ный вес этой категории раненых может составить 48-50% от всех

пострадавших с клиническим проявлением нарушений фунции пери-

ферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет вы-

являться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с

этапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конеч-

ностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. При

наличии у них морфологических повреждений нерва,они эвакуиру-

ются в ТГБ. Учитывая, что из всех раненых с повреждениями

нервов (9,1%), от 65 до 80% (в зависимости от структуры ране-

ний) пострадавших будут иметь сочетанные повреждений нервов с

костью, сосудом, либо будут сопровождаться обширными дефекта-

ми мягких тканей, следует принимать в расчетах числа постра-

давших "нейрохирургического" профиля только 2-3%, от общего

числа раненых. Число же раненых, которые могли бы хотя бы по-

тенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата в

строй не превысит 40% из них (менее 1% от общего числа сани-

тарных потерь).

Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапа

специализированной помощи, основной задачей работы специалис-

тов отделения в период заполнения госпиталя явится консульта-

тивно-диагностическая деятельность. Раненые нейрохирургичес-

кого профиля с площадки приемно-сортировочно отделения будут

направляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период за-

- 563 -

полнения госпиталя может привлекаться на определенные этапы

хирургической обработки ран мягких тканей конечностей при на-

личии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.

В период плановой работы нейрохирургом будет осушест-

вляться лечение ран мягких тканей и возникающих осложнений,

для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязоч-

ных, в которых будут работать и офтальмологи, отолярингологи.

Обьем специализированной помощи в СВПГЛР представленным

контингентам пострадавших будет включать: долечивание ран

мягких тканей, лечение возможных осложнений со стороны ран

мягких тканей, частота развития которых может достигать 5-15%

в зависимости от структуры ранений, консервативное лечение

неосложненных ранений позвоночика, проведение диагностики,

оперативного и восстановительного лечения у пострадавших с

повреждениями периферических нервов.

.

- 564 -

ГЛАВА XIV

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУР-

ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ КАТАСТРОФАХ И СТИХИЙНЫХ

БЕДСТВИЯХ.

Человечество на протяжение всей своей истории сталкива-

ется с природными стихийными бедствиями - землетрясениями,

пожарами, оползнями, смерчами, ураганами, цунами и пр.При-

чем, несмотря на цивилизацию и научно-технический прогресс

зависимость человечества от природных стихийных бедствий не

уменьшается, а, пожалуй, увеличивается, что обусловлено кон-

центрацией населения, использованием сложных технических со-

оружений, высотных зданий не столько защищающих, сколько

увеличивающих вероятность поражения при стихийном бедс-

твии.

Урбанизация, развитие науки и техники обусловили высо-

кую концентрацию сложных и весьма опасных производств -

атомная энергетика, большинство химических предприятий и пр.

По данным Лиги общества Красного Креста в среднем еже-

годно происходит около 250 крупных природных стихийных бедс-

твий, уносящих жизни сотен тысяч людей. Количество жертв

увеличивается и за счет крупных промышленных и транспортных

катастроф.Целесообразно напомнить о печальных событиях хотя

бы последних лет: Чернобыльская трагедия (1986), аварии в

Арзамасе и под Уфой (1988), землетрясения в Армении (1988) и

Таджикистане (1989), землетрясение и цунами на Курильских

островах (1994),катастрофа с паромом "Эстония" (1994), еже-

годно возникающие авиационные катастрофы, наводнения в Китае

- 565 -

и Соединенных штатах Америки (1994) и т.д.

В большинстве стран мира созданы специальные структуры

и формирования, обеспечивающие ликвидацию последствий сти-

хийных бедствий и промышленных катастроф. И в России создано

подобное Министерство, помимо которого в структуре Главного

Военно-медицинского Управления имеются специальные формиро-

вания - Медицинские отряды специального назначения, предназ-

наченные для оказания медицинской помощи пострадавшим при

массовых катастрофах и стихийных бедствиях.Рассмотрению

проблем организации этой работы в зависимости от вида и ха-

рактера катастрофы посвящена настоящая глава.

Каждый вид стихийного бедствия или промышленной кататс-

трофы имеет свои специфические особенности, зависящие от

специфических факторов, вызывающих повреждения. Так, при

землетрясениях, сопровождающихся массовым разрушением зданий

и сооружений основным фактором, вызывающим травматические

повреждения является фактор компрессии, который обусловлен

влиянием повреждающего воздействия, обладающего большой

энергией, но влияющего в относительно длительный промежуток

времени. Именно этим объясняется большое количество синдро-

мов размозжения мягких тканей, преимущественно конечностей,

переломы позвоночника на нижне-грудном - верхне-поясничном

сегментах, причем по механизму осевой компрессии, преоблада-

ние относительно легких форм повреждения головного мозга,

зачастую сопровождающихся синдромом длительного раздавлива-

ния мягких тканей головы.Этот механизм обусловливает либо

разрушение черепа и травму не совместимую с жизнью при наг-

рузках, разрушающих череп, либо, относительно легкую травму

- 566 -

головного мозга при нагрузках, не способных разрушить череп

при сдавлении его. Статистика подтверждает этот вывод - в

Армении среди пострадаваших с черепно-мозговой травмой пре-

обладали пострадавшие с легкой травмой головного мозга в ви-

де сотрясения головного мозга или ушиба головного мозга лег-

кой степени на фоне повреждения мягких тканей.Характерно для

очагов землетрясений значительное количество сочетанных, а

также комбинированных повреждений, неизбежно возникающих при

разрушениях жилых и промышленных зданий и сооружений.Эти вы-

воды следуют из анализа литературных источников, посвященных

ликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде в 1948 году

Чили в 1968 году, а также наших собственных данных по опыту

работы в Армении в 1988 году (Клычмурадов К.К.,1978; Хилько

В.А. с соавт., 1989; Гайдар Б.В. с соавт.,1989;1990;1992.).

Структура пострадавших в очагах пожаров, оползней,на-

воднений, цунами и пр. в значительной степени отличается от

рассмотренной ситуации, но характеризуется одной отличитель-

ной особенностью - относительно малым количеством пострадав-

ших с нейротравмой, что вне зависимости от масштабов этих

стихийных бедствий не создает проблем оказания помощи пост-

радавшим нейрохирургического профиля, с этим потоком вполне

справляются медицинские учреждения региона.

Особое место занимают промышленные катастрофы, но тем

не менее и на них распространяется уже сделанный нами вывод

о специфичности поражающих факторов, присущих каждой из них.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21